Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Desequilíbrios na Infância I Júlia Santos, Medicina 
Objetivos 
1. Diferenciar vômito de regurgitação, reconhecendo suas possíveis causas. 
2. Diferenciar o refluxo fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE), destacando sua fisiopatologia e relacionando com o vômito cíclico. 
3. Reconhecer o quadro clínico e diagnóstico, associando aos critérios de 
ROMA. 
4. Entender como se aplica o manejo no DRGE, RGE e vômito cíclico, 
associando aos seus tratamentos, farmacológico e não farmacológico. 
 
Conceitos 
Vômito 
O vômito pode ser conceituado como o ato de expulsão violenta de conteúdo 
gástrico pela boca, podendo ser precedido por náuseas, sudorese, sialorreia 
(produção excessiva de saliva), taquicardia e taquipneia. 
O vômito está presente apenas na doença do refluxo gastroesofágico, não 
sendo encontrada no processo fisiológico. 
Regurgitação 
A regurgitação é definida como o retorno passivo e sem esforço, do 
conteúdo estomacal pela boca, não sendo precedido por náuseas. A 
regurgitação é caracterizada pela duração menor que 3 minutos, ocorrendo 
principalmente em lactentes no primeiro ano de vida, podendo acontecer até 
três vezes ao dia. 
Aplicando aos conceitos do refluxo gastroesofágico, a regurgitação pode 
ocorrer tanto no processo fisiológico quanto na patologia do refluxo. 
 
Síndrome dos Vômitos Cíclicos 
Os vômitos cíclicos, periódicos ou cetonêmicos é uma síndrome idiopática, ou 
seja, não há causas ou uma origem bem definidas. São caracterizados por 
episódios de vômitos intensos, ocorrendo em um ciclo de 4 a 12 episódios 
por ano, os quais surgem após o segundo ano de vida e duram entre 24 a 
48 horas. 
Os principais sintomas associados são dor abdominal difusa, náuseas, cefaleia 
e desidratação, sendo mais comuns dos 2 aos 6 anos de idade. 
No intervalo dos surtos, não há sintomas dos vômitos cíclicos, os quais 
tendem a desaparecer com o início da puberdade. Após esse período, pode 
surgir enxaqueca como principal sintoma. 
O diagnóstico é feito por exclusão de outros acometimentos orgânicos, como 
alterações do TGI, lesão neurológica compressiva e doenças metabólicas. 
Importante ressaltar que o tratamento é sintomático. 
Já seu diagnóstico diferencial inclui anomalias do TGI (má rotação, cistos de 
duplicação e cistos do colédoco), distúrbios do SNC (neoplasia, epilepsia e 
patologia vestibular), doenças metabólicas, apendicite crônica e doença 
inflamatória intestinal. 
A avaliação laboratorial é baseada em uma anamnese e em um exame físico 
cuidadoso, podendo incluir, se indicado, endoscopia, radiografia com contraste 
do TGI, RNM cerebral e estudos metabólicos. 
Manejo 
Na síndrome dos vômitos cíclicos, os fatores desencadeantes e as situações 
de estresse devem ser identificados e abolidos. Para prevenir as crises, 
relata-se o uso de ciproeptadina, amitriptilina, eritromicina, fenobarbital, 
sumatriptano ou propranolol com resultados adversos. A ondansetrona ou a 
eritromicina usadas como terapia abortiva nos pro ́dromos tornam-se mais 
eficazes. Sedativos ansiolíticos, diazepam e lorazepam atuam como 
antieméticos e são de ajuda no início do distúrbio. 
Refluxo Gastroesofágico 
Processo fisiológico comum em todas as fases da vida, podendo ocorrer até 
mais de uma vez por dia. Caracteriza-se por durar menos que 3 minutos, 
sendo comum após as refeições. Diferentemente da doença do refluxo 
gastroesofágico, o RGE não causa sintomas associados ou atrapalha o sono 
do paciente. 
No lactente, o RGE fisiológico é muito frequente (afetando mais de 60%), 
sendo acompanhado pela regurgitação do conteúdo gástrico, principalmente 
após as mamadas. Importante ressaltar que a RGE não causa redução do 
ganho de peso ou outras manifestações clínicas. Dessa forma, os lactentes 
são chamados de regurgitadores felizes, pois não há sintomas de 
desconforto. 
 Conceito principal: movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o 
esôfago, podendo atingir boca e vias aéreas superiores. Pode ocorrer 
em todas as faixas etárias, várias vezes por dia, sem haver sintomas 
associados. 
 Causas principais: por ser um distúrbio gastrointestinal transitório, o RGE 
é causado pela imaturidade funcional do aparelho digestivo durante o 
primeiro ano de vida. Dessa forma, cerca de 90% a 95% dos RGE são 
resolvidos até o primeiro ano de vida. 
 Períodos: normalmente, se inicia nas primeiras 8 semanas de vida, tendo 
seu pico principal entre os 2-4 meses. 
Fisiopatologia 
Os principais fatores da fisiopatologia da RGE são a imaturidade funcional do 
aparelho digestivo e hábitos e fatores posturais. 
 Imaturidade dos mecanismos antirrefluxo: o TGI do lactente tem muitas 
diferenças funcionais do TGI adulto. Ressalta-se o peristaltismo imaturo, 
o menor comprimento e tônus do esfíncter da cárdia, um ângulo de 
Hiss mais obtuso, o esôfago abdominal mais curto, a menor produção 
salivar e a perda do efeito gravitacional por passar muito tempo em 
decúbito horizontal. 
 Hábitos e fatores posturais: o lactente normalmente se mantém em 
decúbito horizontal, além da alimentação primordialmente líquida. 
 
