Emergencias oncologicas

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Emergências oncológicas 1
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Emergências oncológicas 
Por que saber sobre neutropenia febril?
Mais comum na oncologia, e que mais gera pacientes que acabam 
evoluindo pra mortalidade.
 situação frequente, relacionada ao tratamento oncológico, relacionada a 
uma morbidade de 2030% e mortalidade de 10%. 
Qual a definição da neutropenia febril?
Febre = temperatura axilar  37.8, ou temperatura oral 38.3. Necessário 
realizar hemograma buscando algum foco infeccioso, alem de raio X e 
exame de urina.
Neutropenia = contagem de neutrófilos 500 ou entre 500 e 1000 com 
tendencia a queda → se paciente chega com historia clinica de que fez 
quimioterapia há 1 semana e já apresenta queda de neutrofilos 
provavelmente esta com tendencia a queda (margem de 10 a 14 dias). 
Se nao tiver esse dado melhor tratar de cara.
Regra de ouro neutropenia febril → tempo e vida, 60 minutos tempo máximo 
pra terapia com ATB. 
Quando ir ao hospital se neutropenia febril?
Qualquer sinal de que a pessoa esta diferente de se estado nasal, deve ir 
pro hospital.
sintoma de febre durante período de neutropenia induzida pelo quimio 
pode ser a única manifestação de uma infecção grave. Importante 
identificar os grupos de risco. 
Os quadros infecciosos podem ser atípicos.
Manejo do paciente com neutropenia, como funciona?
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Avaliação clinica e laboratorial
Monitorização do paciente
Fundamental avaliações periódicas do paciente neutropenico febril. 
Como e a validação diagnostica inicial da neutropenia?
Anamnese, história oncologica adequada, ATB profilático (tem certas 
incoerências, depende da bactéria), uso de dispositivos invasivos, 
diagnósticos infecciosos prévios, alergias medicamentosas, exame físico 
completo.
coleta de exames → hemograma, bioquímica, parcial de urina e UC, RX de 
tórax PA e perfil, TC de tórax se RX alterado, HMC. Se diarreia 
coprocultura, exames pra investigação diagnostica complementar 
direcionada se houver sinais e sintomas específicos. 
Quando liberar ou internar o paciente com neutropenia febril?
Analisar o perfil clinico do paciente. 
Índice MASCC  tem critérios → sintomas leves ou moderados, 
hipotensão, DPOC, tumor sólido ou hematológico, sem desidratação, 
paciente ambulatorial, idade 60.
Baixo risco MASCC21 
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Quais os critérios de alto risco de neutropenia febril?
 Escore MASC21 e qualquer um dos itens abaixo:
neutropenia grave e prolongada 100 neutrofilos 7 dias), comorbidades 
significativas, instabilidade hemodinâmica, insuficiência hepática e renal, 
alteração nível de consciência, pneumonia e presença de mucosite 2.
O principal marcador aqui e os neutrofilos, os leucócitos contam todas as 
células. 
Como e a mortalidade da neutropenia febril?
Varia de acordo com MASCC  menor que 5% se MASCC 21 pode 
ultrapassar 40% se MASCC15.
Quais os agentes mais comuns na neutropenia febril?
Os mais comuns sao gram-positivas resistentes a meticilina.
→ mas o agentes infecciosos responsáveis pelos quadros mais graves sao 
os gram-negativo → sendo foco do tratamento empírico inicial E.COLI, 
Klebsiella e pseudomonas). 
Não tem indicação pra uso de rotina de ATB profilático com quinolona.
Como e a escolha de local de tratamento e ATB empírico inicial?
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Como sao as reavaliações periódicas do tratamento da NF?
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O que fazer após 96 horas no tratamento da NF?
Se mantem a febre → considerar infecções subsequentes ou 
concomitantes, alem de avaliar cobertura empírica fúngica invasiva.
Terapia antifúngica → anfotericina B
Quais as indicações de vancomicina?
15mg/kg 2 x ao dia
instabilidade hemodinâmica 
Mucosite grave e extensa
Infecções relacionadas ao cateter e comprovadas
Uso de quinolonas como profilaxia primaria 
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Pneumonia documentada por exame de imagem
Infecção de pele ou partes moles
Cultura isolando germe gram + resistente a meticilina → suspender vanco 
apos 2 dias se nao tiver evidencia de infecção por gram +
Quais indicações de filgrastima?
