Caderno de APG V - APG 2 LOMBALGA

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Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 APG 02 - LOMBALGIA 
 Rever a morfofisiologia dos MMSS e coluna lombar 
 Entender a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, fatores de risco e classificação da Síndrome 
 compressiva Radicular 
 Citar o diagnóstico e o tratamento conservador e farmacológico 
 Entender a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, fatores de risco das dores articulares 
 mecânicas e inflamatórias 
 Revisar escalas de dor 
 Morfologia dos MMSS 
 1° segmento: cintura escapular (clavícula e escápula) 
 2° segmento: braço (onde tem o maior osso superior, que é p úmero) 
 3° segmento: antebraço (rádio e ulna) 
 4° segmento: ossos da mão (carpo, metacarpo e falanges) 
 ARTICULAÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES 
 Articulações do Ombro 
 O ombro é formado por três articulações: 
 ● Esternoclavicular; 
 ● Acromioclavicular; 
 ● Glenoumeral. 
 Alguns autores ainda consideram outra articulação no complexo do ombro: a articulação 
 costoescapular, entre as costelas e a escápula, muito importante na biomecânica fisiológica do ombro. 
 Articulação Esternoclavicular 
 Essa articulação é formada pela união da extremidade esternal da clavícula e o manúbrio do esterno. 
 Possui as seguintes estruturas articulares: 
 ● Cápsula articular – circunda a articulação e varia em espessura e resistência. 
 ● Ligamento esternoclavicular anterior – é um amplo feixe de fibras cobrindo a face anterior da 
 articulação. 
 ● Ligamento esternoclavicular posterior – é um análogo feixe de fibras que recobre a face 
 posterior da articulação. 
 ● Ligamento interclavicular – é um feixe achatado que une as faces superiores das extremidades 
 esternais das clavículas. 
 ● Ligamento costoclavicular – é pequeno, achatado e resistente. Está fixado na parte superior e 
 medial da cartilagem da primeira costela e face inferior da clavícula. 
 ● Disco articular – é achatado e está interposto entre as superfícies articulares do esterno e 
 clavícula. 
 Ieza Martins 
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 Articulação Acromioclavicular 
 É uma articulação plana entre a extremidade acromial da clavícula e a margem medial do acrômio. É 
 formada pelas seguintes estruturas: 
 ● Cápsula articular – envolve toda a articulação acrômio-clavicular. 
 ● Ligamento acromioclavicular – é constituído por fibras paralelas que estendem-se da 
 extremidade acromial da clavícula até o acrômio. 
 ● Disco articular – geralmente está ausente nesta articulação. 
 ● Ligamento coracoclavicular – une a clavícula ao processo coracóide da escápula. É formado 
 por dois ligamentos: ligamento trapezóide e ligamento conóide. 
 ● Ligamento coracoacromial – é um forte feixe triangular estendido entre o processo coracóide e 
 o acrômio. É um ligamento importante para estabilização da cabeça do úmero na cavidade 
 glenóide, pois evita a elevação da mesma nos movimentos de abdução acima dos 90 graus. 
 ● Ligamento transverso superior da escápula – é um fino fascículo achatado inserido no 
 processo coracóide e na incisura da escápula. 
 Articulação Glenoumeral 
 Esta é uma articulação esferoide multiaxial com três graus de liberdade. As faces articulares são a 
 cabeça hemisférica do úmero (convexa) e a cavidade glenóide da escápula (côncava).A articulação 
 glenoumeral (ou escapuloumeral) é formada pelas seguintes estruturas: 
 ● Cápsula articular – envolve toda a cavidade glenóide e a cabeça do úmero. 
 ● Ligamento coracoumeral – é um amplo feixe que fortalece a parte superior da cápsula. 
 ● Ligamentos glenoumerais – são robustos espessamentos da cápsula articular sobre a parte 
 ventral da articulação. É constituído por três ligamentos: 
 ➢ ligamento glenoumeral superior; 
 ➢ ligamento glenoumeral médio; 
 ➢ ligamento glenoumeral inferior. 
 ● Ligamento transverso do úmero – é uma estreita lâmina de fibras curtas e transversais que 
 unem o tubérculo maior e o menor, mantendo o tendão longo do bíceps braquial no sulco 
 intertubercular. 
 ● Lábio (labrum) glenoidal – é uma orla fibrocartilagínea inserida ao redor da cavidade glenóide. 
 Tem importante função na estabilização glenoumeral e quando rompido proporciona uma 
 instabilidade articular facilitando o deslocamento anterior ou posterior do úmero (luxação). 
 Ieza Martins 
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 Articulações do Cotovelo 
 A articulação do cotovelo é um gínglimo ou articulação em dobradiça. Possui três articulações: úmero 
 ulnar, entre a tróclea do úmero e a incisura troclear da ulna, umerorradial, entre o capítulo do úmero e 
 a cabeça do rádio e rádio ulnar proximal, entre a cabeça do rádio e a incisura radial da ulna. 
 As superfícies articulares são reunidas por uma cápsula que é espessada medial e lateralmente pelos 
 ligamentos colaterais ulnar e radial. 
 ● Cápsula articular – circunda toda a articulação e é formada por duas partes: anterior e 
 posterior. A parte anterior é uma fina camada fibrosa que recobre a face anterior da articulação. 
 A parte posterior é fina e membranosa e consta de fibras oblíquas e transversais. 
 ● Ligamento colateral ulnar – é um feixe triangular espesso constituído de duas porções: anterior 
 e posterior, unidas por uma porção intermediária mais fina. 
 ● Ligamento colateral radial – é um feixe fibroso triangular, menos evidente que o ligamento 
 colateral ulnar. 
 A articulação rádio ulnar proximal é uma juntura trocóide ou em pivô, entre a circunferência da cabeça 
 do rádio e o anel formado pela incisura radial da ulna e o ligamento anular. 
 ● Ligamento anular – é um forte feixe de fibras que envolvem a cabeça do rádio, mantendo-a em 
 contato com a incisura radial da ulna. Da margem inferior do ligamento anular sai um feixe 
 espesso de fibras que se estende até o colo do rádio, denominado ligamento quadrado. 
 Articulações do Punho 
 A articulação do punho é formada pelas articulações rádio ulnar distal e radiocárpica. A articulação 
 rádio ulnar distal é uma juntura trocóide formada entre a cabeça da ulna e a incisura ulnar da 
 extremidade inferior do rádio. É unida pela cápsula articular e pelo disco articular. 
 ● Cápsula articular – é constituída de feixes de fibras inseridas nas margens da incisura ulnar e 
 na cabeça da ulna. Apresenta dois espessamentos denominados ligamento radio ulnar ventral 
 e rádio ulnar dorsal. 
 ● Disco articular – tem forma triangular e está colocado transversalmente sob a cabeça da ulna, 
 unindo firmemente as extremidades inferiores da ulna e do rádio. 
 A articulação radiocárpica (sindesmose) é uma juntura condilar. É formada pela extremidade distal do 
 rádio e a face distal do disco articular com os ossos escafóide, semilunar e piramidal. A articulação 
 radiocárpica é formada pelos seguintes ligamentos: 
 ● Ligamento radiocárpico palmar – é um largo feixe membranoso inserido na margem anterior da 
 extremidade distal do rádio, no seu processo estilóide e na face palmar da extremidade distal 
 da ulna. Suas fibras se dirigem distalmente para inserir-se nos ossos escafóide, semilunar e 
 piramidal. 
 Ieza Martins 
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 ● Ligamento radiocárpico dorsal – é menos espesso e resistente que o palmar. Sua inserção 
 proximal é na borda posterior da extremidade distal do rádio. Suas fibras são dirigidas 
 obliquamente no sentido distal e ulnar e fixam-se nos ossos escafóide, semilunar e piramidal. 
 ● Ligamento colateralulnar – é um cordão arredondado inserido proximamente na extremidade 
 do processo estilóide da ulna e distalmente nos ossos piramidal e pisiforme. 
 ● Ligamento colateral radial – estende-se do ápice do processo estilóide do rádio para o lado 
 radial do escafóide. 
 Distalmente às articulações estudadas acima, encontramos ainda as articulações intercárpicas, carpo 
 metatársicas, intermetatársicas, metacarpofalangeanas e interfalangeanas. 
 Formação do Plexo Braquial IMPORTANTE! 
