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Curso 1 - Módulo 1.pdf Brasília – DF 2022 Política Nacional de Regulação do SUS MÓDULO 1 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Brasília – DF 2022 Política Nacional de Regulação do SUS MÓDULO 1 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada __________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Regulação Assistencial e Controle. Curso I : Regulação de Sistemas de Saúde do SUS : módulo 1 : Política Nacional de Regulação do SUS [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Regulação Assistencial e Controle. – 1. ed. rev. –Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 30 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo1_politica_nacional_regulacao_sus.pdf ISBN 978-65-5993-081-4 1. Sistema Único de Saúde (SUS). 2. Regulação. 3. Auditoria. 4. Avaliação institucional. I. Título. CDU 614.2:351.77 __________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0139 Título para indexação: Course I: SUS Health System Regulation: module 1: SUS National Regulatory Policy Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, bloco G, Edifício Anexo B, 1º andar, ala sul CEP: 70058-900 – Brasília, DF Tel.: (61) 3315-5870 / 3315-5872 Direção: Cleusa R. da Silveira Bernardo Organização: Edna Miyuki Hirano Miriam Vieira Elaboração de texto: Clarisvan do Couto Gonçalves Edna Miyuki Hirano Maria Auri Gonçalves Miriam Vieira Vanderlei Soares Moya Revisão técnica: Claudio Lucio Brasil da Cunha João Marcelo Barreto Silva José Carlos de Moraes Jozinélio Severino Teixeira Cooperação técnica: em Saúde – Fiotec Parceria: Escola Nacional de Administração Púbica /ENAP – Escola Virtual Governo/EV.G Colaboração: João Marcelo Barreto Silva Luciano Gomes Marcelino Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Otavio Augusto dos Santos Tatiana Rodrigues Teles Araújo Normalização: Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDI Diagramação: Bruno Freitas de Paiva – Editora MS/CGDI Gustavo Saraiva – Editora MS/CGDI 2021 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br. Tiragem: 1ª edição revisada – 2022 – versão eletrônica ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária APAC – A u t o r i z a ç ã o d e P r o c e d i m e n t o d e A l t a Complexidade/Custo APS – Atenção Primária à Saúde ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde BPA – Boletim de Produção Ambulatorial BPAI – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado CBO CERAC – C e n t r a l E s t a d u a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a CBR – Curso Básico de Regulação do SUS CBRCAA – Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e CADSUS – Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS Complexidade CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CGRA – Coordenação Geral de Regulação Assistencial CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIH – Comunicação de Internação Hospitalar CIR – Comissão Intergestores Regional CIT – Comissão IntergestoresTripartite CMD – Conjunto Mínimo de Dados CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNRAC – C e n t r a l N a c i o n a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a Complexidade CNS – Cartão Nacional da Saúde COAP – Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde Siglas A B C Auditoria do SUS E F G I L M N D DATASUS – Departamento de Informática do SUS DSEI – Distrito Sanitário Especial Indigena DRAC – Departamento de Regulação Assistencial e Controle EC – Emenda Constitucional eSF – Equipe Saúde da Família FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FCES – Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde FMS – Fundo Municipal de Saúde FNS – Fundo Nacional de Saúde FPO – Ficha de Programação Físico – Orçamentária GM – Gabinete do Ministro INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA – Lei Orçamentária Anual LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social MAC – Média e Alta Complexidade MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica O P R S OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde OMS – Organização Mundial da Saúde OPM – Órtese, Prótese e Materiais Especiais PAB - Piso da Atenção Básica PCCS – Plano de Carreira, Cargos e Salários PAS – Programação Anual de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização PDRI – Plano Diretor de Regionalização e Investimentos PGASS – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PLANEJA SUS – Sistema de Planejamento do SUS PNASH – Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PPI – Programação Pactuada e Integrada PPA – Plano Plurianual PRI – Planejamento Regional e Integrado PS – Plano de Saúde RAG – Relatório Anual de Gestão RAS – Redes de Atenção à Saúde RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES – Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RUE – Rede de Urgência e Emergência RT – Rede Temática SADT – Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARGSUS – Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS SAES – Secretaria de Atenção Especializada à Saúde SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH – Sistema de Informações Hospitalares SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação T S U SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISAB – Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SISCNS – Sistema de Cadastro Nacional dos Usuários de Saúde SISPRENATAL – Sistema de Informação do Pré-Natal SISREG – Sistema de Regulação SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUS – Sistema Único de Saúde TCEP – Termo de Cooperação entre Entes Públicos TCG – Termos de Compromisso de Gestão TCU – Tribunal de Contas da União TFD – Tratamento Fora do Domicílio UBS – Unidade Básica de Saúde UNASUS – Universidade Aberta do Sistema Único de UPA – Unidade de Pronto Atendimento UTI – Unidade de Terapia Intensiva Saúde Apresentação ......................................................................9 Conteúdo Programático ......................................................10 A Regulação Pública ............................................................11 A Regulação no Setor Saúde ...............................................16 Estatal no Setor Saúde ........................................................ 18 A Política Nacional de Regulação do SUS ...........................20 Dimensões da Regulação em Saúde ................................... 23 Referências .........................................................................29 Sumário 8 Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS Olá! Bem-vindo(a) ao módulo 1 . Política Nacional de Regulação do SUS. Apresentamos subsídios teóricos sobre o papel do Estado na “Regulação do setor saúde”, para reflexão e melhor compreensão da Política Nacional de Regulação. Existem vários artigos, teses acadêmicas e portarias a respeito do tema. Para auxiliar os seus estudos, disponibilizamos alguns desses materiais na Midiateca deste curso. Esperamos que goste. Bons estudos! Apresentação Módulo 1 - Leia o texto base e realize as atividades sugeridas; Conheça a Política Nacional de Regula- ção do SUS. Assista aos filmes sugeridos. 9 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Conteúdo Programático Objetivo Conteúdos Atividades • Regulação Pública • Regulação no Setor Saúde • Política Nacional de Regulação do SUS • • • Apresentar e discutir os conceitos de regu- lação como função do Estado e suas espe- cificidades no setor saúde 10 O sistema de saúde, de matriz constitucional, tem como objetivo a busca da garantia do direito à saúde, expresso em diretrizes em defesa da prestação do cuidado efetivo; do eficiente uso dos recursos disponíveis; da qualidade na prestação dos serviços e da capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. A participação do Estado nas políticas públicas de saúde foi desencadeada a partir do surgimento de sociedades com maior complexidade. Assim, o Estado passa a de- sempenhar a função de grande mediador das relações sociais, controlando os conflitos e provendo necessidades. O Estado assume as mais variadas formas de governo, de acordo com as particularidades de cada tempo e espaço; dos Estados teocráticos e centralizados da Antiguidade oriental aos Estados democráticos e até totalitários de nossos dias. O fato é que o Estado, tal qual conhecemos hoje, embora guarde profundas semelhanças com instituições políticas antigas, é fruto de um processo de formação que se inicia no final da Idade Média com a dissolução do Estado teo- crático feudal e a organização do Estado Moderno atual. Nesse contexto, é parte das funções do Estado, como mediador dos conflitos e provedor de necessidades so- ciais, a Proteção Social. Embora haja certa convergência nos objetivos, os siste- mas de saúde têm se organizado de formas distintas para alcançá-los. A Regulação Pública Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS 11 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS No Brasil, temos um Sistema Nacional de Saúde em que se observam duas lógicas distintas. Primeiramente temos o Sistema Público de Saúde, configurado no Sistema Único de Saúde (SUS) com sua lógica de acesso universal e com financiamento tripartite decorrente de tributos definidos em lei quanto à espécie e ao montante percentual. O outro componente do Sistema Nacional é o Suplemen- tar, organizado e executado por meio da ofer ta de serviços de operadoras de planos de saúde e financiado pelo pagamento dos beneficiários dos planos. Em resposta as evoluções e às novas condições sociais, surge um dilema inerente ao setor da saúde. Por um lado, as mudanças no perfil demográfico e epidemioló gico da população, o aparecimento de novas doenças e a reincidência de doenças reconhecidas como erradicadas A Proteção Social é a ação de proteger os indivíduos contra os riscos inerentes à vida e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos históricos e relacionadas com múltiplas situações de dependência; riscos relacionados a fatores naturais e/ou ambientais (sociedades tradicionais) e riscos relacionados a fatores econômicos, 2005, p. 17) . Constituição de 1988 pois a partir dela o modelo de Seguridade Social foi adotado no an sadinifed sezirterid sa uoicneulfni airátinaS amrofeR A .lisarB 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986 e possibilitou que, na Constituição Federal de 1988, o Sistema Público de Saúde Brasileiro assumisse um modelo de seguridade social e de cidadania universal. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm 12 pressionam a constante busca por novas técnicas de diagnose e terapêuticas. Isso decorre de um forte interesse e uma pressão da população e dos profissionais de saúde para a introdução de novas tecnologias e procedimentos que possam melhorar a capacidade de resposta às doenças prevalentes e atender às necessidades da população. Por outro lado, essas mesmas tecnologias e intervenções se inadequadamente testadas e avaliadas, quanto aos seus benefícios, além de não apresentarem os resultados es- perados, podem despender recursos que, muitas vezes, são insuficientes para atender todas as necessidades de saúde de uma determinada população. Vale ressaltar que os gastos com a prestação de ser- viços de saúde têm aumentado nas últimas décadas e consumido grande proporção de recursos, individual- mente (saúde suplementar) ou dos governos (sistema público). Os Sistemas de Saúde ao redor do mundo, independen- temente de sua forma de organização, enfrentam várias crises. Identifica-se uma crise de financiamento, com incremento dos gastos em percentual progressivamente maior do que a capacidade de impostos da sociedade; uma crise do conhecimento que se dá por conta da fa- lência do modelo de tratar a doença, por uma gama de especialistas, com profundo saber sobre área específica e pouca abrangência, e; uma crise de valores que diz respeito à crise moral que o mundo enfrenta, em que valores éticos, como a universalidade e a equidade no setor da saúde vêm sendo questionados no Brasil. Porém, é na crise de regulação que os conflitos afloram. Esta crise deriva do confronto de quatro lógicas que per- meiam o sistema de saúde: Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS 13 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A primeira é a lógica de mercado (produtores, fornecedores, distribuidores e usuários como consumi- dores de um bem de mercado – a saúde) que pressiona a demanda por produtos e serviços de modo contínuo e progressivamente crescente. Em segundo lugar, temos a lógica profissional, pela qual se dá, por motivos diversos (prestígio, lucro, interesse científico entre outros), a pressão pela incorporação de novas tecnologias muitas vezes de modo acrítico e sem a devida segurança técnico-científica. A lógica profissional, tanto pode ser conduzida pelos interesses do mercado (produtores e fornecedores) como conduzir à lógica de mercado (influência dos profissionais da saúde sobre os usuários). Em seguida, a lógica tecnocrática que tenta imprimir racional idade ao setor da saúde, defendendo a utilização de critérios de eficácia, eficiência, efetividade e equidade à atenção à saúde e aos serviços prestados. E por fim, a lógica política que, de forma tecnocrática (atuação do Judiciário, por exemplo) ou de forma partidá- ria (atuação de representantes dos poderes constituídos em prol de seus apadrinhados) forçam a acomodação ou a mudança das políticas públicas legalmente vigentes e, também a execução dessas políticas fora dos critérios e parâmetros estabelecidos. O cenário atual mostra a regulação do Estado sobre o complexo médico-industrial, as corporações de profissio- nais, os seguros e os planos de saúde. No mercado da saúde suplementar, os prestadores de serviço, as empre- sas que realizam intermediação financeira e os usuários são os principais agentes que atuam nesse mercado, onde podem ocorrer falhas como a seleção adversa, a assimetria de informação e o risco moral, ou seja, a in- dução de comportamentos diferenciados em função da disponibilidade da oferta segurada. 14 Assim a Regulação Estatal, como mediador coletivo, utiliza um conjunto de estratégias distintas para direcionar os sistemas de serviços de saúde para o cumprimento de seus objetivos e para definir as regras do jogo destes sis- temas de forma a regular o movimento de vários atores. É importante considerar que o papel do Estado tem sofrido importantes transformações com a crise dos modernos sistemas de proteção social, processo de re- definição das relações entre Estado, mercado e socie- dade; delimitação do tamanho do Estado; redefinição do papel regulador do Estado; ênfase no fortalecimento da capacidade de implementar as políticas estatais e no aumento da capacidade na política de governar; além da substituição progressiva do Estado produtor por um Estado regulador da atividade econômica. A Regulação Estatal inclui todas as atividades governamentais que de alguma maneira afetam as operações da indústria privada ou a vida dos cidadãos. Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS 15 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A Regulação no Setor Saúde A Regulação em Saúde assume importância ampliada e se materializa em ações incidentes nas dimensões do sistema, da atenção e do acesso como elemento organi- zador da saúde. Por outro turno, é fundamental a ação regulatória junto a Saúde Suplementar, nesse caso ope- rando por meio de Agência Reguladora própria - Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destaque-se ainda, a instituição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atua no mercado de produtos e serviços com foco na produção de saúde e redução de danos. O setor de saúde suplementar no Brasil traduz fortemen- te a lógica de mercado e traz um importante desafio na construção de processos regulatórios que garantam os interesses públicos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi criada por meio da , com vistas a atuar em todos os setores relacionados a produtos e serviços que podem afetar a saúde da população brasileira. Uma das singularidades da agência é a sua competência, tanto na regulação econômica do mercado (definição de preços e monitoramento do mercado) quanto na regulação sa- nitária (registros de medicamentos, por exemplo). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada por meio da , com a finalidade de regula- mentar os planos privados de saúde. Ela tem desenvolvido mecanismos tanto para as formulações de políticas públicas de saúde quanto para a busca de melhor atendimento do Midiateca do curso (Filme produzido pela UNA-SUS e MS). Midiateca do curso Lei nº 9.782/1999 Clique no vídeo e assista a entrevista da Prof. Marília Louvison, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo que dialoga sobre a saúde suple- mentar no Brasil. Clique no vídeo e assista a entrevista do ex-diretor presidente da ANVISA, que fala sobre o papel da vigilância sanitária. Lei nº 9.961/2000 https://www.youtube.com/watch?v=nl4V59YGhu4 https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9782.htm https://www.youtube.com/watch?v=z6x5JXT6uEQ https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm 16 beneficiário, com o intuito de procurar melhor balancea- mento entre os procedimentos de mercado das operadoras e o direito da sociedade de receber melhor qualidade na assistência à saúde (DIAS, 2004). Um dos argumentos contra a atuação do mercado no setor saúde é a sua incapacidade de produzir equidade. O mercado não se ocupa com o padrão de distribuição de renda, pelo contrário, reforça o padrão existente. O mercado exacerba as iniquidades, pela alocação de bens e serviços de acordo com a capacidade individual de pagar por eles. Assim, a Regulação, enquanto Ação Social, pode ser conceituada como um conjunto de ações mediatas (intermediadas) de su- jeitos sociais sobre sujeitos sociais, que facilitam ou limitam os rumos da pro- dução e distribuição de bens e servi- ços em determinado setor da economia (BRASIL; OPAS, 2006, p. 34). Abrange tanto o ato de regulamentar, quanto as ações que asseguram o cumprimento das regulamentações. Não é exclusiva do Estado, envolve outros sujeitos e está inserida em contextos históricos sociais concretos, dependentes da experiência histórica. O processo de construção da regulação insere-se num cenário de dis- putas e de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. Saiba mais Clique para ler Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS SANTOS, F. P.; MERHY, E. E. A Regulação Pública da Saúde no Estado Brasileiro: uma revisão. Interface: Comunic., Saúde, Educ., v. 10, n. 19, jan./jun. 2006. O artigo objetiva anali- sar a regulação públi- ca da saúde no Brasil. O estudo se apóia em revisão sobre o tema, discutindo aspectos conceituais e ferra- mentas utilizadas no processo regulatório em saúde, seus alcan- ces e limites. https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5796631/mod_resource/content/1/Artigo%20Santos%20e%20Mehry%202006.pdf 17 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Saiba mais Clique para ler No setor Saúde, a Regulação compreende ações de re- gulamentação, fiscalização, controle, auditoria e avalia- ção de determinado sujeito social sobre a produção e a distribuição de bens e serviços de saúde. A Regulação no setor Saúde tem por finalidade contribuir para a produção de ações de saúde e, como objeto: os estabelecimentos (envolvendo estrutura física, equipa- mentos, profissionais dentre outros); as relações con- tratuais; o exercício das profissões de saúde; a oferta e a demanda por serviços; os protocolos assistenciais; os fluxos de atendimento; a produção, a venda, a incor- poração e o uso de insumos, medicamentos e de outras tecnologias; condições de trabalho e ambientes relativos ao setor saúde; além do controle e da avaliação dos cus- tos e gastos em saúde. Portanto, o maior desafio é compreender a multiplicidade de cenários, sujeitos, ações e interesses, e implementar estratégias de regulação centradas no usuário, isto é, que o priorizem, garantindo-lhe os direitos constitucionais tratados no capítulo referente à saúde da Constituição Federal. Fatores que justificam a necessidade de Regulação Estatal no Setor Saúde: • Corrigir ou atenuar as falhas de mercado na produção e distribuição de bens e serviços de saúde; • Resolver o problema do uso inadequado ou da intro- dução de novas tecnologias, sem critério no sistema de saúde; • Planejar a oferta de bens e serviços de saúde, de acordo com as necessidades da população, e não em função de interesses individuais ou pressões de determinados grupos; OLIVEIRA, R. R.; ELIAS, P. E. M. Conceitos de Regulação em Saúde no Brasil. Rev. Saúde Pública, v. 46, n. 3, P. 571-576, 2012. No artigo os autores discutem os conceitos de regulação em saúde e o papel que o Estado exerce nesse setor. https://www.scielo.br/j/rsp/a/r8dwQFYPyY4qpKssrK8Kpkg/ 18 • Promover padrões de qualidade dos serviços pres- tados à população; e • Organizar um modelo de atenção à saúde que seja mais eficiente e resolutivo. Nesse sentido, a regulação no setor saúde é uma ação política de promoção de direitos e constitui-se no co- tidiano em uma ação complexa, que compreende um considerável número de atividades, instrumentos e es- tratégias, que incluem tanto ações individuais quanto coletivas e que requerem atenção a diferentes níveis de complexidade. Cumpre ainda destacar a importância da regulação na produção e comercialização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde, incluindo os am- bientes, os processos, os insumos e as tecnologias a eles relacionados, de modo a atuar como garantidora de qualidade de vida. Por que a Regulação do Estado no Setor Saúde é uma necessidade do Sistema Único de Saúde? Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS 19 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A Política Nacional de Regulação do SUS A Política Nacional de Regulação vem se desenvolvendo em consonância com os princípios e as diretrizes do SUS, buscando viabilizar o acesso universal, integral, equânime e oportuno à atenção, como garantia de direitos funda- mentais e sociais. Para a implantação da Política Nacional de Regulação foi previsto, em portarias específicas, recursos de investimentos destinados à implantação de Complexos Reguladores. Além de dispor sobre o desenvolvimento de instrumentos para operacionalizar as funções reguladoras, tais como: protocolos de regulação, contendo cr i tér ios de encaminhamentos, f luxos de acesso aos serviços de saúde, classificação de risco e vulnerabilidade, priorização e o desenvolvimento de programas de capacitação permanente de trabalhadores da saúde. O Ministério da Saúde com a publicação da Portaria GM/MS nº1559, em 1º de agosto de 2008, hoje contida na Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017 – anexo 26, conforme sua ementa “Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde” , com redação precisa. A norma no artigo 1º fixa o espaço de Instituição da Política, e, por conseguinte seu espaço de atuação, o Sistema Único de Saúde, nas Unidades Federadas, seguindo com o destaque de observância das competências das esferas de gestão. Fica claro, portanto, com base na norma que a Regulação incumbe aos níveis https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html 21 de gestão e se configura em dever. A legislação, então, define o conceito de Regulação no SUS e normatiza a implantação de Complexos Reguladores. Mas... O que é regulação mesmo? Midiateca do curso Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS 20 Clique e assista o vídeo sobre os “Conceitos de Regulação”. (Filme produzido pela UNA-SUS e MS). https://www.youtube.com/watch?v=2CdptaqDXbM 22 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Figura 1 DIMENSÕES DA REGULAÇÃO EM SAÚDE Fonte: DRAC/MS. Portaria GM/MS nº 1.792/2012 Didaticamente, a Regulação nos termos do Anexo XXVI da Port. de Consolidação nº 02/2017 (origem Portaria GM/SAS nº 1.559, de 1º de agosto de 2008) em seu art. 2°, se organiza em dimensões, cada qual com espaço e tempo próprio de ocorrência sendo composta por três dimensões necessariamente integradas entre si: Regu- lação do Sistema de Saúde, Regulação da Atenção e Regulação do Acesso. A Portaria GM/MS nº 1.571/2007 e Portaria GM/MS nº 2.923/2013 tratam do financiamento das Centrais de Regulação, referente ao investimento. A e Portaria GM/MS nº2.655/2012, tratam do financiamento do custeio des- sas centrais. 21 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt1571_29_06_2007.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2923_28_11_2013.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2923_28_11_2013.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2020/prt1792_21_07_2020.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2655_21_11_2012.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2655_21_11_2012.html 22 Regulação de Sistemas de Saúde: São ações da Regulação do Sistema de Saúde: • Elaboração de decretos, normas e portarias que dizem respeito às funções de Gestão; • Planejamento, Financiamento e Fiscalização de Sistemas de Saúde; • Controle Social e Ouvidoria em Saúde; • Vigilância Sanitária e Epidemiológica; • Regulação da Saúde Suplementar; • Auditoria Assistencial ou Clínica; • Avaliação e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Dimensões da Regulação em Saúde Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS Tem como objeto os sistemas municipal, estadual e nacional de saúde, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo a partir dos princí- pios e das diretrizes do SUS, macro diretrizes para a Regula- ção da Atenção à Saúde e exe- cutando ações de monitora- mento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. 23 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Regulação da Atenção à Saúde: São ações da Regulação da Atenção à Saúde: • Cadastramento de estabelecimentos e profissionais de saúde no SCNES; • Cadastramento de usuários do SUS no CNS; • Contratação de serviços de saúde segundo as normas de licitações e contratos; • Contratualização segundo as normas e políticas específicas do MS; • Credenciamento/habilitação para a prestação de serviços de saúde; • Elaboração e incorporação de protocolos de regulação que ordenam os fluxos assistenciais; • Supervisão e processamento da produção ambulatorial e hospitalar; • Programação Assistencial de Média e Alta Complexidade; • Avaliação analítica da produção; • Avaliação de desempenho dos serviços e da gestão e de satisfação dos usuários por meio do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS); • Avaliação das condições sanitárias dos estabelecimentos de saúde; • Avaliação dos indicadores epidemiológicos e das ações e serviços de saúde nos estabelecimentos de saúde; • Utilização de sistemas de informação que subsidiam os cadastros, a produção e a regulação do acesso. Exercida pelos Estados, Municí- pios e Distrito Federal. Tem como objetivo garantir a ade- quada prestação de serviços à população. Seu objeto é a pro- dução das ações diretas e finais de atenção à saúde. Dirigida aos prestadores públicos e privados, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo estratégias e macro diretrizes para a Regulação do Acesso à Assistência e Controle da Atenção à Saúde. Controla a oferta de serviços executando ações do monitoramento, con- trole, avaliação, auditoria e vigilância da atenção e da assis- tência à saúde no âmbito do SUS. 24 Regulação do Acesso à Assistência: São atribuições da regulação do acesso: • Procurar garantir o acesso aos serviços de saúde de forma adequada; • Procurar garantir os princípios da eqüidade e da integralidade; • Fomentar o uso e a qualificação das informações dos cadastros de usuários, estabelecimentos e profissionais de saúde; • Elaborar, disseminar e implantar protocolos de regulação; • Diagnosticar, adequar e orientar os fluxos da assistência; • Construir e viabilizar as grades de referência e contrarreferência; • Capacitar de forma permanente as equipes que atuarão nas unidades de saúde; • Subsidiar as ações de planejamento, controle, avaliação e auditoria em saúde; • Subsidiar o processamento das informações de produção; • Subsidiar a programação assistencial de média e alta complexidade. Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS Também denominada Regula- ção do Acesso ou Regulação Assistencial, tem como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assisten- ciais no âmbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gesto- res públicos, sendo estabeleci- da pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimensão abrange a regu- lação médica, exercendo auto- ridade sanitária para a garantia do acesso baseada em proto- colos, classificação de risco e demais critérios de priorização. 25 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Uma política nacional consiste em um conjunto de pro- espaços específicos, voltados para o cumprimento de objetivos expressos. A Política Nacional de Regulação não é diferente. Seus espaços são fixados no artigo 7º do anexo XXVI da Portaria de Consolidação nº. 2 de 2017 (antiga Portaria GM/MS 1559/2008), que disciplina acerca do Complexo Regulador e suas unidades operacionais – Centrais de Regulação como instâncias que organizam a regulação do acesso. I. Central de Regulação Ambulatorial: regula o acesso a todos os procedimentos ambulatoriais, in- cluindo terapias e cirurgias ambulatoriais; II. Central de Regulação Hospitalar: regula o acesso aos leitos e aos procedimentos hospitalares eletivos e, conforme organização local, o acesso aos leitos hospitalares de urgência; III. Central de Regulação de Urgências: regula o atendimento pré-hospitalar de urgência e, conforme organização local, o acesso aos leitos hospitalares de urgência. A Regulação, como as demais atividades administrati- vas, requer constante aperfeiçoamento tanto de ordem técnica como de processos de trabalho. Nesse sentido, é necessária a reflexão para o alinhamento dos conceitos e reformulação dos processos de regulação considerando os avanços alcançados, em todo o território nacional, no que tange às ações de regulação do acesso. A Capacitação Permanente, um dos três pilares da Política Nacional de Regulação, se materializou enquanto política por meio da criação e disponibilização do 1º Curso Bási- co de Regulação — CBR — do SUS, em 2005, aos Estados, Municípios e Distrito Federal, pelo Ministério de Saúde, e agora com esta nova versão em formato de ensino à Saiba mais Veja na íntegra a Porta- ria que institui a Políti- ca Nacional de Regula- ção do Sistema Único de Saúde – SUS “Anexo XXVI da Port. de Consoli- dação nº 02/2017 (origem Portaria GM/SAS nº 1.559, de 1º de agosto de 2008)” Consolidação das normas sobre as políti- cas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html#ANEXOXXVI 26 distância mantendo o mesmo objetivo de formar multi- plicadores em todos os estados brasileiros e atender às necessidades de gestão loco-regionais. Faça uma reflexão sobre as dimensões da regulação contidas na Política Nacional de Regulação. Midiateca do curso Clique e assista a apresentação do Coordenador da CGRA/MS - João Marcelo Barreto Silva que fala dos múltiplos conceitos que estão expressos na Política Nacional de Regula- ção do SUS possibili- tando olhar a Regula- ção para dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS https://www.youtube.com/watch?v=Si9SwvKx5X4 28 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Vá para a próxima aula. Parabéns!!! 28 Referências BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico de Regulação do SUS. Brasília, DF: MS, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das Normas sobre as Politicas Nacionais de Saúde do Sistema Único de Saúde. Anexo XXVI. Brasilia. DF: MS, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html. Acesso em: 8 jul. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.571, de 29 de junho de 2007. Estabelece incentivo financeiro para implantação e/ou implementação de Complexos Reguladores. Brasília, DF: MS, 2007. Disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/ prt1571_29_06_2007.html. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.792, de 22 de agosto de 2012. Institui incentivo financeiro de custeio destinado às Centrais de Regulação organizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: MS, 2007. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/gm/2020/prt1792_21_07_2020.html. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.655, de 19 de novembro de 2012. Estabelece recursos a serem incorporados ao Teto Financeiro Anual de Média e Alta Complexidade do Estado de Alagoas. Brasília, DF: MS, 2007. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2012/prt2655_21_11_2012.html. Acesso em: 11 ago. 2022. Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.923, de 28 de novembro de 2013. Institui incentivo financeiro de investimento para a aquisição de equipamentos e materiais permanentes e de custeio para reforma, destinados à implantação e/ou implementação de Centrais de Regulação de Consultas e Exames e Centrais de Regulação de Internações Hospitalares de que trata a Portaria nº 1.559/GM/MS, de 1º de agosto de 2008, e implementação de Unidade Solicitante no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: MS, 2007. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt2923_2. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. Brasília, DF: MS, 1999. Disponível em https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/ l9782.htm. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Brasília, DF: MS, 2000. Disponível em https://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/Leis/L9961.htm. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde; ORGANIZAÇÃO PAN- CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (Brasil). Política Nacional de Regulação: de 2006. Brasília, DF: CONASS, 26 maio 2006. 11 p. (CONASS Progestores). (Nota Técnica, 11). AMERICANA DA SAÚDE. A Política de Regulação no Brasil. Brasília, DF: MS, 2006. (Série Técnica de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde). 29 DIAS, R. D. M. A informação na regulação da saúde suplementar. 2004. 137 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004. Módulo 1 Política Nacional de Regulação do SUS SCHILLING, C. M.; REIS, A. T.; MORAES, J. C. (org.). A Política de Regulação do Brasil. Brasília: OPAS, 2006. 116 p. VIANA, A. L. A.; LEVCOVITZ, E. Proteção Social: introduzindo o debate. In: VIANA, A. L. A.; ELIAS, E. M.; IBAÑEZ, N. (org.). Proteção Social: Dilemas e Desafios. São Paulo, SP: Hucitec, 2005. p. 15-55. https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=00pVmiu1Ykijb4TYkeXHBYASKfH9fjZCq3Fst7lM-TVUM0xUMlk2NFlNR01XNjNHSUc1U0taQkpJUSQlQCN0PWcu Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde bvsms.saude.gov.br Ouvidoria Geral do SUS www.saude.gov.br Curso 1 - Módulo 2.pdf Brasília – DF 2022 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde MÓDULO 2 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada Brasília – DF 2022 Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde MÓDULO 2 1ª edição revisada __________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Regulação Assistencial e Controle. Curso I : Regulação de Sistemas de Saúde do SUS : módulo 2 : Gestão do SUS : Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Regulação Assistencial e Controle. – 1. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 50 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: ISBN 978-65-5993-082-1 1. Sistema Único de Saúde (SUS). 2. Regulação. 3. Auditoria. 4. Avaliação institucional. I. Título. CDU 614.2:351.77 __________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0140 Título para indexação: Course I: SUS Health System Regulation: module 2: SUS Management: Health System Planning, Programming and Financing Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, bloco G, Edifício Anexo B, 1º andar, ala sul CEP: 70058-900 – Brasília, DF Tel.: (61) 3315-5870 / 3315-5872 Direção: Cleusa R. da Silveira Bernardo Organização: Edna Miyuki Hirano Miriam Vieira Elaboração de texto: Clarisvan do Couto Gonçalves Edna Miyuki Hirano Maria Auri Gonçalves Miriam Vieira Vanderlei Soares Moya Revisão técnica: Claudio Lucio Brasil da Cunha João Marcelo Barreto Silva José Carlos de Moraes Jozinélio Severino Teixeira Cooperação técnica: em Saúde – Fiotec Parceria: Escola Nacional de Administração Púbica /ENAP – Escola Virtual Governo/EV.G Colaboração: João Marcelo Barreto Silva Luciano Gomes Marcelino Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Otavio Augusto dos Santos Tatiana Rodrigues Teles Araújo Normalização: Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDI Diagramação: Bruno Freitas de Paiva – Editora MS/CGDI Gustavo Saraiva – Editora MS/CGDI 2021 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br. Tiragem: 1ª edição revisada – 2022 – versão eletrônica http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo2_gestao_planejamento_programacao_�nanciamento.pdf ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária APAC – A u t o r i z a ç ã o d e P r o c e d i m e n t o d e A l t a Complexidade/Custo APS – Atenção Primária à Saúde ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde BPA – Boletim de Produção Ambulatorial BPAI – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado CBO CERAC – C e n t r a l E s t a d u a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a CBR – Curso Básico de Regulação do SUS CBRCAA – Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e CADSUS – Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS Complexidade CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CGRA – Coordenação Geral de Regulação Assistencial CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIH – Comunicação de Internação Hospitalar CIR – Comissão Intergestores Regional CIT – Comissão IntergestoresTripartite CMD – Conjunto Mínimo de Dados CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNRAC – C e n t r a l N a c i o n a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a Complexidade CNS – Cartão Nacional da Saúde COAP – Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde Siglas A B C Auditoria do SUS E F G I L M N D DATASUS – Departamento de Informática do SUS DSEI – Distrito Sanitário Especial Indigena DRAC – Departamento de Regulação Assistencial e Controle EC – Emenda Constitucional eSF – Equipe Saúde da Família FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FCES – Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde FMS – Fundo Municipal de Saúde FNS – Fundo Nacional de Saúde FPO – Ficha de Programação Físico – Orçamentária GM – Gabinete do Ministro INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA – Lei Orçamentária Anual LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social MAC – Média e Alta Complexidade MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica O P R S OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde OMS – Organização Mundial da Saúde OPM – Órtese, Prótese e Materiais Especiais PAB - Piso da Atenção Básica PCCS – Plano de Carreira, Cargos e Salários PAS – Programação Anual de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização PDRI – Plano Diretor de Regionalização e Investimentos PGASS – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PLANEJA SUS – Sistema de Planejamento do SUS PNASH – Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PPI – Programação Pactuada e Integrada PPA – Plano Plurianual PRI – Planejamento Regional e Integrado PS – Plano de Saúde RAG – Relatório Anual de Gestão RAS – Redes de Atenção à Saúde RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES – Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RUE – Rede de Urgência e Emergência RT – Rede Temática SADT – Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARGSUS – Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS SAES – Secretaria de Atenção Especializada à Saúde SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH – Sistema de Informações Hospitalares SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação Lorem ipsum T S U SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISAB – Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SISCNS – Sistema de Cadastro Nacional dos Usuários de Saúde SISPRENATAL – Sistema de Informação do Pré-Natal SISREG – Sistema de Regulação SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUS – Sistema Único de Saúde TCEP – Termo de Cooperação entre Entes Públicos TCG – Termos de Compromisso de Gestão TCU – Tribunal de Contas da União TFD – Tratamento Fora do Domicílio UBS – Unidade Básica de Saúde UNASUS – Universidade Aberta do Sistema Único de UPA – Unidade de Pronto Atendimento UTI – Unidade de Terapia Intensiva Saúde Sumário Apresentação ......................................................................8 Conteúdo Programático ...................................................... ................................ .......... 9 Gestão do SUS: Planejamento e Programação ...................10 O Planejamento Regional Integrado 21 Instrumentos para Planejamento no âmbito do SUS 26 Gestão do SUS: Financiamento da Saúde do SUS ..............31 Referências ..........................................................................45 8 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Prezado (a) estudante, Bem-vindo(a) ao módulo 2. Estamos iniciando uma nova unidade de aprendizagem (UA) e desejamos que possa utilizar o material da melhor maneira possível. O foco desta UA é a Gestão do SUS. Esperamos que os conteúdos aqui apresentados sejam transformados em ferramentas de uso no seu cotidiano. Bons estudos! Apresentação 9 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Conteúdo Programático Objetivo Conteúdos Atividades • • • • • Propiciar reflexão sobre a importância de estabe- lecer uma cultura de planejamento que integre e qualifique as ações do SUS entre as três esferas de governo, e que subsidie a tomada de decisão dos gestores. Conceitos básicos de planejamento em saúde e sua relevância; Inter-relação dos conceitos de planejamento, programação e financiamento da saúde; e Instrumentos básicos de planejamento em saúde. Módulo 2 – Leia o texto base e realize as ativi- dades sugeridas; Assista aos filmes sugeridos. 10 Gestão do SUS: Planejamento e Programação Para efeito de entendimento das funções no SUS, Gestão é definida como “a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria” (Norma Operacional Básica-SUS -1996, p.8). Desde a criação do SUS, os gestores têm despendido esforços na discussão do planejamento, enquanto componente fundamental da gestão. Entretanto, mesmo com os avanços, permanecem desafios importantes para a institucionalização do planejamento no SUS. Lei n° 8.080/1990, todos os entes federados devem elaborar o Plano de Saúde, que deve ser realizado a partir da observação das necessidades locais. Encontra-se aí o postulado de integração entre os planos de saúde elaborados por municípios e estados, para subsidiar a elaboração do instrumento na etapa nacional. Os Estados e a União precisam considerar os objetivos e metas, definidos pelos municípios para, a partir dessa Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOB%2096.pdf https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm 11 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS leitura, fomentar e estabelecer novas iniciativas de acordo com a sua visão sobre a realidade local. No ambiente interorganizacional, um dos grandes desafios é a articulação entre os entes federados, para que o planejamento em saúde, de fato, torne-se efetivo. Um aspecto que contribui para a maior efetividade das políticas é a conexão entre as programações de saúde e o orçamento de cada ente federado. Frequentemente, o orçamento costuma ser elaborado sem .oriecnanif oicícrexe o arap sadinifed seõça sa raredisnoc É preciso assumir que, embora exista certa dificuldade de articulação do planejamento entre os entes federados, é imprescindível, para a consolidação do SUS, a articulação do planejamento entre as instâncias de gestão, uma vez que o sistema consiste em uma rede de serviços de saúde única, regionalizada e hierarquizada. O SUS é herdeiro de práticas institucionais marcadas pela compra de serviços da iniciativa privada e orientadas pelo interesse e pelo perfil da oferta. Uma reversão desse quadro implicará em redirecionar o sistema para as “reais necessidades de saúde da população”. Na prática institucional, essas proposições raramente se moldam em alternativas concretas. Restringem-se, na maior parte das vezes, à realização de coletânea de dados e informações demográficas e epidemiológicas que serão reunidas nos primeiros capítulos dos Planos Estaduais e Municipais de Saúde, sem a necessária correspondência ou ligação clara com as suas proposições. Programação Orçamento Ef et iv id ad e Estadual Federal Municipal 12 Reproduz-se, assim, a prática dos “diagnósticos de saúde”, tão típicos dos modelos de “planejamento normativo”. No campo da programação, especificamente, prevalecem os enfoques centrados na otimização de oferta ou na estimativa de demanda com base em parâmetros pouco consistentes, em geral construídos a partir de pequenos ajustes nas séries históricas de produção de serviços realizados em períodos recentes. É usual a distinção dos enfoques metodológicos em planejamento/programação em duas vertentes, que são: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de saúde. No primeiro caso, a programação, centra-se na otimização das estruturas existentes, buscando a sua racionalização e maximização, aplicando-se parâmetros de rendimento (produtividade), tanto dos recursos físicos quanto humanos envolvidos, estimando-se então, a partir de normas técnicas, as coberturas e concentrações esperadas para os serviços. No caso da programação, exclusivamente, centrada na demanda, poderia ser formalmente isolada, realizada com a aplicação de uma taxa de demanda estimada sobre a população em causa e, a partir de normas técnicas, previstos os recursos necessários. No caso da programação por necessidades, aplicar- se-iam normas e consensos técnicos (aproximações às necessidades) quanto aos parâmetros de cobertura, à concentração e ao rendimento dos profissionais (RIVERA, 1989). Saiba mais Clique para ler Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde As NECESSIDADES em saúde não são uma categoria ligada ao “status” econômi- co, mas sim, inerentes ao indivíduo; e sua satisfação é imperati- va, tanto para a sobre- vivência da espécie, quanto para o perfei- to funcionamento da sociedade. O estudo da demanda e das necessidades e sua importância para o planejamento de saúde. Oswaldo Campos https://www.scielo.br/j/rsp/a/VrMyT8fB37kW8Xw5LxF4y7N/?lang=pt 13 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS As “necessidades em saúde” são aqui consideradas como estimativas de demanda de ações e serviços de saúde, determinadas por pressões e consensos sociais provisórios, pelo estágio atual do desenvolvimento tecnológico do setor, pelo nível das disponibilidades materiais para sua realização, legitimadas pela população usuária do sistema, e pelos atores relevantes na sua definição e implementação (EGRY, 2008). As aproximações às ditas necessidades só podem ser intentadas se adotadas várias abordagens e enfoques que integram diversas dimensões, sempre de caráter precário, e fruto de consensos sociais, entre epidemiologistas, planejadores, gestores e, ainda, por representantes das sociedades científicas e da sociedade civil. 13 Aula 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde “ Vocês já devem ter ouvido esta frase: “Se você não sabe para onde ir...Então não importa que caminho tome...” Poderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora daqui? Depende bastante para onde você quer ir, respondeu otium atropmi em oãN .otag o para onde, disse Alice. Então não importa que caminho tome, disse o gato. Contanto que eu chegue a algum lugar, Alice acrescentou. Ah, isso você certamente vai conseguir, afirmou o gato, desde que ande bastante”. “Alice no País das Maravilhas”. Lewis Carrol. 14 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 15 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Então.... O que é Planejar? Você deve ter aprendido que planejar é a simples ação de elaborar um plano, ou definir normas para serem seguidas uo ,oãçiutitsni adad amun mahlabart euq so sodot rop soriecnanif e sonamuh ,siairetam sosrucer so raluclac necessários para que um determinado programa ou serviço funcione. Embora todas as atividades citadas possam (e devam) formar parte do processo de planejamento, ele é muito mais do que alguns de seus aspectos operacionais. Sucintamente, pode-se dizer que o planejamento é parte de uma determinada visão de como as coisas deveriam ser, e permite definir que caminhos seguir para se chegar até lá. Planejar consiste em decidir com antecedência o que fazer para mudar as condições atuais, de modo a alcançar os objetivos que nós estabelecemos. Planejar é responder: Onde queremos chegar? Quais os objetivos a serem alcançados? Qual a situação que consideramos ideal? O planejamento nos acompanha em vários momentos e situações na nossa vida cotidiana, mas nem sempre nos damos conta de que estamos planejando algo. Isso acontece, por exemplo, ao se planejar uma viagem. Há que se pesquisar a melhor data, o destino, os custos, a hospedagem, a forma de pagamento entre outros. É claro que existem pessoas que não planejam nada e que deixam tudo ao acaso. Uma situação como ”Não planejar” pode não ser tranquila, principalmente, se envolver terceiros e se houver impacto financeiros. 