3 Vômitos no lactente

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VÔMITOS NO LACTENTE
· Uma das queixas mais frequentes, podendo ser decorrente de um processo autolimitado ou ser a primeira manifestação de um processo grave
Fisiopatologia:
· Vômito é uma expulsão forçada de conteúdo GI através da boca
· Para isso acontecer, inicialmente há ativação do centro do vômito por estímulos externos (olfatório, visuais, vestibulares, gustativos, palatofaríngeos, faríngeos e esofágico), emocionais ou tóxicos (álcool, medicamentos, infecções)
· Zona quimiorreceptora do centro do vômito que os identifica e gera diversas respostas GI, como aumento de salivação, diminuição da pressão torácica, aumento da pressão intragástrica, contração do diafragma, contração do piloro e contração dos mm abdominais levando ao vômito
Abordagem diagnóstica:
· Não é possível se ter uma conduta padronizada, pois apesar de ser uma queixa frequente em pediatria, o dx diferencial varia com a idade
· Só é possível com uma boa anamnese, exame físico e pesquisa do tipo de vômito
· A partir disso, solicitando a investigação complementar 
· Conduta padronizada não é possível
· Dx diferencial inclui diversas doenças que acometem aparelho digestório e outros sistemas: anormalidades anatômicas, distúrbios motores GI, infecções, doenças metabólicas/neurológicas/ renais, intoxicações, refluxo gastroesofágico, esofagite eosinofílica e alergias alimentares
ANORMALIDADES ANATÔMICAS
· Estenose hipertrófica do piloro
· Atresias (esôfago, duodeno, íleo)
· Má rotação intestinal com volvo
· Cistos e duplicação intestinal
· Ânus imperfurado 
· íleo meconial
· Doença de Hirschsprung
· Enterocolite necrotizante 
**Vômito bilioso é sempre um sinal de ALARME
· Estenose hipertrófica do piloro: vômitos não biliosos, ondas peristálticas gástricas, oliva pilórica, alcalose metabólica, hipoclorêmica e hipocalêmica
· Intussuscepção (invaginação intestinal): vômitos não biliosos que evoluem para biliosos, com dor abdominal, massa palpável e fezes sanguinolentas
· Má rotação intestinal com volvo: início súbito, com dor abdominal. 80% dos casos no 1° mês
· Atresias 
REFLUXO E DRGE
· Mais comum
· O refluxo fisiológico tem um pico de incidência, de 4-6 meses. Maioria dos casos tem evolução benigna e autolimitada 
· O refluxo fisiológico (RGE) é autolimitado, ocorre predominantemente até os 6 meses de idade, podendo ocorrer até os 18 meses sem ser considerado patológico. Isso ocorre, pois o esfíncter esofagiano inferior nessa fase ainda é incompetente. Durante a amamentação, o RN e o bebê mais novo usam toda a capacidade gástrica de 3 em 3 horas, logo, a regurgitação e certo nível de desconforto são normais, no entanto, se há complicação passa a ser considerado doença (DRGE). Quando há repercussão do DRGE (5% dos casos) pode aparecer a esofagite de refluxo
· Refluxo (fisiológico): passagem do estômago para o esôfago, não causando repercussão
· Regurgitações não volumosas
· Pouca ocorrência de vômitos
· BEG e boa aceitação alimentar 
· Ganho ponderal adequado
· Pode chorar, mas não é doença 
· Se causar repercussão, é a doença do refluxo, podendo ser esofagita, esôfago de Barrett, etc, precisando de tratamento 
· Vômitos e náuseas
· Choro excessivo
· Postura anômala
· Interrupção das mamadas
· Dificuldade alimentar
· Principal: desaceleração do ganho ponderal
· Em lactentes: chama atenção o baixo ganho ponderal, vômitos recorrentes, recusa alimentar, choro excessivo/irritabilidade, arqueamento do tronco e cianose/apneia
· Em crianças: náusea matinal, epigastralgia, plenitude pós prandial, eructação excessiva, pirose e vômitos 
Diagnóstico: hx e exame físico essenciais, mas podem fazer alguns exames complementares 
· O melhor exame depende da pergunta a ser respondida
· Rx contrastado do EED: mais indicado para avaliação anatômica, mas não diferencia RGEF de DRGE. Altura da coluna de bário não correlaciona com a gravidade da DRGE ou grau de inflamação da mucosa esofágica 
· Cintilografia gastroesofágica: esvaziamento gástrico e aspiração pulmonar, mas também não diferencia a doença do refluxo 
