SP 2.1 - Câncer de mama (4 período)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Câncer de mama 
SP 2.1 - SAÚDE DA MULHER, SEXUALIDADE HUMANA E 
PLANEJAMENTO FAMILIAR 
1) DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA E OS FATORES DE 
RISCO DO CÂNCER DE MAMA; 
O câncer de mama é na atualidade uma questão de 
saúde pública mundial. Sua incidência vem 
aumentando em praticamente todas as regiões do 
planeta. 
No Brasil ocorrem em torno de 58 mil casos novos de 
câncer de mama anualmente, com incidência estimada 
de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres (Inca, 2018). 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, 
esse tipo de câncer também é o primeiro mais 
frequente nas mulheres das regiões Sul (74,30/100 
mil), Sudeste (68,08/100 mil), Centro-Oeste (55,87/100 
mil) e Nordeste (38,74/100 mil). Na região Norte, é o 
segundo tumor mais incidente (22,26/100 mil). O 
câncer de mama é o tumor que possui a maior 
incidência e a maior mortalidade na população 
feminina em todo o mundo, tanto em países em 
desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. 
O câncer de mama é o segundo mais comum no 
mundo e, de longe, o tipo de câncer mais frequente 
entre as mulheres, com estimativa de 1.670.000 novos 
casos diagnosticados em 2012 (25% de todos os casos 
de câncer) (Ferlay et al., 2014). A maioria dos casos 
ocorre em mulheres residentes em regiões mais 
desenvolvidas. As taxas de incidência variam de quase 
quatro vezes em todas as regiões do mundo, com taxas 
que variam de 27/100 mil habitantes, na África Oriental 
e na Ásia Oriental, a 96/100 mil habitantes na Europa 
Ocidental. O câncer de mama é classificado como a 
quinta causa de morte por câncer geral (522 mil óbitos) 
e, embora seja a mais frequente causa de morte por 
câncer em mulheres em regiões menos desenvolvidas 
(324 mil mortes, 14,3% do total), agora é a segunda 
causa de morte por câncer em regiões mais 
desenvolvidas (198 mil mortes, 15,4%), após o câncer 
de pulmão. 
No passado, o diagnóstico era feito durante exame 
clínico ou pela própria paciente quando já apresentava 
tumores com tamanhos possíveis de serem palpados. 
É consenso entre os autores que o tamanho do tumor 
e as condições dos linfonodos regionais são os fatores 
prognósticos de maior importância na mulher com 
câncer de mama. 
Quanto maior o tumor, maior a chance de metástase 
para linfonodo e menor a sobrevida. 
A detecção precoce compreende basicamente duas 
estratégias: o diagnóstico precoce, que significa 
abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da 
doença, e o rastreamento, que significa a aplicação de 
teste ou exame numa população assintomática, 
aparentemente saudável, com o objetivo de identificar 
lesões suspeitas de câncer em estádio pré-clínico. 
O estabelecimento de um programa de rastreamento 
apropriado não deve ser realizado para todas as 
mulheres, mas apenas para aquelas na faixa etária em 
que a incidência seja de tal ordem que justifique seu 
custo e benefício. 
Os programas nacionais de rastreamento devem ser 
adaptados de acordo com as condições de cada lugar, 
para que sejam efetivos, tenham boa acurácia e sejam 
economicamente viáveis. 
O Instituto Nacional de Câncer (Inca) colocou para 
apreciação pública, em outubro de 2014, novas 
Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de 
Mama, publicadas em 2015. 
O planejamento adequado para cada região vai 
permitir que programas adequados alcancem seu 
objetivo principal em longo prazo, que é diminuir a 
mortalidade por câncer de mama. 
O rastreamento deve contemplar populações de risco 
padrão para o desenvolvimento do câncer de mama, 
chamado de risco populacional. Existem diferenças 
regionais, e as mulheres apresentam determinado 
risco populacional de desenvolver um câncer de mama. 
No mundo, o risco de uma mulher com idade entre 0 e 
74 anos apresentar câncer de mama durante a vida – 
risco cumulativo –, é de 4,6%, enquanto nas regiões 
mais desenvolvidas é de 7,9% e nas regiões menos 
desenvolvidas é de 3,2%. No Brasil, o risco é de 6,3%, 
nos EUA, de 10,3%, no Canadá, de 8,6% e no Reino 
Unido, de 10,1% (Ferlay et al., 2014). 
FATORES DE RISCO 
→ Idade e Gênero: O câncer de mama é raro em 
mulheres com menos de 25 anos, mas sua incidência 
aumenta rapidamente após os 30 anos (Fig. 19.26); 
75% das mulheres com câncer de mama têm mais de 
50 anos de idade e somente 5% possuem idade inferior 
a 40 anos. A incidência em homens é apenas 1% 
daquela observada em mulheres. 
→ História Familiar de Câncer de Mama: O risco maior 
é para indivíduos com vários parentes de primeiro grau 
afetados por câncer de mama de início precoce. Na 
maioria das famílias, acredita-se que várias 
combinações de baixa penetrância e genes de câncer 
“vulneráveis” são responsáveis por risco aumentado. 
Entretanto, cerca de 5% a 10% dos cânceres de mama 
ocorrem em pessoas que herdam mutações em genes 
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supressores de tumores altamente penetrantes em 
células de linhagens germinativas (discutidos 
posteriormente). Para esses indivíduos, o risco de 
câncer de mama pode ser superior a 90%. 
→ Fatores Geográficos: Diferenças significativas nas 
taxas de incidência e mortalidade de câncer de mama 
foram relatadas em vários países. O risco é 
significativamente maior nas Américas e na Europa do 
que na Ásia e na África. Por exemplo, as taxas de 
incidência e mortalidade são cinco vezes maiores nos 
Estados Unidos do que no Japão. Alguns fatores de 
risco devem ser modificáveis porque os migrantes de 
áreas de baixa incidência para áreas de alta incidência 
tendem a adquirir as taxas de seus novos países. 
Acredita-se que a dieta, os padrões reprodutivos e as 
práticas de amamentação estejam envolvidos. De 
acordo com isso, as taxas de câncer de mama parecem 
aumentar em regiões do mundo que estão adotando 
hábitos ocidentais. 
→ Raça/Etnia: A taxa mais alta de câncer de mama é 
em mulheres de ascendência europeia, em grande 
parte devido a uma maior incidência de cânceres RE-
positivos. As mulheres hispânicas e afro-americanas 
tendem a desenvolver câncer em uma idade mais 
jovem e são mais propensas a desenvolver tumores 
agressivos. Acredita-se que tais disparidades são 
resultantes de uma combinação de diferenças 
genéticas, fatores sociais e acesso a cuidados de saúde. 
Esses fatores têm sido objetos de intensos estudos. 
→ História Reprodutiva: A idade precoce da menarca, 
a nuliparidade, a ausência de aleitamento materno e a 
idade avançada na primeira gravidez estão associadas 
a risco aumentado, provavelmente porque cada um 
destes fatores aumenta a exposição das células 
epiteliais da mama “em risco” à estimulação 
estrogênica. 
→ Radiação Ionizante: A radiação no tórax aumenta o 
risco de câncer de mama se a exposição ocorrer 
enquanto a mama ainda estiver em desenvolvimento. 
Por exemplo, o câncer de mama se desenvolve em 25% 
a 30% das mulheres submetidas à irradiação para 
linfoma de Hodgkin na adolescência e na faixa dos 20 
anos, porém o risco para as mulheres tratadas de faixa 
etária maior não é elevado. 
→ Outros Fatores de Risco: A obesidade pós-
menopausa, a reposição hormonal pós-menopausa, a 
densidade mamográfica e o consumo de álcool 
também foram implicados como fatores de risco. O 
risco associado à obesidade provavelmente é devido à 
exposição da mama ao estrogênio produzido pelo 
tecido adiposo. Dessa forma, a obesidade só está 
associada a risco aumentado para tumores que 
expressam RE. 
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH), 
principalmente a terapia combinada de estrogênio e 
progesterona, aumenta o risco do câncer de mama. O 
risco elevado de desenvolver a doença diminui 
progressivamente após a suspensão da TRH. A TRH é o 
uso de hormônios para aliviar os sintomas da 
menopausa, fase em que os ovários deixam de produzir 
estrogênio e progesterona. 
2) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DOCÂNCER DE MAMA 
E RELACIONAR COM AS MANIFESTAÇÃO CLÍ NICAS; 
Três características importantes distinguem a mama 
de outros órgãos. Em primeiro lugar, em vez de ser 
essencial para a sobrevivência, sua principal função é o 
suporte nutricional de outro indivíduo, o bebê. Em 
segundo lugar, a estrutura do órgão sofre mudanças 
marcantes ao longo da vida: expansão do sistema 
lobular após a menarca, remodelação periódica 
durante a idade adulta, especialmente durante e após 
a gravidez, e, finalmente, involução e regressão dos 
lóbulos. Finalmente, as mamas são visíveis 
eapresentam um significado social, cultural e pessoal, 
não compartilhado por outros órgãos. Todas essas 
características são importantes ao se considerar as 
origens, as apresentações e o tratamento das doenças 
mamárias. 
A unidade funcional da mama é o lóbulo, que é 
sustentado por um estroma intralobular especializado. 
As células epiteliais luminais internas produzem leite 
durante a lactação. As células mioepiteliais basais 
possuem função contrátil para assim auxiliar na ejeção 
do leite e também ajudam a sustentar a membrana 
basal. Os ductos são canais condutores de leite que 
alcançam o mamilo. O tamanho da mama é 
determinado principalmente pelo estroma 
interlobular, que aumenta durante a puberdade e 
involui com a idade. Cada constituinte normal é uma 
fonte de lesões benignas e malignas. 
 
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Origem das doenças mamárias: As lesões epiteliais 
benignas incluem os papilomas intraductais que crescem 
em padrão sinusoidal abaixo do mamilo e a hiperplasia 
epitelial que surge nos lóbulos. As lesões epiteliais malignas 
são principalmente os carcinomas mamários, que podem 
permanecer in situ ou invadir a mama e se espalhar por 
metástase. As células especializadas do estroma 
intralobular (verde) podem gerar fibroadenomas e tumores 
filoides, enquanto o estroma interlobular (vermelho) pode 
originar uma variedade de tumores benignos e malignos 
raros. 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS MAMÁRIAS 
Os sinais e sintomas predominantes de doenças da 
mama são dor, alterações inflamatórias, secreção do 
mamilo, granulosidade, ou uma massa palpável. No 
entanto, poucos sintomas são tão graves que 
necessitem tratamento, sendo assim a principal razão 
para investigar a sua causa é avaliar a possibilidade de 
malignidade. A maioria das lesões sintomáticas da 
mama (>90%) é benigna. Ao se considerar as mulheres 
com câncer, cerca de 45% apresentam sintomas, 
enquanto o restante é diagnosticada por meio de 
exames de rastreamento. 