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Clínica 
 Perfil do lactente: paciente saudável, mantendo um bom aumento de 
peso ponderal; normalmente ocorre após a terceira semana após o 
nascimento, findando aos 12 meses de vida. 
 Sinais e sintomas: 2 episódios diários de regurgitação por mais ou menos 
3 semanas. Não há sintomas associados e irritativos, como náuseas, 
hematêmese, broncoaspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, 
dificuldade de amamentação ou postura anormal. 
 DIAGNÓSTICO: essencialmente clínico, sem necessidade de investigações 
por imagem de rotina. É indicado fazer exames apenas se as 
regurgitações forem acompanhadas por vômito ou se o RGE 
ultrapassarem o primeiro ano de vida, buscando anormalidades 
anatômicas. Nesses casos, indica-se o EED (radiografia contrastada de 
esôfago, estômago e duodeno). 
Tratamento 
O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO É DESNECESSÁRIO! 
O que pode ser feito é orientar os pais ou cuidadores sobre alguns meios de 
tentar evitar ou diminuir o quadro de RGE. 
 Posturais: 
 Manter o lactente em posição vertical por 20-30 min após as 
mamadas; 
 Dormir em decúbito dorsal com elevação da cabeceira a 30-40º. 
NÃO SE RECOMENDA DECÚBITO LATERAL, POIS ESTÁ ASSOCIADO 
COM A MORTE SÚBITA DO LACTENTE. 
 Dietéticas: 
 Fracionar as refeições do lactente com volumes menores. 
 Ambientais: 
 Reduzir a exposição ao tabagismo passivo (é bastante associado ao 
relaxamento do esfíncter pilórico). 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
O refluxo gastroesofágico é a passagem de conteúdo gástrico para o 
esôfago, com ou sem regurgitação ou vômito. Pode ser fisiológico, quando 
não há sintomas associados, ou patológico, quando provoca sintomas e 
complicações primordialmente associados à morbidade. 
Nos lactentes, a DRGE causa outras manifestações além da regurgitação, 
como vômitos intensos, diminuição do ganho de peso, irritabilidade, choro 
excessivo, dificuldades no momento da amamentação, alterações da posição 
cervical, e até manifestações extra-gastrinestinais. 
Nas crianças maiores, os principais sinais e sintomas são azia e dor 
epigástrica. 
Fisiopatologia 
Os principais fatores fisiopatológicos da DRGE podem ser divididos e 
conceituados naqueles que prejudicam a competência dos mecanismos 
antirrefluxo e os que estão relacionados ao aumento da lesividade da mucosa 
gastrointestinal. 
Fatores que prejudicam os mecanismos antirrefluxo 
 Alterações do peristaltismo esofágico; 
 Hipotonia do esfíncter esofagiano inferior; 
 Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior; 
 Retardo do esvaziamento gástrico; 
 Aumento da pressão intra-abdominal; 
 Efeitos posturais. 
Etiologia 
 Fatores de risco principais da DRGE: 
1. Doenças neurológicas; 
2. Prematuridade; 
3. Fibrose cística; 
4. Displasia broncopulmonar; 
5. Obesidade; 
6. Histórico familiar de DRGE;7. Malformações congênitas do TGI alto (fístula traqueoesofágica, 
atresia de esôfago, hérnia hiatal, hérnia diafragmática). 
 
