APG 26 - Coluna Lombar

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Carla Bertelli – 5° Período 
Coluna Lombar 
1 – Revisar a morfofisiologia da Coluna Lombar 
2 – Explicar a fisiopatologia da síndrome de compressão radicular 
lombar 
3 – Relacionar os sintomas apresentados com provável raiz 
comprimida e provável etiologia, incluindo tumores de coluna 
4 – Entender a escala de tratamento da dor 
 
Coluna Lombar 
A coluna lombar é composta por cinco vértebras, 
denominadas L1 a L5, localizadas na região inferior das 
costas. Essas vértebras são responsáveis por fornecer 
suporte estrutural e permitir movimentos como flexão, 
extensão e rotação do tronco. Entre as vértebras 
lombares, estão os discos intervertebrais, que agem 
como amortecedores e auxiliam na absorção de impacto. 
Além disso, a coluna lombar abriga a medula espinhal e 
as raízes nervosas que se ramificam a partir dela. 
 
A coluna lombar é composta por 5 vértebras e está 
localizada entre a coluna torácica, superiormente, e o 
sacro, inferiormente. 
As vértebras lombares são as maiores e mais robustas 
de todas as vértebras, pois são responsáveis por 
suportar o peso de toda a parte superior do corpo. 
A coluna vista de frente deve ser retilínea, porém 
existem curvaturas naturais quando a coluna vertebral é 
observada de lado: cifose (coluna torácica) e lordose 
(curvatura côncava da coluna cervical e coluna lombar). 
O final da medula espinal é denominado cone medular, 
que geralmente está situado na topografia de L1. Abaixo 
dele, estão as raízes da cauda e quina (lesões nessa 
região podem afetar movimento dos MMII e de vísceras 
como bexiga e intestino) 
Cada disco intervertebral é uma almofada de 
amortecimento composta de uma esfera interna, o 
núcleo pulposo, e um colar externo com cerca de 12 
anéis concêntricos, o anel fibroso. 
Cada núcleo pulposo é gelatinoso e age como uma bola 
de borracha, permitindo à coluna a absorção de estresse 
compressivo. No anel fibroso, as camadas exteriores 
consistem de ligamento e as internas consistem de 
fibrocartilagem. 
A função principal desses anéis é conter o núcleo 
pulposo, limitando a sua expansão quando a coluna é 
comprimida. 
As vértebras lombares (L I a L V) são os maiores e mais 
resistentes ossos não fundidos da coluna vertebral, 
porque a quantidade de peso corporal sustentada pelas 
vértebras aumenta em direção à extremidade inferior da 
coluna vertebral. Suas várias projeções são curtas e 
espessas. Os processos articulares superiores se dirigem 
medial e não superiormente e os processos articulares 
inferiores se direcionam lateral e não inferiormente. Os 
processos espinhosos têm forma quadrilátera, são 
espessos e largos e se projetam quase em linha reta 
posteriormente. Os processos espinhosos são bem 
adaptados para a fixação dos grandes músculos 
vertebrais. 
As cinco vértebras lombares, facilmente identificadas 
pelos seus corpos pesados e processos espinhosos 
espessos e rombos para fixação dos poderosos 
músculos do dorso, são as maiores vértebras da coluna 
vertebral. Os seus processos articulares também são 
característicos, já que as faces articulares do par superior 
são dirigidas medialmente em vez de posteriormente e 
as faces articulares do par inferior são dirigidas 
lateralmente em vez de anteriormente 
− Inervação: É responsável pela inervação da 
parede abdominal anterolateral, órgãos genitais 
externos e parte dos membros inferiores. É formado 
pelos n.e. L1, L2, L3, L4. 
A região lombar da coluna vertebral, a área comumente 
referida como a menor do dorso, recebe o maior 
estresse. A função maximizada para o suporte de peso 
Coluna Lombar 
 