A dor (mastalgia ou mastodinia) é um sintoma 
comum, muitas vezes relacionado com a menstruação, 
possivelmente devido ao edema cíclico e inchaço. A dor 
localizada em uma área específica é geralmente 
causada pela ruptura de um cisto ou por trauma no 
tecido adiposo (necrose gordurosa). Praticamente 
todas as massas dolorosas são benignas, entretanto, 
por razões desconhecidas, uma pequena fração dos 
cânceres (cerca de 10%) causa dor. 
A inflamação resulta em uma mama edematosa e 
eritematosa. É rara e muitas vezes causada por 
infecções, que só ocorrem com alguma frequência 
durante a lactação e amamentação. Uma doença muito 
semelhante ao quadro inflamatório é o carcinoma 
“inflamatório” da mama (discutido posteriormente). 
A secreção do mamilo pode ser normal quando em 
pequeno volume e bilateral. A lesão benigna mais 
comum que produz secreção no mamilo é o papiloma, 
o qual surge nos grandes ductos embaixo do mamilo. 
As secreções que são espontâneas, unilaterais e 
sangrentas possuem maior risco para malignidade. 
Geralmente, granulosidade ou uma nodularidade 
difusa em toda a mama são provocadas pelo tecido 
glandular normal. Quando pronunciadas, os exames de 
imagem podem ajudar a determinar se uma massa 
discreta está presente. 
Massas palpáveis podem surgir de proliferações de 
células estromais ou de células epiteliais e geralmente 
são detectadas quando apresentam 2 a 3 cm de 
tamanho. A maioria (aproximadamente 95%) é 
benigna; essas lesões tendem a ser redondas ou ovais, 
com limites circunscritos bem definidos. Em contraste, 
os tumores malignos normalmente invadem vários 
planos de tecido e possuem margens irregulares. No 
entanto, como alguns tipos de cânceres crescem 
enganosamente como massas circunscritas, todas as 
massas palpáveis exigem avaliação. 
A ginecomastia é o único sintoma da mama comum 
nos homens. Existe um aumento tanto do estroma 
quanto das células epiteliais, resultante de um 
desequilíbrio entre os estrogênios, que estimulam o 
tecido mamário, e os androgênios, os quais 
neutralizam esses efeitos. 
 
Sintomas na apresentação clínica de doenças mamárias. (A) 
Sintomas comuns relacionados com a mama que levam os 
pacientes a procurar atendimento médico. (B) Apresentações do 
câncer de mama. 
Independentemente da apresentação de sintomas, a 
probabilidade de malignidade aumenta com a idade. 
Por exemplo, o risco de uma secreção do mamilo ser 
causada por câncer aumenta de 7% em mulheres com 
idade inferior a 60 anos para 30% em mulheres com 
mais de 60 anos. De modo semelhante, apenas 10% das 
massas palpáveis em mulheres com idade inferior a 40 
anos são carcinomas, já em mulheres com mais de 50 
anos esse percentual aumenta para 60%. 
O rastreamento mamográfico foi introduzido na 
década de 1980 como um exame para detectar 
carcinomas de mama assintomáticos em fase inicial e 
não palpáveis, antes da sua disseminação metastática. 
A mamografia cumpriu essa promessa, pois o tamanho 
médio dos carcinomas invasivos detectados por este 
exame é de cerca de 1 cm (significativamente menor 
do que os cânceres identificados por palpação) e 
destes apenas 15% sofrerão metástase para os 
linfonodos regionais no momento do diagnóstico. 
Atualmente, nos Estados Unidos, a maioria dos 
cânceres em mulheres com mais de 50 anos de idade é 
detectada por mamografia. Tal como acontece com as 
lesões de mama sintomáticas, a probabilidade de um 
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achado mamográfico anormal ser causado por uma 
lesão maligna aumenta com o avançar da idade, de 
10% aos 40 anos para mais de 25% em mulheres com 
idade superior a 50 anos. 
O carcinoma da mama é a doença maligna mais 
comum em mulheres em todo o mundo (excluindo-se 
o câncer de pele não melanoma) e causa a maioria das 
mortes por câncer em mulheres. Embora a incidência 
nos Estados Unidos tenha reduzido em 2002 e em 
seguida estabilizado (mudanças atribuídas à 
diminuição no uso da terapia hormonal na pós-
menopausa e à estagnação do número de mulheres 
submetidas ao rastreamento mamográfico), a 
incidência e a mortalidade no mundo estão 
aumentando em um ritmo alarmante. Acredita-se que 
os principais fatores subjacentes a esta tendência nos 
países em desenvolvimento são as mudanças sociais 
que aumentam o risco de câncer de mama -
especificamente, gestações tardias, menos gestações e 
diminuição da amamentação - combinada à falta de 
acesso a melhores cuidados de saúde. 
O risco de câncer de mama ao longo da vida é de 1 
em 8 para as mulheres que vivem até os 90 anos nos 
Estados Unidos. Previa-se que cerca de 250 mil 
cânceres de mama seriam diagnosticados em 2016 e 
que aproximadamente 40 mil mulheres morreriam 
dessa doença, mortalidade menor apenas em relação 
ao câncer de pulmão. Desde meados da década de 
1980, a taxa de mortalidade caiu de 30% para menos 
de 20%. Esta diminuição é atribuída tanto ao avanço do 
rastreamento, que detecta alguns tipos de câncer 
antes de metastizarem, quanto ao tratamento 
sistêmico mais eficiente. 
Quase todas as doenças malignas da mama são 
adenocarcinomas (>95%). No sistema de classificação 
mais útil clinicamente, os cânceres de mama são 
divididos com base na expressão de receptores 
hormonais — receptorde estrogênio (RE) e receptor de 
progesterona (RP) — e a expressão do receptor do 
fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2, 
também conhecido como ERBB2), em três grandes 
grupos: 
• RE positivo (HER2-negativo; 50%-65% dos 
cânceres). 
• HER2 positivo (RE-positivo ou negativo, 10%-20% 
dos cânceres). 
• Triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos, 10%-20% 
dos cânceres). 
Estes três grupos apresentam diferenças marcantes 
nas características do paciente, aspectos patológicos, 
resposta ao tratamento, padrões metastáticos, tempo 
de recidiva e desfecho. Dentro de cada grupo há 
subtipos histológicos adicionais, e alguns deles 
também possuem importância clínica. 
 
 
Um sistema de classificação alternativo com 
substancial sobreposição baseia-se no perfil da 
expressão gênica. Este sistema, atualmente utilizado 
sobretudo no contexto da pesquisa clínica, classifica os 
cânceres de mama em quatro tipos principais: 
• Luminal A. A maioria são cânceres RE-positivos de 
menor grau que aqueles HER2-negativos. 
• Luminal B. A maioria são cânceres RE-positivos de 
maior grau, que podem ser HER2-positivos. 
• HER2-enriquecido. A maioria superexpressa o HER2 
e não expressa o RE. 
• Semelhante ao basal. A maioria se assemelha às 
células mioepiteliais basais no tocante ao perfil de 
expressão gênica, e são RE-negativos e HER2-
negativos. 
PATOGENIA 
Os três principais subtipos de câncer de mama 
definidos pela expressão diferencial de receptores 
hormonais e HER2 surgem através de caminhos mais 
ou menos distintos, e que envolvem a aquisição 
progressiva de mutações condutoras nas células 
epiteliais do sistema ductal/lobular. Os fatores que 
contribuem diretamente para o desenvolvimento do 
câncer de mama podem ser agrupados em: 
• Genéticos; 
• Hormonais; e 
• Ambientais. 
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Principais vias de desenvolvimento do câncer de mama. 
A via mais comum (seta amarela) provoca o 
desenvolvimento de cânceres RE-positivos. As lesões 
precursoras morfologicamente reconhecidas incluem a 
atipia epitelial plana, a HDA e o CDIS, que compartilham 
certos eventos genômicos com os carcinomas invasivos RE-
positivos, tais como ganhos no cromossomo 1, perdas no 
cromossomo 16 e mutações do PIK3CA (o gene que codifica 
PI3K). Esses tipos de câncer são classificados como 
“luminais”, com base no perfil de expressão gênica. Este é o 
tipo de câncer mais comum em indivíduos com mutações 
germinativas do BRCA2. 
Menos comuns são os cânceres que superexpressam o 
HER2 devido à amplificação do gene (seta verde). Esses 
cânceres podem ser RE- positivos ou negativos e geralmente 
estão associados a mutações do gene TP53 na linhagem 
germinativa. Uma possível lesão precursora é a adenose 
apócrina atípica, que compartilha características com o CDIS 
apócrino. 
O tipo de câncer de mama menos comum, porém 
molecularmente mais peculiar, é aquele negativo tanto para 
RE quanto HER2 (“triplo negativo”; seta azul). Esses cânceres 
possuem perda da função dos genes BRCA1 e TP53 e são 
genomicamente instáveis. A maioria dos cânceres triplo-
negativos é classificada como “semelhante ao basal” pelo 
perfil de expressão genética. 
GENÉTICA 
As mutações condutoras em genes de câncer que 
contribuem para a carcinogênese da mama podem ser 
subdivididas em herdadas e adquiridas. As principais 
mutações em células da linhagem germinativa, que 
conferem suscetibilidade ao câncer de mama, afetam 
os genes que regulam a estabilidade genômica ou 
aqueles envolvidos em vias de sinalização que 
estimulam o crescimento. O BRCA1 e BRCA2 são genes 
supressores de tumores clássicos, o câncer surge 
somente quando ambos os alelos estão inativados ou 
defeituosos. Os genes BRCA1 e BRCA2 codificam 
proteínas necessárias para o reparo de certos tipos de 
danos ao DNA. Eles são normalmente expressos em 
várias células e tecidos diferentes, e o motivo pelo qual 
as mutações nesses genes na linhagem germinativa 
conduzem principalmente a um risco aumentado de 
câncer de mama e câncer de ovário seroso (discutido 
anteriormente) permanece obscuro. O grau de 
penetrância, a idade de início e a suscetibilidade a 
outros tipos de cânceres diferem entre as várias 
mutações do BRCA1 e BRCA2 em linhagem 
germinativa, no entanto a maioria dos portadores 
desenvolve câncer de mama até os 70 anos de idade, 
em comparação ao risco médio de cerca de 12% das 
mulheres desenvolverem câncer de mama. Por razões 
pouco claras, as mutações do BRCA2 são 
primariamente associadas a tumores RE-positivos, 
enquanto as mutações do BRCA1 mostram uma forte 
associação com os tipos de câncer triplo negativo. 