 TRONCOS: 
 ● C5 une-se a C6 formando o tronco superior; 
 ● C7 constitui o tronco médio; 
 ● C8 une-se a T1 para formar o tronco inferior. FASCÍCULOS: 
 ● Posterior: formado pelas divisões posteriores dos três troncos do plexo; 
 ● Lateral: formado pelos ramos anteriores dos troncos superior e médio; 
 ● Medial: formado pelo ramo anterior do tronco inferior. NERVOS: 
 ● fascículo posterior origina os nervos radial, axilar, subescapulares superior e inferior, e 
 toracodorsal. 
 O fascículo lateral origina o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano. 
 O fascículo medial origina os nervos cutâneos mediais do braço e do antebraço, o nervo ulnar e a 
 raiz medial do nervo mediano. 
 Ramos Colaterais do Plexo Braquial 
 Nervo Dorsal da Escápula 
 Proveniente do ramo ventral de C5, inerva o levantador da escápula e os músculos rombóides maior 
 e menor. 
 Nervo Torácico Longo 
 É formado pelos ramos ventrais de C5, C6 e C7 e inerva o músculo serrátil anterior. 
 Ieza Martins 
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 Nervo do Músculo Subclávio 
 Origina-se próximo à junção dos ramos ventrais de C5 e C6, e geralmente comunica- se com o 
 nervo frênico e inerva o músculo subclávio. 
 Nervo Supraescapular 
 Originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supraespinal e infraespinal. 
 Nervo Peitoral Lateral 
 Proveniente dos ramos ventrais de C5, C6 e C7. Inerva a face profunda do músculo peitoral maior. 
 Nervo Peitoral Medial 
 Derivado dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva os músculos peitorais maior e menor. 
 Nervo Subescapular Superior 
 Originado dos ramos ventrais de C5 e C6. Inerva o músculo subescapular. 
 Ieza Martins 
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 Nervo Subescapular Inferior 
 Originado dos ramos ventrais de C6 e C7. Inerva os músculos subescapular e redondo maior. 
 Nervo Toracodorsal 
 Originado dos ramos ventrais de C6, C7 e C8. Inerva o músculo latíssimo do dorso. 
 Ramos Terminais do Plexo Braquial 
 Nervo Radial 
 Nasce na axila, em contato com a margem inferior do músculo peitoral menor, acompanha o feixe 
 neurovascular axilar, penetra no espaço axilar inferior e chega à face posterior do úmero aplicado 
 contra seu corpo, percorrendo o sulco radial. Situa-se entre a cabeça longa e a lateral do músculo 
 tríceps braquial. Perfura de trás para frente o septo intermuscular lateral para aparecer na face 
 ântero-lateral do braço, terminando um pouco acima da fossa cubital, onde se bifurca em ramos 
 terminais: um superficial (sensitivo) e outro profundo (motor). O ramo superficial une-se à artéria 
 radial e desce paralelamente à margem anterior do músculo braquiorradial, cruzando 
 posteriormente os músculos supinador, pronador redondo e flexor superficial dos dedos. O ramo 
 profundo atravessa o músculo supinador e divide-se em diversos ramos (entre eles, o nervo 
 interósseo posterior). Inerva o tríceps braquial e os músculos da região lateral e posterior do 
 antebraço sendo responsável pela extensão do antebraço, da mão e dos dedos (falange proximal), 
 além da abdução do polegar. 
 Nervo Axilar 
 Nervo misto cuja principal característica é ser nervo motor do músculo deltóide. Origina-se 
 abaixo da margem inferior do músculo peitoral menor e acima da margem inferior do músculo 
 peitoral maior, acompanha o feixe neurovascular axilar acima do nervo radial. Passa por baixo da 
 articulação do ombro, em contato com a sua cápsula articular, e chega à região posterior aplicada 
 à margem inferior do músculo redondo menor (espaço quadrangular). Contorna o colo cirúrgico do 
 úmero e termina em ramos para o músculo deltóide. Inerva os músculos deltóide e redondo menor 
 sendo responsável pela abdução do braço. 
 Ieza Martins 
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 Nervo Musculocutâneo 
 Origina-se na axila atrás do músculo peitoral menor, cruza o tendão do músculo subescapular e 
 atravessa o músculo coracobraquial, indo situar-se na face anterior do braço (entre os músculos 
 braquial e bíceps braquial). Termina na parte ântero-lateral do antebraço após a fossa cubital, 
 como nervo cutâneo lateral do antebraço. Inerva os músculos braquial, coracobraquial e o bíceps 
 braquial, garantindo a flexão do antebraço sobre o braço. 
 Nervo Mediano 
 Origina-se na axila acompanhando a artéria axilar, com a qual penetra no braço. Desce 
 medialmente pelo braço (entre os músculos braquial e bíceps braquial, lateralmente à artéria 
 braquial, mas depois fica posterior) e, chegando à fossa cubital, vai situar-se no eixo mediano do 
 antebraço, passando profundamente ao músculo flexor superficial dos dedos até atravessar o 
 canal do carpo (sob o retináculo dos flexores). Dá origem ao nervo interósseo anterior no terço 
 superior do antebraço (com percurso profundo). Divide-se em ramos terminais na região palmar. 
 Inerva os músculos da região anterior do antebraço, exceto o músculo flexor ulnar do carpo, 
 sendo responsável pela pronação do antebraço e flexão da mão, dedos e polegar. 
 Nervo Ulnar 
 Origina-se na axila e acompanha a face medial do braço (atrás do septo intermuscular medial do 
 braço, entre os músculos braquial e bíceps braquial). Chegando ao epicôndilo medial passa pelo 
 sulco do nervo ulnar, indo situar-se na região anterior do antebraço, onde acompanha o músculo 
 flexor ulnar do carpo. Passa pela frente do retináculo dos flexores e divide-se em dois ramos 
 terminais. Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, parte do flexor profundo dos dedos e alguns 
 músculos da mão, sendo responsável pela flexão da mão, das falanges proximais dos dedos, pela 
 extensão das falanges mediais e distais e pela adução do polegar. 
 Nervo Cutâneo Medial do Braço 
 Trata-se de um nervo unicamente sensitivo. Cruza a face anterior da veia axilar, perfura a fáscia 
 do braço e termina na pele da face medial do braço. 
 Ieza Martins 
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 Nervo Cutâneo Medial do Antebraço 
 Trata-se de um nervo unicamente sensitivo. Origina-se na axila, acompanha o feixe neurovascular 
 axilar, medialmente ao nervo ulnar. Penetra na região anterior do braço, descendo medialmente à 
 artéria braquial, e dirige-se à fáscia superficial do braço, chegando ao ponto onde a veia basílica 
 se une à veia braquial. Desce verticalmente encostado à veia basílica terminando por bifurcação 
 um pouco acima do cotovelo. 
 Morfologia da coluna lombar 
 A coluna vertebral, também chamada de espinha dorsal, estende-se do crânio até a pelve e é 
 responsável por dois quintos do peso corporal total, sendo composta por tecido conjuntivo e por 
 vértebras, as quais estão sobrepostas. Superiormente, se articula com o osso occipital e 
 inferiormente articula-se com o osso do quadril. 
 Tem como funções proteger a medula espinhal e os nervos espinhais, suportar o peso do corpo,fornecer um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e um pivô para a cabeça, exercer um 
 papel importante na postura e locomoção, servir de ponto de fixação para as costelas, a cintura 
 pélvica e os músculos do dorso e proporcionar flexibilidade para o corpo. 
 A coluna vertebral é dividida em quatro regiões: cervical, torácica, lombar e 
 sacro-coccígea, sendo composta de 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 
 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas. 
 Ieza Martins 
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 Morfologia da medula - foco nos nervos 
 ● Existem 31 pares de nervos espinhais, aos quais correspondem 31 segmentos medulares, 
 sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Existem 8 pares de 
 nervos cervicais, mas somente 7 vértebras, portanto o primeiro par cervical emerge acima 
 da 1° vértebra cervical, entre o osso occipital e a 1° vértebra. 
 ● Já o 8° par (C8) emerge abaixo da sétima vértebra, o mesmo acontece com os nervos 
 espinhais abaixo de C8, que emergem de cada lado, sempre abaixo da vértebra 
 correspondente. 
 Espaços: 
 ● Epidural: entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral→ tecido adiposos e plexo 
 venoso vertebral interno 
 ● Subdural: espaço virtual entre a dura-máter e a aracnóide → pequena quantidade de 
 líquido 
 ● Subaracnoide: entre a aracnóide e a pia-mater l→ líquido cérebro espinhal (ou líquor) 
 Características gerais e estrutura dos nervos 
 ● Nervos são cordões esbranquiçados constituídos por feixes de fibras nervosas, reforçadas 
 por tecido conjuntivo, que unem o SNC aos órgãos periféricos. 