Nível Etiologia 
Primária Disfunção exclusivamente esofagogástrica. 
Secundárias 
Hérnia de hiato, obstruções duodenogástricas, 
malformações congênitas e lesões do sistema nervoso 
central. 
 
Clínica 
O quadro clínico da Doença do Refluxo Gastroesofágico é variável com a 
idade. Pode haver manifestações típicas, atípicas e complicações no 
decorrer da evolução da doença. 
Manifestações típicas 
 Lactentes: 
 Vômitos propulsivos; 
 Recusa alimentar; 
 Déficit de ganho ponderal; 
 Choro frequente; 
 Irritabilidade; 
 Dificuldade no sono; 
 Alteração na posição cervical. 
 Pré-escolares: 
 Vômitos intermitentes. 
 Escolares/adolescentes: 
 Azia ou pirose; 
 Dor retroesternal; 
 Dor epigástrica; 
 Náuseas; 
 Plenitude pós-prandial (após a alimentação). 
Com o tempo, há melhora dos sintomas do RGE, por causa do 
amadurecimento dos mecanismos antirrefluxo, a modificação postural 
para a postura ereta e as modificações alimentares para alimentos 
pastosos e sólidos. 
 
 
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Manifestações atípicas (extraesofageanas) 
 Pulmonares: tosse crônica, traqueite, asma de difícil controle, 
pneumonias recorrentes; bronquiectasia, fibroses pulmonares idiopáticas; 
 Otorrinolaringológicas: roquidão, disfonia, sinusite, otite, faringite, laringite 
crônica, estenose subglótica, lesão das cordas vocais e laringoespasmos; 
 Orais: erosão de esmalte dentária, halitose, aftas e ruminação; 
 Outras: síndrome da morte súbita do lactente durante o sono. 
 