Outros genes mutados associados ao câncer de mama 
familiar incluem o TP53 (denominado “guardião do 
genoma”), e o PTEN (um importante regulador 
negativo da via PI3K-AKT pró-crescimento), este último 
já mencionado anteriormente como fator de risco para 
o desenvolvimento do carcinoma endometrial como 
parte da síndrome de Cowden. 
Como seria de se esperar, as vias em que os genes 
familiares de câncer de mama atuam são muitas vezes 
afetadas também nos cânceres de mama esporádicos. 
As mutações somáticas nos genes BRCA1 e BRCA2 são 
raras nos cânceres esporádicos, porém o BRCA1 é 
inativado por metilação em até 50% dos cânceres 
triplo-negativos. As mutações somáticas no gene TP53 
são comuns no câncer de mama, particularmente nos 
tipos triplo-negativo e HER2-positivos, enquanto as 
mutações que ativam a via de sinalização PI3KAKT são 
frequentemente encontradas em cânceres de mama 
esporádicos RE-positivos e HER2-positivos. 
Uma mutação condutora comum, clinicamente 
importante no câncer de mama, é a amplificação do 
gene HER2. O HER2 é um receptor de tirosina cinase 
que promove a proliferação celular e se opõe à 
apoptose através da estimulação das vias de 
sinalização RAS e PI3K-AKT. Os cânceres que 
superexpressam HER2 são patogenicamente distintos 
e altamente proliferativos. No passado, eles possuíam 
um prognóstico ruim; entretanto, a disponibilidade de 
agentes terapêuticos que visam especificamente o 
HER2 melhorou acentuadamente o prognóstico de 
pacientes com tumores HER2- amplificado. 
INFLUÊNCIAS HORMONAIS 
Os estrogênios estimulam a produção de fatores de 
crescimento, tais como o fator transformador de 
crescimento-α, o fator de crescimento derivado de 
plaquetas, o fator de crescimento de fibroblastos, 
entre outros, os quais podem promover o 
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desenvolvimento de tumores através de mecanismos 
parácrinos e autócrinos. Além disso, o RE regula 
dezenas de outros genes de modo estrogênio 
dependente, alguns dos quais são importantes para o 
desenvolvimento ou crescimento tumoral. As 
influências hormonais provavelmente induzem a 
proliferação celular durante o desenvolvimento de 
cânceres, a partir de lesões precursoras que 
tipicamente expressam fortemente RE, para 
carcinomas completamente malignos e até mesmo 
metastáticos. A importância do estrogênio é 
claramente demonstrada pelos benefícios terapêuticos 
dos antagonistas do estrogênio, os quais reduzem o 
desenvolvimento de cânceres REpositivos em 
mulheres de alto risco e ainda são pilares no 
tratamento de tumores RE-positivos. 
FATORES AMBIENTAIS 
Acredita-se que as influências ambientais sejam 
responsáveis pela incidência variável de câncer de 
mama em grupos geneticamente homogêneos (p. ex., 
mulheres japonesas que vivem no Japão e nos Estados 
Unidos) e pelas diferenças geográficas na incidência do 
câncer de mama, como discutido anteriormente. 
MORFOLOGIA 
A localização mais comum dos tumores de mama é 
no quadrante superior externo (50%), seguido pela 
porção central (20%). Cerca de 4% das mulheres com 
câncer de mama possuem tumores primários bilaterais 
ou lesões sequenciais na mesmamama. Os cânceres de 
mama são classificados morfologicamente conforme 
sua penetração ou não na camada basal. Aqueles que 
permanecem dentro desse limite são denominados 
carcinomas in situ e aqueles que se espalharam para 
além da camada basal são designados como 
carcinomas invasivos. As principais formas de 
carcinoma de mama são classificadas conforme 
descrito a seguir: 
A. Não invasivo 
1. Carcinoma ductal in situ. 
2. Carcinoma lobular in situ. 
B. Invasivo 
1. Carcinoma ductal invasivo (inclui todos os 
carcinomas que não são de tipo especial) - 70% a 
80%. 
2. Carcinoma lobular invasivo - cerca de 10% a 15%. 
3. Carcinoma com características medulares -
aproximadamente 5%. 
4. Carcinoma mucinoso (carcinoma coloide) - 
aproximadamente 5%. 
5. Carcinoma tubular - aproximadamente 5%. 
6. Outros tipos. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Conforme discutido anteriormente, em populações 
não rastreadas (incluindo mulheres jovens, para as 
quais o rastreamento não é indicado), a maioria dos 
cânceres de mama é detectada pela paciente afetada 
como uma massa palpável. Tais carcinomas são quase 
todos invasivos e tipicamente possuem pelo menos 2 a 
3 cm de tamanho. Ao menos metade desses cânceres 
já terá se espalhado para os linfonodos regionais. Em 
populações rastreadas com idades mais avançadas, 
cerca de 60% dos cânceres de mama são descobertos 
antes que os sintomas estejam presentes. Cerca de 
20% são carcinomas in situ. Os carcinomas invasivos 
detectados através do rastreamento em mulheres mais 
velhas possuem um tamanho de 1 a 2 cm e apenas 15% 
já apresentarão metástase para linfonodos. Os 
cânceres palpáveis na faixa etária mais avançada são 
frequentemente cânceres de “intervalo” — cânceres 
que aparecem de repente entre os intervalos do 
rastreamento periódico. Compreensivelmente, muitas 
vezes os cânceres de intervalo são altamente 
proliferativos e geralmente são de alto grau. 
O desfecho clínico para uma mulher com câncer de 
mama pode ser previsto com base nas características 
moleculares e morfológicas do câncer e no seu 
estadiamento no momento do diagnóstico. Os fatores 
que influenciam o prognóstico incluem: 
→ Tipo biológico. O tipo biológico do câncer é 
avaliado por uma combinação do aspecto histológico, 
grau (incluindo a taxa de proliferação), expressão de 
receptores hormonais e expressão de HER2. 
A proliferação é avaliada pela quantidade de mitoses e 
está intimamente ligada à capacidade de resposta à 
quimioterapia citotóxica. Isso ocorre porque as células 
de câncer de crescimento rápido são mais sensíveis aos 
agentes que danificam o DNA ou que de outra forma 
interferem na divisão celular. 
A expressão de receptores de estrogênio ou 
progesterona prediz a resposta à terapia 
antiestrogênica. O crescimento de cânceres que 
possuem receptores hormonais pode ser inibido por 
muitos anos com essa terapia e é possível que as 
pacientes sobrevivam por longos períodos com 
metástases à distância. No entanto, a resistência pode 
eventualmente se desenvolver — em alguns tipos de 
câncer devido a mutações no gene que codifica o RE. 
Em contraste, não há terapia disponível direcionada 
para cânceres triplo-negativos, que são tratados com 
quimioterapia. Os cânceres que não respondem à 
terapia inicial metastizam e geralmente causam a 
morte da paciente. 
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A superexpressão do HER2 é observada em cerca de 
20% dos cânceres de mama. O HER2 continua a ser um 
dos exemplos mais bem caracterizados de uma terapia 
eficaz direcionada para uma lesão molecular específica 
do tumor. Antes da terapia-alvo, que pode ser 
constituída por anticorpos bloqueadores ou por 
pequenos inibidores moleculares do HER2, os 
resultados eram semelhantes aqueles observados em 
pacientes com carcinomas triplo-negativos. Ainda 
assim, as taxas de resposta completa excedem 60% 
quando a terapiaalvo é combinada à quimioterapia e as 
perspectivas melhoraram significativamente para 
esses pacientes. 
→ O perfil de expressão do RNA é um método mais 
recente de subclasificação do câncer. Para os cânceres 
de mama muitos dos genes que predizem o 
prognóstico estão envolvidos na proliferação. O maior 
valor clínico desses ensaios consiste na sua capacidade 
de identificar pacientes com câncer de crescimento 
lento e responsivos ao antiestrogênio, os quais podem 
ser poupados da toxicidade da quimioterapia. 
→ Estadiamento tumoral. “Estádio” é uma medida da 
extensão do tumor no momento do diagnóstico e é 
importante para todos os tipos biológicos de 
carcinoma. Baseia-se em características do tumor 
primário (T), no envolvimento de linfonodos regionais 
(N) e na presença de metástases à distância (M). 
3) DIFERENCIAR OS TIPOS DE CÂNCER DE MAMA 
(PROGRESSÃO DOS DIFERE NTES SUBTIPOS); 
CARCINOMA (IN SITU) NÃO INVASIVO 
Existem dois tipos morfológicos de carcinoma de 
mama não invasivos: carcinoma ductal in situ (CDIS) e 
carcinoma lobular in situ (CLIS). Os termos ductal e 
lobular são enganosos, já que se acredita que ambos os 
tipos de CIS (carcinoma in situ) surjam de células do 
ducto terminal que dão origem aos lóbulos. O CLIS 
geralmente expande os lóbulos envolvidos, enquanto 
o CDIS distorce os lóbulos formando espaços 
semelhantes a ductos. Por definição, ambos os tipos 
“respeitam” a membrana basal e não invadem o 
estroma nem os canais linfovasculares. 
 
Carcinoma in situ. (A) Carcinoma lobular in situ (CLIS). (B) 
Carcinoma ductal in situ (CDIS). O CDIS envolve 
parcialmente o lóbulo na metade inferior desta 
micrografia e apaga completamente os lóbulos 
superiores, resultando em uma aparência semelhante a 
ducto. (C) Detecção mamográfica de calcificações 
associadas ao CDIS. 