 ● Podem ser espinais ou cranianos, dependendo se a união é com a medula pu com o encéfalo 
 ● A função dos nervos é conduzir, através de suas fibras impulsos nervosos do SNC para a 
 periferia (impulsos eferentes) e da periferia para o SNC (impulsos aferentes) 
 ● Os nervos são muito vascularizados, sendo percorridos longitudinalmente por vasos que se 
 anastomosam. Por outro lado os nervos são quase totalmente desprovidos de sensibilidade 
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 ● Nos nervos, a condução dos impulsos nervosos sensitivos (ou aferentes) se faz através de 
 prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos 
 ● Cada nervo espinhal é formado pela união das raízes dorsal e ventral, as quais se ligam, 
 respectivamente, aos sulcos lateral posterior e lateral anterior da medula, através de 
 filamentos radiculares 
 ● Na raiz dorsal localiza-se o gânglio espinal onde estão os corpos de neurônios sensitivos 
 pseudounipolares, cujos prolongamentos central e periférico formam a raiz 
 ● A raiz ventral é formada por axônio que se 
 origina em neurônios situados nas colunas 
 anterior e lateral da medula. Da união da raiz 
 dorsal sensitiva com a raiz ventral motora, 
 forma-se o tronco do nervo espinhal que é 
 funcionalmente misto 
 ● Cornos posteriores da medula: SENSITIVOS 
 ● Cornos anteriores da medula : MOTORES 
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 Lombalgia 
 TERMOS MUITO USADOS 
 LOMBALGIA: dor lombar 
 CIATALGIA: dor no trajeto do nervo ciático 
 RADICULOPATIA: dor vinculada a uma doença na raiz de um ou mais nervos 
 LOMBOCIATALGIA: dor lombar que irradia no trajeto do nervo ciático 
 concomitantemente 
 Classificação da lombalgia 
 Aguda 0-4 semanas 
 Subaguda 4-12 semanas 
 Crônica > 12 semanas 
 Definição 
 ● A lombalgia é definida como dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo 
 da margem costal, mas acima da região glútea. Podendo ser dividida em lombalgia aguda, 
 com duração inferior a 12 semanas e crônica, quando a duração for maior que esse período. 
 ● Pode ser acompanhada ou não de dor em membros inferiores, denominada então como 
 ciatalgia. 
 ● A lombalgia abrange um espectro de diferentes tipos de dor, incluindo dor nociceptiva, dor 
 neuropática (radicular) que percorre as pernas e em alguns casos, dor nociplásica, que é 
 causada pela amplificação da dor no sistema nervosos central (SNC) 
 ● A lombalgia é uma consequência de interações complexas, abrangendo fatores biológicos, 
 psicológicos e sociais. É importante entender que a dor é distinta da nocicepção, e inclui 
 não apenas uma fibra delta e ativação da fibra C, Mas também fatores emocionais que são 
 dependentes do contexto, de elementos cognitivos e comportamentais 
 Fatores de risco 
 ● Idade 
 ● Esforço físico 
 ● Postura estática por longos períodos 
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 ● Obesidade 
 ● Tabagismo 
 ● Depressão 
 Epidemiologia: 
 ● É a segunda doença mais frequente da humanidade 
 ● É a principal causa de perda de produtividade mundial 
 ● Principal causa de anos vividos com incapacidade em 126 países 
 ● Mais comum em mulheres de meia idade do que em mulheres mais idosas, com pico de 
 prevalência entre 45-60 anos, sendo mais reincidente em idades mais avançadas 
 ● A dor nociplásica é a mais nova categoria de dor, tendo como patologia primária a 
 sensibilização central 
 ● mais comum em pessoas que trabalham em atividades que envolvem levantamento de cargas 
 Etiologia e fisiopatologia: 
 Antes de entender a etiologia e a fisiopatologia é importante sabermos os tipos de dor de 
 lombar. Portanto a dor lombar pode ser subdividida em quatro tipos localizada, irradiada, 
 referida e mecânica: 
 ● Dor referida: É uma dor que acomete vísceras, portando algo aconteceu nas vísceras e o 
 processo atingiu outro local, é uma dor que ocorre no local diferente de seu sítio primário. 
 Então são processos que atingem geralmente o abdome e retroperitônio 
 ● Dor irradiada: Tem relação íntima com os nervos espinhais, tem sinais de compressão e/ou 
 inflamação, pode ser sugestiva de uma Herniação discal, degeneração, ingulação das 
 facetas articulares e também está presente nas espondiloses 
 ● Dor localizada: Por que o paciente sente uma dor em um ponto específico? Porque pegou 
 algum ramo posterior dos nervos espinhais e sinovertebrais 
 ➔ Dor aguda 
 ➔ Aumento da tensão (paciente se sente mais tenso) 
 ➔ Relacionada com atividade física 
 ➔ Geralmente tem ligação com avulsão de ligamentos tendinosos musculares em 
 relação a estrutura óssea 
 ● Dor mecânica: Geralmente ocorre com estruturas musculares e degeneração discais e 
 articulares 
 ➔ Estruturas musculares: 
 ➢ Traumas/esforço 
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 ➢ Lesões de estiramento 
 ➢ Quadrado lombar. iliopsoas, iliocostal, longo e espinhal 
 ➢ Ciatalgia e glúteos 
 ➔ Degenerações discais e articulares 
 ➢ Osteoartrose 
 ➢ Espondilose 
 Síndromes clínicas 
 LOMBALGIA MECÂNICA 
 COMUM 
 Definição: 
 ● dor lombar baixa, normalmente 
 unilateral, às vezes central, 
 irradiando-se para a região sacral e 
 nádegas, a dor ocorre após um esforço 
 físico maior ou esforços repetidos em 
 posições de estresse para a coluna 
 ● O ponto crítico para o clínico é 
 diferenciar a lombalgia comum das 
 lombalgias sintomáticas causadas por 
 diversas patologias subjacentes (Tabela 
 III). 
 Tratamento: 
 ● Não existe tratamento de forma efetiva, a maioria se trata 
 de maneira conservadora 
 ➢ Atividade física: após quadro agudo de lombalgia 
 mecânica, o repouso tem sido usado de maneira 
 espontânea, porém o repouso por muito tempo pode 
 intensificar a dor, pois descondiciona a musculatura, 
 piora a função cardiovascular e, principalmente, 
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 fortalece um comportamento de “sentir-se doente”. 
 Portanto sugere-se só 3-4 dias de repouso. 
 ➢ Modalidades físicas: São úteis na melhora dos 
 sintomas por curto período de tempo. Não existem 
 estudos controlados confirmando sua eficácia. 
 ★ Gelo: diminui o edema, a dor e o espasmo 
 muscular nas lombalgias agudas. 
 ★ Calor: utilizado preferencialmente na fase 
 crônica. Além de produzir analgesia, melhora a 
 rigidez. O calor pode ser utilizado de forma 
 superficial (infravermelho, compressas) ou 
 profundo (ultra-som). 
 ★ Estimulação elétrica transcutânea: estimula as 
 fibras alfa-A de baixo limiar, o que inibe os 
 impulsos nociceptivos das pequenas fibras C e 
 alfa-D. 
 Tratamento medicamentoso 
 ● Analgésicos: a maioria dos pacientes se beneficia do uso de 
 analgésicos comuns não narcóticos, como o acetaminofen. O 
 uso de analgésicos narcóticos, como a codeína, está 
 reservado aos casos mais graves, particularmente na hérnia 
 discal, e por curtos períodos de tempo. 
 ● Antiinflamatórios não-hormonais: com frequência utilizados 
 isoladamente ou em associação com os analgésicos. 
 ● Miorrelaxantes: utilizados quando existe espasmo muscular, 
 em associação aos antiinflamatórios não-hormonais. 
 ● Antidepressivos: os antidepressivos tricíclicos têm sido 
 utilizados em doses baixas (10 a 25 mg) nos portadores de 
 lombalgia com ou sem depressão associada. São 
 particularmente úteis quando há distúrbio do sono, porém 
 seu início de ação é lento, devendo ser utilizados por 
 períodos prolongados em portadores de lombalgia crônica. 
 Infiltrações locais 
 ● As injeções locais de anestésicos e corticosteróides têm 
 sido indicadas em casos de dor localizada em pontos gatilhos 
 musculares ou ligamentares. Não existem estudos 
 controlados suficientes confirmando sua eficácia. 
 ● As injeções epidurais, utilizadas nos casos de radiculalgia 
 dos membros inferiores, serão comentadas no momento 
 apropriado. 