 Carla Bertelli – 5° Período 
das cinco vértebras lombares (L I –L V) reflete -se em 
sua estrutura robusta: em vista superior, seus corpos são 
maciços e reniformes. Suas outras características são as 
seguintes: 
• Os pedículos e as lâminas são mais curtos e mais 
espessos do que de outras vértebras. 
• Os processos espinhosos são curtos, planos e em 
forma de um pequeno machado e projetam -se 
diretamente na direção posterior. Esses processos 
são robustos para a inserção dos grandes músculos 
do dorso. 
• O forame vertebral é triangular. 
• As faces articulares superiores estão voltadas 
posteromedialmente (ou medialmente), enquanto as 
faces articulares inferiores estão voltadas 
anterolateralmente (ou lateralmente), orientadas 
aproximadamente no plano sagital. Tais articulações 
proporcionam estabilidade por evitar rotação entre 
as vértebras lombares, enquanto permitem flexão e 
extensão. A região lombar flexiona, por exemplo, 
quando você faz abdominais ou curva -se para pegar 
uma moeda no chão. Além disso, também a flexão 
lateral é permitida por essa região da coluna 
vertebral 
Dermátomos: área da pele inervada pelos axônios 
dos neurônios sensitivos que saem pela parte ventral da 
coluna vertebral 
Miótomos: área muscular inervada pelas raízes 
nervosas dos neurônios motores que saem da parte 
dorsal da coluna vertebral; 
DERMÁTOMOS área da pele em que são encontrados 
os nervos sensitivos e MIÓTOMOS são responsáveis 
pelos movimentos dos músculos dessa mesma região; 
 
 
 
 
 
 
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Vértebras lombares específicas 
Primeira vértebra lombar (L1) − L1 está grosseiramente 
alinhada com a extremidade anterior da nona costela, no 
nível chamado de plano transpilórico (já que o piloro do 
estômago é encontrado neste nível). 
Quinta vértebra lombar (L5) − L5 é significativamente 
diferente em morfologia, com seu corpo sendo muito 
mais profundo anteriormente do que posteriormente, o 
que permite a articulação com as proeminências 
sacrovertebrais. O processo espinhoso é menor, existe 
um intervalo mais largo entre os processos articulares 
inferiores e os processos transversos são mais espessos 
e emergem do corpo, bem como dos pedículos. 
A medula espinhal se estende até a vértebra L2. Abaixo 
do nível de L2, o canal espinhal envolve um feixe de 
nervos conhecido como cauda equina, que chega 
inferiormente até os membros inferiores e os órgãos 
pélvicos. 
Nervos 
Lombar− 5 (L1−L5) 
Nervos T1−L5 atravessam os forames intervertebrais 
inferiormente às vértebras correspondentes 
Quando os nervos espinais se ramificam a partir da 
medula espinal, eles se projetam lateralmente para sair 
do canal vertebral por meio dos forames intervertebrais, 
entre vértebras adjacentes. No entanto, como a medula 
espinal é mais curta que a coluna vertebral, os nervos 
das regiões lombar, sacral e coccígea não saem da 
coluna vertebral no mesmo nível em que deixam a 
medula espinal. As raízes destes nervos espinais 
inferiores se angulam inferiormente junto com o 
filamento terminal no canal vertebral, como os pelos da 
cauda de um cavalo. Consequentemente, as raízes 
destes nervos são chamadas cauda equina, significando 
“rabo de cavalo”. 
 