O CDIS apresenta uma grande variedade de 
apresentações histológicas, incluindo o tipo sólido, 
comedo, cribriforme, papilar, micropapilar e 
“agregado”. A aparência nuclear varia de monótona 
(grau nuclear baixo) à pleomórfica (grau nuclear alto). 
O subtipo peculiar comedo é caracterizado por uma 
necrose central extensa que produz tecido necrótico 
semelhante a dentifrício, o qual por sua vez extrusa de 
ductos seccionados com aplicação de pressão suave. 
As calcificações frequentemente estão associadas ao 
CDIS, resultantes da calcificação de debris necróticos 
ou material de secreção. O CDIS constitui apenas 5% 
dos cânceres de mama em populações não rastreadas, 
porém pode alcançar uma taxa de até 30% em 
populações rastreadas, em grande parte devido à 
capacidade da mamografia detectar calcificações. As 
atuais estratégias de tratamento para o CDIS utilizam a 
cirurgia e a irradiação para eliminar a lesão. O 
tratamento com agentes antiestrogênicos, como o 
tamoxifeno, também diminui o risco de recorrência de 
CDIS RE-positivos. O prognóstico é excelente, com mais 
de 97% de sobrevida a longo prazo. Se não for tratado, 
o CDIS evolui para câncer invasivo em cerca de um 
terço dos casos, geralmente na mesma mama e 
quadrante que o CDIS precedente. 
A doença de Paget do mamilo é causada pela 
extensão do CDIS até os ductos lactíferos e para dentro 
da pele contígua ao mamilo, produzindo um exsudato 
crostoso unilateral sobre o mamilo e a pele areolar. Ao 
contrário da doença de Paget do pudendo feminino 
(descrita anteriormente), a doença de Paget do mamilo 
deriva da extensão in situ de um carcinoma subjacente. 
O prognóstico do carcinoma de origem é afetado pela 
presença da doença de Paget e é determinado por 
outros fatores (discutidos na seção Características 
Clínicas). 
O CLIS possui aparência uniforme. As células são 
monomórficas, com núcleos suaves e esféricos e são 
observadas em aglomerados fracamente coesos 
dentro dos lóbulos. O CLIS é quase sempre um achado 
acidental porque, ao contrário do CDIS, raramente está 
associado a calcificações. Por isso, a incidência do CLISpermaneceu inalterada em populações rastreadas por 
mamografia. Aproximadamente um terço das 
mulheres com CLIS eventualmente desenvolve 
carcinoma invasivo. Ao contrário do CDIS, os 
carcinomas invasivos precedidos de um diagnóstico de 
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CLIS podem surgir em qualquer mama - 2/3 na mesma 
mama e 1/3 na mama contralateral. Assim, o CLIS é 
tanto um marcador de um risco aumentado de 
carcinoma em ambas as mamas quanto um precursor 
direto de alguns tipos de câncer. As opções de 
tratamento atuais incluem acompanhamento clínico e 
radiológico frequente, quimioprevenção com 
tamoxifeno ou, menos comumente, mastectomia 
profilática bilateral. 
CARCINOMA INVASIVO (INFILTRANTE) 
Padrões histológicos característicos dos subtipos de 
carcinoma invasivo: 
O carcinoma ductal invasivo é um termo utilizado 
para todos os carcinomas que não podem ser 
subclassificados em um dos tipos especializados 
descritos adiante. A maioria dos cânceres (70%-80%) 
pertence a esse grupo. Esse tipo de câncer 
normalmente está associado ao CDIS. O aspecto 
microscópico varia desde tumores com túbulos bem 
desenvolvidos e núcleos de baixo grau até tumores 
constituídos por lâminas de células anaplásicas. Muitos 
carcinomas ductais invasivos produzem uma resposta 
desmoplásica que substitui a gordura da mama normal 
(resultando em densidade mamográfica) e 
eventualmente forma uma massa irregular dura e 
palpável. Cerca de 50 a 65% dos carcinomas ductais são 
RE-positivos, 20% são HER2-positivos e 15% são 
negativos tanto para RE quanto para HER2. 
 
Padrões de crescimento de carcinomas de mama 
invasivos. (A) A maioria cresce como túbulos (carcinoma 
“ductal”) e estimula uma proliferação estromal 
desmoplásica reativa. Em mamografias (B), esses 
carcinomas aparecem como massas densas com margens 
espirais resultantes da invasão de tecido mamário 
radiolúcido adjacente. (C) Os carcinomas lobulares são 
compostos por células tumorais não coesivas que 
invadem como cordões lineares de células e induzem 
pouca resposta estromal. Consequentemente, em 
mamografias (D) os carcinomas lobulares geralmente 
aparecem como massas relativamente discretas e 
irregulares (setas). (E) Raramente, os carcinomas são 
constituídos por grupos de células firmemente aderidas, 
como neste carcinoma com características medulares ou 
então quando há abundante produção de mucina 
extracelular. (F) Tais tumores podem aparecer como 
massas bem circunscritas em mamografias, com 
características similares aquelas de lesões benignas. 
O carcinoma lobular invasivo é constituído por 
células infiltrantes que são morfologicamente 
semelhantes às células tumorais observadas no CLIS; 
na verdade, dois terços dos casos estão associados ao 
CLIS. Estes tumores compreendem de 10 a 15% de 
todos os carcinomas mamários. As células invadem o 
estroma individualmente e, muitas vezes, estão 
alinhadas em cordões de “células isoladas”. Embora a 
maior parte se manifeste como massas palpáveis ou 
como densidades mamográficas, um subgrupo 
significativo invade sem produzir uma resposta 
desmoplásica; tais tumores podem ser clinicamente 
ocultos e de difícil detecção por exames de imagem. Os 
carcinomas lobulares possuem um padrão único de 
metástase entre os cânceres de mama, pois 
frequentemente se espalham para o líquido 
cefalorraquidiano, superfícies serosas, sistema 
gastrointestinal, ovário, útero e medula óssea. Quase 
todos os carcinomas lobulares expressam receptores 
hormonais, enquanto que a superexpressão do HER2 é 
rara. 
Os carcinomas com características medulares são 
um tipo especial de câncer triplo-negativo, que inclui 
cerca de 5% de todos os cânceres de mama. Esses 
carcinomas geralmente crescem como massas 
arredondadas e podem ser de difícil distinção de 
tumores benignos em exames por imagem. Consistem 
em agrupamentos de células anaplásicas grandes 
associados a infiltrados linfocíticos pronunciados 
compostos predominantemente por células T. A 
presença de linfócitos está associada a um prognóstico 
favorável, pelo menos em parte devido a melhor 
resposta à quimioterapia em comparação a carcinomas 
pouco diferenciados sem infiltrados linfoides. Esse tipo 
de carcinoma é frequentemente observado em 
mulheres com mutações do gene BRCA1 na células da 
linhagem germinativa, porém a maioria das mulheres 
com esses carcinomas não são portadoras. 
O carcinoma mucinoso (coloide) é um tumor RE-
positivo/HER2- negativo que produz quantidades 
abundantes de mucina extracelular. Esses tumores 
geralmente são moles e gelatinosos por causa da 
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presença de depósitos de mucina que criam uma 
massa expansiva bem circunscrita. 
O carcinoma tubular é outro tipo de câncer RE-
positivo/HER2- negativo e quase sempre é detectado 
através da mamografia como uma pequena massa 
irregular. As células tumorais estão dispostas em 
túbulos bem formados e possuem núcleos de baixo 
grau. As metástases linfonodais são raras e o 
prognóstico é excelente. 
O carcinoma inflamatório é definido pela sua 
apresentação clínica, em vez de uma morfologia 
específica. Os pacientes apresentam uma mama 
inchada, eritematosa e sem massa palpável. O 
carcinoma invasivo subjacente geralmente é pouco 
diferenciado e se infiltra de modo difuso obstruindo os 
espaços linfáticos dérmicos, causando assim a 
aparência “inflamada”; no entanto, uma inflamação 
verdadeira está ausente. Muitos desses tumores 
sofrem metástase para locais distantes; a taxa de 
sobrevida global de cinco anos é inferior a 50% e 
compreensivelmente ainda menor naqueles com 
doença metastática no momento do diagnóstico. Cerca 
de metade expressam RE e de 40% a 60% 
superexpressam HER2. 
Todos os tipos de carcinoma invasivo da mama 
recebem um grau de 1 (baixo grau) até 3 (alto grau) 
com base no pleomorfismo nuclear, na formação de 
túbulos e na proliferação. Os núcleos de baixo grau são 
semelhantes em aparência aos núcleos das células 
normais. Os núcleos de alto grau são maiores e 
apresentam contornos nucleares irregulares 
resultantes do conteúdo e estrutura do DNA anormais. 
A maioria dos carcinomas de baixo grau formam 
túbulos bem definidos e podem ser de difícil distinção 
de lesões benignas, enquanto que os carcinomas de 
alto grau perdem essa capacidade e invadem com 
padrões de agrupamentos sólidos ou como células 
isoladas. A proliferação é avaliada através da 
quantidade de figuras de mitose. A maioria dos 
carcinomas HER2-positivos e triplo-negativos são 
altamente proliferativos, enquanto que os cânceres 
RE-positivos possuem uma grande variação na taxa de 
proliferação. 
4) CARACTERIZAR OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E 
ESTADIAMENTO; 
A suspeita da presença das lesões de risco 
geralmente é levantada pelo rastreamento 
mamográfico. A verificação mais comum (60% a 90% 
dos casos) é de um agrupamento de microcalcificações 
amorfas. O CLIS às vezes pode aparecer como massa, 
assimetria ou distorção arquitetural. Não é comum 
existir tradução ultrassonográfica, mas podem ocorrer 
massas irregulares lobuladas, hipoecoicas, sem 
achados na superfície posterior. Pela ressonância 
magnética (RM), realces sem nodulações são as 
observações mais comuns; quando achados anormais 
são exclusivamente vistos por RM, merecem também 
biópsia. Para a confirmação diagnóstica, impõe-se uma 
biópsia, que quase sempre é feita por meio de punção 
percutânea por agulha grossa (core biopsy ou 
mamotomia). Às vezes, as lesões de risco podem 
também ser reconhecidas microscopicamente como 
achados incidentais, amiúde em análise de parênquima 
retirado em cirurgias plásticas mamárias. 