 ● Infiltrações de facetas sob fluoroscopia têm sido 
 amplamente utilizadas. não existe, do ponto de vista clínico, 
 uma forma de se identificar aqueles pacientes que se 
 beneficiaram dessas infiltrações 
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 ESPONDILOLISTESE Definição 
 ● deslizamento parcial ou total de uma vértebra sobre a outra. 
 Espondilolise é a fratura do pars interarticularis. A 
 espondilolistese pode ser classificada de uma maneira 
 simplificada em: 
 ➢ congênita; (pode estar associada com processos 
 articulares displásicos ou outras alterações 
 anatômicas que se tornam instáveis permitindo o 
 deslizamento) 
 ➢ adquirida; (pode estar relacionada com uma fratura 
 do pars interarticularis (espondilolise), que ocorre 
 principalmente em crianças a partir dos 5 a 7 anos de 
 idade. 
 ➢ traumática (fraturas agudas ou fraturas de 
 estresse); 
 ➢ iatrogênica; 
 ➢ patológica; 
 ➢ degenerativa (resulta de uma instabilidade crônica de 
 um segmento da coluna lombar. Esta forma é seis 
 vezes mais freqüente nas mulheres e sua incidência 
 aumenta após a quarta década de vida) 
 Quadro clínico 
 ● A espondilolistese com ou sem espondilolise é uma 
 observação radiológica comum em portadores de lombalgia 
 com dor principalmente à extensão da coluna. Muitas vezes, 
 porém, é observada em pacientes totalmente assintomáticos. 
 Tratamento 
 ● O tratamento conservador é geralmente suficiente para 
 alívio da dor. Casos graves, com dor intratável ou 
 manifestações neurológicas podem ser submetidos a fusão 
 vertebral 
 OSTEOARTROSE E 
 DISCOPATIA OU 
 ARTROPATIA 
 FACETÁRIA 
 Definição 
 ● Alterações degenerativas do disco e facetas são 
 extremamente comuns na população São alterações que 
 surgem com o envelhecimento e, ainda hoje, se discute se 
 devem ser consideradas patológicas ou fisiológicas.A 
 presença de calcificações discais, porém, deve alertar o 
 médico para a presença de uma patologia metabólica 
 subjacente, particularmente a ocronose, a hemocromatose e 
 a doença por depósito de pirofosfato de cálcio. 
 ● A dor é mecânica, porém pode ser observado um certo grau 
 de rigidez matinal. 
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 5° Período- MedAfya 
 Tratamento 
 Agentes analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais são, em 
 geral, suficientes para o alívio sintomático da dor. 
 INFECÇÕES DA 
 COLUNA 
 Definição 
 ● A suspeita de infecção deve ser levantada sempre que 
 houver dor persistente, presente no repouso e piorando aos 
 movimentos, associada ou não à febre. Os quadros 
 bacterianos costumam ser agudos 
 Quadro clínico 
 ● Exame físico revela uma diminuição da mobilidade, espasmo 
 muscular e dor à percussão local. Febre é observada em 
 apenas 50% dos casos. 
 ● O principal agente da osteomielite vertebral é o 
 Staphylococcus aureus. A infecção da vértebra ocorre por 
 disseminação hematogênica de outro foco, geralmente 
 geniturinário, cutâneo ou respiratório 
 Tratamento 
 ● é sempre conservador no início. Consiste em repouso no leito 
 e antibioticoterapia 
 TUMORES DA COLUNA Definição 
 ● Os tumores benignos da coluna geralmente produzem dor 
 localizada, enquanto que as neoplasias malignas produzem dor 
 mais difusa, às vezes associada à manifestações sistêmicas 
 ● De uma maneira geral, os tumores benignos envolvem o arco 
 posterior da vértebra, enquanto que os tumores malignos 
 envolvem inicialmente o corpo vertebral. 
 ● O tumor benigno mais comum na coluna lombar é o 
 hemangioma 
 ● O osteoma osteóide ocorre em adultos jovens. A dor piora 
 tipicamente à noite e melhora com doses baixas de 
 antiinflamatórios não-hormonais 
 DOENÇAS 
 INFLAMATÓRIAS 
 Definição 
 ● as espondiloartropatias levam a quadros de lombalgia 
 tipicamente inflamatória 
 ● Os pacientes relatam rigidez matinal importante com mais 
 de uma hora de duração. Às vezes, a dor noturna também 
 está presente. 
 ● Neste grupo de doenças, está: 
 ➢ a espondilite anquilosante 
 ➢ a síndrome de Reiter, 
 ➢ a artrite psoriática 
 ➢ a artropatia enteropática (relacionada à doença de 
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 Crohn e retocolite ulcerativa) 
 FRATURAS 
 PATOLÓGICAS DAS 
 VÉRTEBRAS 
 Definição 
 ● Várias doenças podem levar à desmineralização óssea 
 vertebral. Como conseqüência, ocorrem fraturas espontâneas 
 ou após trauma mínimo 
 ● A osteoporose é a principal causa, particularmente em 
 mulheres na pós-menopausa. 
 ● Outras doenças metabólicas, como a osteomalácia e o 
 hiperparatireoidismo, bem como a doença de Paget, a 
 sarcoidose e inúmeras doenças hematológicas podem ser 
 responsáveis por quadros de fratura vertebral patológica. 
 ● A dor melhora com repouso e piora mesmo aos pequenos 
 movimentos. 
 ● Em geral, o quadro evolui com melhora progressiva após 2 a 3 
 meses. 
 Tratamento 
 ● O tratamento inclui analgesia, repouso e tratamento 
 específico da doença de base. 
 DOR VISCERAL 
 REFERIDA 
 Definição 
 ● Diversas patologias viscerais podem causar dor referida na 
 região lombossacra. 
 ● A lombalgia é raramente o único sintoma destas patologias, 
 porém a presença de dor com ritmo próprio que não melhora 
 com o repouso deve levar à suspeita de dor referida. 
 FIBROMIALGIA Definição 
 ● A fibromialgia é um quadro poliálgico, articular e muscular 
 acompanhado de sono não reparador, cefaléia e fadiga 
 persistentes.● A lombalgia é uma queixa comum entre os pacientes 
 fibromiálgicos. 
 ● O diagnóstico é clínico, apoiado nos dados da história e a 
 presença de dor em uma série de pontos preestabelecidos 
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 5° Período- MedAfya 
 para o seu diagnóstico. 
 ● A investigação laboratorial é normal e o tratamento inclui 
 antidepressivos tricíclicos e exercícios. 
 DOR MIOFASCIAL ● A patologia muscular representa uma subestimada de dor 
 lombar, muitas vezes diagnosticada erroneamente como 
 inespecífica, e frequentemente surge como consequência de 
 outra patologia primária. 
 ● A dor miofascial pode resultar de uso excessivo, lesões 
 agudas por estiramento e espasmo muscular difuso ou 
 localizado (ex: pontos de gatilho) 
 PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA LOMBOCIATALGIA 
 PROTRUSÃO DISCAL ● Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão 
 relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz 
 nervosa causada pela reação inflamatória consequente a 
 aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco 
 intervertebral no interior do canal vertebral. 
 HÉRNIA DE DISCO ● Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz 
 nervosa há uma compressão mecânica dessa raiz pelo disco 
 intervertebral, com prevalência de 5%. 
 ● Tal condição tem maior incidência entre a terceira e quarta 
 décadas de vida. Isso, pois nessa fase da vida o processo 
 degenerativo do disco intervertebral encontra-se em um 
 momento em que ainda há pressão no interior do núcleo 
 pulposo, porém o ânulo fibroso já apresenta redução de sua 
 capacidade de resistir a essa pressão interna. 
 ● Com isso ocorrem rupturas no ânulo fibroso e consequente 
 compressão de uma raiz nervosa no interior do canal 
 vertebral ou no forâmen intervertebral 
 ESTENOSE DE CANAL 
 VERTEBRAL OU CAUDA 
 EQUINA 
 ● Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos e 
 degenerativa, na maioria, em que o diâmetro do canal 
 vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao 
 espessamento ósseo das lâminas e facetas articulares, 
 hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamento 
 longitudinal posterior e hiperlordose. 
 ● Tal condição está relacionada à compressão nervosa 
 mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia 
 relativa 
 SÍNDROME ● representa um estado de descompensação articular antes 
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 PÓS-MENISCECTOMIA da artrose, por falta do tecido meniscal . 
 ● Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a 
 cirurgia de coluna lombar para alívio da dor, independente 
 da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica 
 neuropática no membro inferior que é responsável pela 
 perda da qualidade de vida. 