Complicações 
Pode haver complicações locais, como esofagite, úlceras esofágicas, 
estenose esofágica, hemorragias digestivas altas e o esôfago de Barret 
(metaplasia do tecido esofágico por causa da ação danosa do ácido gástrico 
no esôfago). 
Menos comumente, há a Síndrome de Sandifer, caracterizada pela postura 
anormal causada pela hiperextensão cervical e lateralização da cabeça. Essa 
síndrome cursa principalmente em lactentes com DRGE grave. 
Diagnóstico 
O exame laboratorial não é o grande delimitador do diagnóstico. Pelo 
contrário, para determinar se o paciente tem DRGE é necessário considerar 
a história clínica e o exame físico. 
Nos lactentes, o diagnóstico é ainda mais difícil, pois não há como determinar 
a maioria dos sintomas, já que eles não sabem dizer o que sentem. Além 
disso, choro, irritabilidade e recusa alimentar não são suficientes para 
diagnosticar. 
Os exames possibilitam encontrar sinais de RGE e de alguma complicação 
gastroesofágica. 
Raio X do tipo EED 
A radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno é um exame de 
baixo custo e de fácil execução. Porém, não é o ideal para o diagnóstico de 
DRGE, pois avalia, de forma até exemplar, apenas os episódios de RGE pós-
prandial imediato. 
Primeiro administra-se contraste baritado, tirando várias radiografias 
seriadas para análise da anatomia, buscando principalmente anormalidades 
estruturais anatômicas, como forma de diagnóstico diferencial. 
Seu grande objetivo é avaliar a anatomia do trato digestório alto. Dessa 
forma, indica-se o EED em casos de disfagia, vômitos biliosos ou suspeita de 
volvo, obstrução, estenose, membrana. 
Cintilografia Gastroesofágica 
Administra-se um radioisótopo para avaliar o esvaziamento gástrico e se há 
aspiração pulmonar. Porém, não é indicado em casos de pacientes lactentes. 
Além disso, não é um exame tão sensível ou específico, não sendo indicado 
como exame de rotina. 
A cintilografia gastroesofágica, assim como o EED, avalia o RGE pós-prandial 
imediato. Porém, tem algumas vantagens, como identificar o RGE com pH 
neutro, avaliar o esvaziamento gástrico, detectar aspiração pulmonar 
(normalmente realizado com imagem tardia (24 horas). 
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO LENTO PODE SER UM SINAL DE DRGE, 
MAS NÃO É CRITÉRIO DIAGNÓSTICO! 
Ultrassonografia esofagogástrica 
A USG esofagogástrica não é um exame de rotina para diagnóstico de DRGE. 
Porém, é um importante exame para o diagnóstico diferencial da estenose 
hipertrófica do piloro, mesmo que não seja tão específico para DRGE. 
Ou seja, a USG não diferencia RGE de DRGE. 
Porém, é extremamente pertinente como diagnóstico diferencial das 
anormalidades anatômicas, assim como a EED, que podem influenciar no 
quadro clínico de DRGE. 
PORÉM, AINDA SIM NÃO É EXAME DIAGNÓSTICO PARA REFLUXO! 
PHmetria esofágica – Padrão “Ouro” 
Passagem de um cateter esofágico no paciente, monitorando a atividade 
intraluminal durante 24h. É um exame que avalia a frequência e duração dos 
episódios de refluxos ÁCIDOS, gerando um índice de refluxo. 
O índice de refluxo é quantificado a partir do tempo total de exposição 
esofágica a componentes ácidos. 
 Valores anormais do índice de refluxo: para os menores de 1 ano, o 
anormal é acima de 10%, e as crianças acima de um ano, é anormal 
o índice estar acima de 5%. 
 Indicação: 
 Crianças com sintomas atípicos de refluxo; 
 Necessidade de avaliar resposta ao tratamento em pacientes não-
responsivos; 
 Quando for preciso avaliar o pré e o pós de uma cirurgia no TGI alto. 
 
A DESVANTAGEM DA PHMETRIA É QUE O EXAME AVALIA APENAS 
EPISÓDIOS DE REFLUXO ÁCIDOS. 
Impedanciometria esofágica intraluminal 
É colocado um cateter esofágico durante 24h na criança, monitorando as 
mudanças da impedância elétrica. É um exame extremamente sensível para 
identificar tanto os refluxos ácidos quanto os não ácidos, além da altura 
esofágica que o refluxo consegue atingir, e qual sua duração. 
 