AUTOEXAME E EXAME CLÍNICO DAS MAMAS 
O autoexame das mamas não é recomendado como 
forma de rastreamento do câncer de mama. A 
consistência dos resultados dos dois grandesensaios 
clínicos e das revisões sistemáticas sobre o tema fez 
com que, nos últimos 10 anos, o ensino do autoexame 
deixasse de ser recomendado no meio acadêmico e 
pelos programas de rastreamento na maior parte do 
mundo. Não há efeito de tal prática sobre a redução da 
mortalidade por câncer de mama. 
A prática ocasional da observação e da autopalpação 
das mamas, no contexto do conhecimento do próprio 
corpo, podendo ser realizadas de forma sistemática e 
com periodicidade fixa, mas não deve ser confundida 
com a aplicação do método como rastreamento 
padronizado, como ocorre no autoexame das mamas. 
A primeira é uma estratégia de diagnóstico precoce 
cujo objetivo é tornar as mulheres mais conscientes do 
aspecto normal de suas mamas, suas variações 
normais e dos sinais de alerta. Dessa forma, o 
autoexame contribui para ampliar sua capacidade de 
identificar, de forma mais precoce possível, o 
aparecimento de sinais e sintomas suspeitos de câncer 
de mama. 
O exame clínico das mamas, realizada pelo 
profissional de saúde, demonstrou reduzir a 
mortalidade por câncer de mama, entre 50 e 60 anos, 
em virtude da lipossubstituição adiposa, que aumenta 
a sensibilidade na palpação. 
MAMOGRAFIA 
O método de escolha dos programas de 
rastreamento é a mamografia. Todavia, o exame ideal 
para o diagnóstico precoce ainda não foi perfeitamente 
desenvolvido. Ainda que controverso, a mortalidade 
por câncer de mama pode ser reduzida pela utilização 
de programas de rastreamento mamográfico. Embora 
a qualidade dos ensaios clínicos seja de qualidade 
moderada acerca da eficácia do rastreamento 
mamográfico na redução da mortalidade por câncer de 
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mama, esse efeito na redução do risco absoluto é 
pequeno, ficando em torno de 0,05%. 
Apesar disso, particularmente nos países em 
desenvolvimento, muitas mulheres não fazem sequer 
uma mamografia em qualquer período de sua vida. As 
razões de tal fato são complexas, percorrendo desde 
obstáculos culturais até econômicos, relacionados ao 
paciente, ao prestador da assistência médica e às 
instituições públicas ou privadas. 
LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA 
Em relação à composição e à distribuição do tecido 
fibroglandular, a mama pode variar desde 
predominantemente adiposa até acentuadamente 
densa. Essa variação está relacionada à sensibilidade 
da mamografia, pois se sabe que o câncer de mama é 
normalmente radiodenso e tem caracterização 
prejudicada dependendo da constituição mamária. A 
mamografia tem taxa global de falso-negativo que 
varia de 10% a 22%, elevando para 30% a 35% nas 
pacientes com mamas densas (ICSN, 2012). 
A mamografia deve ser realizada sempre em duas 
projeções, que rotineiramente deve incluir a 
craniocaudal e a oblíqua externa. A projeção 
craniocaudal permite observar a maior parte do tecido 
mamário, exceto a porção alta dos quadrantes 
superiores e o prolongamento axilar. A projeção 
oblíquo-externa inclui toda a mama, o prolongamento 
axilar e parte da região axilar. 
A classificação de BI-RADSTM, de acordo com a 
densidade mamária, se divide em quatro categorias: 
1. Predominantemente adiposa; 
2. Densidades fibroglandulares esparsas; 
3. Heterogeneamente densa; e 
4. Acentuadamente densa. 
A sensibilidade mamográfica é menor à medida que 
aumenta a densidade. 
MAMOGRAFIA DIGITAL 
Na tentativa de minimizar a perda da sensibilidade da 
mamografia convencional (por filme), foi idealizado, 
em 1991, o mamógrafo com tecnologia digital, 
acreditando-se na grande promessa dessa tecnologia 
de implementar a acurácia da mamografia na detecção 
do câncer de mama. 
Esse sistema é um processamento computadorizado 
para captar, realçar a armazenar imagens 
mamográficas. A comparação entre as duas 
tecnologias, convencional (MC) e digital (MD) tem sido 
objeto de estudo. Em revisão sistemática dos estudos 
clínicos de todos os equipamentos para MD aprovados 
nos EUA comparados com a MC, encontraram 
resultados que mostram equivalência entre as técnicas 
quando aplicados no rastreamento do câncer de 
mama. 
O maior estudo multicêntrico prospectivo 
comparando as duas tecnologias revelou similaridade 
quanto à acurácia das técnicas, como já demonstrado 
em estudos anteriores, no entanto a MD teve acurácia 
significativamente maior nas mulheres com menos de 
50 anos, mulheres com mamas densas e na pré e 
perimenopausa. Conclui-se então que a MD tem 
acurácia maior nesses grupos específicos de mulheres. 
A tecnologia digital com o tempo vai substituir os 
mamógrafos convencionais, porém a desvantagem da 
MD é que o equipamento custa muito mais e, por ser 
relativamente recente, a obtenção de experiência dos 
operadores com essa tecnologia vai levar mais tempo 
até que se alcance experiência compatível com a MC. 
ULTRASSONOGRAFIA 
O rastreamento do câncer de mama pela 
ultrassonografia (US) apresenta limitações, 
principalmente pela baixa capacidade em detectar 
microcalcificações agrupadas. A US, pouco mais do que 
a MG, depende, para sua utilização como método de 
rastreamento, de aparelhos de alta resolução e tem 
dependência direta do médico investigador. O tempo 
necessário é maior do que aquele despendido com o 
rastreamento mamográfico. A ineficácia da 
documentação ultrassonográfica não adequadamente 
descrita dificulta a interpretação de outros 
observadores, e esse é um importante fator limitante. 
A sensibilidade da mamografia para detecção do 
câncer de mama declina significativamente com o 
aumento da densidade mamária. A adição do 
rastreamento ultrassonográfico pode aumentar a 
detecção de tumores pequenos em um número mais 
significativo do que o acréscimo do exame clínico. 
Preconizamos a ultrassonografia como complementar 
à mamografia quando necessária, e não como rotina. 
Apesar da inexistência de evidências do impacto do 
rastreamento com ultrassonografia na mortalidade 
geral ou específica por câncer de mama, a prática do 
uso da ultrassonografia como método de rastreamento 
do câncer de mama é muito comum na prática clínica. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS 
A RM tem sido considerada o exame de maior 
sensibilidade para o câncer de mama. Existem dois 
motivos principais para isso: não é radiação ionizante, 
como a mamografia, e a sua sensibilidade não depende 
de densidade do tecido mamário. 
A técnica da RM consiste na realização de uma série 
de imagens com alta resolução espacial e temporal, 
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antes e após a administração do meio de contraste 
intravenoso chamado gadolínio. 
A utilização do contraste é obrigatória, pois a 
identificação de uma lesão maligna ou benigna e, 
portanto, a sensibilidade do método, depende 
fundamentalmente do realce da lesão proporcionado 
pelo meio de contraste. 
A presença de características do realce na lesão 
depende da quantidade de vasos local, das 
modificações na permeabilidade vascular e da 
existência de alterações no interstício da lesão. 
O estudo de características morfológicas e cinéticas 
dos realces permite identificar lesões benignas, 
provavelmente benignas e aquelas suspeitas de 
malignidade e, portanto, classificá-las de acordo com a 
ACR BI-RADS™ para RM. 
Apesar de resultados falsos-negativos terem sido 
descritos, a RM é considerada altamente sensível na 
detecção do câncer invasivo, com sensibilidade ao 
redor de 90% na maioria dos estudos. 
Entretanto, com relação à detecção do carcinoma 
ductal in situ (CDIS), a sensibilidade da RM pode variar 
entre 40% e 100%. 
Podem ser encontrados resultados falsos-negativos 
em casos de CDIS e, mais raramente, em casos de 
carcinomas invasores. 
A especificidade da RM das mamas tem sido 
reportada entre 37% e 100%, porém na maioria dos 
estudos varia entre 50% e 70%. Essa especificidade 
relativamente baixa da RM é a desvantagem,pois 
proporciona grande taxa de falsos-positivos, levando a 
procedimentos diagnósticos desnecessários. Por isso, 
os critérios de classificação das imagens têm que seguir 
rigorosamente os padrões estabelecidos atualmente. 
A Mamografia é o principal instrumento no 
rastreamento do câncer de mama. A RM pode ser 
necessária na avaliação de achados mamográficos e 
ultrassonográficos indeterminados, principalmente em 
mulheres mais jovens e mamas densas. Nesse 
particular, a RM é considerada, no momento, como 
integrante do rastreamento por imagens em mulheres 
de alto risco para câncer de mama. 
As demais indicações da RM das mamas são 
aplicações clínicas durante planejamento cirúrgico e 
controle terapêutico do câncer de mama. 
TOMOSSÍNTESE 
De acordo com Diretrizes de Consenso Nacional 
protocoladas pelo MS e pelo Inca, a tomossíntese 
mamária, mamografia tridimensional ou mamografia 
tomográ fica, introduziu a tecnologia digital à 
mamografia, permitindo a avaliação tridimensional da 
mama (Inca, 2015). 
As imagens bidimensionais da mamografia são 
menos sensíveis em mulheres com mamas densas, 
sobretudo aquelas que estão em maior risco de 
desenvolver câncer de mama. 
A tomossíntese é uma técnica que oferece múltiplas 
e finas imagens da mama obtidas a partir de diferentes 
ângulos do tubo de raios X, enquanto a mama 
permanece estática e ligeiramente comprimida, 
permitindo cortes finos, passíveis de serem 
reconstruídos pelo computador em imagens 
tridimensionais, resultado obtido por essas imagens; 
ao minimizar a sobreposição do tecido mamário 
sobrejacente, tem o potencial de aumentar a detecção 
precoce de lesões ocultas por sobreposição de 
estruturas e pequenos tumores, em especial aqueles 
não calcificados, que se apresentam como assimetrias, 
distorções arquiteturais e nódulos espiculados. 
Até o momento, apesar de promissor, não foram 
identificados estudos sobre a eficácia do rastreamento 
por tomossíntese na redução da mortalidade geral por 
câncer de mama, sendo assim, não é recomendado, 
nem implementado com essa finalidade. Deve ser 
indicada em casos específicos como os descritos e não 
como substituto da mamografia. 