 ● Tal condição tem etiologia multifatorial e está relacionada a 
 eventos pré, intra e pós-operatórios 
 SÍNDROME DO 
 PIRIFORME 
 ● Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser 
 relacionados à síndrome do piriforme. 
 ● Tal condição está relacionada à compressão do nervo ciático 
 pelo músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse músculo 
 no assoalho pélvico. 
 ● Isso ocorre quando há hipertrofia, inflamação ou variação 
 anatômica do músculo 
 LOMBALGIA 
 DEGENERATIVA 
 ● A lombalgia degenerativa quase sempre é acompanhada de 
 comprometimento discal e interapofisário, dor na região 
 lombar de instalação súbita ou insidiosa que bloqueia os 
 movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna 
 lombar. 
 ● O processo degenerativo das pequenas articulações 
 posteriores pode causar irritação das raízes L3, L4, L5 e 
 S1, provocando dor no território comprometido 
 ● Por outro lado, a acentuação da lordose devido à acentuação 
 do ângulo lombossacro ou fraqueza dos músculos glúteos e 
 abdominais causam aumento do apoio nas articulações 
 interapofisárias e dor 
 ● A assimetria das facetas articulares lombares também pode 
 ser razão de manifestação dolorosa. 
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 5° Período- MedAfya 
 Diagnóstico e o tratamento conservador e farmacológico 
 Primeiro passo: CAPRICHE NA ANAMNESE! 
 A origem da lombalgia pode estar em diferentes órgãos e sistemas, muitas vezes não relacionados 
 diretamente à coluna lombar. 
 A anamnese inclui a pesquisa dos seguintes itens: 
 1) Raça, idade e sexo: as diferentes patologias da coluna incidem preferencialmente em 
 diferentes grupos populacionais; 
 2) Início da dor: quadro súbito e intenso sugere uma hérnia discal, enquanto que sintomatologia 
 insidiosa sugere patologias degenerativas. A presença de fatores desencadeantes esportivos, 
 profissionais e traumáticos pode levar ao diagnóstico correto; 
 3) Localização da dor: difusa ou localizada em algum segmento específico da coluna; 
 4) Irradiação da dor: com ou sem trajeto radicular específico. A dor irradiada abaixo do joelho 
 geralmente é radicular. Dor irradiada apenas até o joelho pode estar relacionada com estruturas 
 próprias da coluna (articulações posteriores, músculos e ligamentos); 
 5) Ritmo da dor: a dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia 
 inflamatória como as espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora pelo menos 
 parcialmente ao repouso sugere patologia mecânico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade 
 crescente, sem fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral; 
 6) Características da dor: a dor radicular costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias. 
 Já a dor psicogênica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou punição e não segue um 
 trajeto dermatomérico específico, a dor da lombalgia mecânica costuma ser descrita como uma 
 dor “surda”, profunda e mal delimitada; 
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 7) Presença de febre e perda de peso: são sinais de alerta para a pesquisa de infecção e 
 tumores; 
 8) Apreciar o envolvimento psico-afetivo; 
 9) Avaliação da situação sócio-profissional com suas possíveis conseqüências no diagnóstico e 
 tratamento; 
 10) Avaliação dos antecedentes pessoais e familiares que possam orientar um diagnóstico 
 etiológico 
 1. Tem presença de sinais de alerta? 
 yellow flags: recuperação lenta que pode resultar de fatores psicossociais não detectados 
 ou não relevantes; culpabilização de determinadas tarefas e atividades; aversão ao 
 trabalho 
 Red flags: início gradual; idade < 20 ou > 50 dorsalgia associada; duração > 6 semanas, 
 história de trauma; febre, calafrios e suor noturno perda de peso; piora com o repouso; 
 analgesia ineficaz; história de neoplasia; imunossupressão; procedimentos - bacteremia; 
 uso de drogas EV; hipotensão; palidez; hipertensão extrema; massa abdominal pulsátil; 
 sensibilidade de apófises espinhosas; sinais neurológicos focais; retenção urinária aguda 
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 2. Exame físico: o exame inicia-se com o paciente em ortostase 
 INSPEÇÃO: 
 ● permite identificar desvios na plano sagital, assimetria das cristas ilíacas, pregas glúteas e 
 joelhos 
 ● A visão lateral permite observar a presença de hiperlordose ou retificação da lordose 
 ● Atenção especial ao exame de pele, a presença de sinais inflamatórios, como edema e 
 eritema, ao trofismo muscular e à presença de obesidade 
 MOBILIZAÇÃO: 
 ● A mobilização da coluna lombar inclui flexão anterior, extensão e flexão lateral 
 ● Na flexão anterior, deve-seobservar um movimento suave de reversão da lordose lombar 
 normal. A presença de movimentos anormais devido uma contratura muscular localizada 
 deve ser anotada. Às vezes, o paciente mantém a lordose e flexiona os quadris. Em geral, a 
 dor na flexão é considerada originária dos elementos anteriores, como o disco, enquanto 
 que a dor à extensão se relaciona com os elementos posteriores, particularmente as 
 articulações facetárias. 
 ● Dor à extensão com melhora à flexão sugere também estreitamento do canal lombar. 
 ● Na flexão lateral, também se deve observar uma curva harmoniosa, que pode estar 
 interrompida nos casos de contratura muscular localizada. 
 ● O exame da marcha permite observar atitudes viciosas, bem como alterações das demais 
 estruturas do membro inferior. 
 ➢ Alguns testes motores ajudam no diagnóstico de lesões radiculares. Sendo assim, a 
 lesão da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos pés. 
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 ➢ Já a lesão da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A lesão L5 também pode 
 ser investigada pelo teste de Trendelenburg. Pede-se ao paciente ficar apoiado 
 sobre apenas um pé. A queda da bacia para o lado oposto da perna afetada revela 
 fraqueza dos abdutores da coxa. 
 PALPAÇÃO 
 ● Em decúbito ventral coloca-se um pequeno travesseiro sob o abdome para diminuir a 
 lordose lombar e facilitar o exame, Palpa-se os planos musculares, as apófises espinhosas e 
 os espaços discais à pesquisa de pontos de pontos doloroso e alterações ósseas. 
 EXAME OSTEOARTICULAR 
 ● Permite diferenciar problemas oriundos da coluna lombar daqueles de outras estruturas 
 articulares 
 ● deve-se dar maior atenção ao exame de quadril e das articulações sacroilíacas 
 ● a medida do comprimento dos membros permite identificar ainda uma diferença que 
 poderia justificar uma sobrecarga mecânica 
 EXAME NEUROLÓGICO 
 ● O exame motor, da sensibilidade e dos reflexos permite estabelecer uma topografia 
 radicular típica 
 ● As raízes acometidas com mais frequência são as raízes L4, L5 e S1. A força de flexão da 
 coxa é papel da raiz L4, enquanto que a dorsiflexão do pé é função da L5. A função motora 
 da S1 pode ser examinada pela marcha na ponta dos pés. 
 ● A sensibilidade deve ser examinada ao longo das MMII. Quando há suspeita de síndrome da 
 cauda equina, deve-se investigar a sensibilidade da região perienal 
 Funções motoras e sensoriais relacionadas com vértebras: 
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 TESTES ESPECIAIS 
 ● Sinal de Lasègue 
 Com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, mantendo o joelho estendido. É 
 geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do dermátomo 
 de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano 
 horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular 
 ● Teste do estiramento femoral 
 Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, a coxa é elevada acima da cama. A presença 
 de dor na região anterior da coxa sugere compressão radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da 
 perna sugere envolvimento da raiz L4. 
 ● Teste de Babinski 
 É essencial ainda a diferenciação de compressão radicular, que ocorre principalmente nas hérnias 
 discais, e quadros de neuropatia periférica ou de compressões tronculares. O examinador deve 
 também ficar atento à presença dos sinais da síndrome da cauda eqüina com Lasègue bilateral, 
 hipoestesia em sela e hipotonia de esfíncteres. 
 ● Flexão e extensão da coluna lombar 
 O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no 
 sentido anteroposterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao se deitar, 
 posição em que a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal 
 raquidiano a dor piora com a extensão 
 ● Manobra de Valsalva 
 Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que 
 não acontecia antes. 
 ● Manobra de Romberg 
 É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés 
 fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal. 