300mcg SC 1x dia
Indicações → profilaxia primaria em esquema quimioterápicos com alto 
risco de NF, profilaxia secundaria apos 1 episódio de NF em adjuvantes, 
durante episódio de NF apenas em pacientes que não estão respondendo ao 
ATB na vigência de sepse grave ou choque séptico. 
O que e síndrome de lise tumoral?
Tumores que crescem rápido também morrem rápido, multiplicação 
celular tão intensa que nao tem como as células se manterem vivas. Turn 
over celular alto. 
célula morre e começa a soltar o que tem dentro dela pro sangue 
periferico → principalmente eletrólitos. 
terapia alvo ou radioterapia, + frequente em tumores hematológicos.
Como a lise tumoral pode ocorrer?
Espontânea →tumores com alta TX de proliferação 
Induzida por tratamento citotóxico, terapia alvo ou radioterapia.
O que temos devido a síndrome da lise tumoral?
Segundo classificação de Cairo-Bishop
presença de 2 ou mais das seguintes alterações laboratoriais entre 3 dias 
antes e 7 dias apos terapia citotóxica. 
Clinica presença de síndrome da lise tumoral laboratorial associada a uma 
ou mais complicações clinicas: IRA, Arritmia, morte súbita e convulsões.
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Quais os fatores de risco pra síndrome da lise tumoral?
Neoplasias hematológicas (alto risco)
Neoplasias sólidas quimiossensiveis (risco intermediário)
Elevada carga tumoral
DHL elevado 2
Hiperuricemia ou hiperfosfatemia pré tratamento citotoxico
Desidratação 
Nefropatia preexistente ou exposição a nefrotoxinas
Infiltração tumoral renal
Qual a profilaxia da síndrome da lise tumoral?
Reconhecer os fatores de risco
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risco alto → linfoma de Burkitt, linfoma linfoblastico, leucemias agudas, 
tumores sólidos com altas taxas de proliferação celular e resposta rápida a 
terapia
Hiper hidratação + rasburicase
Risc intermediário → hiper-hidratação + alopurinol. Usar rasburcase 
apenas se nível sérico de ácido urino estiver 8
Risco baixo apenas hiper-hidratacao 
Alcalinizacão da urina e síndrome da lise tumoral?
Não é recomendado como prevenção ou tratamento da SLT pelo risco de 
induzir alcaloide metabólica e precipitação de cristais de fosfato de cálcio e 
de xantinas, com prejuízo na função renal.
Como e a abordagem terapêutica da SLT?
Instituir de forma precoce →
hidratação agressiva, diuréticos de alça se necessário
Corrigir distúrbios metabólicos 
Se nao usou antes, usar rasburicase na dose de 0,20 na tentativa de lavar 
os cristais de ácido úrico.
Manejo da hipercalemia  ECG, se for severa e tiver alterações no eletro, 
usar insulina e glicose e gluconato de cálcio. 
Como e o manejo da hipocalcemia da SLT?
Tratar somente a hipocalcemia sintomática (tetania ou arritmia cardíaca), 
nao corrigir hipocalcemia assintomática e associada a hiperfosfatemia, pois 
a infusão de cálcio pode induzir a precipitação de cristais agravando a 
disfunção renal.
Como e o manejo da hiperfosfatemia da SLT?
Considerar uso de hidróxido de alumínio 50150 VÓ, cada 6h pra estimular 
a excreção de fosfato.
Importante → se dosou o cálcio sérico total, seu valor te que ser corrigido 
para o valor da albumina.
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O que e hipercalcemia da malignidade?
Cálcio sérico superior a 10,5 mg/do, ou cálcio iônico acima do valor de 
normalidade devido a condição oncológica predisponente.
1020% dos pacientes com câncer durante evolução da doença. 
Quando pode ocorrer a hipercalcemia da malignidade?
Desequilíbrio de mecanismos homeostaticos. 
secreção tumoral de proteína relacionada ao PTH 80%
Presença de metástases osteoliticas 20%
Secreção tumoral de calcitriol 
Secreção ectopica de PTH pela neoplasia.
Qual o quadro clinico da hipercalcemia?
Sintomas inespecíficos.
Leve → constipação intestinal, fadig, alteração comportamental, 
depressao.
Moderada → poluiria, polidíssima, desidratação, anorexia, nausea, 
fraqueza muscular, alteração nívelde consciência. 
