10 Melanoma

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MELANOMA 
Doença localizada e avançada 
· Surge dos melanócitos, sendo geralmente escurecidos 
· Muito frequente em países europeus, América no Norte e Austrália, além de ter muita relação com a questão da colonização
· 5° mais comum em homens e 6° em mulheres (EUA), com aumento crescente no número de casos
· No Brasil, mas na região sul e sudeste, também em número crescente 
· Idade mediana: 63 anos 
· 84% dos casos é uma doença localizada 
Fatores de risco:
· O maior é a exposição solar 
· Tabagismo 
· Múltiplas pintas
· Olhos claros, cabelos loiros ou ruivos
· Hx familiar de melanoma
· Hx de câncer de pele não-melanoma
· Imunossupressão
· Síndromes hereditárias (< 10%): 
· FAMM - CDKN2A/CDK4
· BRCA, Noonan (RASA2/PTPN11), XP, BAP1, MC1R, MITF 
Obs: maioria não é das síndrome hereditárias
Diagnóstico clínico: ABCDE
Assimetria
Bordas irregulares
Coloração 
Diâmetro > 5-6 mm
Evolução (elevação)
· Sinais de alerta: sangramento, coceira, queimação, dor, ulceração
· Realizar biópsia excisional em lesões suspeitas/ evitar biópsia tipo shave ou punch 
Feita a biópsia:
Importante saber o grau da profundidade/ulceração
Conceitos cirúrgicos: 
· Margem: dependente da profundidade de invasão
· In situ: 0,5 cm
· Breslow < 1 mm - margem de 1 cm
· Breslow entre 1 e 2 mm - margem de 1 a 2 cm
· Breslow > 2 mm - margem de 2 cm 
· PLS (linfonodo sentinela)
· Breslow > ou = 0,8 a 1 mm!! 
· Breslow < 0,8 a 1 mm se ulceração (outros: Clark IV ou V, elevada contagem mitótica)
· Breslow > 3,5 mm - baixo nível de evidência
· Falso negativo 12,5%
**Linfadenectomia após PLS não é mais recomendado, pois causava muita morbidade, mas muda prognóstico e tratamento 
**Melanoma gosta de fazer metástase à distância, principalmente em SNC
Além disso, é necessário fazer a pesquisa de oncogenes (caracterização molecular)
· BRAF 43-68%
· NRAS 14-28%
· KIT 2-28% 
DSC: dano solar crônico 
Mucosa e uveal não tem exposição solar e, junto com o acral, são os mais agressivos 
Quando solicitar pesquisa de mutação do gene BRAF? 
Estádio I - pesquisa não indicada
Estádio II - pesquisa não indicada na rotina; critério de estratificação em protocolos de pesquisa
Estádio III - pesquisa indicada (seleção de tratamento)
Estácio IV - pesquisa indicada (seleção de tratamento)
**Pesquisa de mutações além do BRAF - ausência de aprovações para mutação não-BRAF 
Tratamento adjuvante: 
· Indicado para pacientes de EC II de alto risco ou EC III com linfonodo positivo
· Com terapia-alvo se houver mutação do BRAF ou imunoterapia durante 1 ano
Doença metastática:
· Aumento da sobrevida nos últimos anos 
· Imunoterapia e terapia-alvo podem até curar o paciente metastático (mudou a história)
**Mecanismo mais comum de resistência adquirida: re-ativação via MAPK através do MEK
Sempre discutir a questão da toxicidade da terapia-alvo com o paciente, porque são mais tóxicos que imunoterapia, mas são mais fáceis de reverter 
No geral, começa com imunoterapia e depois vai para terapia-alvo 
Terapia-alvo tem resposta rápida ao SNC, mas também tem queda rápida, podendo fazer edema cerebral, precisando de corticoide, devido às várias metástases no SNC 
Imunoterapia tem um resposta sustentada e mantida no SNC
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