· ES esofagogástrica: padrão para estenose hipertrófica de piloro, mas não diferencia também
· Manometria esofágica: para dismotilidade gástrica
· pHmetria: quantifica e correlaciona episódios de RGE com sinais e sintomas. Não detecta episódios de RGE não ácidos. Sintomas atípicos ou extradigestivos
· Impedância elétrica intra-luminal: RGE com sinais e sintomas, detecta episódios ácidos e não ácidos
· EDA: dx de esofagite erosiva, ajuda a estabelecer gravidade/grau e exclui dx diferencias de esofagite eosinofílica 
· Teste terapêutico empírico com supressão ácida em crianças a partir dos 5 anos e adolescentes: sintomas típicos e sem sinais de alerta. Usa-se IBP por 2 semanas e se positivo, manter por 4-12 semanas → não muito indicado, pois, na criança, é subjetivo. Nos lactentes, não indicado 
Sinais de alarme:
· Vômito > regurgitação 
· Vômito bilioso
· Choro excessivo 
· Recusa alimentar
· Postura anômala
· Perda ou ganho ponderal insuficiente 
· Sangramento digestivo
· Febre
· Anemia
· Letargia
· Convulsão
· Suspeita de síndrome metabólica ou genética
· Diarreia, constipação e distensão abdominal
**Não existe pediatria sem curva de crescimento e peso
· Sem sinal de alarme: sem necessidade de exames, medicamentos ou modificações na dieta (se usa fórmula, pensar na anti regurgitação, com resolução do quadro até 18 meses)
· Com sinal de alarme: Investigação! 
· Baixo ganho ponderal: 
· Pensando na baixa ingestão calórico: questionar se há LM suficiente, o preparo da fórmula, como é a sucção e deglutição e dieta complementar 
· Ingestão normal: investigar!
Tratamento:
Não medicamentoso: lactentes
· Orientação e suporte: não usar roupas apertadas, sugerir troca de fraldas s antes da mamada, evitar uso de fármacos que exacerbam o refluxo e evitar tabagismo passivo
· Medidas posturais: posição supina (SBP) após a mamada. Não é a melhor, mas a pronação tem risco de morte súbita pela broncoaspiração
· Dieta: não trocar leite materno pela fórmula, só se mudar para a anti regurgitação 
Medicamentoso:
· Antiácidos para sintomas
· Procinéticos:
· Aumentam a pressão EEI, melhoram o esvaziamento gástrico e estimulam o peristaltismo esofágico. 
· Não melhoram o relaxamento transitório do EEI, não cicatriza mucosa e não tem efeito anti-GE
· Possuem muitos efeitos colaterais: letargia, irritabilidade, agitação, alterações extrapiramidais, arritmia ventricular (aumento do intervalo QT)
· Efeitos colaterais superam os benefícios 
· Antagonistas dos receptores H2 da histamina:
· Eficácia: esofagite leve
· Diminui secreção ácida com efeito em 6h
· Conclusão: os efeitos colaterais são os mesmos de DRGE, não justifica uso rotineiro 
· Inibidores da bomba de prótons:
· Inibe a secreção ácida por períodos mais longos, promove alívio dos sintomas e cicatrização da mucosa
· Efeitos colaterais: cefaléia, constipação, náusea, diarreia, interação com outras drogas, hipergastrinemia e hipocloridria.
· Hipocloridria: aumentam a chance de pneumonia adquirida na comunidade, gastroenterites em crianças, candidemia, enterocolite necrosante em RN prematuro, desenvolvimento de alergias;
· Conclusão: não tem evidência que justifique o uso, precisando de uma justificativa
Como investigar:
1. Vômito + sinais de alarme
2. RGEF x DRGE → diferenciar na anamnese e exame físico
3. Alterações anatômicas → rx contrastado EED
4. Complicações esofágicas → EDA / biópsia
5. Sinais atípicos → pHmetria / impedâncio
Orientações aos pais dos lactentes fisiológicos:
· Correção de erros alimentares. Se usar fórmulas, ver se não está tomando demais. Se já se alimenta, evitar alimentos que relaxam o esfíncter esofágico 
· Incentivo ao aleitamento materno
· Indicação racional de exames e medicamentos
· Não usar IBP sem dx estabelecido, principalmente em lactentes
· Considerar dx diferenciais 
Considerações finais: 
· Vômito é sintoma de várias doenças
· RGE é uma condição fisiológica que deve ser diferenciada criteriosamente de DRGE 
· Vômitos biliosos é ALARME: internamento parainvestigação e cirurgia urgente 
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