 ● Sinal das pontas 
 Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5. Não se consegue andar 
 com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1 
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 ● Sinal do arco de corda 
 Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse 
 momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é 
 considerado positivo para o diagnóstico de hérnia de disco 
 ● Sinais não orgânicos de lombalgias psicossomáticas 
 Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da 
 pelve e dos ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando 
 pesquisado sentado ou deitado 
 ● Sinais de alerta que norteiam a perspicácia para detecção de morbidades clínicas 
 Uma ampla revisão sistemática mostrou que a presença de sinais de bandeira vermelha, como 
 fratura, metástases e infecção, aumentou a probabilidade de identificar uma patologia grave na 
 coluna. Outros estudos apontam inconsistências na acurácia desses fatores. No entanto, eles são 
 tradicionais elementos norteadores do raciocínio prognóstico das lombalgias 
 INVESTIGAÇÃO 
 A maioria dos pacientes portadores de lombalgia não necessita inicialmente de qualquer 
 investigação radiológica ou laboratorial. A indicação de uma investigação é limitada aos pacientes 
 com história de trauma importante, com suspeita de doença sistêmica (febre, perda de peso) e 
 com dor persistente ou progressiva 
 ● Raio X simples (RX) 
 ➢ O raio X simples constitui a primeira etapa da investigação radiológica. Uma 
 radiografia de face com incidência posterior centrada sobre o disco L4-L5, face 
 centrada em L5-S1 e uma incidência de perfil são suficientes. 
 ➢ Não existe indicação para as incidências oblíquas. Quando existe suspeita de 
 instabilidade, radiografias em flexão e extensão são indicadas. 
 ➢ Apesar do seu baixo custo e auxílio no diagnóstico de patologias vertebrais e 
 discais, possui baixa sensibilidade e especificidade. 
 ➢ VANTAGEM: o RX é útil como exame inicial, para estabelecer se há alterações da 
 arquitetura da coluna e, particularmente, no diagnóstico de lesões vertebrais 
 tumorais e fraturas. 
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 ● Tomografia computadorizada (TC) 
 ➢ A TC permite formular imagens coronais e sagitais da coluna. É o melhor método 
 para visualização da arquitetura óssea 
 ➢ Os limites do canal medular são bem visualizados com o corpo vertebral e o disco 
 anteriormente, e o arco posterior, as articulações facetárias e o ligamento amarelo 
 posteriormente 
 ➢ Apesar de uma alta sensibilidade para a detecção de lesões ósseas, a visualização de 
 lesões dos tecidos moles é inferior àquela obtida com a ressonância magnética 
 ➢ TC permite apenas a visualização de segmentos limitados da coluna, não permite a 
 visualização de lesões intra-durais sem a injeção de contraste intra-tecal, expõe o 
 paciente à radiação e não permite exame dinâmicoou em ortostase. 
 ● Ressonância nuclear magnética (RNM) 
 ➢ A RNM tornou-se o principal exame no estudo das patologias da coluna 
 ➢ Trata-se de exame não invasivo, que não utiliza radiação, permite a visualização de 
 toda a extensão da coluna, partes ósseas e partes moles sem a necessidade de 
 contraste intra-tecal. 
 ➢ É extremamente útil na demonstração de patologia intramedular, vertebral ou de 
 tecidos moles paravertebrais, além de possuir alta sensibilidade e especificidade 
 para a detecção de infecções e hérnias discais. 
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 ➢ desvantagem é seu alto custo, bem como a contra-indicação em pacientes 
 claustrofóbicos, portadores de marca-passos cardíacos ou implantes metálicos 
 ● Mielografia 
 ➢ Exame agressivo que exige hospitalização e utilização de contraste intra-tecal, a 
 mielografia tem sido indicada cada vez mais raramente. Sua maior utilidade está na 
 possibilidade de avaliação dinâmica e na possibilidade de exame acoplado à TC. 
 ➢ Suas principais indicações são o estudo topográfico pré-operatório de conflitos 
 disco-radiculares, os casos de síndrome da cauda eqüina e o diagnóstico etiológico 
 de radiculalgias atípicas 
 ● Mapeamento ósseo com radioisótopos 
 ➢ O mapeamento ósseo com tecnésio é útil na detecção precoce de metástases ósseas 
 da maioria dos processos neoplásicos, com exceção do mieloma múltiplo e outras 
 lesões puramente líticas. 
 ➢ Também é muito útil no diagnóstico de infecções, embora seja um exame 
 inespecífico. Sua maior utilidade é a possibilidade de estudar todo o esqueleto ao 
 mesmo tempo 
 ● Eletroneuromiografia (ENMG) 
 ➢ A ENMG tem sua maior utilidade na documentação objetiva de pacientes com exame 
 físico e história de radiculalgia duvidosos ou para documentar a presença de 
 miopatias e neuropatias. 
 ● Outros 
 ➢ Casos em que exista a dúvida da presença de doença sistêmica, particularmente em 
 idosos, a pesquisa da velocidade de hemossedimentação, a eletroforese de proteínas 
 e a contagem hematológica estão indicadas. Outros exames laboratoriais são 
 utilizados apenas em casos específicos 
 PONTOS DA AULA DO SANAR 
 ● Temperatura completa do paciente 
 ● Ectoscopia da pele (manchas, vesículas, marcas de uso de drogas EV) 
 ● Exame abdominal (massas, sopro) 
 ● Inspeção da coluna 
 ● Exame neurológico completo 
 ➔ Manobras: 
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 ● Valsalva: vai ser positiva para quando o paciente tiver: 
 ➔ Radiculopatia lombar 
 ➔ Sacroileíte 
 ➔ Espondiloartropatias 
 Paciente chegou na emergência, e agora? 
 Exames complementares: 
 Rx de coluna: Fácil e altamente disponível, baixa sensibilidade 
 VHS: Altamente sensível para doenças infecciosas e neoplásicas, bom teste para rastreamento 
 Cintilografia óssea: Os exames com gálio são úteis para patologias inflamatórias da coluna 
 lombar 
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 5° Período- MedAfya 
 Hemograma: Pode mostrar alterações sugestivas de mieloftise (hemácias e leucócitos em 
 formas jovens) 
 TC de coluna lombar: Bom para herniações discais. Exame sensível que encontra alterações em 
 pacientes assintomáticos 
 RNM de coluna Lombar: Melhor performance diagnóstica, principalmente em lesões de partes 
 moles. Porém caro. 
 Eletroneuromiografia: Pode avaliar denervação de grupos musculares com radiculopatia 
 USG de abdome: Avaliação de diagnóstico diferenciais, como aneurisma de aorta e cólica 
 nefrética 
 Manejo: paciente chegou com uma lombalgia aguda no departamento de 
 emergência: 
 Chegar sinais vitais 
 Procurar sinais de alarme 
 Exame neurológico 
 Hipersensibilidade espinhal 
 ● Trauma presente? Imagem de coluna RX e/ou TC 
 ● Origem vascular? USG de beira leito, acesso venoso e estabilizar o paciente 
 ● Infecção, câncer ou litíase? Hemograma, hemocultura, TC ou RM. Se suspeita de cólica 
 renal: exame de urina, USG ou TC sem contraste 
 ● Déficit neurológico agudo? RM imediata e consulta urgente com neurocirurgião 
 Tratamento: 
 Obs: depende da condição de base! 
 Lombalgia inespecífica → analgesia por 4 semanas → sem melhora? → terapia adjuvante e
 considerar imagem se continuar sem melhora → TC ou RM 
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 5° Período- MedAfya 
 Lombalgia com radiculopatia → analgesia por 4 semanas → sem melhora> → imagem (TC ou 
 RM) → caso haja concordância: sintomas + achado de imagem = referenciar para 
 neurocirurgião 
 Opções terapêuticas: 
 AINH: anti-inflamatórios não hormonais 
 AAS: 4-6G/24h 
 Cetoprofeno 100-200mg 2x/dia 
 Diclofenaco 50 mg 3x/dia 
 Ibuprofeno 600-800 mg 3x/dia 
 Meloxicam 7.5-12 mg/dia 
 Naproxeno 500 mg 2x/dia 
 Opióides: 
 Codeína 30-60mg 6/6h a 4/4h 
 Tramadol 50-100 mg 6/6h ou liberação prolongada 100-200mg 12/12h 
 Fentanil adesivos transdérmicos 
 Morfina VO 10-30 mg 4/4h ou liberação prolongada 30-60 mh 1-3x ao dia 
 Morfina EV 0.1mg/kg doses adicionais 
 Terapias alternativas: 
 Eletroacupuntura 
 Técnicas ultrassonográficas 
 Relaxantes musculares 
 Manter ativo: a falta de mobilidade pode piorar a dor 
 Obs: terapias térmicas, estimulação elétrica transcutânea e colchicina ainda não tem evidência 
 de melhora 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 Dores articulares mecânicas X dores articulares inflamatórias 
 TERMOS MUITO USADOS 
 ARTRALGIA: dor nas articulações 
 ARTRITE: inflamação nas articulações 
 POLIARTRALGIA: dor que compromete várias articulações, ou seja, mais de 4 articulações 
 OLIGOARTICULAR: comprometendo 4 ou menos articulações 
 ● A artralgia ou dor articular está entre os tipos mais frequentes de dor. As principais 
 causas de dor são o traumatismo e a inflamação (artrite aguda e crônica). 