Compressão Radicular Lombar 
• Lombalgia – dor lombar 
• Ciatalgia – dor no trajeto do nervo ciático 
• Radiculopatia – dor vinculada a uma doença na raiz 
de um ou mais nervos. 
• Lombociatalgia – dor lombar que irradia no trajeto 
do nervo ciático concomitante 
A maioria dos distúrbios da coluna vertebral está 
relacionada à espondilose, que resulta do desgaste que 
ocorre nas vértebras, discos intervertebrais, processos 
articulares e outras articulações da coluna, ligamentos 
associados e, secundariamente, músculos paravertebrais 
e outros músculos. Na coluna vertebral, as estruturas 
sensíveis à dor incluem o periósteo da coluna óssea 
(vértebras), a dura-máter, os processos articulares e 
outras articulações verdadeiras, o ânulo fibroso (mas não 
o núcleo pulposo), vasos sanguíneos, ligamentos e 
músculos paravertebrais. 
A queixa mais frequente associadaà espondilose é a dor 
na coluna axial que afeta a região lombar mais do que o 
pescoço e mais do que a região média do dorso. Com a 
compressão e a irritação dos nervos espinais, os 
pacientes podem desenvolver sensações de 
formigamento, picadas ou queimação (denominadas 
parestesias se ocorrem espontaneamente ou disestesias 
se provocadas por estimulação); perda de sensibilidade; 
fraqueza e, às vezes, disfunção autônoma (mais 
comumente a dificuldade com o controle do intestino ou 
da bexiga). 
Quando afeta um miótomo (o grupo de músculos suprido 
por neurônios motores de um único segmento da 
medula espinal), o déficit motor associado a um distúrbio 
de raiz espinal é do tipo de neurônio motor inferior. Os 
achados típicos são fraqueza, hipotonia, reflexos 
diminuídos ou ausentes, fasciculações e, se a síndrome 
persiste há pelo menos várias semanas, atrofia muscular 
No nível do nervo espinal, a sensibilidade é diminuída ou 
ausente para todas as modalidades, em um padrão de 
dermátomo característico.. A sensibilidade inferior e 
superiormente à raiz afetada é preservada. 
Por outro lado, distúrbios da medula espinal produzem 
um “nível” inferior ao qual a sensibilidade é anormal e os 
déficits motores são do tipo de neurônio motor superior, 
com fraqueza sem atrofia (a menos que causada por 
desuso), hipertonia e aumento de reflexos. No nível de 
uma lesão de medula espinal, os déficits motores podem 
ser do tipo de neurônio motor inferior por causa da lesão 
das células do corno anterior ou das raízes do nervo; 
mas, inferior a esse nível, uma síndrome de neurônio 
motor superior será predominante. Como ocorre com 
os acidentes vasculares encefálicos (AVEs) 
O conhecimento dos padrões usuais de inervação 
sensorial, motora e reflexa dos nervos espinais ajuda 
substancialmente no diagnóstico do paciente com 
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possível radiculopatia. A história de perda sensorial ou 
fraqueza motora pode ser mais importante do que os 
achados no exame físico. O paciente deve ser 
questionado sobre isso, e o exame neurológico deve se 
concentrar nas funções sensorial, motora e reflexa. 
Comparações cuidadosas lado a lado podem ajudar a 
detectar déficits sutis. Todos os músculos recebem 
inervação de mais de um nervo espinal, e todas as raízes 
nervosas suprem múltiplos músculos, de modo que 
músculos individuais raramente se tornam 
demasiadamente fracos quando uma única raiz é afetada. 
Fraqueza funcional, na qual o paciente não faz esforço 
pleno, pode ser decorrente de dor, falta de 
compreensão, tentativa do paciente em ajudar o 
examinador, transtorno de conversão e simulação; nesse 
cenário, é melhor interpretar força, pelo menos, como 
equivalente àquela no momento da desistência, mas a 
presença ou ausência de alguma fraqueza não pode ser 
claramente identificada. A sobreposição de dermátomos 
sensoriais explica por que demarcações bem-definidas e 
perda sensorial completa raramente ocorrem. Toda 
perda sensorial é subjetiva, tornando, assim, o exame 
sensorial menos confiável. Sintomas e sinais típicos estão 
associados a radiculopatias cervicais e lombossacras 
A maioria dos casos de dor no pescoço e na região 
lombar é mecânica e atribuível aos elementos estruturais 
da coluna, que são as vértebras, discos, ligamentos, 
articulações verdadeiras, tendões e músculos. A dor 
referida para a coluna pode surgir de estruturas internas 
no pescoço, tórax superior, abdome ou pelve. A dor de 
origem espinal pode ser referida para os membros 
superiores ou inferiores. Nos membros inferiores, as 
situações que afetam a coluna lombar superior tendem 
a referir a dor para a virilha e/ou coxa anterior (desde o 
quadril até o joelho). As situações que afetam a coluna 
lombar inferior tendem a causar dor referida na nádega, 
na face posterior da coxa, na perna (do joelho até o 
tornozelo) ou no pé. A dor referida pode ser uni ou 
bilateral, e a dor que acompanha uma distribuição em 
dermátomos provavelmente é resultado de doença na 
raiz do nervo. 
Mais de 70% das pessoas sofrerão dor lombar 
suficientemente significativa para inibir sua participação 
nas atividades diárias em algum momento em suas vidas. 
A prevalência mais alta está no grupo etário de 45 a 64 
anos, sem distinção de sexo. O tabagismo é um fator de 
risco associado. Fatores relacionados ao trabalho físico (p. 
ex., levantamento de peso, muito tempo sentado, torção 
repetitiva) aumentam o risco. Estudos prospectivos 
mostram que questões psicossociais, como monotonia, 
insatisfação com o trabalho e depressão, também 
representam fatores predisponentes importantes para a 
dor lombar crônica. 
A dor lombar e a dor no pescoço podem ocorrer com 
ou sem dor radicular. Na região lombar, a dor radicular no 
membro inferior geralmente afeta a raiz do nervo L5 ou 
S1. 
A dor radicular de membro superior ou inferior é, em 
geral, causada por compressão e irritação do nervo 
espinal, tipicamente por um disco intervertebral protruso 
ou uma alteração osteoartrítica. A causa da dor axial no 
pescoço e região lombar é mais difícil de se determinar. 
Acredita-se que o processo degenerativo da espondilose 
seja o responsável por ambas as dores de coluna axial 
aguda e crônica, e que o disco intervertebral seja 
responsável por minoria de sintomas. A degeneração de 
disco intervertebral tem predisposição genética, com 
estimativas de hereditariedade na faixa de 
aproximadamente 35 a 75%. 
A espondilose vem acompanhada por degeneração de 
disco, formação de osteófitos, hipertrofia ligamentosa, 
artropatia zigapofisária e subluxação vertebral 
(espondilolistese) de um corpo vertebral para a frente 
(anterolistese) ou para trás (retrolistese) em relação à 
vértebra inferior. A grande maioria das pessoas 
desenvolve espondilose, que inclui dessecação de disco 
intervertebral e perda de elasticidade do ânulo fibroso. 
Fraturas congênitas ou adquiridas da parte interarticular 
em ambos os lados de um nível vertebral lombar, 
denominadas espondilólise, promovem o 
desenvolvimento da espondilolistese, que é classificada 
segundo o desvio máximo em quartis, sendo 0 normal e 
5, dissociação total do corpo vertebral da vértebra 
adjacente. A estabilidade da espondilolistese é estimada 
por radiografias simples da coluna com o paciente em 
flexão e extensão. 
 
