Abordagem de paciente com crise epiléptica no pronto socorro e estado de mal epiléptico

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Abordagem de paciente com crise epiléptica no pronto socorro e 
Estado de mal epiléptico 
 
 
- O manejo do paciente pode ser divido em 4 etapas: 
 1. Enquadrando o problema; 
 2. De frente para o paciente: Diagnóstico diferencial; 
 3. Entender o que aconteceu: Procedimentos diagnósticos; 
 4. Ajudar o paciente: Tratamento. 
 
 
Enquadrando o problema 
 
- Epidemiologia: Estima-se que nos EUA, anualmente cerca de 1 milhão de pessoas recebem tratamento 
de emergência para crises epilépticas. 
 Aproximadamente 150.000 adultos apresentam um primeiro evento, e muitos outros com convulsões 
recorrentes, sendo o número de crianças ainda maior. Esses tratamentos emergenciais correspondem a 
pelo menos 1 a 2% das admissões no PS. 
 
- Primeiros socorros para uma crise epiléptica: Faça e não faça 
 
1. NÃO tenha medo. Mantenha a calma. Apesar da aparência, o paciente não está sofrendo e não está 
em perigo, começando a respirar em pouco tempo. 
2. NÃO tente interromper a crise, ela irá parar sozinha em 1-2 minutos. 
3. NÃO tente reanimar o paciente. Deixe a crise seguir o seu curso, é autolimitada. 
4. NÃO bata nem aperte a pessoa. Não interrompa a crise e, durante a fase pós-ictal, não agite o 
paciente. 
5. NÃO tente abrir a boca do paciente quando cerrada. Isso causará danos aos dentes e você poderá 
se machucar se colocar o dedo entre eles. 
6. NÃO dê nada ao indivíduo para beber. O paciente pode aspirar enquanto estiver inconsciente. 
7. NÃO tente vivar o paciente para o lado durante a crise. Após a crise, vire o rosto do paciente para o 
lado para permitir a liberação de saliva ou conteúdo gástrico e verifique se a respiração não está 
obstruída. Um casaco pode ser colocado sob a cabeça. 
 
 
De frente para o paciente: Diagnóstico diferencial 
 
- É preciso ter certeza de que o paciente teve uma crise epiléptica. No momento em que ela acabar, o 
paciente que realmente teve uma crise – caso tenha mordedura de língua – vai apresentar uma mordida 
no lado da língua. 
As mordidas na língua após uma crise tônico-clônica são sempre encontradas nas partes laterais 
da língua, apenas de um lado ou de ambos os lados. Mordidas laterais da língua são muito raras em 
pacientes com síncope. As mordidas mediais (na ponta da língua) são observadas em pacientes com doença 
não-epiléptica psicogênica, sendo que não ocorrem durante crises epilépticas. 
 
- Outra coisa que devemos estar atentos no PS é a queixa de lombalgia após uma 
crise. Se o paciente após a recuperação da crise reclama de muita dor lombar, até 
que se prove o contrário há uma fratura, seja ela com ou sem deslocamento. 
Fraturas das vértebras torácicas e lombares como consequência direta das 
contrações musculares que ocorrem durante crises generalizadas tônico-clônicas 
são o tipo não-traumático mais comum de fratura, complicando as crises epilépticas. 
Em casos raros, no entanto, as contrações musculares geradas durante as crises 
tônico-clônicas podem resultar em trauma esquelético axial grave e complicações 
neurológicas, como síndrome aguda da cauda equina – cone medular. 
A maioria dessas fraturas são fraturas por compressão vertebral que 
ocorrem com sintomas mínimos e praticamente sem sequela neurológica 
permanente. Qualquer paciente que relate dor lombar após uma crise tônico-clônica 
precisa fazer uma radiografia para diagnosticar uma fratura vertebral da região 
torácica-lombar. 
 