 ● A inflamação das articulações costuma apresentar calor, edema (por causa do líquido 
 intra-articular, ou derrame) e, raramente, eritema. 
 Nas doenças articulares a dor se produz com maior frequência durante o exercício ou mesmo 
 durante as atividades cotidianas habituais. Este aumento da sensibilidade dolorosa é atribuída a: 
 ● Sensibilização periférica: Aumento da sensibilidade dos nociceptores articulares a 
 estímulos mecânicos aplicados na articulação. É induzida por mediadores inflamatórios tais 
 como a bradicinina, prostaglandinas e citocinas. 
 ● Sensibilização central: Aumento da sensibilidade dos neurônios relacionados com as 
 informações das sensibilidades dolorosa e mecânica das articulações. É induzida pela 
 informação dos receptores dolorosos articulares e mantida pelos mecanismos centrais de 
 amplificação. 
 A dor poliarticular causada por fontes articulares pode resultar do 
 seguinte: 
 ● Inflamação (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais, doenças inflamatórias 
 sistêmicas como artrite reumatoide e artrite psoriática) 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 ● Doença mecânica ou outras não inflamatória s (p. ex., osteoartrite, síndromes de 
 hipermobilidade) 
 A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens de dor no interior de uma articulação. 
 A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). 
 A dor que afeta múltiplas articulações na ausência de inflamação pode ser decorrente da 
 frouxidão articular com trauma excessivo, como na síndrome de hipermobilidade benigna. 
 Incidência Preferencial de Doenças Reumáticas de acordo com o Sexo e 
 a Idade 
 SINTOMAS MAIS COMUMENTE OBSERVADOS NAS DOENÇAS 
 REUMÁTICAS 
 Dor articular e periarticular 
 ● É melhor pedir ao paciente para apontar diretamente o ponto ou a área envolvida 
 ● Deve ser incluído na históriamédica se a dor é limitada às articulações ou se envolve 
 estruturas periarticulares. A dor pode ser predominantemente distal (como na AR), ou 
 proximal (como na fibromialgia ou na polimialgia reumática). 
 ● Outro ponto importante é se a atividade física melhora ou piora a dor. Movimentos suaves 
 melhoram a dor de origem inflamatória, porém pioram quando a dor é de origem traumática, 
 compressiva ou degenerativa. 
 ● Pacientes com doenças inflamatórias podem ter rigidez ou dor, principalmente pela manhã, 
 que, gradualmente, melhoram durante o dia. Isso se deve ao acúmulo, no líquido sinovial, de 
 substâncias pró-inflamatórias, cuja drenagem está diminuída durante longos períodos de 
 repouso articular → À medida que se realizam movimentos, a velocidade de drenagem do 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 líquido sinovial aumenta, reduzindo a quantidade de substâncias pró-inflamatórias e 
 diminuindo a dor de origem articular 
 ● Nos pacientes com osteoartrose, a dor aumenta durante o dia e melhora com o repouso. 
 ● A dor noturna está geralmente associada a lesões articulares estruturais graves ou a 
 doenças inflamatórias, como a espondilite anquilosante 
 Lombalgia 
 ● pode ser classificada como inflamatória ou não-inflamatória. 
 ● De forma geral, a lombalgia inflamatória piora com o repouso, sendo mais intensa no início 
 da manhã, melhorando com a movimentação. Ela pode originar dor noturna. 
 ● A lombalgia não inflamatória (degenerativa, traumática, muscular, compressiva – hérnia de 
 disco ou osteófito comprimindo a raiz nervosa) melhora com o repouso e piora com a 
 movimentação. 
 ● Pode haver sintomas neurológicos secundários à compressão de raízes nervosas. 
 ● A dor em queimação geralmente está associada a este tipo de comprometimento 
 neurológico. 
 Rigidez articular 
 ● A rigidez é a dificuldade de movimentação das articulações e que nem sempre pode ser 
 distingüida da própria dor articular 
 ● Doenças inflamatórias (como AR, as espondiloartrites e a polimialgia reumática) 
 apresentam rigidez matinal prolongada, maior que 1 hora de duração, nas áreas envolvidas 
 ● . A rigidez alivia com a atividade articular. 
 ● Deve-se ressaltar que no paciente com osteoartrose avançada de joelho pode ocorrer o 
 fenômeno da gelificação, que nada mais é que a dificuldade para reassumir atividade física 
 que envolva a articulação do joelho, após se sentar. 
 Edema articular e periarticular 
 ● As questões devem ser dirigidas ao paciente a fim de estabelecer se o edema é articular 
 (como na artrite) ou periarticular (como nas tenossinovites), se envolve o membro todo 
 (linfedema) ou se ocorre em algumas áreas específicas (lipoma). 
 ● edema é persistente ou intermitente, se ele é simétrico ou assimétrico e se é limitado à 
 área dolorosa 
 ● O edema é mínimo pela manhã, piorando durante o dia? Nesta condição, geralmente é 
 associado a lesões estruturais periarticulares, especialmente ligamentos e bursas 
 Fraqueza Muscular 
 ● é definida como perda de força muscular que não se recupera com o repouso 
 Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 ● Deve ser sempre diferenciada de fadiga, que é a perda de força muscular que se recupera 
 com o repouso 
 ● A força muscular pode ser graduada da seguinte forma: 
 Sintomas Constitucionais 
 ● Pacientes com febre (especialmente com temperatura axilar superior a 38,5°C) podem 
 apresentar infecção, neoplasia ou doenças inflamatórias autoimunes, como o LES ou as 
 vasculites 
 ● Em contraste, pacientes com síndromes dolorosas crônicas, como a fibromialgia, 
 geralmente se queixam de “febre baixa”, mas esta raramente é persistente e 
 objetivamente determinada. 
 ● A perda de peso geralmente acompanha pacientes com febre persistente, sendo que o 
 ganho de peso é a norma em pacientes com dor crônica ou fibromialgia. 
 Sono 
 ● A história a respeito do sono é importante nos pacientes com dor crônica. Pacientes com 
 fibromialgia e doenças inflamatórias sistêmicas apresentam um sono não-restaurador, 
 entrecortado, superficial, e frequentemente se queixam de acordarem cansados. 
 Fenômeno de Raynaud 
 ● O diagnóstico do fenômeno de Raynaud é baseado na história clínica. 
 ● Os pacientes relatam que, ao se exporem ao frio, seus dedos tornam-se brancos ou pálidos 
 e bastante dolorosos. Subseqüente à palidez, tornam-se arroxeados e, por fim, 
 avermelhados. 
 ● Essas queixas representam as três fases do fenômeno de Raynaud: vasoconstrição, cianose 
 e hiperemia reativa. A duração do fenômeno de Raynaud é variável, podendo durar de 
 minutos a horas, especialmente a fase de vasoconstrição. 
 ● O fenômeno é mais bem visualizado nas mãos, é bilateral e pode ser simétrico, ou seja, 
 acometer todos os dedos. Porém, enquanto se pode visualizar a palidez no terceiro 
 quirodáctilo esquerdo e no segundo quirodáctilo direito, outros dedos podem estar na fase 
 cianótica ou de hiperemia reativa. Nessa condição, o médico pode realizar o diagnóstico de 
 obstrução arterial aguda de forma inadequada. 
 Ieza Martins 
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 ● Uma outra condição que pode ocorrer é o paciente estar com o fenômeno de Raynaud, na 
 fase cianótica, acometendo os dedos das mãos e dos pés, fazendo com que o médico 
 suspeite, inadequadamente, que a causa da cianose seja de origem respiratória. 
 ● Indivíduos com Raynaud devem ser investigados quanto à presença de doenças autoimunes, 
 como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conectivo, 
 síndrome de Sjogren, síndrome de CREST (calcinose, Raynaud, envolvimento esofágico, 
 esclerodactilia, teleangiectasias). 
 Fatores Moduladores: O frio e o estresse emocional agravam a maioria das dores de origem 
 reumática. 
 PARTICULARIDADES DA SEMIOLOGIA ARTICULAR 
 ● A dor articular pode ser causada por comprometimento da sinóvia (artrite ou artralgia) ou 
 de estruturas adjacentes à cápsula articular, como tendões e bursas (periartrite ou 
 reumatismo não-articular) 
 ● Todas estas estruturas podem tornar-se inchadas e inflamadas, simulando artrite. 