ANAMNESE 
A anamnese em mastologia deve conter, além das 
queixas espontâneas, a idade da menarca e 
menopausa, idade da primeira gestação de termo, 
lactação, exposição a hormônios ou radiação ionizante, 
cirurgias mamárias, e especial atenção deve ser dada 
aos antecedentes pessoais e familiares de câncer. As 
queixas mais frequentes na prática clínica da 
mastologia são dor mamária, nódulo e descarga 
papilar. A idade, depois do sexo, é o principal fator de 
risco para câncer de mama, sendo uma patologia cuja 
incidência é maior quanto mais idosa for a paciente. 
Um antecedente pessoal de câncer mamário aumenta 
significativamente o risco de um segundo câncer. As 
cirurgias mamárias, estéticas ou diagnósticas, podem 
produzir distorções no parênquima mamário que 
comprometem o exame clínico e prejudicam a 
interpretação da mamografia. 
EXAME CLÍNICO 
O exame clínico completo consiste na inspeção 
estática, dinâmica, palpação, expressão, palpação 
axilar e fossa supraclavicular. As anomalias detectadas 
devem ser anotadas, se possível registrando em 
formulário que contenha desenhos em que seja 
possível colocar a localização topográfica e o tamanho 
em centímetros da alteração encontrada. 
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PROPEDÊUTICA MINIMAMENTE INVASIVA PARA 
ELUCIDAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA 
Com o advento das técnicas minimamente invasivas 
no diagnóstico das lesões não palpáveis da mama, o 
interesse pelo diagnóstico histológico por meio da 
biópsia cirúrgica diminuiu nos últimos anos. Elas 
terminaram por terem finalidade preferencialmente 
terapêutica. A elucidação histológica das 
microcalcificações agrupadas tem como método de 
eleição a mamotomia guiada por estereotaxia, 
enquanto para as massas e nódulos a escolha recai 
sobre a biópsia percutânea com agulha grossa (core 
biopsy) guiada por ultrassonografia. Quando existe 
indicação para excisão cirúrgica de uma lesão 
subclínica, as técnicas disponíveis são o ROLL 
(localização de lesão oculta radioguiada), a localização 
com fio-guia metálico ou a localização intraoperatória 
por US. Embora a localização radioguiada tenha 
algumas vantagens sob o fio-guia metálico, os custos 
de tal prática ainda não a tornam disponível para a 
maioria das pacientes. 
A indicação de verificação histológica de lesões 
mamárias é ditada pela correta categorização das 
mamas de acordo com o BIRADS (Breast Imaging 
Reporting and Data System) mamográfico, 
ultrassonográfico e, eventualmente, da RM. 
A partir da categorização dos exames de imagem pelo 
BIRADSTM, a decisão na indicação de elucidação 
histológica de uma lesão mamária ficou dependente da 
conduta preconizada por esse modelo. Lesões 
categorizadas como 4 e 5 são candidatas à verificação 
histológica. As lesões BI-RADS 3 podem ter essa 
indicação, que depende dos antecedentes pessoais e 
familiares de risco para câncer de mama e da 
preferência da paciente pelo seguimento semestral da 
lesão por três anos, uma vez que a probabilidade de 
malignidade dessas lesões é menor que 2%. 
CORE BIOPSY (BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA 
GROSSA) 
A core biopsy, ou biópsia percutânea com agulha 
grossa – true cut –, foi um avanço no instrumental 
propedêutico diagnóstico em mastologia. Tal prática é 
de grande valia, com taxas de acurácia próximas à da 
biópsia cirúrgica, permitindo em muitos casos evitar 
intervenções cirúrgicas. 
A agulha possui uma fenestra que recolhe amostras 
da lesão após o disparo de um sistema de mola. A 
rápida aceitação que a core biopsy teve se deve às suas 
vantagens em relação à PAAF (Punção aspirativa com 
agulha fina) e às biópsias cirúrgicas. Em relação à 
primeira, tem como vantagem menor índice de 
resultado falso-negativo e insuficiente, permitindo 
com o fragmento da lesão elucidar a gradação 
histológica, invasão do estroma e pesquisa de 
receptores hormonais ou outros marcadores 
imunoistoquímicos. Nos casos de diagnóstico 
histológico de malignidade, sendo a proposta cirúrgica 
a mastectomia, dispensa a análise anatomopatológica 
intraoperatória de congelação, pois existe o 
diagnóstico prévio. 
A sensibilidade da core biopsy é de 70% a 99%, 
sofrendo influência do tamanho e tipo de lesão, sendo 
menor nas microcalcificações e carcinoma ductal in situ 
e maior nos nódulos sólidos. A especificidade é 
próxima de 100% 
ESTADIAMENTO TUMORAL. 
“Estádio” é uma medida da extensão do tumor no 
momento do diagnóstico e é importante para todos os 
tipos biológicos de carcinoma. Baseia-se em 
características do tumor primário (T), no envolvimento 
de linfonodos regionais (N) e na presença de 
metástases à distância (M). O sistema de estadiamento 
AJCC/UICC, utilizado nos Estados Unidos e na Europa, 
classifica os tumores como T1, T2 e T3 com base no 
tamanho do tumor, enquanto que os tumores T4 
apresentam ulceração na pele, envolvimento dos 
músculos profundos da parede torácica ou são 
clinicamente diagnosticados como carcinoma 
inflamatório. 
Inicialmente, a maioria dos cânceres metastiza para 
os linfonodos regionais e o envolvimento linfonodal é 
um fator prognóstico muito forte. Na maioria das 
pacientes, a drenagem linfática vai para um ou dois 
linfonodos sentinelas axilares. Se esses linfonodos não 
estiverem afetados, os linfonodos axilares restantes 
estão geralmente livres de carcinoma. A biópsia do 
linfonodo sentinela tornou-se o procedimento padrão 
para avaliar o acometimento linfonodal, substituindo 
as dissecações de linfonodos mais extensas, que estão 
associadas a morbidade significativa. 
As metástases distantes (M) são detectadas apenas 
em 5% das mulheres recém-diagnosticadas. 
O estádio 0 compreende o CIS, que estáassociado a 
taxas de sobrevivência superiores a 95%. 
O estádio I inclui mulheres com cânceres pequenos e 
lindonodos livres de carcinoma ou com 
micrometástases muito pequenas. A sobrevida em dez 
anos é de aproximadamente 86%. 
Os carcinomas são classificados como estádio II ao 
apresentarem tamanho maior de tumor ou por 
possuírem até três linfonodos positivos. A sobrevida 
declina para aproximadamente 71% na fase II. 
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O estádio III consiste no grupo de cânceres 
localmente avançados, definidos por tamanho grande, 
pelo envolvimento da pele ou parede torácica ou por 
quatro ou mais linfonodos positivos. A sobrevida em 
dez anos é de aproximadamente 54% apenas. 
O estádio IV é reservado para pacientes com 
metástases à distância e a sobrevida é muito pequena 
(cerca de 11%). 
O local mais provável de recorrência distante varia de 
acordo com o tipo biológico de câncer. Os cânceres 
triplonegativos e os cânceres HER2 são mais propensos 
a metastizarem para o cérebro e as vísceras, em 
oposição aos cânceres RE- positivos, que geralmente 
apresentam metástases nos ossos. 
ESTADIAMENTO AXILAR 
A pesquisa do linfonodo sentinela (LNS) é padrão em 
pacientes com câncer de mama inicial. Quando o LNS é 
negativo, no exame de congelação ou no HE, a 
linfonodectomia axilar não é necessária. A 
linfonodectomia axilar também não é necessária na 
presença de micro metástase ou até dois linfonodos 
comprometidos. Hoje, a melhor compreensão da 
biologia tumoral tem determinado a indicação de 
tratamento sistêmico cada vez mais pelas 
características do tumor primário. Existe, portanto, 
uma tendência para o abandono do LNS em tumores 
em que o tratamento sistêmico esteja indicado pelas 
características (histológicas, imunoistoquímicas e 
painel gênico) do tumor primário. Indicações 
A pesquisa do LNS está indicada em todas as 
pacientes com carcinoma invasivo da mama sem 
metástase axilar, nos carcinomas in situ, quando 
estiver indicada uma mastectomia e após 
quimioterapia neoadjuvante com axila clinicamente 
negativa inicialmente. 
Na presença de axila clinicamente positiva realizar 
PAAF ou biópsia do linfonodo com clipagem do mesmo. 
Na eventualidade de quimioterapia neoadjuvante 
(QTNEO), o clip permite que se confirme o verdadeiro 
linfonodo que foi biopsiado e este seja examinado 
adequadamente. A presença de cirurgia prévia na axila 
ou na mama não contraindica a pesquisa do LNS. 
 
A combinação do estádio e dos fatores biológicos 
pode proporcionar uma avaliação mais precisa do 
prognóstico. Por exemplo, para cada estádio de câncer, 
a sobrevida de pacientes com câncer RE-positivo é 
maior do que a dos pacientes com câncer REnegativo 
cinco anos após o diagnóstico, especialmente nos 
Estágios III e IV. Deve-se notar, no entanto, que essa 
vantagem diminui com o tempo, apresentando 
diferenças progressivamente menores a partir de dez 
anos após o diagnóstico. Essa redução na diferença de 
sobrevida é explicada por dois fatores. Primeiro, a 
maioria das mortes por câncer RE-negativo ocorre em 
até cinco anos após o diagnóstico. As mulheres que 
vivem além deste ponto são aquelas cujos tumores 
exibiram excelentes respostas ao tratamento e muitas 
dessas mulheres podem ter sido curadas. Em segundo 
lugar, embora o crescimento dos cânceres REpositivos 
seja mantido sob controle por anos através da terapia 
antiestrogênio, esta terapia não é curativa e esses 
cânceres podem eventualmente tornar-se resistentes 
ao tratamento. 
