11 Melanoma

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LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
MELANOMA 
 
 É o tumor maligno com origem nos 
melanócitos, que geralmente tem a pele como 
local primário (embora possa acometer outros 
tecidos), sendo considerado o mais agressivo 
dos tipos de câncer de pele devido ao seu alto 
potencial para produzir metástases 
 CA de pele que mais mata, apesar de ser 5% 
dos casos de câncer de pele 
 É o mais maligno dos tumores cutâneos 
 Incidência vem aumentando 
 Média diagnóstico: 45-55 anos 
 A maior quantidade de melanina que a raça 
negra apresenta, que confere um papel 
protetor 
 As lesões costumam ser únicas e predominam 
em áreas fotoexpostas 
 É importante que o paciente relate se aquele 
nevo cresceu, se tem prurido (coceira), se 
sangra 
 Deve-se fotografar todos os nevos suspeitos 
 
• Melanoma “de novo”: surgimento sem lesão 
previa 
• Evolução de nevos pré-existentes: 
▪ Pequenos: até 1,5cm 
 
▪ Médios: 1,5-19,9cm 
 
▪ Gigantes: >20cm (maior risco de 
malignização) 
 
FATOR GENÉTICO 
o História pessoal: 
▪ Após 1º melanoma: 10% em 5 anos 
▪ Após 2º melanoma: 30% em 5 anos 
o História familiar: 
▪ 20x maior que na população 
o Síndrome do nevo atípico: 
▪ Autossômica dominante 
▪ Melanoma em, pelo menos, um parente de 
primeiro ou segundo grau + pela presença 
de grande quantidade de nevos (>50), 
alguns clinicamente atípicos 
▪ 150x maior que na população 
FATORES FÍSICOS 
o Raça branca > negros e asiáticos 
o Cabelos, olhos claros, efélides (sarnas) 
o Correlação direta entre exposição solar e 
incidência de melanoma 
o Queimaduras intensas na infância aumenta o 
risco 
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o Menor incidência em áreas duplamente 
cobertas pelo uso de roupas intimas 
o Xeroderma pigmentoso: doença genética rara 
caracterizada pela dificuldade em reverter as 
agressões no DNA, aumenta as chances de 
qualquer câncer de pele 
 
Í
 
 
 
 
MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL 
o 70% dos casos 
o Forma mais associada a malignização de lesões 
névicas pré-existentes 
o Áreas de exposição intermitente e aguda a 
radiação solar: não é a exposição de quem 
pega sol todo dia, como o carteiro, e sim de 
quem pega sol poucas vezes e se queima 
o Tronco de homens 
o Pernas de mulheres 
o Evolução lenta e gradual 
o Crescimento radial: cresce lateralmente para 
depois aprofundar verticalmente 
 
 
 
MELANOMA NODULAR 
o 15 a 30% dos casos 
o Tronco de homens 
o Pernas de mulheres 
o Evolução rápida 
o Pior prognóstico 
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o Crescimento vertical desde o inicio: crescre 
infiltrando 
 
 
o Alto potencial de metástase 
o Lesões mais papuladas pela maior infiltração 
 
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL 
o Forma mais comum em negros e asiáticos (35-
60%) 
o Raros em brancos (2-8%) 
o Mais frequente em indivíduos idosos (6ª 
década) 
o Extremidades palmo-plantares, periungueais 
ou subungueais 
o Sinal de Hutchinson: desenvolvimento de 
pigmentação na base da melanoníquia (abaixo 
da unha) linear e irregular, envolvendo a prega 
ungueal proximal, com borramento para fora 
da unha 
o Prognóstico ruim 
 
 
MELANOMA LENTIGO MALIGNO 
o 4-15% dos casos 
o Ocorre em áreas cronicamente expostas ao 
sol, como o rosto (único melanoma que é 
comum no rosto) 
o Ação cumulativa da radiação ultravioleta 
o A lesão surge no meio de uma pele 
fotodanificada 
 
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o Idosos 
o Crescimento lento (15 anos) 
o Baixo potencial de metástases 
MELANOMA DE MUCOSA 
o 5% dos casos 
o Qualquer mucosa 
o Diagnóstico em geral tardio com mais 
prognóstico 
o Na mulher com idade avançada, localiza-se 
com frequência na vulva 
 