16 O Ministério da Saúde vem despendendo inúmeros esforços com a finalidade de normatizar a elaboração de um efetivo Planejamento em Saúde. Em 1993, publica a Norma Operacional Básica (NOB-SUS/1993) que instituiu “Novo Modelo de pactuação federativa” com o objetivo de normalizar o processo de descentralização político-administrativa, estabelecendo parâmetros para sua garantia, responsabilidades e critérios de financiamento das ações e serviços de saúde. A NOB-SUS/1993 estabeleceu novo modelo de pactuação federativa a partir do qual consolidou o papel do Conselho de Saúde. Para que o município recebesse recursos financeiros seria necessário comprovar a existência do respectivo conselho e de seu funcionamento. A partir da necessidade de formulação de ajustes nos parâmetros de operação do sistema, em 1996, a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB- SUS /1996 (PPI) que passou a integrar o processo de planejamento da saúde. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOB%2096.pdf 17 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A PPI se tornou o instrumento que, em consonância com o processo de planejamento, visava definir e quantificar as ações de saúde (atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica) para a população residente em cada território, além de nortear a alocação dos recursos financeiros, a partir de critérios e parâmetros pactuados entre os gestores, constituindo o instrumento proposto para reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS. Devia, ainda, explicitar os pactos de referência entre municípios, e definir a parcela de recursos destinados à assistência da própria população e da população referenciada, por outros municípios (BRASIL, 2006b). A PPI era o resultado da consolidação dos Planos de Saúde dos Municípios, apreciado e homologado na CIB, ou seja, os estados, tinham a incumbência de fazerem a harmonização entre as PPI’s pela incorporação de suas responsabilidades diretas, mediante negociações na Comissão Intergestores Bipartite (CIB). A Comissão Intergestores Bipartite, CIB, é o fórum de negociação entre o Estado e os Municípios na implantação e operacionalização do Sistema Único de Saúde, SUS. Como colegiado bipartite, a CIB é composta paritariamente por dirigentes da Secretaria de Estado da Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do Estado. Deve ser criada e formalizada através de portaria do Secretário Estadual de Saúde, sendo a instância de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS. Saiba mais sobre as Comissões Intergestores: DECRETO Nº 7.508, de 28 de JUNHO de 2011 - CAPÍTULO V - DA ARTICULAÇÃO INTERFEDERATIVA - Seção I - Das Comissões Intergestores: CIT - CIB e CIR https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm 18 Em 2001, foi publicada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 01/2001), que ampliava o papel dos municípios na atenção básica à saúde e definia o processo de Regionalização da Assistência. A publicação permitiu um grande avanço no que diz respeito ao processo de planejamento em saúde. Estabelece o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção, de acordo com as necessidades de saúde da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de cuidado. O s e s t a d o s a s s u m e m r e s p o n s a b i l i d a d e m a i o r na gestão do SUS, na medida em que passou a ser de sua competência a elaboração do Plano Diretor de Regionalização, em consonância com o Plano Estadual de Saúde. Além disso, a submissão deste à aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e do Conselho Estadual de Saúde (CES) e seu envio ao Ministério da Saúde. Segundo Matus, não há governo eficaz sem dispor de métodos poderosos de planejamento. A NOAS, para os gestores comprometidos, permitiu instrumentalizar o processo de planejamento na saúde, tendo como uma das diretrizes centrais a busca de forma consensuada e pactuada pela organização dos espaços microrregionais de saúde. Conforme estabelecido na NOAS 01/2002, o PDR constitui instrumento de organização dos territórios estaduais em regiões/ microrregiões e módulos assistenciais; de conformação de redes hierarquizadas de serviços; de estabelecimentos de mecanismos e fluxos de referência e contra referência intermunicipais, com o objetivo de garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades. A partir do PDR elaboram-se as PPIs anuais. NOAS 01/2001 instituída pela Port Nº 95, de 26 de janeiro de 2001 tinha como objetivo “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”. A NOAS 01/2001 foi aperfeiçoada em alguns aspectos e substituída pela NOAS 01/2002. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0095_26_01_2001.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0095_26_01_2001.html 18 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Decreto nº 7.508/2011 A partir da implementação do Pacto pela Saúde, 2006, com a redefinição das responsabilidades de cada gestor, em função das necessidades de saúde da população e da busca da equidade social, o MS revisou todos os instrumentos de gestão do SUS e criou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), por meio da Portaria GM/MS nº 3.332/2006, que foi revogada pelo Decreto nº 7.508/2011 que estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do SUS. O e a trouxeram ,SUS od otnemajenalp on saçnadum savitacifingis induzindo a urgente reformulação dos processos de programação das ações e serviços de saúde. Nessa perspectiva, foi instituída a Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde – PGASS em substituição a PPI, cujas Diretrizes e Proposições Metodológicas foram pactuadas pela CIT em 2012. Como principais diferenças em relação aos processos anteriores da Programação Pactuada Integrada (PPI), destaca-se a busca de coerência com os demais instrumentos do planejamento em saúde, caracterizando- se como processo que lhes dá concretude, no âmbito da atenção à saúde. O modelo da Programação Assistencial possui como princípio a orientação para as necessidades de saúde da população. Como consequência, os critérios e parâmetros que refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de serviços dos sistemas de saúde municipais e regionais, tendo em vista a forma de organização do Sistema de Saúde Brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos diversos serviços públicos de saúde. Dois tipos de restrições se colocam para o alcance dos patamares de oferta de serviços indicados pelos parâmetros: capacidade de expansão e limitações de financiamento dos serviços de saúde. Portaria Nº 399, de 22 de Fevereiro de 2006 Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. LC 141/2012 dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios dentre outros. Em 2015 o MS publica PORTARIA N° 1.631/2015 , que aprova critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde, no âmbito do SUS. O Ministério da Saúde vem revendo as diretrizes e as proposições metodológicas da Programação das Ações e Serviços de Saúde. Portaria Nº 1.097 de 22 de maio de 2006. Define o processo da Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde seja um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde. LC nº 141/2012 19 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp141.htm https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt1097_22_05_2006_comp.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt1631_01_10_2015.html 19 Portarias GM/MS nº 3.176/2008 Portaria GM/MS nº 3.085/2006 Em 2013, o Ministério da Saúde publica a Portaria GM/ MS nº 2.135 e estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), revoga as que aprovava as orientações relativas ao Relatório Anual de Gestão (RAG), o processo de elaboração, aplicação e fluxo do RAG, a , que regulamentava o Sistema de Planejamento do SUS e a que aprovava as orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. E em 2017, publica a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1 que em seu Titulo IV Capitulo 1 - trata das Diretrizes do Processo de Planejamento no âmbito do SUS. Portaria de Consolidação GM/MS nº 01 de 2017 - Diretrizes do Planejamento no âmbito do SUS Estabelece como pressupostos que o planejamento como responsabilidade individual de cada um dos três entes federados: - Ser desenvolvido de forma contínua, articulada e integrada e respeitar os resultados das pactuações entre os gestores nas CIR, CIB e CIT; - Se basear na necessidade da população com base no perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico, de forma a permitir aproximações à demanda esperada, superando a lógica dominante da programação baseada em série histórica; - Ter compatibilização entre os instrumentos de planejamento da saúde (Plano de Saúde e respectivas Programações Anuais, Relatório de Gestão) e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo, quais sejam o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), em cada esfera de gestão; - Ter transparência e visibilidade da gestão da saúde, mediante incentivo à participação da comunidade. Portaria GMMS nº 3.332/2006 20 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2135_25_09_2013.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0001_03_10_2017.html 21 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Com o intento de aperfeiçoar o Sistema Único de Saúde (SUS) proporcionando maior concretude ao preceito constitucional que estabelece que as Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, foram discutidas e pactuadas, na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), as seguintes normas: • Resolução CIT n° 23 de 17 de agosto de 2017 - estabelece diretrizes para os processos de regionalização, planejamento regional integrado, elaborado de forma ascendente, e governança das Redes de Atenção à Saúde do SUS. • Resolução nº 37 de 22 de março de 2018 - dispõe sobre o processo de planejamento regional integrado e a organização de macrorregiões de saúde, que são espaços regionais ampliados que devem garantir a resolutividade das Redes de Atenção a Saúde (RAS) (artigo 3º - Resolução. CIT nº 37/2018). O documento otnemajenalP o arap etitrapirT seõçatneirO“ Regional Integrado” traz instruções relativas ao Planejamento Regional Integrado a ser realizado nas macrorregiões de saúde. Ele esclarece aos gestores e às equipes dos Estados, do Distrito Federal, dos Municípios e do Ministério da Saúde as principais questões e etapas, a fim de fortalecer a organização das ações e dos serviços de saúde. Clique para ler O Planejamento Regional Integrado. (Portaria de Consolidação GM/MS no. 1/2017) https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2017/res0023_18_08_2017.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2018/res0037_26_03_2018.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_tripartite_planejamento_regional_integrado.pdf 21 O Planejamento Regional Integrado (PRI) é parte do processo de planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) a ser realizado no âmbito das Macrorregiões de Saúde, cujo produto resultante das pactuações entre as unidades federadas, com participação do Ministério da Saúde, será o Plano Regional. Ele servirá de base para a elaboração do Plano Estadual de Saúde, conforme § 2º, art. 30, da Lei Complementar nº 141/2012. Esse processo visa promover a equidade regional, bem como, colocar em prática, o planejamento ascendente do SUS. O PRI expressará as responsabilidades dos gestores de saúde em relação à população do território quanto à integração da organização sistêmica do SUS, evidenciando o conjunto de diretrizes, objetivos, metas, ações e serviços para a garantia do acesso e da resolubilidade da atenção por meio da organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS). O PRI se constitui a partir das seguintes etapas: a. Análise da situação de saúde: • Identificação das necessidades de saúde; • Identificação da capacidade instalada; e • Identificação dos fluxos de acesso. b. Definição de prioridades sanitárias: diretrizes, objetivos, metas, indicadores de saúde e prazos de execução; c. Organização dos pontos de atenção da RAS, definição dos fluxos assistenciais e das responsabilidades dos entes federados; d. Elaboração da Programação das Ações e Serviços de Saúde (PASS); e. Definição dos investimentos necessários, considerando a necessidade de ampliação da capacidade instalada. 22 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 23 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Na identificação do espaço regional ampliado, é imprescindível caracterizar a macrorregião de saúde, apresentando a relação de municípios e de regiões de saúde que a compõem, bem como suas respectivas populações residentes. No que se refere à identificação da situação de saúde no território, das necessidades de saúde da população e da capacidade instalada, sugere-se trabalhar a necessidade de saúde relacionada aos seguintes aspectos: • Análise da situação de saúde da população quanto aos riscos de adoecimento, segundo critérios epidemiológicos, demográficos, socioeconômicos e culturais; • Serviços de saúde, segundo critérios de infraestrutura, organização e produção de serviços no território regional; • Análise alocativa de recursos econômicos. As ações da Atenção Básica, da Vigilância em Saúde e da Assistência Farmacêutica de responsabilidade dos municípios, devem estar no planejamento de cada ente federado. De posse da análise situacional da saúde, em seus diversos aspectos, é preciso identificar e definir as prioridades sanitárias que comporão o Plano Regional, bem como as diretrizes, os objetivos, as metas, os indicadores de saúde e os prazos de execução. As diretrizes expressam ideais de realização e orientam escolhas estratégicas e prioritárias. Os objetivos expressam resultados desejados, e refletem as situações a serem alteradas pela implementação de 24 estratégias e ações. Declaram e comunicam os aspectos da realidade que serão submetidos a intervenções diretas, permitindo a agregação de um conjunto de iniciativas gestoras de formulação coordenada. Referem- se à declaração “do que se quer” ao final do período considerado. As metas expressam a medida de alcance do objetivo. Um mesmo objetivo pode apresentar mais de uma meta em função de sua relevância para o seu alcance, ao mesmo tempo em que é recomendável estabelecer metas que expressem os desafios a serem enfrentados. Os indicadores retratam um conjunto de parâmetros que permitem identificar, mensurar, acompanhar e comunicar, de forma simples, a evolução de determinado aspecto da intervenção proposta. Devem ser passíveis de apuração periódica, de forma a possibilitar a avaliação da intervenção. Definidas as prioridades sanitárias, surge a necessidade de construção de consensos e a contratualização acerca das responsabilidades individuais e solidárias de cada ente federativo na Macrorregião de Saúde, para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e seus respectivos pontos de atenção. Responsabilidades essas que podem destacar melhorias de indicadores de saúde relacionados à Atenção Básica e à Vigilância em Saúde, pois, em parte, quanto mais efetivos forem esses resultados, menores serão os impactos nas necessidades de ações e serviços de saúde de interesse regional da média e alta complexidade. No PRI deverão estar expressos os compromissos financeiros no custeio e investimento, de interesse regional, bem como as responsabilidades dos entes federados Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 25 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS envolvidos nas RAS acerca de sua operacionalização, considerando sua estrutura operacional (sistemas logísticos e sistemas de apoio). Nesse processo, em cumprimento à legislação vigente, deve-se ressaltar o compromisso dos gestores, na contratualização de serviços de saúde públicos e privados integrantes do SUS, para garantia do atendimento da população na Macrorregião de Saúde. Importante lembrar que a Programação das Ações e Serviços de Saúde é uma das etapas do PRI e consiste em um processo de negociação e pactuação entre os gestores, em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ASPS a serem desenvolvidos no âmbito da Macrorregião de Saúde. Busca-se a otimização dos recursos físicos e financeiros e contribuindo para a conformação e organização da RAS. 26 Instrumentos para Planejamento no âmbito do SUS (Portaria de Consolidação no 1/2017) O Plano de Saúde instrumento central de planejamento para definição e implementação de todas as iniciativas no âmbito da saúde de cada esfera da gestão do SUS para o período de 4 (quatro) anos, explicita os compromissos do governo para o setor saúde e reflete, a partir da análise situacional, as necessidades de saúde da população e as peculiaridades próprias de cada esfera; deverá considerar as diretrizes definidas pelos Conselhos e Conferências de Saúde e deve ser submetido à apreciação e aprovação do Conselho de Saúde respectivo e disponibilizado em meio eletrônico no sistema DigiSUS Gestor/Módulo Planejamento. (Redação dada pela Port. GM/MS n° 750 de 29.04.2019) A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por objetivo anualizar as metas do Plano de Saúde e prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados. O seu prazo de vigência coincidirá com o ano calendário. A elaboração da PAS e envio para aprovação pelo respectivo Conselho de Saúde deve ser antes da data de encaminhamento da Lei de Diretrizes Orçamentária (LDO), do exercício correspondente e execução no ano subsequente. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde https://digisusgmp.saude.gov.br/storage/conteudo/jrYytVDYmZPJfadMcTwkS474uskJNpD2swAWn46o.pdf 27 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS O Relatório Anual de Gestão (RAG) é o instrumento de gestão que permite ao gestor apresentar os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários no Plano de Saúde. Um dos grandes desafios para o planejamento eficiente no SUS é o enfrentamento da desarticulação entre os instrumentos de gestão do sistema e os instrumentos de planejamento e orçamento público. Como, geralmente, são elaborados de forma independente, ocorrem deficiências no financiamento das ações planejadas. Em virtude disso, considerando que os instrumentos de planejamento e orçamento, tais como o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA) existem como leis de iniciativa do Poder Executivo e já tiveram seus prazos de elaboração definidos, no âmbito federal, no Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (Constituição Federal), é importante estabelecer em um fluxo a vinculação entre todos eles. Você tem conhecimento de como é elaborado o planejamento do seu município ou estado? 27 Aula 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Figura 1 INTERLIGAÇÃO NECESSÁRIA ENTRE OS INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO E ORÇAMENTO DA GESTÃO PÚBLICA E INSTRUMENTOS DE GESTÃO DO SUS Plano Plurianual - PPA - 4 anos 2º ano 2º ano 2º ano 2º ano 2º ano LDO LOA PAS LDO LOA PAS LDO LOA PAS LDO LOA PAS 3º ano 3º ano 3º ano 3º ano 3º ano 4º ano 4º ano 4º ano 4º ano 4º ano 1º ano do próximo governo 1º ano do próximo governo 1º ano do próximo governo 1º ano do próximo governo 1º ano do próximo governo Plano de Saúde - PS - 4 anos Executivo Governo Federal, Estados, Municípios Saúde Ministério, Secretarias 4 5 6 7 2 1 3 8 LDO = Lei de Diretrizes Orçamentárias; LOA = Lei Orçamentária Anual; PAS = Programação Anual de Saúde. Legenda: A Figura 1 mostra a relação entre os instrumentos de gestão do SUS e os de planejamento e orçamento da gestão pública. 28 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 29 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Em um primeiro momento, as diretrizes do governo são formuladas (etapa 1) para orientar as atividades dos órgãos da administração pública, na formulação do Plano Plurianual (etapa 4). Considerando essas orientações, os órgãos competentes da área da saúde (Ministério ou Secretarias de Saúde estaduais ou municipais) elaboram o Plano de Saúde (etapa 2). Por sua vez, este plano deve subsidiar a formulação do PPA, o qual estabelece as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e, para as relativas aos programas de duração continuada (etapa 3). Para cada ano de vigência do PPA, elaboram-se as Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO), com o objetivo de estabelecer as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública federal para as despesas de capital para um período de exercício financeiro de um ano (etapa 5). A LDO de cada ano tem o papel de orientar a formulação das Leis Orçamentárias Anuais (LOA) do ano correspondente, englobando toda a programação de gastos da administração pública, direta e indireta e os investimentos das empresas estatais (etapa 6). Voltando à perspectiva do setor saúde, o Plano de Saúde (PS) desdobra-se em Programação Anual de Saúde (PAS) para cada ano de sua vigência, com o propósito de que sejam detalhados, para cada exercício financeiro, os objetivos, as metas, as ações e, especialmente, os recursos necessários para realização das ações (etapa 7). Nesse sentido, as Programações Anuais de Saúde (PAS) devem orientar a formulação das LOA, para que haja vinculação entre ações e recursos necessários programados e o orçamento aprovado, para assegurar sua execução (etapa 8). O funcionamento adequado desse fluxo é condição importante para a garantia de financiamento adequado para a realização das ações de saúde em tempo oportuno. 29 Aula 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Planejamento Acompa- nhamento GESTÃO Resultados na política de saúde Orçamento Execução Orçamentária Avaliação Controle Público PPA, PS, PAS, LDO Acompanhamento Controle Interno Prestação de contas Tribunal de contas LOA compatível com Planejamento Fundo de Saúde Cumprimento de metas Ações do PPA | LDO Relatório de Gestão Saúde RAG | SIOPS Conselhos de Saúde Fonte: Mendes (2013). PPA – Plano Plurianual (a cada quatro anos) PS – Plano de Saúde (a cada quatro anos) PAS – Programação Anual de Saúde (a cada ano) LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias (a cada ano) LOA – Lei Orçamentária Anual (a cada ano) RAG – Relatório Anual de Gestão (a cada ano) SARGSUS – Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde Legenda: A Figura 2 mostra as funções integradas dessa gestão orçamentária-financeira, indicando a existência de um fluxo permanente do planejamento até a avaliação, produzindo o resultado em saúde esperado. Assim, de forma sintética, a Gestão Orçamentária- Financeira do SUS integra os três instrumentos do processo orçamentário PPA, LDO e LOA, relacionando de forma articulada as funções de planejamento, orçamento, execução orçamentária, acompanhamento, controle público e avaliação dos recursos aplicados em Saúde/SUS. Figura 2 FUNÇÕES INTEGRADAS DA GESTÃO ORÇAMENTÁRIA-FINANCEIRA 30 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 31 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Gestão do SUS: Financiamento da Saúde do SUS A frase, a seguir é largamente utilizada pelos operadores da saúde pública, até mesmo pela população: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. “ Tal enunciado se encontra no artigo 196 da Constituição Federal/88. Ocorre que na quase totalidade das vezes em que é citada termina onde não deve. Onde se utiliza um ponto final há na verdade uma vírgula, e a continuidade da frase é de suma importância. Portanto, a garantia do direito à saúde passa pelas condições econômicas, que tratam muito proximamente do financiamento do sistema de saúde. “ https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm 32 executado pelas três esferas de governo (federal, estadual e municipal), em que se estabelecem as fontes de receita para custear as despesas com ações e serviços públicos de saúde. A definição legal do que, para fins de apuração da aplicação dos recursos mínimos, na realidade, são ações nº 141 de 13 de janeiro de 2012. No Orçamento da Seguridade Social são definidas a combinação dos seguintes critérios para transferência • perfil demográfico da região e epidemiológico da população a ser coberta; • características quantitativas e qualitativas da rede de serviços de saúde na área; • desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; • níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; • previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; • ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. A prediz no seu art. 34 parágrafo único e seguintes, que na distribuição dos recursos financeiros da Seguridade Social será observada a mesma proporção da despesa prevista de cada área. Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/1990 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 33 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS estabelece que além dos critérios acima listados os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, para receberem os recursos, deverão contar com Fundo de Saúde e Conselho de Saúde, com composição paritária; Plano de Saúde; Relatório Anual de Gestão; contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento; comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS). No financiamento da saúde, a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão recursos financeiros, anualmente, em ações e serviços públicos. Com a emenda (EC 95/2016), foi instituído o Novo Regime Fiscal, no âmbito dos Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social da União, com vigência de 20 anos. Com isso, a regra de investimento em saúde pela União mudou novamente em 2018; sendo assim, a União aplicará o montante de execução financeira do exercício de 2017, corrigido apenas pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) durante o período dos próximos 20 anos. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8142.htm https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/Emendas/Emc/emc95.htm 34 Para os Estados e Distrito Federal, ficou definido o percentual de 12% do produto da arrecadação dos impostos e 15% para Municípios e Distrito Federal a que se refere os arts. 155,157, 158 e 159, da Constituição Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas Após a aprovação da Emenda Constitucional nº 95 – , pelo Congresso Nacional em 2016, que institui o Novo Regime Fiscal, os investimentos em saúde e educação ficarão congelados até 2036, corrigidos pela inflação medida pelo IPCA. A emenda foi responsável por transformar o “piso” (limite mínimo) de despesas em O piso mínimo em saúde pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015 seria de 15% das receitas correntes líquidas da União, cambiante conforme o crescimento do país. A não acresce recursos, tampouco os repõe por não ser coerente com a realidade dos custos da saúde no Brasil. O crescimento do país deixou de ser parâmetro para o piso da saúde, e a correção da inflação jamais contemplará o crescimento populacional, os índices de longevidade e sua epidemiologia, os custos dos insumos, matérias, medicamentos, novas (e velhas) tecnologias de saúde, dentre outras. Ao congelar o piso por 20 anos, ocorrerá a diminuição gradual do percentual que deve incidir sobre as receitas correntes líquidas, pelo fato de não mais corresponder à arrecadação anual das receitas. Nesse sentido, o piso da saúde foi modificado pela EC 95, ainda que sem alteração nominal, na medida em que não irá acompanhar o crescimento anual da receita líquida conforme determina a EC 86. Saiba mais Clique para ler Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde EC 95 Saiba mais sobre financiamento do SUS em: Texto para discussão 2015 - IPEA - VINCU- LAÇÃO ORÇAMEN- TÁRIA DO GASTO EM SAÚDE NO BRASIL: RESULTADOS E ARGUMENTOS A SEU FAVOR - Fabiola Sulpino Vieira Sergio Francisco Piola Rodrigo Pucci de Sá e Benevides http://saudeamanha.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/10/td_2516.pdf https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc86.htm 34 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 35 Figura 3 LEGISLAÇÃO SOBRE O FINANCIAMENTO DO SUS ADCT CF 1988 LC 141/2012 EC 29/2000 ADCT= Ato das Disposições Constitucionais Transitórias CF= Constituição Federal EC= Emenda Constitucional LC= Lei Complementar Legenda: Anos 90 (Instabilidade do financiamento) 2013 A 2015 (Vinculação da despesa ao PIB) 2000 A 2012 (Vinculação da despesa ao PIB) 2016 (Vinculação da despesa à RCL) Altera a PC. nº 6/ GM/MS/2017, dispõe sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do SUS EC 95/2016 2018 A 2036 (Desvinculação das despesas com ASPS) Fonte: Vieira & Benevides, 2016. Congelar recursos é o mesmo que congelar serviços? Os serviços de saúde do SUS podem ser “congelados” (sem nenhum acréscimo real) nos níveis do ano de 2017 sem que haja danos ao sistema e à saúde das pessoas? EC 86/2015 Port. GM/MS nº 3.992/2017 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt3992_28_12_2017.html 36 A , institui, nos termos do art. 198 da Constituição Federal: I - O valor mínimo e normas de cálculo do montante mínimo a ser aplicado, anualmente, pela União em ações e serviços II - Percentuais mínimos do produto da arrecadação de impostos a serem aplicados anualmente pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios em ações e serviços III - Critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados aos seus respectivos Municípios, IV - Normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal. A referida lei considera, para fins de apuração da aplicação dos recursos mínimos nela estabelecidos, como despesas com ações e serviços públicos de saúde aquelas voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde que atendam, 8.080, de 19 de setembro de 1990, bem como às seguintes diretrizes: I - Sejam destinadas às ações e serviços públicos de saúde de II - Estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados III - Sejam de responsabilidade específica do setor da saúde, não se aplicando as despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que, incidentes sobre as condições de saúde da população. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Lei Complementar nº 141/2012 37 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Recursos que podem ser aplicados nas despesas com ações e serviços públicos de saúde considerando art 3º I - Vigilância em saúde, que contempla a epidemiológica II - Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de atenção, incluindo, assistência terapêutica e III - Capacitação do pessoal de saúde do Sistema Único IV - Desenvolvimento científico e tecnológico e controle V - Produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico-odontológicos; VI - Saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que seja aprovado pelo Conselho de Saúde do ente da Federação financiador da ação e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações VII - Saneamento básico dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) e de comunidades remanescentes de VIII - Manejo ambiental vinculado diretamente ao IX - Investimento na rede física do SUS, incluindo, a execução de obras de recuperação, reforma, ampliação $$ 38 X - Remuneração do pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de que trata este artigo, incluindo, XI - Ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS e imprescindíveis à execução XII - Gestão do sistema público de saúde e operação Não são consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde, para fins de apuração dos percentuais mínimos de que trata esta Lei Complementar em seu I - Pagamento de aposentadorias e pensões, inclusive, II - Pessoal ativo da área de saúde quando em atividade III - Assistência à saúde que não atenda ao princípio de IV - Merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda que executados em unidades do SUS, ressalvando- V - Saneamento básico, inclusive, quanto às ações financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos para essa finalidade; $$ xx Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde 39 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS VI - Limpeza urbana VII - Preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes da VIII - Ações de assistência social; IX - Obras de infraestrutura, ainda que realizadas para X - Ações e serviços públicos de saúde custeados com recursos distintos dos especificados na base de cálculo definida nesta Lei Complementar ou vinculados a fundos 40 As despesas com ações e serviços públicos de saúde realizados pela União, pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios, deverão ser movimentadas por meio dos respectivos fundos de saúde. Caso os órgãos de controle verifiquem que os recursos transferidos pelo Ministério da Saúde caracterizam desvio de finalidade, serão adotadas providências legais, no sentido de determinar ao Fundo de Saúde do ente da Federação beneficiário a imediata devolução dos referidos recursos devidamente atualizados por índice oficial adotado pelo ente transferidor, visando ao cumprimento do objetivo do repasse. Os recursos da União, previstos nesta Lei Complementar, serão transferidos aos demais entes da Federação e movimentados até a sua destinação final em contas específicas mantidas em instituição financeira federal, observados os critérios e procedimentos definidos em ato próprio do Chefe do Poder Executivo da União. Sendo que, atualmente, os repasses podem ser feitos em duas modalidades: Custeio e Investimento. 6/2017, fazendo a fusão dos blocos de financiamento do SUS em custeio e investimento e separando o fluxo financeiro do fluxo orçamentário. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Portaria GM/MS nº 3.992/2017 40 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 41 REORGANIZAÇÃO DOS BLOCOS DE FINANCIAMENTO E PORTARIA GM/MS Nº828/2020 Principais Mudanças Organização e Transferência de Recursos Recursos federais destinados ao financiamento das Ações e Serviços Públicos de Saúde passam a ser organizados e transferidos, na modalidade fundo a fundo por meio de apenas 2 blocos A transferência de recursos será em conta única e específica por Bloco Para controle e transparência será mantida a informação dos repasses realizados por grupos de ASPS, relacionados ao nível de atenção ou área de atuação dentro de cada Bloco Bloco 1 de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) Bloco 2 de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde Propostas de investimentos com parcelas pendentes de repasses ainda receberão recursos nas contas antigas Fonte: Adaptado Brasil, 2017b. !! Unificação dos blocos de custeio: Bloco de Custeio de Ações e Serviços Públicos de Saúde Eliminação das chamadas “caixinhas”, esclarecendo que a vinculação dos recursos deve obedecer ao Orçamento Federal (art. 167 da CF e art. 8º da LRF). Atenção Básica MAC Assistência Farmacêutica Vigilância em Saúde Gestão Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS PORTARIA GM/MS Nº 3.992/2017 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2020/prt0828_24_04_2020.html 42 O Bloco de Custeio é composto pelos recursos oriundos dos programas, das estratégias e das ações que integravam os blocos de Atenção Básica, Assistência Farmacêutica, Média e Alta complexidade ambulatorial e hospitalar (MAC), Vigilância em Saúde e Gestão e todos os incentivos O Bloco de Investimento é composto pelos recursos destinados a obras novas, reformas, ampliações e adequações de unidades já existentes, bem como os recursos destinados à aquisição de equipamentos e mobiliários. Os projetos que já possuem repasse financeiro permanecerão com suas contas próprias até a conclusão da execução e da prestação de contas. Em 2020, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº 828 “Art. 2º As citações ao Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde e ao Bloco de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde, feitas nos atos normativos anteriores à data de publicação desta Portaria, devem ser interpretadas, no que couber, como referências ao Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde e ao Bloco de Estruturação da Rede de Serviços Públicos de Saúde, respectivamente, de que trata o art. 3º da Portaria de Consolidação nº 6/2017/GM/MS. Apesar das mudanças iniciais, vale destacar que os recursos federais permanecerão vinculados a objetos e compromissos pactuados e/ou estabelecidos em atos normativos específicos. Cita-se o Programa de Trabalho do Orçamento Geral da União que deu origem aos repasses realizados, em cada exercício financeiro e Plano de Saúde e a Programação Anual, submetidos ao respectivo Conselho de Saúde. Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/Matriz-6-Financiamento.html 43 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS O Ministério da Saúde monitora a aplicação dos recursos federais por meio do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), conforme sub-funções do orçamento (Atenção Básica, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Média e Alta A pasta tem acesso aos recursos utilizados no âmbito federal, estadual e recursos próprios dos municípios a partir do SIOPS. Além disso, o Ministério da Saúde acompanha o planejamento de saúde dos estados e municípios por meio do sistema . O gestor, obrigatoriamente, fica responsável por apresentar, por meio de sistema de informação, o mínimo de dados dos planos de saúde, programações e previsão Essa ferramenta é mais uma medida de gestão, possibilitando a pasta certificar que as ações de saúde estão sendo cumpridas de acordo com planejamento e execução dos recursos financeiros. Clique para ler Clique para ler O gestor, ao final do exercício financeiro, deve prestar contas à União, respeitando os compromissos assumidos no Plano de Saúde e no orçamento federal. Caso o gestor não cumpra a execução orçamentária em todas as áreas de cobertura da saúde, o Ministério da Saúde tem autonomia para bloquear os repasses da União. (e-SUS GESTOR) http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/cartilha_2020.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pse/guia_rapido_gestor_SISAB_e_SUS_AB.pdf 43 Aula 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde Siga em frente! Parabéns!!! 45 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Referências BRASIL. Ministério da Saúde. BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde-SUS: NOB -SUS 1996. Brasilia, DF: MS, 1997. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da Assistência à Saúde do Sistema Único de Saúde-SUS: NOAS -SUS 01/2001. Brasília, DF: MS, 2001. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/ 2001/prt0095_26_01_2001.html. Acesso em: 8 jul. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação GM/MS nº 6 de 2017. Consolidação das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: MS, 2017a. Disponível em: https://https://bvsms. saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/ Matriz-6-Financiamento.html. Acesso em: 10 ago 2022. Portaria de Consolidação GM/MS nº 1 de 2017 – origem Port. MS/GM 2135/2013. Estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: MS, 2017a. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/ prc0001_03_10_2017.html. Acesso em: 27 jul. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002. Norma Operacional da Assistência à Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS): NOAS-SUS 01/2002. Brasília, DF: MS, 2002. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/ prt0373_27_02_2002.html. Acesso em: 8 jul. 2022. 46 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica – SUS 01/93. Disponível em: https://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html. Acesso em: 8 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.097, de 22 de maio de 2006. Define que o processo da Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde seja um processo instituído no âmbito do SUS. Brasília, DF: MS, 2006b. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/gm/2006/prt1097_22_05_2006_comp.html. Acesso em: 8 ago. 2022 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.135, de 25 de setembro de 2013. Estabelece diretrizes para o processo de planejamento no âmbito do SUS. Brasília, DF: MS, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/gm/2013/prt2135_25_09_2013.html. Acesso em: 8 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.631, de 1 de outubro de 2015. Aprova critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. Brasília, DF: MS, 2015. Disponível em: https://https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/gm/2015/prt1631_01_10_2015.html. Acesso em: 8 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017. Altera a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: MS, 2017b. Disponível em: https://bvsms. saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt3992_28_12_2017. html. Acesso em: 27 jul. 2021. Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Estado de Saúde. Departamento de Apoio à Descentralização. Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, DF: MS, 2006. BRASIL. Presidência da Republica. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Brasília. DF, 2016. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ constituicao/emendas/emc/emc95.htm. Acesso em: 8 jul. 2022. BRASIL. Presidência da República. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015. Altera os arts. 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária que especifíca. Brasília. DF, 2015. Disponível em: http://www.https://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc86.htm. Acesso em: 8 ago. 2022. à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação pactuada e integrada da assistência à saúde. Brasília, DF: MS, 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Pactos pela saúde, v. 5). BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 828, de 17 de abril de 2020. Altera a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o Grupos de Identificação Transferências federais de recursos da saúde. Brasília, DF: MS, 2017b. Disponível em: https://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/2020/prt0828_24_04_2020.html. Acesso em: 27 jul. 2021. 47 Módulo 2 Gestão do SUS: Planejamento, Programação e Financiamento da Saúde BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o Planejamento da Saúde , Assistência à Saúde e a Articulação Interfederativa, e dá outras providências. Brasília, DF, 2011. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm. Acesso em: 8 jul. 2022. BRASIL. Presidência da República. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o parágrafo 3º do art. 198 da Constituição Federal. Brasília, DF, 2012. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp141.htm. Acesso em: 8 jul. 2022. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário O�cial da União: seção 1, Brasília, DF, n. 180, p. 1, 20 set. 1990. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília. DF, 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ leis/L8142.htm. Acesso em: 8 jul. 2022. CAMPOS, O. O estudo da demanda e das necessidades e sua importância para o planejamento de saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 3, n. 1, p. 79-81, jun. 1969. 48 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS EGRY, E. Y. Instrumentos de avaliação de necessidades em saúde aplicáveis na estratégia de Saúde da Família. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 43, n. especial 2, dez. 2009. MENDES, A. Gestão orçamentária-�nanceira em saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP, 2013. Apostila da Disciplina do Curso de Especialização em Economia da Saúde à Distância. RIVERA, F. J. U. Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. São Paulo: Cortez, 1989. VIEIRA, F. S. Avanços e desa�os do planejamento no Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995. (Ciência & Saúde Coletiva). VIEIRA, F. S.; BENEVIDES, R. P. S. O Direito à Saúde no Brasil em Tempos de Crise Econômica, Ajuste Fiscal e Reforma Implícita do Estado. Revista de Estudos e Pesquisas sobre as Américas, v. 10, n. 3, 2016. Disponível em: https://periodicos. unb.br/index.php/repam/article/view/14896. Acesso em: 27 jul. 2021. 49 https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=00pVmiu1Ykijb4TYkeXHBYASKfH9fjZCq3Fst7lM-TVUM0xUMlk2NFlNR01XNjNHSUc1U0taQkpJUSQlQCN0PWcu Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde bvsms.saude.gov.br Ouvidoria Geral do SUS www.saude.gov.br Curso 1 - Módulo 3.pdf Brasília – DF 2022 Regionalização da Saúde MÓDULO 3 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Brasília – DF 2022 Regionalização da Saúde MÓDULO 3 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada __________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Regulação Assistencial e Controle. Curso I : Regulação de Sistemas de Saúde do SUS : módulo 3 : Regionalização da Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Regulação Assistencial e Controle. – 1. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 26 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo3_regulacao_sus_regionalizacao_saude.pdf ISBN 978-65-5993-083-8 1. Sistema Único de Saúde (SUS). 2. Regulação. 3. Auditoria. 4. Avaliação institucional. I. Título. CDU 614.2:351.77 __________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0141 Título para indexação: Course I: SUS Health System Regulation: module 3: Health System Regionalization Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, bloco G, Edifício Anexo B, 1º andar, ala sul CEP: 70058-900 – Brasília, DF Tel.: (61) 3315-5870 / 3315-5872 Direção: Cleusa R. da Silveira Bernardo Organização: Edna Miyuki Hirano Miriam Vieira Elaboração de texto: Clarisvan do Couto Gonçalves Edna Miyuki Hirano Maria Auri Gonçalves Miriam Vieira Vanderlei Soares Moya Revisão técnica: Claudio Lucio Brasil da Cunha João Marcelo Barreto Silva José Carlos de Moraes Jozinélio Severino Teixeira Cooperação técnica: em Saúde – Fiotec Parceria: Escola Nacional de Administração Púbica /ENAP – Escola Virtual Governo/EV.G Colaboração: João Marcelo Barreto Silva Luciano Gomes Marcelino Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Otavio Augusto dos Santos Tatiana Rodrigues Teles Araújo Normalização: Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDI Diagramação: Bruno Freitas de Paiva – Editora MS/CGDI Gustavo Saraiva – Editora MS/CGDI 2021 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br. Tiragem: 1ª edição revisada – 2022 – versão eletrônica ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária APAC – A u t o r i z a ç ã o d e P r o c e d i m e n t o d e A l t a Complexidade/Custo APS – Atenção Primária à Saúde ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde BPA – Boletim de Produção Ambulatorial BPAI – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado CBO CERAC – C e n t r a l E s t a d u a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a CBR – Curso Básico de Regulação do SUS CBRCAA – Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e CADSUS – Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS Complexidade CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CGRA – Coordenação Geral de Regulação Assistencial CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIH – Comunicação de Internação Hospitalar CIR – Comissão Intergestores Regional CIT – Comissão IntergestoresTripartite CMD – Conjunto Mínimo de Dados CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNRAC – C e n t r a l N a c i o n a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a Complexidade CNS – Cartão Nacional da Saúde COAP – Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde Siglas A B C Auditoria do SUS E F G I L M N D DATASUS – Departamento de Informática do SUS DSEI – Distrito Sanitário Especial Indigena DRAC – Departamento de Regulação Assistencial e Controle EC – Emenda Constitucional eSF – Equipe Saúde da Família FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FCES – Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde FMS – Fundo Municipal de Saúde FNS – Fundo Nacional de Saúde FPO – Ficha de Programação Físico – Orçamentária GM – Gabinete do Ministro INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA – Lei Orçamentária Anual LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social MAC – Média e Alta Complexidade MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica O P R S OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde OMS – Organização Mundial da Saúde OPM – Órtese, Prótese e Materiais Especiais PAB - Piso da Atenção Básica PCCS – Plano de Carreira, Cargos e Salários PAS – Programação Anual de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização PDRI – Plano Diretor de Regionalização e Investimentos PGASS – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PLANEJA SUS – Sistema de Planejamento do SUS PNASH – Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PPI – Programação Pactuada e Integrada PPA – Plano Plurianual PRI – Planejamento Regional e Integrado PS – Plano de Saúde RAG – Relatório Anual de Gestão RAS – Redes de Atenção à Saúde RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES – Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RUE – Rede de Urgência e Emergência RT – Rede Temática SADT – Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARGSUS – Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS SAES – Secretaria de Atenção Especializada à Saúde SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH – Sistema de Informações Hospitalares SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação Apresentação ...................................................................... Conteúdo Programático ...................................................... Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS) ........................... Breve Histórico .................................................................... Alguns Conceitos de Redes de Atenção à Saúde (RAS) .......................................................................... Objetivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ................. Diretrizes e Estratégias para a sua Implantação .................. A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ......................................................................... Principais Impactos da Implantação das RAS nos Sistemas de Saúde (OMS) ................................................... Referências .......................................................................... T S U SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISAB – Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SISCNS – Sistema de Cadastro Nacional dos Usuários de Saúde SISPRENATAL – Sistema de Informação do Pré-Natal SISREG – Sistema de Regulação SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUS – Sistema Único de Saúde TCEP – Termo de Cooperação entre Entes Públicos TCG – Termos de Compromisso de Gestão TCU – Tribunal de Contas da União TFD – Tratamento Fora do Domicílio UBS – Unidade Básica de Saúde UNASUS – Universidade Aberta do Sistema Único de UPA – Unidade de Pronto Atendimento UTI – Unidade de Terapia Intensiva Saúde Sumário Apresentação ......................................................................8 Conteúdo Programático ......................................................9 Regionalização da Saúde ....................................................10 Referências ..........................................................................24 7 8 9 9 8 Módulo 3 Regionalização da Saúde Prezado (a) estudante, Bem vindo (a) ao Módulo 3 - Regionalização da Saúde. Esta unidade de aprendizagem (UA) é essencial para compreender como se organizam os serviços de saúde no território e sua importância para a gestão do SUS. Desejamos bons estudos! Apresentação 9 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Conteúdo Programático Objetivo Conteúdos Atividades • • • Módulo 3 – Leia o texto base e realize as atividades sugeridas; • Assista aos filmes sugeridos. Refletir sobre a relevância da Rede Regionali- zada e Hierarquizada enquanto modelo de organização dos serviços de saúde que imple- menta os Princípios e as Diretrizes do SUS. Princípios Constitucionais Organizativos: Descentralização, Regionalização e Hierar- quização; A Regionalização da Saúde à luz das especi- ficidades do federalismo brasileiro e das estratégias de gestão compartilhada e inter federada no SUS; 10 Etimologicamente, Regionalização tem o sentido de “Divisão em regiões; ação de regionalizar, de dividir um território em regiões, em áreas com características específicas e próprias” (FERREIRA, 2010). Exatamente nesse sentido, em especial o que trata da organização em espaços com características específicas e próprias, o Sistema Único de Saúde (SUS) se organizou desde sua origem. Na Constituição Federal de 1988, o artigo 198 (CF) já evidenciava: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes...” da leitura alguns elementos podem ser destacados, mas aqui merece especial atenção a afirmativa de que há um sistema de saúde que comporta ações e serviços e que tais integram uma rede, que será hierarquizada e regionalizada. A noção de rede regionalizada e hierarquizada das ações e serviços públicos de saúde, prevista no texto constitucional, pressupõe a região como atributo fundamental para sua organização e funcionamento. Regionalização da Saúde Módulo 3 Regionalização da Saúde https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm 11 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Lei nº 8.080/1990A dispõe no seu artigo 7º: “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: X - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.” Da leitura da Constituição Federal/88 e da Lei nº 8.080/90 há uma sutil diferença no objeto da regionalização, enquanto a CF dispõe sobre a regionalização das ações e serviços de saúde, a Lei Orgânica da Saúde trata da regionalização da rede de serviços, sendo assim, importante consideração quando se trata da organização do Sistema Único de Saúde. O princípio da regionalização está ligado, diretamente, ao da descentralização que, juridicamente, em um país que adota o modelo federativo significa a distribuição de competências e responsabilidades entre as esferas de governo – União, Estados e Municípios -, esferas autônomas, com capacidade político-legislativa, priorizando os níveis regionais e locais. A Regionalização e a Hierarquização devem ser consideradas como legítimos instrumentos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm 12 de gestão para que sejam alcançados os princípios fundamentais do SUS – a universalidade, a integralidade e a equidade. Após as Leis Orgânicas da Saúde, foram implantadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralização e organização do SUS. A NOB 91 manteve a gestão muito central izada e colocava os municípios na condição de gerentes. Com a NOB 93 foi iniciado o processo de municipalização e a habilitação dos municípios em três tipos de gestão: incipiente, parcial e semiplena. Nesse período, foram constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) em nível estadual e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) em âmbito federal como instâncias colegiadas de decisão. Com a NOB 96 os municípios passaram a ter duas formas de gestão: Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal de Saúde. A implantação das NOB-SUS, principalmente a 93 e 96, promoveu uma integração de ações entre as três esferas de governo e desencadeou um processo de descentralização intenso. Módulo 3 Regionalização da Saúde http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Resolu%C3%A7%C3%A3o%20258_07_01_1991.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1993/prt0545_20_05_1993.html http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOB%2096.pdf 13 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS As Normas Operacionais do SUS representam um importante instrumento de regulamentação do processo de descentralização, à medida que estabeleceram, de forma negociada, mecanismos e critérios para a transferência de responsabilidades e recursos financeiros para estados e municípios. As duas Normas (NOB 01/93 e NOB 01/96) foram resultantes de processos de negociação, progressivamente, mais intensos entre os atores setoriais, particularmente no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde. A descentralização impulsionada por essas normas apresentou resultados positivos relacionados, entre outros fatores, ao expressivo aumento de transferências diretas de recursos financeiros do nível federal para o estadual e de diversos estados e municípios na gestão da saúde e à expansão da rede de serviços municipais de saúde. Com a edição da NOAS 2001, a descentralização dos serviços e recursos financeiros para os estados e municípios fortaleceu a gestão desses entes, que em 2001 passaram a ser os principais operadores do sistema, na medida em que assumiram os serviços de atenção básica. Os municípios com gestão plena assumiram também a rede hospitalar, dependendo do pacto de gestão de cada localidade. Os estados assumiram o papel de coordenação e orientação dessa pactuação de oferta de serviços de média e alta complexidade entre municípios de uma região de saúde, tendo uma função fundamental na regionalização, pois conseguiam fazer o ordenamento institucional e a mediação da pactuação necessária para que os serviços fossem regionalizados. Saiba mais Clique para ler Port GM/MS nº 373/02 NOAS-SUS 01/02 SCATENA, J. H. G; TANAKA, O. Y. Os Instrumentos nomarlizadores (NOB) no processo de descentrali- zação da saúde. Saúde e Socieda- de, São Paulo, v. 10, n. 2, p. 47-74, 2001. Os autores discutem de 1991 a 1996, como os principais instrumentos normalizadores do processo de descentrali- zação das ações e servi- ços de saúde no Brasil, um dos pilares de sustentação do SUS. https://www.scielosp.org/pdf/sausoc/2001.v10n2/47-74 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0095_26_01_2001.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html 14 A descentralização, de forma regionalizada e hierarquizada, foi importante para a expansão da cobertura de serviços e recursos públicos provenientes das três esferas de governos. Entretanto, não foi capaz de resolver as imensas desigualdades regionais presentes no acesso, de adotar um critério transparente na distribuição de recursos e gasto público em saúde, além de não ter conduzido à integração de serviços, instituições e práticas no território. Há críticas em relação à própria forma como foi moldada a descentralização no SUS. Foram estabelecidos acordos diferentes entre estados e municípios no âmbito das Comissões Bipartites (CIB), inclusive, quanto a definição das responsabilidades de gestão das unidades prestadoras de serviços. Em muitos casos, a divisão de funções respeitou a densidade tecnológica dos estabelecimentos de saúde, em outros, a natureza dos serviços oferecidos (se ambulatorial ou hospitalares) ou sua abrangência (local, regional ou estadual). Módulo 3 Regionalização da Saúde 14 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Em 2006, o Ministério da Saúde, em conjunto com o CONASS e CONASEMS, firmou o Pacto pela Saúde. Não há dúvida que o artigo 198 da Constituição Federal é suficientemente preciso quanto às ações e serviços de saúde integrarem “uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”; a regionalização e a hierarquização desse sistema avançaram, mas, a ideia de rede - base de qualquer sistema operacional descentralizado, não só de saúde praticamente não avançou. Esse conjunto de dificuldades operacionais para efetiva descentralização da saúde demanda por um “pacto de gestão”. Este processo de regionalização, complexo, depende de estritos limites de delegação de poder bem definidos e respeitados. O nome dessa arquitetura de distribuição de poder, em nome do resultado final, foi a aposta do MS no “Pacto de Gestão”. Os determinantes sociais e a visão positiva da saúde emergem com mais eficácia na lógica de um “pacto” e não .sadargetni euq adnia ,redop ed aicnâtsni rop oãtseg ad 15 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html 16 Saiba mais Clique para ler regras anteriores com vistas a reforçar a estratégia da regionalização, contribuindo para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Extinguiam-se as formas de habilitação estabelecidas na NOB, e modificadas na NOAS, que davam ao MS um no âmbito do SUS, por meio da verificação de critérios que os qualificasse. O instrumento para formalização dos compromissos entre gestores, definindo metas do Pacto pela Vida e do Pacto pela Gestão do SUS, seria o Termo de Compromisso de Gestão. (TCG). O Pacto não modificou a dinâmica das relações federativas quanto à conformação das redes regionais de atenção à saúde. O Pacto teria deixado a finalidade de construir uma rede, um sistema, passando a priorizar o impacto dos indicadores e a preocupação com as metas, particularmente no Pacto pela Vida.” (MENICUCCI, 2018) “ Módulo 3 Regionalização da Saúde MENICUCCI, T. M. G. et al. O desempenho dos municípios no Pacto pela Saúde no âmbito das relações federativas do SUS. Saude soc., v. 26, n. 2,abr./jun. 2017. O artigo avalia os resultados do Pacto pela Saúde (que busca regular as relações federativas do SUS) em relação ao alcance das metas e ao cum- primento das pactua- ções feitas pelos entes federados a partir de prioridades nacionais, além do desempenho efetivo termos compa- rativos. https://www.scielosp.org/pdf/sausoc/2017.v26n2/348-366/pt 17 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Em 28 de junho de 2011, foi assinado o Decreto Presidencial nº 7.508, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 1990, e aborda a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Em seu texto, o documento traz um conjunto de conceitos que auxiliam na implantação de desenhos assistenciais para pensarmos na regionalização da assistência, tais como: Região de saúde: “Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. “ A Região de Saúde deve conter, no mínimo: • ações e serviços de atenção primária; • de urgência e emergência; • de atenção psicossocial; • de atenção ambulatorial especializada e hospitalar; • e vigilância em saúde. Mapa da Saúde: Descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema; As diretrizes expressas no Decreto ressaltam a necessidade do fortalecimento do enfoque territorial e da capacidade de planejamento e gestão intergovernamental em suas múltiplas escalas (nacional, estadual, regional). Midiateca do curso Esse é um vídeo, reali- zado pelo MS, que apresenta o Decreto nº 7.508, de 28 de Julho de 2011 e as mudanças que esse decreto traz ao Sistema Único de Saúde Brasileiro - SUS https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm https://youtu.be/RQwKfSgrZ3Q 18 Define também que todo serviço público deve ter um Planejamento e este, conforme a Lei nº 8.080/1990 deve ser realizado de forma ascendente e integrado, ou seja, do nível local até às demais esferas de governo; devem- se compatibilizar as necessidades das políticas de saúde com a disponibilidade de recursos financeiros, e o mapa da saúde será utilizado na identificação das necessidades de saúde da população e orientará o planejamento integrado dos entes federativos, contribuindo para o estabelecimento de metas de saúde. Um dos principais focos do Decreto nº 7.508/11 são as regiões de saúde. O objetivo, com relação às regiões de saúde, é promover ações integradas na saúde. Por exemplo, consultas e procedimentos organizados numa rede de serviços de forma hierarquizada, tendo a atenção básica como porta de entrada preferencial (lembrando que não é única) e ordenadora da rede. Cabe ressaltar que a universalidade do acesso, integralidade e equidade na saúde, princípios constitucionais, só podem ser viabilizados por meio do estabelecimento de relações interfederativas, compondo um sistema de saúde com comandos nos âmbitos nacional, estadual e municipal, articulados de forma regionalizada. Módulo 3 Regionalização da Saúde 19 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS As instâncias colegiadas de gestão institucional do SUS que asseguram a participação dos três entes federados são as seguintes: 1. Comissão Intergestores Tripartite (CIT): fórum de negociação e pactuação entre gestores federal, estadual e municipal; 2. Comissão Intergestores Bipartite (CIB) - fórum de negociação e pactuação entre gestores estadual e municipais; 3. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS): entidade representativa dos entes estaduais e do Distrito Federal na CIT; 4. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS): entidade representativa dos entes municipais na CIT; 5. Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS): reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao CONASEMS, na forma que dispuserem seus estatutos. A publicação do instituiu como instância regional de governança federativa do SUS, as comissões intergestores regionais (CIR), onde os gestores municipais e o gestor estadual tomam as decisões relativas ao planejamento e à gestão do SUS no âmbito das regiões de saúde. As CIR estão vinculadas às respectivas secretarias estaduais de saúde para efeitos operacionais e administrativos, devendo observar as diretrizes definidas na respectiva CIB. CAPÍTULO V DA ARTICULAÇÃO INTERFEDERATIVA Seção I Das Comissões Inter gestores Decreto nº 7.508 /2011 20 Apesar do Decreto nº 7.508/11, regulamentar a organização dos serviços do SUS no território em Regiões de Saúde pelos estados e seus municípios comporem a gestão compartilhada da rede de saúde existem tensões entre as distintas lógicas que orientam a organização dos serviços, que muitas vezes não se coadunam no território ou conformam redes específicas, pouco articuladas entre si. Tais problemas expressam propostas de planejamento e de financiamento conduzidas de forma fragmentada, seja por uma mesma esfera de gestão ou pelos vários entes governamentais que exercem influência político- administrativa sobre determinada região. Fator relevante a ser ponderado diz respeito à própria abrangência e à natureza das ações desenvolvidas, que ensejam a possibilidade de se considerar e se utilizar diferentes critérios para a organização regional dos serviços de saúde: • por tipo de assistência prestada (ambulatoriais, hospitalares de diversos tipos, domiciliares, urgência e emergência); • por nível de complexidade da atenção à saúde (atenção básica, média e alta complexidade); • pela direcionalidade das ações (agravos, grupos populacionais e áreas específicas da atenção à saúde); • e, ainda, por modelos de gestão do cuidado. Apesar dos problemas citados na página anterior, a regionalização em saúde é vista como uma das alternativas para buscar a redução das desigualdades no acesso ao SUS, sendo caracterizada como uma integração entre os diversos níveis do cuidado à saúde, consorciada às políticas econômicas e sociais voltadas para a inclusão social e para Midiateca do curso Módulo 3 Regionalização da Saúde “A regionalização no Decreto nº 7.508. Os avanços desde a Lei nº 8.080” - Entrevista com a Dra. Lenir Santos no 2º Congresso Brasileiro de Politica, Planeja- mento e Gestão em Saúde, 2013 Vídeo produzido pela TV Abrasco. https://www.youtube.com/watch?v=HPI2BbilU48 