14 Crise convulsiva febril (1)

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CRISE FEBRIL
INTRODUÇÃO: 
Epilepsia x crise convulsiva febril
· Epilepsia: duas crises epilépticas com intervalo > 24 horas entre cada crise não provocadas ou 1 crise epiléptica com > 60% de chance de ter a segunda crise não provocadas
· Crise febril: tem que ser provocada. Definição: crises que ocorrem durante a doença febril, não resultante de doença aguda do SNC, em uma criança de 6-60m, sem déficits neurológicos prévios. Não precisa ter febre na hora da crise
FISIOPATOLOGIA:
· Infecção → provoca febre → cascata de citocinas e interleucinas (IL-1), ou seja, atividade pró-inflamatória → aumento da excitabilidade neuronal → crise febril
· Nem sempre a febre é a causa, geralmente é pela cascata 
· Febre + genética + idade
CAUSAS
· Imaturidade do SNC, que gera um baixo limiar convulsivo
· Imunizações (SCR/DTP)
· Infecções:
· HSV-6, influenza A, parainfluenza, adenovírus
· Infecções bacterianas (Shigella sp)
· IVAS
· Faringite
· Otite média, sinusite, amigdalites
· Doenças exantemáticas
CARACTERÍSTICAS:
· Tem que ser entre os 6-60 meses (5 anos)
· Precisa ser relacionada a febre, mas não precisa ter no momento da crise
· Sem crises afebris prévias (se tiver, é epilepsia)
· Sem anormalidade metabólica
· Sem infecção do SNC
EPIDEMIOLOGIA:
· 2-5% da população
· Maior incidência entre 12-18 meses de idade
· Principal emergência neurológica na criança
· Há contexto familiar importante
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
· Pode ocorrer antes mesmo da febre
· Geralmente no 1° dia de febre (em outros dias, pode ser uma infecção do SNC, pensar em encefalite ou meningite)
· Benigna
· Curta duração (2 a 3 min)
· Sem queda do estado geral após recuperação
· Sem deixar sequelas
TRATAMENTO DA CRISE:
· MOV: via aérea, acesso venoso, monitorar (FC, FR, PA, SpO2)
· O2 se necessário (SpO2 < 90%)
· Se ainda tiver crise durante o atendimento: 
· Diazepam 0,5mg/kg ou Midazolam 0,3mg/kg até 3 doses, depois:
· Fenitoína 15 mg/kg/ dose 1x, depois:
· Fenobarbital 10mg/kg/dose 1x
· Depois disso, precisa ir para UTI e investigar a causa 
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE CONVULSIVA FEBRIL:
Simples:
· Precisa ser uma crise convulsiva clássica, de maneira tranquila
· CCTG (tônico clônico generalizada): compromete ambos hemisférios cerebrais, com hipotonia dos 4 membros, com perda de consciência
· < 15 min
· Sem recorrência 24h
· Não causada por infecção SNC
· 6- 60m
· Sem déficit neurológico
· Sem crise afebril prévia
· Sem lesão cerebral
· Sem alterações do desenvolvimento neuropsicomotor
Complexa: apenas um desses itens para ser considerada complexa:
· Focal
· Prolongada > 15 min
· Recorrência em 24 horas
· Focalidades pós ictais
· Paralisia de Todd: associada à formação de área de penumbra → irresponsabilidade cerebral que acontece pós a crise
· Alterações neurológicas prévias
· Alteração do desenvolvimento neuropsicomotor
· Necessidade de benzo?
· EMEF: > 30 min ou crises seriadas sem recuperação nível consciência
· Obs: geralmente tem algo “estranho” na história
CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO e/ou OBSERVAÇÃO HOSPITALAR:
· Primeiro episódio de crise febril em < 18 meses: tanto na simples e complexa
· Crises convulsivas febris complexas
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
· Para crise febril SIMPLES:
· LCR: considerar na presença de sinais meníngeos, em pacientes em tratamento com antibióticos, em pacientes com < 18 meses
· Exames laboratoriais se necessário para investigação da febre, se não encontrar o foco, não a crise
· EEG e neuroimagem não recomendados
· Para crise febril COMPLEXA:
· Exames de sangue, EEG e neuroimagem são recomendados
· LCR: considerar em todos os pacientes com suspeita de infecção com SNC 
RECORRÊNCIA DE NOVAS CRISES FEBRIS
Risco geral de 30-40%, simples = complexa
Fatores de risco para recorrência:
· Primeira crise < 15 meses
· Epilepsia em parente de 1° grau
· Crise febril em parente de 1° grau
· Doença febril frequente
· Baixa temperatura no início da crise (<38°C)
Cálculo do risco a partir dos fatores:
· 10% em pacientes sem fator de risco
· 25-50% 1-2 fatores de risco
· 50-100% 3 ou + fatores de risco
· Risco de epilepsia: CCFS 1-1,5 % / CCFC 4-15%
PROFILAXIA:
CC febril simples recorrente com pais confiáveis:
· Não recomendado: efeitos colaterais dos fármacos anti crise superam os benefícios
CC febris frequentes em curto período de tempo:
· 3 ou + em 6 meses ou 4 ou mais em 1 ano
· Crises > 15 min de tratamento
· Intermitente: diazepam 0,4-0,5 mg/kg VR ou VO na febre, repetir após 8h
· Continua: valproato de sódio (VPA) 20-30mg/kg/dia ou fenobarbital (Pb)3-5mg/kg/dia
· Essas medicações não tratam a febre e nem a doença que está causando a febre, por isso, tratar a causa e dar antitérmico
EDUCAÇÃO PARENTAL:
· Falar sobre a incidência e idade dos eventos
· Taxa de recorrência: 30-40%
· Diferença para epilepsia: que a crise febril são provocadas pela febre 
· Risco de subsequente epilepsia: 5% na simples e complexa até 15%
· Prognóstico de desenvolvimento comportamental bom, de evolução benigna
· Controle da temperatura
· Na hora da crise:
· Permanecer calmo, sem pânico
· Retirar a roupa, especialmente no pescoço
· Se inconsciente: decúbito lateral
· Não tentar abrir a boca
· Cronometrar a crise
· Não medicar ou dar fluidos pela boca
· Diazepam VR se > 3 min
· Contactar o pediatra da criança
· Levar a emergência para intervenção médica:
· CCF > 10min
· Crises recorrentes
· Crises focais
· Focalidades após a crise
· Sonolência prolongada
CRISE CONVULSIVA FEBRIL PLUS E EPILEPSIA GENÉTICA COM CCF PLUS:
· Crises febris que continuam além dos 5 anos 
· São frequentemente benignas, mas tipicamente resolvem na puberdade
· Podem surgir crises afebris generalizadas ou focais
· Ambos os sexos são afetados igualmente
· Sem antecedentes patológicos relevantes
· Exame neurológico normal
· DNPM normal
· Não é esperado comprometimento do DNPM
· CCF plus e epilepsia genéticas com CCF plus são distinguidas pela presença de história familiar
· Vários genes envolvidos: SCN1A, SCN1B, GABRG2, PCDH19
· Grande espectro: CCFs, CCF plus, epilepsia genética com CCF plus, síndrome de Dravet, epilepsia com crises mioclônicas-atônicas
· EEG: AB normal. Interictal normal ou descargas espícula onda generalizadas
· Neuroimagem normal
· Tratamento: de acordo da presença de alteração genética confirmada
· Na ausência de estudo genético é prudente evitar inibidores de canal de sódio
PROVA:
· Diferenciar simples de complexa
· Diferença de epilepsia
· Idade, recorrência