MELANOMA AMELANÓTICO 
o Raro 
o Concentração muito baixa de pigmento 
melânico 
o Diagnóstico difícil e habitualmente tardio 
o Prognóstico ruim 
o Lesão rósea ou eritematosa (por isso é difícil, 
olha pra lesão e não é escura por melanina, ai 
não costuma pensar em melanoma) 
o Não existe uma clínica característica, qualquer 
lesão que não fecha clínica para baso ou 
espino ou outro melanoma faz histopatológico 
o Diagnostico diferencial: granuloma piogênico, 
CEC 
 
 
 
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A: ASSIMETRIA 
o Divide a lesão em 4 eixos, se for igual em cada 
eixo é simétrico; se não for igual é assimétrica 
 
B: BORDAS 
 
C: COLORAÇÃO 
 
D: DIAMETRO 
o De risco é quando for >6mm 
 
E: EVOLUÇÃO 
o Alteração do sensório 
o Crescimento 
o Mudança de pigmentação 
o Inflamação/Prurido 
o Sangramento 
SINAL DO PATINHO FEIO 
o Quando tem uma lesão diferente das outras 
próximas 
o Vale para outras suspeitas, não 
necessariamente para melanoma 
 
 
Ó
• Usa o dermatoscopio para que seja possível 
identificar a origem celular da lesão. Mas o 
diagnostico definitivo é o histopatológico 
• Pode acoplar o celular e fotografar pelo 
dermatoscopio 
• Mapeamento corporal: quando o paciente tem 
muitas lesões ou história de melanoma, 
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consegue mapear todas e numerar, para 
acompanhar com a dermatoscopia e observar 
se tem evolução. Plano de saúde não cobre e o 
custo é de acordo a quantidade de lesões, mas 
a dermatoscopia tem mais qualidade que a do 
dermatoscopio manual 
 
 
 
 
RETIRADA COMPLETA DA LESÃO SUSPEITA 
COM MARGENS MÍNIMAS (2mm) 
o Exérese total da lesão suspeita com margens 
mínimas (2mm), profundidade até a 
hipoderme (não deixa margens amplas porque 
é para biopsia excecional) 
o Biópsia excisional 
o É fundamental que a amostra de pele seja 
retirada até o tecido celular subcutâneo, já que 
a espessura vertical do tumor é o valor 
preditivo mais importante para o prognóstico, 
tratamento e seguimento 
o O laudo deve conter: tipo histológico do 
melanoma, fase de crescimento (radial ou 
vertical), níveis de invasão (Classificação de 
Clark), profundidade (Índice de Breslow), 
número de mitoses por milímetro quadrado, 
infiltrado inflamatório linfocitário 
peritumoral/intratumoral, invasão vascular 
linfática e sanguínea, invasão perineural, 
ulceração, regressão, satelitose microscópica e 
margens cirúrgicas 
o Imuno-histoquímica como ferramenta 
diagnóstica, capaz de identificar a natureza da 
linhagem celular. Mas não é capaz de 
diferenciar a lesão melanocítica em benigna ou 
maligna 
AVALIAÇÃO DE BRESLOW 
o Exame histopatológico: 
▪ Tipo histológico 
▪ Margens cirúrgicas 
▪ Espessura máxima em milímetros (método 
de Breslow) 
▪ Nível de invasão Clark (avalia a lesão pelos 
níveis que invadiu no tecido) 
▪ Presença ou ausência de ulceração ou 
regressão, infiltrado inflamatório e invasão 
angiolinfática 
▪ Índice mitótico 
o Classificação de Breslow 
▪ Mais fidedigno, mais usado atualmente 
▪ Breslow 1: até 0,75mm 
▪ Breslow 2: 0,75-1,5mm 
▪ Breslow 3: 1,5-3,0mm 
▪ Breslow 4: 3,0-4,0mm 
▪ Breslow 5: >4,0mm 
o Classificação de Clark: 
▪ Está em desuso 
▪ Clark 1: epiderme 
▪ Clark 2: derme superficial 
▪ Clark 3: transição da derme papilar pra 
reticular 
▪ Clark 4: derme reticular 
▪ Clark 5: subcutâneo 
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AMPLIAÇÃO DAS MARGENS CIRÚRGICAS 
DE ACORDO COM O BRESLOW 
o Segundo momento do tratamento, após a 
exérese ser enviada ao patologista e voltar o 
resultado para o dermato 
o A cirurgia é o tratamento mais efetivo, sendo 
que, de acordo com o estadiamento, poderá 
ser acompanhada de algum procedimento 
adjuvante, como linfadenectomia, 
quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia 
 