Desequilíbrios na Infância I Júlia Santos, Medicina 
Infelizmente, é um exame caríssimo. Dessa forma, seria o padrão ouro para 
a DRGE se fosse mais disponibilizado, além de que não há limites normais de 
pH em relação às idades. 
Manometria esofágica 
É um exame extremamente importante para avaliação da motilidade do 
esôfago. A principal indicação é quando há suspeita de dismotilidade, 
acompanhada de um quadro clínico com disfagia e odinofagia. 
Costuma ser útil em pacientes não responsivos à supressão ácida. 
Endoscopia digestiva alta com biópsia 
É um exame que avalia aspectos como lesões na mucosa esofágica, sendo 
indicada principalmente quando há suspeita de complicação (esofagite, 
esôfago de Barret, úlceras). 
A endoscopia NÃO dá o diagnóstico de DRGE, pois se o exame dá negativo 
para esofagite, não garante que não há a doença do refluxo. Há pacientes 
que são NERD (non-erosive reflux disease).. 
Sua principal contraindicação para lactentes é a necessidade de sedação, por 
ser um procedimento bastante invasivo, e como avalia complicações, são 
raros os casos de complicação em crianças menores, sendo a escolha 
inadequada. 
A biópsia endoscópica é fundamental, nesse grupo de pacientes, para 
diagnóstico diferencial com outras doenças, como a EoE. 
Supressão Ácida 
O teste terapêutico empírico com supressão ácida é realizado em pacientes 
com sintomas típicos de DRGE, porém sem sinais de alerta. O exame é feito 
com fármacos inibidores da bomba de prótons, durante 4 a 12 semanas, 
esperando-se uma melhora clínica da azia, da dor epigástrica em queimação, 
da tosse crônica, das náuseas, da regurgitação, da dor torácica ou da 
dispepsia. 
ROMA 
 
Distúrbios gastroduodenais funcionais – da náusea e do vômito 
 Náusea idiopática crônica: náusea significativa, ocorrendo pelo menos 
algumas vezes na semana; habitualmente não está associada com vômito; 
Ausência de anormalidades na endoscopia digestiva superior ou doença 
metabólica que explique a náusea. Os sintomas avaliados são dos últimos 
3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do 
diagnóstico. 
 Vômito funcional: Um ou mais episódios de vômito por semana; Ausência 
de critério para distúrbio alimentar, ruminação ou distúrbio psiquiátrico; 
Ausência de vômito auto-induzido, uso crônico de canabioide, ausência de 
anormalidades no SNC ou doenças metabólicas associadasao vômito. Os 
sintomas avaliados são dos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo 
menos 6 meses antes do diagnóstico. 
 Síndrome do vômito cíclico: Episódios de vômito que se repetem de 
forma semelhante, considerando-se o início (agudo) e a duração (menos 
de 1 semana); Três ou mais episódios distintos no ano anterior; Ausência 
de náusea e de vômito entre os episódios. Os critérios de apoio são 
história familiar de enxaqueca. 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Farmacológico 
Normalmente, não é indicado para lactentes, pois há grande responsividade 
aos métodos não farmacológicos. Isso também se explica pelo fato de que os 
principais medicamentos são antiácidos, mas o refluxo nos lactentes é 
levemente ácido. 
As principais indicações são nos casos de complicações (esofagites, úlceras), 
sintomas graves, dificuldade alimentar e desaceleração ponderal. 
 Procinéticos: como os antagonistas dos receptores D2. Os procinéticos 
aumentam o tônus da mucosa esofágica, melhorando o clareamento e a 
depuração esofágica e aumentando a velocidade do esvaziamento 
gástrico. Contudo, não são eficazes em diminuir a frequência dos 
relaxamentos transitórios do EEI. Para lactentes, não são utilizados de 
rotina, pois causam irritabilidade, sonolência e aumentam o intervalo QT. 
 Metoclopramida: aumenta a pressão no EEI e melhora o 
peristaltismo esofágico, além do esvaziamento gástrico. A estreita 
margem entre seus efeitos terapêuticos e seus efeitos adversos 
no SNC dificulta o seu uso na DRGE da criança. 
 Bromoprida: por apresentar efeitos colaterais neurológicos, como os 
extrapiramidais, não é indicado como tratamento de rotina da DRGE. 
 Domperidona: aumenta a pressão no EEI e melhora a motilidade, mas 
seu uso é limitado em pediatria. Entre os efeitos colaterais 
importantes, está a agitação e o aumento das cólicas nos lactentes, 
que muitas vezes pioram o quadro clínico ou confundem mais o 
pediatra. Também podem ocorrer manifestações cardiovasculares. 
 Antiácidos: são mais utilizados para sintomas esporádicos ou diminuição 
da acidez noturna. Os principais são a ranitidina (antagonista do receptor 
H2) e o omeprazol (inibidor da bomba de prótons). Ambos aliviam os 
sintomas do refluxo, permitindo a cicatrização da mucosa esofágica. O 
teste terapêutico dura entre 4 a 6 semanas em crianças. Tem alguns 
efeitos adversos, como cefaleia, tontura, fadiga, hipovitaminose B12 e 
osteoporose. 
 Antagonistas dos receptores H2 (ranitidina): Diminuem a acidez 
gástrica por inibição dos receptores de histamina nas células 
parietais gástricas. O pH gástrico começa a aumentar dentro de 30 
minutos, o que possibilita seu uso para alívio rápido dos sintomas. Sua 
eficácia na cicatrização das lesões erosivas é maior nos casos leves 
e moderados. Como efeitos colaterais, alguns lactentes podem 
apresentar cefaleia, sonolência, ato de bater a cabeça e outros, que 
podem ser erroneamente interpretados como sintomas 
persistentes de refluxo, resultando em um aumento inapropriado da 
dose. Não há evidências para justificar o tratamento empírico com 
supressores de ácidos em lactentes e crianças menores, já que os 
sintomas de DRGE são menos específicos. 
 Inibidores da bomba de prótons (omeprazol): Estão indicados nos 
casos de esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de 
Barrett, bem como nas crianças que necessitam de um bloqueio 
mais efetivo da secreção ácida, como as portadoras de doença 
 