 ● A presença de grandes derrames articulares é praticamente patognomônica de artrite, 
 embora pequenos derrames possam representar reações simpáticas a uma periartrite ou 
 infecção óssea. 
 ● O aumento de volume e a dor à palpação associados a periartrite são geralmente limitados 
 a uma parte da articulação, ao contrário da artrite, que acomete toda a articulação. 
 ● O inchaço articular é mais firme na periartrite do que na artrite. Nesta, há limitação da 
 movimentação ativa e passiva, enquanto na periartrite a movimentação ativa é mais afetada. 
 ● a contagem das articulações envolvidas, que é feita levando em 
 ● Considera-se os grupos articulares e não a articulação em si. Exemplificando, se o 
 ● paciente apresentar artrite nos joelhos esquerdo e direito, serão contados dois grupos 
 ● articulares e caracterizados como oligoartrite simétrica. 
 ● Os grupos articulares são contados da seguinte forma: 
 ➢ Monoartrite: um grupo articular envolvido. 
 ➢ Oligoartrite: dois a quatro grupos articulares envolvidos 
 ➢ Poliartrite: cinco ou mais grupos articulares envolvidos 
 ● É sempre importante caracterizar a presença ou não de inflamação articular. A presença 
 dos cinco sinais inflamatórios nem sempre acontece. A dor, o calor, o edema,a hiperemia e 
 a perda funcional, que caracterizam o processo inflamatório, não necessariamente devem 
 estar presentes simultaneamente. Para definir inflamação é necessária a presença de pelo 
 menos três desses sinais. 
 ● Outro ponto importante é a duração do processo inflamatório. Toda articulação inflamada 
 somente apresenta melhora, inclusive com o uso de medicação anti inflamatória, após 24 
 horas, e somente desaparece após 48 a 72 horas 
 Ieza Martins 
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 ● Durante o exame articular é comum observar a presença de crepitações articulares. No 
 entanto, quanto mais rude elas são, maior é o grau de comprometimento da cartilagem e 
 maior o grau de alterações degenerativas articulares. 
 ● É comum também confundir a sensação de edema em mãos e em antebraços, como ocorre 
 em pacientes com síndrome do túnel do carpo ou com fibromialgia, com o edema de origem 
 inflamatória. 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ARTRITE/ARTRALGIA 
 Ieza Martins 
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 PADRÕES DE ACOMETIMENTO ARTICULAR 
 Monoartrite Aguda 
 ● A monoartrite aguda constitui uma emergência médica, pela grande intensidade dos 
 sintomas e pela possibilidade de a artrite séptica levar rapidamente à destruição da 
 articulação ou à septicemia. 
 ● A menos que um trauma seja a causa evidente da artrite, líquido sinovial deve ser aspirado, 
 analisado e cultivado para investigação de artrite infecciosa. 
 ● A análise do líquido sinovial poderá revelar ainda a presença de cristais, característicos de 
 gota ou pseudogota, ou de sangue, no caso de hemartrose. 
 Ieza Martins 
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 Monoartrite Crônica 
 ● O diagnóstico de monoartrite crônica constitui um dos maiores desafios para o 
 especialista, pois ocorre em um grande número de doenças reumáticas de características 
 semelhantes. 
 ● O líquido sinovial poderá apresentar características inflamatórias, afastando osteoartrose 
 e a sua cultura poderá revelar artrite tuberculosa ou fúngica. 
 ● Exames radiológicos podem sugerir AR, osteoartrose ou necrose asséptica, mas lesões de 
 ligamentos ou meniscos só são reveladas por ressonância nuclear magnética ou artroscopia 
 Oligoartrite Aguda 
 ● Oligoartrite aguda é, geralmente, causada por um processo inflamatório e uma causa 
 infecciosa deve ser descartada. 
 ● A artrite gonocócica é a causa mais comum de oligoartrite aguda em indivíduos jovens 
 sexualmente ativos. Artrite séptica não gonocócica costuma ter apresentação 
 monoarticular, mas envolve mais de uma articulação em 20% dos casos, o que também 
 ocorre com as artrites microcristalinas agudas (gota e pseudogota). 
 ● As espondiloartropatias, tipicamente, manifestam-se como oligoartrite, mas, entre elas, a 
 artrite reativa é a que mais comumente tem um curso agudo e, no início da doença, pode ser 
 confundida com a artrite gonocócica. 
 Oligoartrite Crônica 
 ● As espondiloartropatias são as causas mais comuns de oligoartrites inflamatórias crônicas. 
 ● Entretanto, a distinção entre essas doenças e a artrite reumatóide inicial, principalmente 
 em crianças e adolescentes, pode ser difícil e levar vários meses. Sacroiliíte, com sua típica 
 manifestação de lombalgia de caráter inflamatório e dactilite (“dedos em salsicha”) não 
 costumam ocorrer na AR, assim como a predileção pelo acometimento dos membros 
 inferiores (>90% dos casos de AR do adulto acometem as mãos). 
 ● A artrite tofácea crônica pode, eventualmente, acometer 2 a 4 articulações e se 
 apresentar como oligoartrite 
 Poliartrite Aguda 
 ● A poliartrite aguda é manifestação comum de muitas doenças reumáticas e não reumáticas, 
 requerendo decisões rápidas do médico em termos de diagnóstico e terapêutica. 
 ● A maioria dos casos de poliartralgia ou poliartrite aguda são primariamente não-reumáticas 
 e apresentam manifestações semelhantes à doença do soro (nefrite, serosite, rash 
 cutâneo, febre e adenopatia), provocadas por deposição de imunocomplexos. 
 ● Estas doenças são definidas como reativas, geralmente a uma infecção viral ou bacteriana. 
 Entre estas doenças se incluem a hepatite, rubéola, parvovirose, dengue, endocardite 
 bacteriana, lepra lepromatosa e reações a drogas ou produtos biológicos 
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 Poliartrite Crônica 
 ● Poliartrite crônica pode ser a forma inicial de apresentação de uma doença reumática ou a 
 evolução de uma monoartrite ou de uma poliartrite aguda. 
 ● O protótipo das doenças deste grupo é a AR, cujo diagnóstico requer a presença de 
 poliartrite crônica e pode ser auxiliado por achados radiológicos. A maioria das doenças 
 autoimunes sistêmicas, como LES, ES, PM-DM, DMTC e vasculites, manifesta-se por 
 poliartrite ou poliartralgia crônica. 
 ● Como mencionado anteriormente, as espondiloartropatias geralmente se apresentam como 
 uma oligo ou poliartrite, predominando nas grandes articulações dos membros inferiores, às 
 vezes assimétrica, associada a inflamação da articulação sacroilíaca. 
 Fisiologia da dor e escala de dor 
 Pontos importantes: 
 ● As informações vão para o SNC por neurônios aferentes e podem ser por dois tipos de 
 fibras, podem ser rápidas ou lentas (Aδ e C, respectivamente) 
 ● fibras rápidas Aδ: conseguem perceber estímulos mecânicos e térmicos 
 ● fibras lentas C: conseguem perceber além dos estímulos mecânicos, térmicos, 
 principalmente o estímulo químico (lembrando que algumas substâncias químicas são: 
 bradicinina, potássio, ácidos láticos e prostaglandinas) 
 Nociceptores: receptores sensoriais especializados que fornecem informações sobre lesão 
 tecidual 
 Podem ser classificados em: 
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 ● Nociceptores mecânicos: pressão intensa 
 ● Nociceptores térmicos: temperaturas extremas (quente ou fria) 
 ● Nociceptores polimodais: estímulos nocivos (mecânico, térmico ou químico) 
 ● Nociceptores silenciosos: estímulos mecânicos e térmicos. São ativados por estímulos 
 químicos 
 Passo a passo: 
 1. os nociceptores identificam o trauma e passam essa informação para o sistema nervoso 
 central e para isso existem 4 estampas 
 2. transdução: o impulso doloroso é recebido pelos nociceptores e transformado em potencial 
 de ação 
 3. transmissão: o impulso é conduzido até a coluna posterior da medula espinal 
 4. modulação: o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC 
 5. percepção: o impulso é integrado e percebido como dor 
 Medidas de avaliação da dor 
 ● Escala Tampa para cinesiofobia (medo de sentir a dor) 
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 ● Escala de pensamentos catastrófico sobre a dor 
 ● Escala de dor LANNS 
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 Escalas de dor 
 Anotações extras durante a APG: 
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