Laboratorial → dosagem PTH (geralmente tá reduzido), dosagem do 
fósforo sérico (geralmente reduzido)
Qual o tratamento da hipercalcemia?
Inibição da reabsorção ossea, aumentar a excreção urinaria de cálcio, 
diminuir a absorção intestinal de cálcio. 
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O que e síndrome de compressão medular?
510%
Principal sintoma e dor em coluna e sabe que e paciente oncológico (dor 
qu não alivia com medicamento padrão)
Tem evidencia radiológicas de compressão do saco medular ou seus 
componentes → dor que piora ao repouso com caráter progressivo.
Mais em neoplasias frequentes → próstata, mama, pulmão. 
Qual a progressão da compressão medular?
Dor em 83955 dos casos
Déficit motor 6085%
Déficit sensitivo 
Disfunção vesical e intestinal → evento mais tardio
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Como e o diagnostico da compressão medular?
RNM  método de escolha em 9397% dos casos. 
Tomografia com mielografia caso contra-indicação pra RNM.
Qual o tratamento da compressão medular?
Controle da dor 
Prevenção das complicações 
Preservação ou melhora da função neurológica 
Corticoide → dexametasona 20mg EV em bolus seguida de 4mg EV 6/6h 
→ lesão recruta o sistema imunológico e o corticoide em altas doses vai ter 
efeito anti-inflamatório.
as duas opções abaixo dependem da situação que a coluna se apresenta, 
do tipo tumoral, condição clínica e instabilidade ou nao da coluna:
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Radioterapia 
Cirurgia. 
Qual o tratamento definitivo da compressão medular?
Dependem de vários fatores  ESTABILIDADE DA COLUNA  CLINICA DO 
PACIENTE  DIAGNOSTICO
� Coluna instável + boa performance → cirurgia de descompressão seguida 
de RT.
� Coluna instável + ma perfomance  RT isolado ou vertebroplastia/ 
quifoplastia seguida de RT
� Coluna estável + boa performance + tumor sensível a RT Próstata, 
pulmão e mama)  RT isolado ou cirurgia de descompressão seguida de 
RT.
O que e a síndrome da veia cava superior?
Paciente com pletora facial, distensão das jugulares, subclávia e axilar, 
paciente algumas vezes com dificuldade respiratória principalmente ao 
deitar. Podemos ter uma invasão direta da veia, compressão extrínseca ou 
trombose intraluminal. 
Qual a etiologia da veia cava superior?
Neoplasias 6085% . 95% dos casos CÁ de pulmão e LNH.
Causas nao neoplasicas 1540%  mediastinite fibrosante e trombose.
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Como e o diagnostico da síndrome da veia cava superior?
Dispneia → sintoma + comum 
Tosse, cefaleia, edema facial, cervical e de membros Superiores, dor 
toracica, disfagia, rouquidão. 
Exame físico → distensão das veias do pescoço e parede toracica, pletora 
facial e nos casos mais graves alteração do status mental e sinais de 
insuficiência respiratória por obstrução de vias aéreas. 
Exame de imagem  TC de tórax com contraste.
Qual o tratamento da síndrome da veia cava superior?
Graves → tratamento intervencionista com stent endovascular.
Medidas gerais → internação, cabeceira elevada, adequado balanço 
hídrico evitando sobrecarga de volume, O2 suplementar, heparinizacao, 
evitar venoclise nos MMSS, considerar uso de corticoide (linfoma).
O que e carcinomatose meningea?
Uma da complicações mais serias.
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Grande morbimortalidade 
Raro  5% dos tumores metastáticos → mama, pulmão melanoma
Como e o diagnostico clinico da carcinomatose meningea?
Envolvimento multifocal do SNC principal característica, com sintomas 
topografamos em pares cranianos 75%, medula espinhal 60% e córtex 
cerebral 15%.
imagem, RNM, Punção liquórica lombar → pesquisa de cels neoplasicas, 
proteínas, glicose e contagem total de cels.
Como e o tratamento da carcinomatose meningea?
Avaliação prognóstica, mau prognostico → tratamento suporte.
radioterapia neuro-eixo
QT intra-tecal → metotrexato e dexametasona IT
Seguimento → redução do numero absoluto de cels neoplasicas, se 
basear na amostra coletada apos 4 semanas de tratamento. 
Se recaída ou piora clinica, considerar parar tratamento ou inserção de 
paciente em estudo clinico.