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A fisiopatologia da lombalgia com irradiação para 
membros inferiores está relacionada aos danos ou 
disfunções das estruturas músculo-esqueléticas ou 
neurais -> os possíveis eventos causadores de lesão 
neurológica na coluna lombossacra são: fatores 
mecânicos e bioquímicos, sendo os primeiros devido as 
protusões discais e os outros pela ação de citocinas 
inflamatórias; . As alterações induzidas por estes fatores 
levam a uma variedade de manifestações clínicas, que 
vão desde sintomas negativos, tais como déficits motores 
e perda da sensibilidade para os sintomas positivos como 
parestesias ou hiperalgesia com sensibilização central. 
Lesão radicular, entretanto, não ocorre somente com 
dor, mas também pode estar associada com sintomas 
graves sem evidências de compressão da raiz nervosa 
em estudos de imagem. Consequentemente, a dor não 
é um sinal essencial associado à lesão neural e nem como 
elemento relevante para diagnóstico. A fisiopatologia das 
radiculopatias, particularmente com relação às dores 
ciáticas já foi estudada. Existem os mecanismos 
periféricos relacionados à cascata na inflamação 
neurogênica, fatores mecânicos pela compressão da 
herniação do disco intervertebral, eventos centrais dados 
pela sensibilização dos neurônios do corno posterior da 
medular espinhal e alterações encefálicas corticaise 
subcorticais e por mecanismos locais relacionados a 
distúrbios músculo-esqueléticos da coluna. Devido à 
diversidade de mecanismos fisiopatológicos envolvidos 
nas dores ciáticas, há uma classificação em quatro 
categorias diagnósticas 
 
RAÍZES NERVOSAS- SINTOMAS E ETIOLOGIA 
L1: sintomas geralmente, dor, parestesia na região inguinal 
L3: dor e parestesia na região anterior e medial da coxa 
e do joelho, com fraqueza do quadríceps e diminuição 
do reflexo patelar; 
L4: dor e perda de sensibilidade na região medial do 
membro inferior; diminuição do reflexo patelar e 
diminuição da força do musculo tibial anterior, com 
redução de força na flexão dorsal do pé -> hérnia de 
disco; 
L5: dor e perda de sensibilidade no dorso do pé e lateral 
da perna; perda de força na extensão longa do hálux -> 
hérnia de disco; 
S1: dor e perda de sensibilidade na lateral e planta do pé, 
com diminuição da força nos fibulares curto e longo, 
tendo dificuldade na eversão e flexão plantar do pé, com 
redução do reflexo de aquileu; 
 
