8 TEP

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
Tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira causa de morte cardiovascular cardiovascular no mundo
TEV é 8x mais comum em pacientes com 80 anos ou mais quando comparado com a quinta década de vida
Evolução desfavorável por ser evitada com: dx precoce e instituição rápida de tratamento 
Fatores de risco: 
ALTO RISCO
· Fratura MMII
· Hospitalização por IC ou FA/flutter (< 3 meses)
· Prótese de quadril ou joelho
· Trauma grave
· IAM < 3 meses 
· TEV prévio 
· Lesão de medula espinhal
MODERADO RISCO
· Cirurgia artroscópica do joelho
· Doença autoimune
· Cateter intravenoso
· Quimioterapia
· Infecção
· Trombofilia 
· Pós-parto 
· ICC ou IR 
· Terapia de reposição hormonal, fertilização in vitro, ac 
BAIXO RISCO
· Repouso na cama > 3 dias
· DM
· HAS
· Aumento da idade
· Cirurgia laparoscópica
· Obesidade
· Gravidez
· Varizes 
· Imobilidade devido a sentar (viagem longa)
Diagnóstico:
Quadro clínico: 
· Dispneia e dor torácica pleurítica → sintomas mais comuns
· Fadiga
· Tontura/síncope
· Febre
· Tosse
· Hemoptise
· Morte súbita
Obs: repercussão clínica é variável
Exames complementares:
· D-dímero:
· Produto de degradação da fibrina
· Alta sensibilidade e baixa especificidade 
· Pode estar elevado em diversas outras situações como imobilidade, câncer, PO, infecção e gravidez
· Correção para idade: em > 50 anos → idade x 10 ng/mL)
· Angio TC de tórax:
· Ecocardiograma transtorácico:
· Sensibilidade baixa
· Pacientes instáveis e sem condições de transporte para angioTC
· US venosa de MMII
· Angiografia pulmonar convencional:
· Padrão ouro, reservada para pacientes que possam se beneficiar de trombectomia por cateter
· Gasometria arterial
· Rx de tórax: exclui outras causas
· ECG: taquicardia (mais comum), BRD, FA, S1Q3T3
Critérios de Wells:
Probabilidade clínica: alta > 6; moderada 2-6 e baixa < 2
Critérios de Genebra Simplificado:
Probabilidade clínica: alta > 4, moderada 2-4 e baixa < 4
Critérios de exclusão de TEP (TERC):
Obs: em pacientes de baixa probabilidade clínica e com PERC negativo não é necessário prosseguir a investigação
Probabilidade clínica - paciente ESTÁVEL:
Paciente INSTÁVEL hemodinamicamente:
Tratamento: 
· Avaliar presença ou não de instabilidade hemodinâmica
· Realizar estratificação de risco
· Instabilidade hemodinâmica:imagem
· Estratificação de risco PESI e PESIs: imagem
TEP diagnosticado:
TEP agudo com repercussão hemodinâmica
· Restauração rápida da perfusão pulmonar: melhora distúrbio V/Q, alivia pós-carga de VD e estabiliza hemodinamicamente
· Mortalidade intra hospitalar de 30%
· Risco de hemorragia 
· TROMBÓLISE
· Trombolíticos: alteplase (rTPA) e estreptoquinase 
· Contraindicações absolutas: 
· AVEh prévio
· AVEi nos últimos 6 meses
· Neoplasia ou lesão de SNC
· Cirurgia ou trauma maior nas últimas 3 semanas
· Sangramento GI no último mês
· Sangramento ativo 
· Contraindicações relativas:
· AVEi transitório nos últimos 6 meses
· Uso de anticoagulante oral
· Gestação até 1 semana pós parto
· Punções em locais não compressíveis 
· Ressuscitação cardiopulmonar traumática
· PAS > 180 mmHg
· Hepatopatia avançada
· Endocardite infecciosa 
· Opções aos trombolíticos: trombólise dirigida por cateter, embolectomia por cateter e embolectomia cirúrgica 
TEP agudo sem repercussão hemodinâmica:
· Heparina não fracionada (HNF):
· Infusão contínua EV, controle laboratorial com TTPa pode induzir trombocitopenia induzida por heparina 
· Pacientes com risco intermediário a alto ou pacientes que precisarão de medidas com maior risco de sangramento 
· Tem antídoto: protamina e plasma
· Heparina de baixo peso molecular (HBPM): mesma segurança e eficácia da HNF, mas não necessita de controle laboratorial e via SC
· Fondaparinux: inibidor indireto do fator Xa e não induz trombocitopenia induzida por heparina 
· Novos anticoagulantes orais (NOACs) ou DOACS: apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana → necessitam de anticoagulação parenteral antes 
Anticoagulação:
· Deve ser começada o quanto antes em pacientes de alta e moderada probabilidade clínica
· Por pelo menos 3 meses
· Pacientes com primeiro TEP secundário a fator de risco reversível podem descontinuar o tratamento após 3 meses
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Hipertensão pulmonar (HP):
Grupo 1: hipertensão arterial pulmonar → idiopática, associada com drogas, associado a HIV
Grupo 2: HP devido a doença de VE → IC, doença cardíaca valvar 
Grupo 3: HP associada com doença pulmonar e/o hipóxia → DPOC, DPI, síndrome de hipoventilação 
Grupo 4: HP associada a obstrução arterial pulmonar → TEP crônico
Grupo 5: HP com mecanismo multifatorial ou não definido 
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