Desequilíbrios na Infância I Júlia Santos, Medicina 
respiratória crônica grave ou problemas neurológicos. Obs.: em 
comparação aos bloqueadores de H2, o efeito do IBP não diminui com 
seu uso crônico. Além disso, mantém o pH acima de 4 por períodos 
mais longos e inibe a secreção ácida provocada pela alimentação. A 
sua potente supressão ácida acarreta diminuição do volume 
intragástrico, o que facilita o esvaziamento e diminui o volume do 
refluxo. 
 
Importante ressaltar que não se usa fármacos em caso de pacientes com 
sintomas atípicos extraesofágicos. 
Não-farmacológico 
Indicação de medidas que não envolvem fármacos, apenas técnicas de 
manejo terapêutico. 
 Postura: elevação da cabeceira da cama em 30-40º; 
 Refeição: fracionamento das refeições, cada uma em menor volume, 
além de não comer algumas horas antes de dormir; 
 Redução de peso em pacientes obesos; 
 Em caso de crianças maiores, indica-se dormir em decúbito lateral 
esquerdo e com a cabeceira elevada; 
 Líquidos: EVITAR consumo de líquidos durante as refeições; 
 Evitar alimentos que relaxem o esfíncter esofageano inferior, como 
cafeína, chocolates, condimentos, molhos picantes, bebidas gaseificadas, 
sucos cítricos; 
 Uso de fórmulas antirregurgitação ou espessantes: técnica puramente 
ESTÉTICA. Não trata o refluxo, apenas espessa o alimento ou líquido, 
diminuindo o volume regurgitado VISIVELMENTE. Ou seja, NÃO REDUZ OS 
EPISÓDIOS DE REFLUXO, APENAS OS EPISÓDIOS VISÍVEIS. 
 Exclusão da proteína do leite de vaca da dieta do paciente, por 2 a 4 
semanas, como meio de diagnóstico diferencial para alergia à proteína do 
leite de vaca. É importante essa hipótese ser bem avaliada, pois 40% 
dos lactentes com histórico de refluxo, têm alergia à proteína do leite de 
vaca. 
 Os sintomas principais desses casos são: recusa alimentar, 
irritabilidade extrema, desaceleração do ganho ponderal, presença 
de sangue nas fezes, antecedentes de outras atopias. 
Cirúrgico 
Há indicação para o tratamento cirúrgico nos casos de refratariedade ao 
tratamento medicamentoso ou manifestações com risco de morte. 
Comumente, os pacientes que se utilizam da cirurgia são aqueles com 
fatores de risco para DRGE grave. 
A técnica cirúrgica utilizada é a fundoplicatura de Nissen laparoscópica.