o Não tira margem ampla no começo para não 
atrapalhar a pesquisa de linfonodo sentinela (o 
que ta recebendo a cadeia linfática) 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE 
LINFONODO SENTINELA 
o A investigação de envolvimento linfonodal 
regional deve ser feita com linfocintilografiA 
pré-operatória e biópsia do primeiro linfonodo 
de drenagem (Linfonodo Sentinela) 
o Breslow >1mm ou Breslow <1 com mitose, 
área de ulceração ou regressão 
o Coloca o corantena lesão para descobrir para 
qual linfonodo está indo a drenagem da cadeia 
o Linfonodo comprometido confirmado por 
histopatológico: linfadectomia regional 
o Melanomas >4mm, a linfadenectomia não é 
preconizada porque há uma possibilidade de 
metástase a distância (hematogênica) muito 
grande; seria o paciente de tto paliativo 
 
ÇÃ
• Grande potencial de metastatização: mais 
precoce quanto mais espesso for o tumor 
• Principal fator prognóstico: índice de Breslow 
• Metástases: 
▪ Local ou satelitose: até 2cm da cicatriz 
(diferente de recidiva) 
▪ Em transito: além de 2cm em direção aos 
linfonodos regionais 
▪ Regional: no linfonodo 
▪ Sistêmicas: por disseminação 
hematogênica 
• Metástases a distancia mais comuns: pulmão, 
cérebro ou SNC, fígado, ossos 
 
 
• Fatores prognósticos desfavoráveis, poderiam 
ser incluídos: localização (cabeça, pescoço e 
tronco), sexo masculino, idade acima de 60 
anos, intensidade da infiltração linfocitária, 
regressão tumoral, tipo histológico, índice 
mitótico, microssateliose, tipo celular 
predominante, marcadores imuno-
histoquímico e citomorfometria nucleolar 
 
• T: espessura do tumor, breslow 
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• N: envolvimento dos linfonodos 
• M: metástases disseminadas 
 
• Nos pacientes sem metástases, o seguimento 
é feito a cada três meses por um ano e depois 
a cada 6 a 12 meses nos casos de melanoma 
com espessura menor de 1 mm. Para os mais 
profundos, a cada três meses por dois anos, a 
cada seis meses por três anos e depois 
anualmente. Caso haja suspeita de 
envolvimento visceral, podem ser realizadas 
punção aspirativa com agulha fina guiada por 
exame de imagem ou biópsia aberta da área 
suspeita. E, se positivospara malignidade, 
devem-se considerar as opções terapêuticas a 
seguir: 
▪ Metástase solitária ou limitada: ressecção 
ou terapia sistêmica, principalmente 
quando há progressão da metástase 
▪ Metástases disseminadas não acometendo 
o Sistema Nervoso Central (SNC): terapia 
sistêmica 
▪ Metástases disseminadas acometendo o 
SNC: cirurgia/radioterapia ou terapia 
sistêmica 
• Nos pacientes com melanoma metastático, o 
tempo mediano de sobrevida estimado é em 
torno de oito meses. A quimioterapia não 
mostrou,Maté o momento, aumentar a 
sobrevida global, mas se justifica pela paliação 
de sintomas nos pacientes que não obtiveram 
resposta com a terapia adjuvante com as 
opções anteriores. A dacarbazina, 
temozolomida e carboplatina/paclitaxel são 
exemplos de esquemas já avaliados. A 
radioterapia fica indicada para os casos de 
metástases ósseas e cerebrais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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