 
Etiologia 
Embora existam muitas etiologias da dor lombar, a 
maioria dos pacientes atendidos na atenção primária 
apresentará dor lombar inespecífica. 
Dor nas costas inespecífica - A grande maioria dos 
pacientes atendidos na atenção primária (> 85%) terá 
dor lombar inespecífica, sem causa provável identificável, 
ou apenas sugestiva. Muitos desses pacientes podem ter 
uma simples dor musculoesquelética e a maioria dos 
pacientes melhora em poucas semanas. 
Etiologias sistêmicas graves - Entre os pacientes que 
apresentam dor lombar, nos serviços de atenção 
primária, menos de 1% terá uma etiologia sistêmica grave 
(síndrome da cauda equina, câncer metastático e 
infecção da coluna vertebral). Quase todos os pacientes 
com essas condições apresentam fatores de risco ou 
outros sintomas que devem ser identificados no exame 
clínico. 
● Compressão da medula espinhal ou cauda equina - 
Existem muitas causas da síndrome da cauda equina, 
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sendo a mais comum a hérnia do disco intervertebral em 
22,7%, espondilite anquilosante em 15,9%, punção 
lombar em 15,9%, trauma em 7,6%, tumor maligno em 
7,2%, tumor benigno em 5,7% e infecção em 5,3%. A 
dor é geralmente o primeiro sintoma da compressão 
medular, mas os achados motores (geralmente fraqueza) 
e sensoriais estão presentes na maioria dos pacientes no 
diagnóstico. A disfunção intestinal e / ou da bexiga 
geralmente são achados tardios. O diagnóstico e 
tratamento precoces melhoram os resultados. 
●Câncer metastático - o osso é um dos locais mais 
comuns de metástase. Uma história de câncer (excluindo 
câncer de pele não melanoma) é o fator de risco mais 
forte para dores nas costas por metástase óssea. Entre 
os cânceres sólidos, as doenças metastáticas dos 
cânceres de mama, próstata, pulmão, tireoide e rim são 
responsáveis por 80% das metástases esqueléticas. 
Aproximadamente 60% dos pacientes com mieloma 
múltiplo apresentam lesões líticas esqueléticas presentes 
no diagnóstico. A dor é o sintoma mais comum. Em 
pacientes com histórico de câncer, a dor repentina e 
intensa aumenta a preocupação com fraturas patológicas. 
Os pacientes também podem ter sintomas neurológicos 
de compressão da medula espinhal ou instabilidade 
espinhal. 
●Abscesso epidural. 
●Osteomielite vertebral 
 
Etiologias específicas menos sérias - Menos de 10% dos 
pacientes que se apresentam nos cuidados primários 
com lombalgia terão etiologias menos sérias, mas 
específicas para a dor. 
●Fratura por compressão vertebral 
●Radiculopatia 
●Estenose espinhal 
Outras etiologias: 
• Espondilite anquilosante 
• Osteoartrite 
• Escoliose e hipercifose 
• Angústia psicológica 
 
Etiologias fora da coluna vertebral Existem também 
entidades clínicas que estão possivelmente associadas a 
sintomas de lombalgia: 
• Síndrome do piriforme 
• Disfunção da articulação sacroilíaca 
 
Entender a escala de tratamento da 
dor 
Os instrumentos para mensurar a dor podem ser 
unidimensionais ou multidimensionais -> escalas 
unidimensionais avaliam somente uma das dimensões da 
experiência dolorosa, e dentre as mais usadas, destacam- 
se as Escala Visual Numérica (EVN), graduada de zero a 
dez, nas quais zero significa ausência de dor e dez, a pior 
dor imáginável; e a Escala Visual Analógica (EVA), que 
consiste de uma linha reta, não numerada, indicando-se 
em uma extremidade a marcação de "ausência de dor", 
e na outra, "pior dor imaginável"; 
 
 
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