- O contexto que a crise está acontecendo é importante tanto para o diagnóstico quanto para a escolha do 
tratamento. Levando isso em consideração, os itens abaixo devem ser avaliados em um ambiente de 
emergência diante de um paciente com crise epilética: 
História anterior de crise epiléptica; -> Orienta a investigação diagnóstica. 
Medicação antiepiléptica e adesão; -> Considere a administração do medicamento habitual -> Para 
o paciente já com diagnóstico de epilepsia. Nesse ponto é importante saber se o paciente está usando a 
sua medicação corretamente, se esqueceu de tomar, se parou ou se está fazendo uso de alguma outra 
droga que pode ter interação medicamentosa com o antiepiléptico. Caso não tenha tomado, é bom perguntar 
o porquê. Muitas vezes o paciente não tem dinheiro para comprar sempre o medicamento e tem vergonha 
de dizer isso para o médico. E por esse motivo, pode não tomar o remédio ou diminuir por conta própria a 
dose a fim de ter o medicamento por mais tempo. 
Uso de drogas ilícitas/álcool; -> Considere a administração de tiamina. 
Momento (início da crise, duração); -> Orienta para a presença de estado de mal epiléptico. 
Semiologia das crises; -> É preciso saber que tipo de crise epiléptica o paciente está apresentando. 
Em um quadro convulsivo generalizado, por exemplo, o tratamento 
deve ser mais agressivo. 
Problemas de saúde concomitantes; -> Considerar a 
administração de glicose naqueles pacientes diabéticos e de tiamina 
nos etilistas. 
Gravidez; -> Considerar a eclâmpsia e administração de 
sulfato de magnésio, não outra medicação antiepiléptica. 
 
- Diagnóstico diferencial entre crises epilépticas e síncope: A 
tabela ao lado demonstra um escore para avaliar a provável 
ocorrência de uma crise epiléptica ou não. A pontuação é obtida após 
somar todos os pontos. 
Escore maior ou igual a 1: Paciente provavelmente teve uma 
crise epiléptica; 
Escore menor que 1: Paciente provavelmente teve uma 
síncope. 
 
 
Ajudar o paciente: Tratamento 
 
- A prática comum, especialmente no ambiente pré-hospitalar, de administração de benzodiazepínicos 
em pacientes com convulsões deve ser desencorajada claramente, uma vez que não possui base de 
evidências e gera um estado pós-ictal prolongado complicando a avaliação clínica e tem complicações 
potenciais (isto é, broncoaspiração resultando em uma intubação traqueal). 
A administração de benzodiazepínicos deve ser reservado para situações de estado de mal epiléptico 
iminente ou manifesto, que em adultos é operacionalmente definida como uma crise duradoura para mais 
de 5 minutos, ou crises distintas que ocorrem sem recuperação completa do estado da linha de base. 
A duração do efeito antiepiléptico do benzodiazepínico EV é de no máximo 10 minutos, enquanto 
seu efeito sedativo pode permanecer por horas. Dessa forma, não é possível saber se o paciente se encontra 
sonolento em decorrência de uma encefalite ou AVC hemorrágico por exemplo, ou por causa do benzo que 
foi administrado. 
 
- Fatores de risco associados à recorrência de crises: 
EEG anormal; -> Especialmente se houver transientes epileptiformes. 
Causa sintomática; -> Resumida por alterações neurológicas anormais no exame e imagem 
cerebral. Isso pode ocorrer por doenças prévias. 
Número de crises anteriores; -> Não influi na probabilidade de controle de crises. 
Convulsões relacionadas ao sono; -> Pode ser um fator de erro do número de crises. Não tem 
como saber se foi só uma crise mesmo. Caso durma acompanhado, uma crise leve pode não acordar a 
pessoa ao lado. 
Estado de mal epiléptico; -> Alta probabilidade de desenvolver epilepsia. 
 
- Os adultos que apresentam uma primeira crise epiléptica não provocada devem ser informados de que a 
chance de uma crise recorrente é maior nos primeiros 2 anos após uma primeira crises (21% a 45%). Os 
médicos também devem aconselhar esses pacientes que os fatores clínicos associados a um risco 
aumentado de recorrência de crises incluem um insulto cerebral prévio, como um acidente vascular cerebral 
ou trauma, um EEG com anormalidades epileptiformes, uma anormalidade significativa na imagem cerebral 
ou convulsão noturna. Além disso, embora a terapia imediata com DEA, em comparação com o atraso do 
tratamento até uma segunda convulsão, possa reduzir o risco de recorrência da convulsão nos 2 anos 
subsequentes a uma primeira convulsão, ela pode não melhorar. 
Outro ponto que deve ser esclarecido ao paciente é que, a longo prazo (> 3 anos), é improvável que 
o tratamento imediato com DEA melhore o prognóstico da remissão sustentada das crises.E em relação a 
esse tratamento, os pacientes devem ser avisados de que seu risco para DEAs varia de 7% a 31% (nível B) 
e que esses EA são predominantemente leves e reversíveis. 
 