Historicamente, quase todas as mulheres com câncer 
de mama não tratado morrem no período de três a 
quatro anos. Entretanto, grandes progressos foram 
feitos em termos de tratamento e atualmente 80% das 
mulheres com câncer de mama que recebem terapia 
ideal sobreviverão. A terapia endócrina com 
tamoxifeno e inibidores de aromatase é muito eficaz 
para cânceres RE-positivos, os quais podem 
permanecer dormentes por muitos anos. A terapia-
alvo promete ser mais efetiva e menos tóxica do que a 
quimioterapia convencional, como já comprovado pela 
melhoria marcante na sobrevida de mulheres com 
carcinomas HER2- positivos após a administração de 
terapias que tem o HER2 como alvo. Novas abordagens 
para a terapia-alvo incluem a inibição de vias 
alternativas de reparo do DNA em cânceres que 
possuem o gene BRCA mutado e o bloqueio da via de 
sinalização PI3K-AKT. A terapia imune de bloqueio de 
ponto de checagem ainda está em avaliação em 
pacientes portadores de câncer de mama. Espera-se 
que essas novas abordagens melhorem os desfechos 
clínicos de pacientes com subtipos que hoje em dia 
possuem prognóstico geralmente ruim, como o câncer 
de mama triplo-negativo. 
5) ABORDAR OS DIFERENTES PLANOS TERAPÊUTICOS DO 
CÂNCER DE MAMA, CORRELACIONANDO O RESULTADO 
DO TRATAMENTO À QUALIDADE DE VIDA DA MULHER; 
O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO realizado em 
câncer de mama não-metastático tem como principal 
objetivo a redução do risco de recorrência e 
consequentemente aumento da sobrevida global. A 
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administração em caráter neoadjuvante tem como 
propostas adicionais a redução do tumor, permitindo 
cirurgia menos extensa com melhora dos resultados 
estéticos e redução de complicações pós-operatórias 
como linfedemas. Quimioterapia neoadjuvante 
também permite uma avaliação precoce da eficácia da 
terapia sistêmica. A presença ou ausência de doença 
residual após quimioterapia neoadjuvante é um fator 
prognóstico importante para risco de recorrência, 
especialmente em tumores triplo negativos. Apesar da 
hipótese de que a quimioterapia neoadjuvante poderia 
tratar precocemente micrometástases, estudos 
randomizados têm demonstrado que os resultados de 
sobrevida e risco de recorrência são equivalentes à 
terapia adjuvante. 
Um potencial benefício da quimioterapia 
neoadjuvante, independente do tumor primário, é a 
regressão do acometimento linfonodal em pacientes 
com axila clinicamente comprometida 
Carcinoma lonular in situ 
O diagnóstico de carcinoma lobular in situ (CLIS) por 
biópsia com agulha grossa deve ser seguido de 
ressecção cirúrgica para afastar possibilidade de 
associação com carcinoma ductal in situ ou carcinoma 
lobular invasor. Os achados de pleomorfismo e necrose 
no espécime da biópsia por agulha grossa aumentam o 
risco de carcinoma lobular invasivo. Na variante 
pleomórfica é recomendável a obtenção de margens 
livres na cirurgia. 
O seguimento deve ser realizado com exame físico a 
cada 12 meses após o tratamento, e uma mamografia 
anual. 
A quimioprevenção (hormonioterapia) com 
tamoxifeno 20mg/dia para pacientes na pré-
menopausa e raloxifeno 60mg/dia ou inibidor da 
aromatase na pós-menopausa durante cinco anos deve 
ser oferecida para a paciente. Devendo-se considerar 
os riscos e os benefícios da quimioprevenção. 
Pacientes de risco devem receber aconselhamento 
genético e testes genéticos de acordo com o risco. 
Carcinoma ductal in situ (CDIS) 
A avaliação inclui história, exame físico e mamografia. 
A patologia deve ser revisada por patologista com 
experiência em câncer de mama, e status dos 
receptores de estrogênio e progesterona deve ser 
determinado. Não é recomendada a pesquisa do HER 2 
em pacientes com carcinoma in situ, pois não altera a 
conduta. Não se conhece o valor prognóstico do HER-2 
em CDIS. 
Para o carcinoma ductal in situ o padrão é a ressecção 
segmentar com margens livres seguida de radioterapia 
na mama. Se o receptor de estrogênio e ou 
progesterona for positivo na imunoistoquímica a 
paciente deve receber 20mg/dia de tamoxifeno por 5 
anos na pré-menopausa ou tamoxifeno ou inibidor na 
aromatase na pós-menopausa. 
O NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 
recomenda como opções para tratamento do CDIS: 
ressecção segmentar e radioterapia;mastectomia 
simples com ou sem reconstrução ou ressecção 
segmentar seguida de observação clínica. Não existe 
nenhuma evidência de benefício de sobrevida entre 
estas três opções de tratamento. A opção de não se 
adicionar radioterapia (RXT) em tratamento 
conservador da mama deve ser oferecida somente 
para pacientes consideradas de baixo risco. 
O NCCN recomenda a adição de tamoxifeno no CDIS 
em pacientes com RE+ (Receptores de estrogênio 
positivos) tratados com preservação da mama e 
radioterapia, naquelas com RE- (Receptores de 
estrogênio negativos) o papel do tamoxifeno é 
desconhecido. 
O seguimento após tratamento do CDIS é exame 
físico a cada seis/doze meses durante os primeiros 5 
anos, depois anualmente. Mamografia deve ser 
realizada anualmente, e em pacientes que realizaram 
TCM, a mamografia deve ser realizada de 6 a 12 meses 
após o término do tratamento. 
Carcinoma ductal invasivo 
O carcinoma inflamatório da mama (CIM) é 
um câncer de mama, na maioria das vezes um 
carcinoma ductal invasivo, que apresenta uma 
evolução clínica com características incomuns, graves e 
de evolução rápida, em semanas ou meses. 
Quimioterapia neoadjuvante: No tratamento 
multimodal do CIM, a QT é o primeiro e mais 
importante procedimento, além de ser o único com 
impacto sistêmico e aumento de sobrevida. Esquemas 
de Antraciclinas e Taxanos são os mais usados. 
HER2 superexpresso deve receber terapia alvo-HER2. 
Cirurgia: A indicação cirúrgica após a QT precisa que 
haja regressão do edema, da vermelhidão cutânea e 
haja possibilidades de margens cirúrgicas livres. O 
padrão atual é a mastectomia radical modificada, sem 
reconstrução imediata. Biópsia do linfonodo sentinela 
em CIM é contra indicada. 
Radioterapia: A radioterapia para o plastrão, axila, 
regiões infra e supra claviculares é o padrão.Quando o 
edema e a vermelhidão não regridem de forma 
significativa, após a QT NEO, pode ser tentada uma 
radioterapia pré-operatória. 
Hormonoterapia: Se os receptores hormonais forem 
positivos, a hormonoterapia deve ser indicada após a 
RXT. 
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Terapias loco-regionais, como cirurgia e radioterapia, 
aumentam o controle local, mas ainda sem evidência 
clara de aumento de sobrevida. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA 
A cirurgia do câncer de mama tem como objetivo 
primordial atingir o equilíbrio entre: obtenção de 
margens livres, respeito aos princípios oncológicos do 
tratamento; preservação de parênquima mamário e 
resultado estético satisfatório. 
Durante décadas, o tratamento cirúrgico padrão para 
o câncer de mama era a mastectomia radical 
modificada. Entretanto, depois que inúmeros estudos 
demonstraram que a cirurgia preservadora da mama 
seguida de radioterapia tem resultados oncológicos 
semelhantes (sobrevida) em comparação à 
mastectomia no tratamento do câncer de mama inicial 
(estádio I e II ), tem-se , sempre que possível, tentado 
oferecer a cirurgia conservadora; desde que um bom 
resultado estético possa ser alcançado. 
É fundamental, quando indicado o tratamento 
conservador, a obtenção de margens cirúrgicas livres. 
Atualmente esse conceito é definido pela ausência de 
tumor na margem da tinta utilizada no histopatológico 
(com ou sem componente de CDIs). 
Atualmente são consideradas contraindicações para 
tratamento conservador as seguintes situações: 
• pacientes gestantes que vão necessitar de 
radiação durante a gravidez; 
• presença de microcalcificações difusas à 
mamografia por todo o parênquima mamário; 
• margens patológicas difusamente 
comprometidas; 
• carcinoma de mama em homens; e 
• desejo da paciente 
São consideradas contraindicações relativas: 
• radioterapia prévia na mama ou na parede 
torácica; 
• pacientes portadoras de doenças ativas do 
tecido conectivo (escleroderma e lúpus); 
• relação tumor / mama desfavorável; 
• presença de multicentricidade (dois ou mais 
focos de neoplasia na mesma mama, fora do 
segmento que compreende a lesão principal); 
• margens focalmente comprometidas; 
• indisponibilidade de radioterapia 
complementar; 
• pacientes com possibilidade de 
acompanhamento incerto. 
Um tipo de reabilitação pós tratamento cirúrgico é 
feito através da cirurgia plástica de reconstrução, assim 
como com os serviços paramédicos de auxílio 
(fisioterapia, psicologia, etc.) 
A cirurgia plástica de reconstrução pode ser realizada 
imediata ou posteriormente, e dependerá tanto do 
tipo de tumor, quanto do tipo de tratamento pós 
cirúrgico proposto. Trata-se de procedimento 
complexo, constando de diversas etapas, dependendo 
do tipo de cirurgia realizada no tumor. Não se pode 
deixar de observar que a reconstrução mamária após 
mastectomia também é intensamente influenciada 
pelo desejo e estado emocional da paciente. Outros 
fatores interferem na opção por esta prática, tais como 
a idade da mulher, seu estado afetivo, profissão, ter ou 
não filhos, e cultura na qual está inserida. 
SEGUIMENTO APÓS TRATAMENTO DO CÂNCER DE 
MAMA 
Uma revisão sistemática de todos os estudos 
randomizados sobre seguimento após tratamento do 
câncer de mama foi publicado em 2016. Não houve 
nenhuma diferença de sobrevida entre realização de 
mamografia anual ou a adição de outros exames de 
imagem. 
Pacientes tratadas de câncer de mama devem realizar 
uma mamografia anual. Se o tratamento foi 
conservador, a mamografia deve ser realizada seis 
meses após o término do tratamento. 
Exame físico deve ser realizado a cada seis meses nos 
dois primeiros anos, e depois anualmente. 
As pacientes devem ser orientadas quanto aos sinais 
e sintomas de recidiva, e nas usuárias de tamoxifeno 
orientar sobre sangramento vaginal anormal, e na 
presença deste realizar ultrassonografia transvaginal. 
Não há evidências de benefício de exames de imagem 
em mamas reconstruídas. Pacientes em uso de inibidor 
de aromatase devem ter uma densitometria de base e 
periódica. 
Pacientes em uso de bifosfonato devem ser avaliados 
por um dentista, pelo aumento do risco de necrose de 
manbíbula, e receber suplementação de cálcio e 
vitamina D. 
Encorajar as pacientes para realizarem atividade 
física (manter IMC entre 20-25), alimentação 
adequada, moderar no consumo de álcool. 
6) IDENTIFICAR AS COMPLICAÇÕES DO CA DE MAMA E 
DO SEU TRATAMENTO; 
QUIMIOTERAPIA E FERTILIDADE 
A quimioterapia pode impactar na fertilidade das 
pacientes que desejam engravidar após o tratamento 
do câncer de mama, e estas devem receber orientação 
quanto à preservação da fertilidade. Devem ser 
encaminhadas para um especialista em reprodução 
humana para discutir as opções de congelação de 
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embrião ou óvulo. A gravidez durante o tratamento do 
câncer de mama deve ser evitada. 
METÁSTASE CEREBRAL 
A metástase cerebral é o primeiro sítio de metástase 
em 12% das pacientes com câncer de mama. São mais 
frequentes em pacientes jovens, tumores triplo 
negativos, HER-2 positivo e na presença de metástase 
axilar. 
Em uma revisão que incluiu 14.5991 pacientes com 
metástase cerebral de câncer de mama a idade média 
ao diagnóstico foi de 50.3 anos e a idade no momento 
do diagnóstico do câncer de mama foi de 48.8 anos. A 
sobrevida mediana foi de 15 meses. Em 54% dos casos 
a metástase era múltipla e 63,2% tinham outro sítio 
metastático. Os principais sintomas foram cefaleia, 
vômitos, náuseas e hemiparesia. 
Os fatores associados a melhor prognóstico foram 
metástase única, menor ou igual a 5cm, ausência de 
metástase extracraniana, KPS maior que 70 e tumores 
receptor homornal positivo ou HER-2 positivo. 
METÁSTASE PULONAR 
Aproximadamente 20-30% dos pacientes com câncer 
de mama inicial apresentarão metástase à distância. 
Graças aos avanços nas terapias sistêmicas e uma 
melhor compreensão dabiologia tumoral, a sobrevida 
das pacientes com câncer de mama metastático 
(CMM) tem melhorado, contudo, a sobrevida média 
após quimioterapia com taxanos e antraciclinos é de 
12-24 meses, e a taxa de cura é muito baixa. 
Atualmente, o tratamento padrão para o CMM é a 
terapia sistêmica com agentes citotóxicos, biológicos 
e/ou hormonais, sendo a radioterapia e/ou cirurgia 
reservada para o tratamento de metástases 
sintomáticas não responsivas ao tratamento sistêmico. 
O tratamento local “potencialmente curativo” é 
considerado em pacientes com CMM somente se a 
doença é oligometastática, que se caracteriza por um 
número limitado de metástases (geralmente ≤ 5) e 
tumores primários controlados. Habitualmente, a 
detecção de doença pulmonar metastática é 
acompanhada por metástases concorrentes em 
outros órgãos (ossos, fígado, cérebro, pleura) e para 
linfonodos intra e extratorácicos. Apenas 10-25% das 
pacientes com CMM tem envolvimento pulmonar 
isolado. 
METÁSTASES ÓSSEAS 
Metástase óssea é um dos principais sítios de 
dissiminação do câncer de mama e evolui com 
considerável morbidade e forte impacto na qualidade 
de vida devido ao quadro doloroso associado, risco de 
fratura patológica, compressão nervosa e 
hipercalcemia. Complicações resultam da elevada 
reabsorção óssea que caracteriza as lesões ósseas 
malignas. 
O alvo do tratamento é o controle da atividade 
osteoclástica para prevenir as complicações. Os 
bifosfonatos tem sido largamente usados com este 
propósito. Inúmeros estudos comprovam sua eficácia 
na prevenção dos eventos esqueléticos. Atualmente o 
uso de anticorpos monoclonais específicos contra 
mediadores de atividade osteoclástica têm 
demonstrado impacto importante na terapia. 
COMPLICAÇÕES APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO DA 
MAMA 
As possíveis complicações pós-cirurgia mamária são 
diversas e multifatoriais. Estas podem ser divididas em 
complicações gerais inerentes a qualquer 
procedimento (infecção, deiscência de ferida, 
trombose venosa, formação de escara ou cicatriz 
hipertrófica, hematoma e seroma) e complicações 
específicas da técnica de reconstrução utilizada 
(isquemia e necrose de retalho microcirúrgico, 
encapsulamento de prótese mamária etc.). Alguns 
fatores de risco implicam aumento de complicações 
gerais, entre eles a própria doença neoplásica (cirurgia 
para reconstrução após16 procedimento de ressecção 
oncológica), tabagismo, obesidade, idade avançada, 
radioterapia adjuvante, presença de diabetes e 
pacientes imunossuprimidos. A quimioterapia, seja ela 
neoadjuvante ou adjuvante, não se correlaciona 
diretamente com aumento de complicações pós-
operatórias no tratamento do câncer de mama. Entre 
todas as possíveis complicações, a infecção mamária 
após mastectomia é uma intercorrência preocupante 
— alguns estudos reportam incidência de até 2,5%, 
considerando a possível gravidade associada e 
evolução para fasciite necrosante. Estudos 
demonstram que a reconstrução mamária imediata no 
mesmo ato cirúrgico (após ressecção) e a ressecção 
linfonodal são fatores de risco independentes para 
infecção no pós-operatório; ainda, o uso de próteses 
ou expansores pode aumentar em até 10 vezes o risco 
infeccioso. A despeito dos dados, a recomendação 
atual é pela reconstrução mamária imediata após 
mastectomia, por causa do benefício psicológico e dos 
estigmas para a mulher associados a tal procedimento. 
Entre as possíveis complicações infecciosas, destaca-
se a grave evolução para fasciite necrosante, 
complicação que não só traz danos estéticos para a 
mulher, mas, principalmente, importante risco de vida. 
Essa infecção acomete os tecidos profundos, 
especialmente as fáscias musculares e o tecido 
subcutâneo adjacente, espalhando-se por 
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contiguidade. Em geral, o músculo em si é inicialmente 
preservado, em virtude de sua rica vascularização, e, 
portanto, melhor depuração imunológica dos agentes 
infectantes; entretanto, em fase avançada pode 
acarretar grande destruição tecidual e invasão da 
corrente sanguínea, resultando em septicemia. Os 
agentes relacionados são, principalmente, 
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e 
anaeróbicos, porém outros agentes também podem 
ser encontrados, como cepas de Staphylococcus. O 
tratamento, portanto, deve ser precoce e agressivo na 
suspeição do quadro, e17 inclui uso de polimicrobianos 
e debridamento cirúrgico. Alguns estudos também 
defendem o benefício da terapia com oxigênio 
hiperbárico, sendo essa conduta restrita pela sua baixa 
disponibilidade nos serviços de saúde. O esquema 
inicial adequado de antibiótico consiste em um 
betalactâmico, como cefalosporina de terceira 
geração, associado à clindamicina para cobertura de 
anaeróbicos e ação específica antiestafilocócica. Deve 
ser realizada cultura dos tecidos debridados e ter 
especial atenção para cepas estafilocócicas resistentes 
(MRSA), sendo tratadas com vancomicina. 
As complicações possíveis do esvaziamento axilar 
incluem a lesão do nervo de Bell ou torácico longo. Essa 
lesão pode levar ao quadro de escápula alada, visto que 
esse nervo tem por função agir sobre o músculo serrátil 
anterior, responsável pela manutenção da escápula na 
parede torácica. Outro nervo frequentemente lesado 
durante esse procedimento é o intercostobraquial, que 
pode levar a parestesias na face interna do braço 
ipsilateral. 
COMPLICAÇÕES PSICOSSOCIAIS 
A partir do diagnóstico até o tratamento, a mulher 
com câncer de mama pode perder sua homeostase, e 
passaar por períodos de: raiva, tristeza, inquietação, 
ansiedade, angústia, medo e luto. Isso porque a 
incerteza, a possibilidade de recorrência ou morte se 
fazem presentes. 
Muitas vezes a paciente mantém segredo sobre sua 
doença por medo de ser estigmatizada e rejeitada 
devido ao preconceito da sociedade em relação a não 
aceitação ao câncer de mama, por ainda estar este 
associado ao estigma de morte. Pode, com isto, 
protelar a procura do tratamento necessário, vindo, 
sem dúvida, a prejudicar sua saúde e prognóstico. Mas 
com o suporte fornecido pela família, amigos, 
profissionais de saúde e pela religião, a paciente pode 
sentir-se mais fortalecida, vir a aceitar a doença e seu 
tratamento, e assim tornar-se mais autoconfiante, 
aumentando sua capacidade de enfrentamento, e 
buscando a reabilitação. Esses apoios exercem efeitos 
sobre o sistema imunológico, influenciando na 
recuperação e melhoria da qualidade de vida. 
7) DESCREVER AS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA 
PREVENÇÃO, TRATAMENTO E SEGUIMENTO DO CÂNCER 
DE MAMA. 
O câncer de mama é o mais incidente na população 
feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos 
de câncer de pele não melanoma. Políticas públicas 
nessa área vêm sendo desenvolvidas no Brasil desde 
meados dos anos 80 e foram impulsionadas pelo 
Programa Viva Mulher, em 1998. Atualmente, o 
controle do câncer de mama é uma prioridade da 
agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações 
Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças 
Crônicas e Agravos Não Transmissíveis (DCNT) no 
Brasil, 2021-2030. 
CÂNCER DE MAMA E AS POLÍTICAS PÚBLICAS NO 
BRASIL 
O câncer de mama é, provavelmente, o mais temido 
entre as mulheres. Razões para tal fato são a alta 
incidência e os efeitos psicológicos advindos do 
tratamento da doença, que muitas vezes é mutilante e 
acaba por afetar a sexualidade e a própria imagem 
pessoal da paciente. As ações para o controle do câncer 
de mama tiveram um marco histórico em meados dos 
anos 1980, com o lançamento do Programa de 
Assistência Integral à Saúde da Mulher. O programa 
apresentava duas linhas básicas de filosofia: a 
informação e a educação sobre os cânceres mais 
incidentes, entre eles o de mama. Os esforços dos 
médicos mastologistas tomaram força pelo país e, em 
1994, o Brasil sediou seu primeiro congresso