 
Estado de mal epiléptico 
 
- Estratégia terapêutica para o estado de mal epiléptico: 
1. Certifique-se de que você ou uma testemunha confiável tenha visto uma crise epiléptica indiscutível 
antes de iniciar o tratamento. Se você estiver em dúvida de que a crise foi epilética, não inicie ou continue a 
medicação. Considere observar outra crise. 
2. Anote o tipo de status antes de iniciar o tratamento. 
3. Anote o medicamento que você administra e o que o paciente recebeu anteriormente. 
4. Se você decidir iniciar o tratamento médico, faça-o em dosagem completa, siga o protocolo do seu 
hospital para tratar o status epilético (vários protocolos são apresentados abaixo). 
5. Após o início do tratamento, procure etiologia. 
6. Em caso de estado de ausência não-convulsiva, monitore o efeito do tratamento por EEG 24 horas 
depois, devido à alta taxa de recaída 
 
- Em relação ao estado de mal epiléptico é necessário ter conhecimento de alguns tópicos básicos: 
- Definição: Estado de mal epiléptico é definido como uma crise epiléptica que dura mais de 5 
minutos, ou duas ou mais crises epilépticas acontecendo sem melhora entre elas. -> Pode não ter 
durado os 5 minutos, mas antes de completa-los, ele já teve outra crise. Isso mostra que naquele momento 
o cérebro está muito propenso a desenvolver crises. 
- Estado de mal epiléptico é uma verdadeira emergência. -> Da mesma maneira que em um paciente 
com HSA é preciso ter o pensamento de que “até que se prove o contrário vai romper novamente”, no mal 
epiléptico também. Quanto mais precoce é o diagnóstico e o tratamento, mais cérebro é poupado. 
- Se uma crise epiléptica dura mais de 10 minutos, não é provável que pare por conta própria. 
- Se o estado de mal epiléptico for tratado precocemente, é mais fácil parar. -> Quanto mais tempo 
o paciente permanecer tendo crise em melhora espontânea, mais difícil vai ser ele responder com 
medicamentos menos agressivos. Por isso o conceito de mal epiléptico mudou. (Assim como o descrito 
acima) 
- Existe um plano de tratamento bem definido para estado de mal epiléptico. 
- Nem todos os estado de mal epiléptico é o mesmo. -> Por exemplo, nos casos em que o paciente 
apresenta várias crises de ausência subsequentes, há um mal epiléptico de ausência. Nos casos com várias 
crises tônico-clônicas, temos o chamado mal convulsivo. 
 
- É preciso levar em conta 4 eixos na classificação do estado de mal epiléptico: 
(1) Semiologia; -> Que tipo de crise o paciente está tendo? 
(2) Etiologia; -> Por que ele está tendo essa crise? 
(3) Eletroencefalografia; -> Não é um exame acessível (de rotina) na maior parte dos PS, mas é 
um dado de muita importância. 
(4) Idade. -> Não tem relevância no tratamento, mas sim no prognóstico. 
 
- Do ponto de vista semiológico, vamos levar em conta se o paciente tem sintomas motores ou não. 
 Sintomas motores proeminentes; -> Por exemplo, EM convulsivo, EM mioclônico e EM focal motor. 
 Sem sintomas motores de destaque; -> São também chamados de mal não-convulsivo. O paciente 
pode se apresentar ou não em coma. 
Condições atualmente indeterminadas. -> Em alguns casos há dificuldade de estabelecer se 
estava tendo um mal epiléptico mesmo ou não. Nessas situações o EEG é de extrema importância. Pode 
ocorrer por exemplo no delirium, um quadro de estado confusional agudo com padrões eletroencefalográfico 
epileptiforme. 
 
- A etiologia do mal pode ser dividida em causas conhecidas (sintomáticas) ou desconhecidas. As 
causas conhecidas ou sintomáticas podem ser: 
Aguda: Por exemplo, acidente vascular cerebral, intoxicação, malária, encefalite; -> A crise é um 
sintoma de uma doença aguda. 
Remota: Por exemplo, pós-traumático, postencefálico, pós-AVC; -> É uma sequela de uma lesão. 
Sabe-se a etiologia e é a crise atua como uma “cicatriz” de uma doença antiga. 
Progressiva: Por exemplo, glioblastoma; 
EM em síndromes eletroclínicas definidas. -> Apesar de bem definidas, entra mais na habilidade de 
um especialista. 
 
- Resumindo, a etiologia pode vir da exacerbação de um distúrbio convulsivo pré-existente, manifestação 
inicial de um transtorno convulsivo ou um insulto outro que não seja um transtorno convulsivo. Em paciente 
com epilepsia conhecida, a causa mais comum é uma mudança na medicação. 
 
- Possíveis etiologias: AVE (remoto ou agudo), lesão hipóxica, tumor, hemorragia subaracnóide, trauma na 
cabeça, drogas (por exemplo, cocaína, teofilina), abstinência alcoólica, anormalidades eletrolíticas (por 
exemplo, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, encefalopatia hepática), neoplasias, infecções do 
SNC (por exemplo, meningite, abscesso cerebral, encefalite) e toxinas (nomeadamente 
simpaticomiméticos). Em relação às drogas, é preciso levar em conta a possibilidade da suspensão da DAE 
pelo próprio paciente. 
 
- A eletroencefalografia (EEG) é importante para determinar as seguintes características: 
 Nome do padrão; 
 Morfologia; 
 Localização; 
 Fatores relacionados ao tempo; 
 Modulação e efeito da intervenção. 
 
- A idade do paciente auxilia na determinação do padrão da doença, visto que há situações mais 
características para cada faixa etária. Existem: síndromes epilépticas neonatais e infantis, aquelas que 
ocorrem predominantemente na infância e adolescência, e ainda as que ocorrem apenas em adultos e 
idosos. 
 
- O tratamento do mal epiléptico envolve 4 fases, sendo que todas (com exceção da última fase) possuem 
um padrão a ser seguido bem definido com eficiência comprovada. 
 1. Fase de estabilização; 
 2. Fase de terapia inicial; 
 3. Segunda fase de terapia; 
 4. Terceira fase de terapia. 
 
Fase de estabilização 
 
- É realizada nos primeiros 5 minutos de atividade epiléptica. Ela inclui os primeiros socorros iniciais padrão 
para crises, assim como avaliações e monitoramento iniciais. 
 
1. ABCDE. Mesmo que nesse momento não seja possível realizar o exame neurológico completo, é 
importante avaliar os pontos principais, como resposta pupilar, motricidade ocular, rigidez de nuca, 
sinal de Babinski, simetria dos movimentos. 
2. É fase que coletamos a história clínica, questionando a respeito do tempo de crise. Além de monitorar 
os sinais vitais. 
3. Oxigenação do paciente através de cateter nasal ou máscara. Considerar a necessidade de 
intubação para aqueles que a assistência seja necessária. A maioria dos pacientes não precisa ser 
intubado, sendo que os critérios são os mesmos para qualquer paciente com insuficiência 
respiratória. 
4. Monitorização eletroCARDIOgrafica, em decorrência da possibilidade de apresentar complicações 
cardiológicas. 
5. Verificar a glicemia capilar. Se o valor da glicose for menor do que 60 mg/dl: 
a. Adultos: 100mg de tiamina e glicose 50% 
b. Crianças: Tem nos slides mas a professora não deu muita atenção 
6. Tentar colocar um acesso venoso. Nem sempre é possível pegar o acesso com o paciente se 
debatendo. Em seguida, coletar sangue para: eletrólitos, hemograma, rastreamento toxicológico e 
(se apropriado) administrar anticonvulsivantes. 
- Se passados esses 5 minutos o paciente não teve melhora, então ele está mesmo em uma situação de 
mal epiléptico e devemos seguir para a fase de terapia inicial. 
 
Fase de terapia inicial 
 
- O período de tempo em que se realiza essa fase envolve 5 a 20 minutos de atividade convulsiva. Nesse 
momento é evidente que a crise requer intervenção médica, entrando então a administração do 
benzodiazepínico. 
 
- O benzodiazepínico é a medicação escolhida como terapia inicial. É possível utilizar qualquer um dos três 
abaixo (primeira linha): 
Midazolam IM (10mg para >40kg, 5mg para 13-40kg, dose única); 
Lorazepam IV (0,1mg/kg/dose, máx: 4mg/dose, podendo repetir a dose uma vez); 
Diazepam IV (0,15-0,2mg/kg/dose, máx: 10mg/dose, podendo repetir a dose uma vez). 
 
-Caso não tenha nenhum dos três medicamentos descritos disponíveis, as outras opções são: 
Fenobarbital IV (15mg/kg/dose, dose única); -> É importante prestar atenção na apresentação dele. 
Existe o fenobarbital IM e o IV, nesse caso, o que vai ser útil é o intravenoso. O intramuscular não tem nível 
terapêutico suficiente para evitar que o paciente tenha uma crise epiléptica. 
Diazepam retal (0,2-0,5mg/kg, sendo a dose máxima de 20mg/dose, dose única); -> Passa através 
de uma sonda. A absorção é tão boa quanto a via intravenosa. 
Midazolam intranasal. 
 
- Mesmo que esse tempo pareça uma eternidade com o paciente convulsionando, é só isso que tem pra 
fazer nesse momento. As doses foram testadas e o protocolo é comprovadamente eficaz. É importante 
lembrar que doses mais altas do medicamento podem fazer depressão respiratória, por isso essa é a forma 
mais segura a se seguir. 
 
- Se a crise continuar, entramos na segunda fase de terapia. 
 
Segunda fase de terapia 
 
- O período de tempo em que se realiza essa fase envolve 20 a 40 minutos de atividade convulsiva. 
 
- Nesse momento, é preciso escolher entre uma das opções abaixo como dose única. Não há nenhuma 
evidência clara de que qualquer uma destas opções é melhor do que a outra. 
Fosfenitoína IV (20mg PE/kg, máx: 1500mg PE/dose); -> Vai injetando devagar, mas é feito em 
bomba. -> A dosagem é a mesma da fenitoína – alguns locais utilizam apenas esse medicamento. Embora 
a eficácia das duas seja a mesma, a segurança da fosfenitoína é um pouco maior. 
Ácido valpróico IV (40mg/kg, máx: 3000mg/dose); -> Também em bolus. 
Levetiracetam IV (60mg/kg, máx: 4500mg/dose). -> Chegou a pouco tempo no Brasil, então não são 
todos os locais que tem. 
 
- Caso nenhuma das opções acima esteja disponível, é possível administrar fenobarbital IV (15mg/kg, dose 
única). -> Essa medicação é válida apenas se não foi utilizada na fase anterior. 
É importante notar que o fenobarbital nunca é utilizado como primeira escolha. Tanto na primeira 
fase do tratamento quanto na segunda, ele é uma medicação de segunda escolha devido aos eventos 
adversos. 
 
- A maior parte dos pacientes que estão em estado de mal epiléptico apresentam melhora nessa fase. 
Até essa fase, todo médico deve saber manejar. A professora orientou que a gente tivesse uma foto do 
protocolo no celular, caso apareçam dúvidas sobre o tratamento do paciente. 
 
- Caso as crises não parem, seguimos para a terceira fase da terapia. 
 
Terceira fase de terapia 
 
- Nessa fase o paciente já está a 40 minutos ou mais em atividade epiléptica. A partir desse momento não 
existem dados que demonstrem maior eficácia de determinado medicamento ou dose. Dessa forma, não há 
nenhuma evidência clara para orientar a terceira fase de terapia. 
- A orientação encontrou uma forte evidência de que a segunda terapia inicial é frequentemente menos 
eficaz do que a terapia inicial, e a terceira terapia é substancialmente menos eficaz do que o tratamento 
inicial. 
 
- Caso a segunda terapia não consiga parar as crises, as considerações de tratamento devem incluir: 
Repetir a terapia de segunda linha ou administrar doses anestésicas como tiopental, midazolam, 
pentobarbital ou propofol (todos com monitorização por EEG contínua). 
 
- Se o paciente entrar nessa fase e necessitar de drogas anestésicas, não é mais necessária a monitorização 
do eletrocardiograma, mas sim de um eletroencefalograma. Enquanto se administra a droga, é preciso ver 
se ainda existe atividade elétrica anormal ou não. Quando começa a aparecer a chamada surto-supressão, 
há indício de que a atividade cerebral está muito deprimida, passando a ser deletério. 
Na surto-depressão, tem atividade cerebral e do nada faz uma linha reta (sem atividade), como um 
ECG isoelétrico. 
 
- O prognóstico relaciona-se mais fortemente com o processo subjacente que causa o mal epiléptico. Por 
exemplo, se a meningite é a etiologia, o curso dessa doença determina o prognóstico. Os pacientes com 
estado de mal por irregularidade do uso de DAE ou aqueles com crises epilépticas relacionadas ao álcool, 
geralmente têm um prognóstico favorável se o tratamento for iniciado rapidamente e as complicações forem 
evitadas. É preciso ter em mente que quanto mais avançada for a fase do mal epiléptico, menos favorável 
será a resposta ao tratamento. 
 
- A mortalidade mais frequentemente está relacionada a uma causa subjacente de lesão cerebral, mas a 
idade também é importante. Em relação à idade, é de aproximadamente: 
 13% para adultos jovens; 
 38% para idosos; 
 >50% para os maiores de 80 anos.