21 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS um modelo de desenvolvimento comprometido com a redução das desigualdades regionais. No âmbito nacional e estadual, a regionalização busca promover a equidade, a integralidade na atenção à saúde, a racionalização dos gastos e otimização dos recursos, com ganho de escala, o estabelecimento de mecanismos de governança e a atuação do Estado orientada pela lógica dos interesses coletivos e do SUS no espaço regional. O processo de regionalização vem se associando, em cada ente, às dinâmicas socioeconômicas, às políticas de saúde instituídas, ao grau de articulação existente entre as Secretarias Municipais de Saúde e a Secretaria Estadual de Saúde e sua capacidade de gerar consensos sobre a divisão de responsabilidades gestoras e desenhos regionais adotados em cada estado. A regionalização deve estabelecer portas de entrada e hierarquia tecnológica, com base em parâmetros de necessidade e utilização dos recursos disponíveis; utilizar melhor os recursos humanos e tecnológicos disponíveis na região de forma a qualificar os fluxos e promover acesso e resolutividade na atenção; disponibilizar recursos sociais e políticos que incentivem o compartilhamento de responsabilidades entre os governos e a participação da sociedade nesse processo. Para enfrentar os desafios da integralidade da assistência à saúde e do acesso às ações e serviços de saúde, é preciso reduzir as distâncias e o tempo de resposta do atendimento, às necessidades da assistência à saúde do cidadão, com a implantação das Redes de Atenção .lanoigerrorcam oçapse on sadazinagro )SAR( edúaS à Obedecer a uma lógica que busque elementos suficientes para justificar e garantir ações e serviços de saúde, do nível mais básico até a alta complexidade, em espaço territorial coerente com as necessidades e fluxos da população de forma regionalizada. Midiateca do curso “Princípios do SUS - 2ª parte - Pricípios Organi- zativos: D e s c e n t r a l i z a ç ã o , Hierarquização, Regio- nalização e Participa- ção Social.” Série Cone- xão SUS - produzido pela Universidade Federal do Ceará - Curso de odontologia. https://www.youtube.com/watch?v=FY06FRCNYgk 22 O território agrega a perspectiva da diversidade regional - que se traduz em dinâmicas territoriais específicas, do desenvolvimento, da integração de políticas sociais e econômicas e da articulação dos diversos campos da atenção à saúde (assistência, vigilâncias, desenvolvimento e provisão de recursos humanos, tecnologias, insumos para a saúde). O processo de regionalização pode interferir positivamente no acesso à saúde, pois: • Permite observar os determinantes sociais de saúde no modo como estes se expressam no território; • Estabelece portas de entrada e hierarquia tecnológica com base em parâmetros de necessidade e utilização dos recursos disponíveis; • Disponibiliza recursos sociais e políticos que incentivem o compartilhamento de responsabilidades entre os governos e a participação da sociedade nesse processo, entre muitos outros benefícios. Midiateca do curso Faça uma reflexão! O principal objetivo da Regionalização é otimizar os serviços de saúde de uma região e melhorar o fluxo de usuários nesses serviços, na busca pelos recursos para atendimento às suas necessidades, e na busca da integralidade da assistência a todos os munícipes de uma dada região de saúde.” “ Saiba mais Módulo 3 Regionalização da Saúde Regionalização da Saúde: este vídeo produzido pela Unidi- versidade fala sobre a regionalização da saúde, que está em consonância com o princípio da Descen- tralização do Sistema Único de Saúde (SUS). Saiba mais sobre os Objetivos da Regio- nalização in Regiona- lização Solidária e Cooperativa (Série Pactos pela Saúde 2006, v. 3) https://www.youtube.com/watch?v=_K2XEXpLfCE https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/regionalizacao2006.pdf 22 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Você concluiu este módulo. Siga em frente! Parabéns!!! 24 Referências BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. , , Módulo 3 Regionalização da Saúde BRASIL. Ministério da Saúde. Regionalização solidária e cooperativa: orientações para sua implementação no SUS. Brasília, DF: MS, 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Pactos pela Saúde 2006, 3). Disponível em: https://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/regionalizacao2006.pdf. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica – SUS 01/93. Brasília, DF: MS, 1993. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/1993/prt0545_20_05_1993.html. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova, nos termos do texto a esta portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o modelo de gestão do SUS, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral à saúde da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do sistema. Brasília, DF: MS, 1996. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/1996/prt2203_05_11_1996.html. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução nº 258, de 7 de janeiro de 1991. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS 01/91, constante do Anexo I, da presente Resolução, que trata da nova política de financiamento do SUS (Ementa elaborada pela CDI/MS). Brasília, DF: MS, 1991. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/ Resolução20258_07_01_1991.pdf. Acesso em: 11 ago. 2022. BRASIL. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF, 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em: 8 jul. 2022. MENICUCCI, T. M. G. FERREIRA, A. B. de H. Dicionário da Língua Portuguesa. 5. ed. Curitiba: Positivo, 2010. et al. O desempenho dos municípios no Pacto pela Saúde no âmbito das relações federativas do SUS. Saúde e Sociedade São Paulo, v. 26, n. 2, abr./jun. 2017. 25 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Assistência à Saúde. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à saúde: NOAS-SUS-01/01 e Portaria MS/GM nº 95, de 26 de janeiro de 2001 e regulamentação complementar. Brasília, DF: MS, 2001. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o Planejamento da Saúde, a Assistência à Saúde e a Articulação Interfederativa, e dá outras providências. Brasília, DF: MS, 2011. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ _ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm. Acesso em: 27 jul. 2021. https://forms.office.com/Pages/ResponsePage.aspx?id=00pVmiu1Ykijb4TYkeXHBYASKfH9fjZCq3Fst7lM-TVUM0xUMlk2NFlNR01XNjNHSUc1U0taQkpJUSQlQCN0PWcu Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde bvsms.saude.gov.br Ouvidoria Geral do SUS www.saude.gov.br Curso 1 - Módulo 4.pdf Brasília – DF 2022 Redes de Atenção à Saúde MÓDULO 4 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada Brasília – DF 2022 Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Redes de Atenção à Saúde MÓDULO 4 Curso I Regulação de Sistemas de Saúde do SUS 1ª edição revisada __________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Regulação Assistencial e Controle. Curso I : Regulação de Sistemas de Saúde do SUS : módulo 4 : Redes de Atenção à Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Regulação Assistencial e Controle. – 1. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 38 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo4_regulacao_redes_atencao_saude.pdf ISBN 978-65-5993-084-5 1. Sistema Único de Saúde (SUS). 2. Regulação. 3. Auditoria. 4. Avaliação institucional. I. Título. CDU 614.2:351.77 __________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0142 Título para indexação: Course I: SUS Health System Regulation: module 4: Health Care Network Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Regulação Assistencial e Controle Esplanada dos Ministérios, Edifício Sede, bloco G, Edifício Anexo B, 1º andar, ala sul CEP: 70058-900 – Brasília, DF Tel.: (61) 3315-5870 / 3315-5872 Direção: Cleusa R. da Silveira Bernardo Organização: Edna Miyuki Hirano Miriam Vieira Elaboração de texto: Clarisvan do Couto Gonçalves Edna Miyuki Hirano Maria Auri Gonçalves Miriam Vieira Vanderlei Soares Moya Revisão técnica: Claudio Lucio Brasil da Cunha João Marcelo Barreto Silva José Carlos de Moraes Jozinélio Severino Teixeira Cooperação técnica: em Saúde – Fiotec Parceria: Escola Nacional de Administração Púbica /ENAP – Escola Virtual Governo/EV.G Colaboração: João Marcelo Barreto Silva Luciano Gomes Marcelino Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Otavio Augusto dos Santos Tatiana Rodrigues Teles Araújo Normalização: Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDI Diagramação: Bruno Freitas de Paiva – Editora MS/CGDI Gustavo Saraiva – Editora MS/CGDI 2021 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br. Tiragem: 1ª edição revisada – 2022 – versão eletrônica ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária APAC – A u t o r i z a ç ã o d e P r o c e d i m e n t o d e A l t a Complexidade/Custo APS – Atenção Primária à Saúde ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde BPA – Boletim de Produção Ambulatorial BPAI – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado CBO CERAC – C e n t r a l E s t a d u a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a CBR – Curso Básico de Regulação do SUS CBRCAA – Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e CADSUS – Sistema de Cadastramento de Usuários do SUS Complexidade CES – Conselho Estadual de Saúde CF – Constituição Federal CGRA – Coordenação Geral de Regulação Assistencial CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIH – Comunicação de Internação Hospitalar CIR – Comissão Intergestores Regional CIT – Comissão IntergestoresTripartite CMD – Conjunto Mínimo de Dados CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNRAC – C e n t r a l N a c i o n a l d e R e g u l a ç ã o d e A l t a Complexidade CNS – Cartão Nacional da Saúde COAP – Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS – Conselho de Secretarias Municipais de Saúde Siglas A B C Auditoria do SUS E F G I L M N D DATASUS – Departamento de Informática do SUS DSEI – Distrito Sanitário Especial Indigena DRAC – Departamento de Regulação Assistencial e Controle EC – Emenda Constitucional eSF – Equipe Saúde da Família FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FCES – Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde FMS – Fundo Municipal de Saúde FNS – Fundo Nacional de Saúde FPO – Ficha de Programação Físico – Orçamentária GM – Gabinete do Ministro INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS – Instituto Nacional de Previdência Social IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo LDO – Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA – Lei Orçamentária Anual LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social MAC – Média e Alta Complexidade MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica O P R S OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde OMS – Organização Mundial da Saúde OPM – Órtese, Prótese e Materiais Especiais PAB - Piso da Atenção Básica PCCS – Plano de Carreira, Cargos e Salários PAS – Programação Anual de Saúde PDR – Plano Diretor de Regionalização PDRI – Plano Diretor de Regionalização e Investimentos PGASS – Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PLANEJA SUS – Sistema de Planejamento do SUS PNASH – Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares PNASS – Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PPI – Programação Pactuada e Integrada PPA – Plano Plurianual PRI – Planejamento Regional e Integrado PS – Plano de Saúde RAG – Relatório Anual de Gestão RAS – Redes de Atenção à Saúde RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES – Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RUE – Rede de Urgência e Emergência RT – Rede Temática SADT – Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARGSUS – Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS SAES – Secretaria de Atenção Especializada à Saúde SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SIH – Sistema de Informações Hospitalares SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação T S U SINASC – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SISAB – Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SISCNS – Sistema de Cadastro Nacional dos Usuários de Saúde SISPRENATAL – Sistema de Informação do Pré-Natal SISREG – Sistema de Regulação SNA – Sistema Nacional de Auditoria SUS – Sistema Único de Saúde TCEP – Termo de Cooperação entre Entes Públicos TCG – Termos de Compromisso de Gestão TCU – Tribunal de Contas da União TFD – Tratamento Fora do Domicílio UBS – Unidade Básica de Saúde UNASUS – Universidade Aberta do Sistema Único de UPA – Unidade de Pronto Atendimento UTI – Unidade de Terapia Intensiva Saúde Sumário Apresentação ................................................................. 8 Conteúdo Programático ................................................. 9 Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS) ...................... 10 Breve Histórico ..............................................................10 Alguns Conceitos de Redes de Atenção à Saúde (RAS) ....................................................................11 Objetivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS) .............14 Diretrizes e Estratégias para a sua Implantação ............16 A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ...................................................................21 Principais Impactos da Implantação das RAS nos Sistemas de Saúde (OMS) ..............................................33 Referências .................................................................... 36 8 Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde Prezados Alunos (as), Estamos chegando ao final do Curso I. No módulo 3 você se apropriou dos conceitos sobre Descentralização, Regionalização e Hierarquização do Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto Diretrizes Constitucionais. Neste módulo 4 você conhecerá a importância do papel das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no SUS enquanto mecanismos que qualificam as demandas em níveis de atenção, otimizam e organizam o sistema frente às necessidades de saúde da população. Desejamos bons estudos! Apresentação 9 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Conteúdo Programático Objetivo Conteúdos Atividades Promover a reflexão sobre os mecanismos em que as Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS) f a v o r e c e m a i n t e g r a l i d a d e d a a t e n ç ã o , a continuidade do cuidado e a efetividade clínica para o alcance da eficiência do sistema de saúde. • Breve histórico sobre as Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS); • Bases conceituais e teóricas das Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS); • Diretrizes e estratégias necessárias para a adequada implantação das Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS) no nível local; • Potencial idades de um sistema de saúde organizado em redes de atenção que favorecem o cuidado integral à saúde da população e a melhoria do acesso aos serviços de saúde. • Módulo 4 – Leia o texto base e realize as atividades sugeridas; • Assista aos filmes sugeridos 10 Redes de Atenção à Saúde no SUS (RAS) Breve Histórico As Redes de Atenção à Saúde (RAS) tem sua origem no Reino Unido na década de 20, quando foi elaborado o Relatório Dawson, como resultado de um debate acerca de mudanças no sistema de proteção social após a 1ª Guerra Mundial (DAWSON, 1964). Assim é apresentada a primeira proposta de organização de sistemas regionalizados de saúde, onde os serviços de saúde deveriam se organizar para atender às necessidades da população de forma eficaz, serem acessíveis a toda população, oferecer cuidados preventivos e curativos, atendimento domiciliar, além dos serviços secundários. Na década de 90, os EUA, o Canadá e alguns países da Europa, iniciam um esforço para superar a fragmentação do sistema de saúde. Propõem organizar uma oferta contínua de serviços a uma população específica, territorialmente delimitada, com foco na Atenção Primária à Saúde (APS), desenvolvida de forma interdisciplinar e com a integração entre os serviços de saúde, bem como com sistemas de informação. Nos países da América Latina, o Chile é o país com maior experiência na área (MENDES, 2001; KUCHNIR; CHORNY; LIRA, 2010). Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 11 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A Conferência de Alma-Ata, 1978 que abordou o tema “Cuidados Primários de Saúde”, se consolida como um marco ao trazer a discussão sobre a reestruturação dos sistemas de saúde segundo a lógica de Redes de Atenção à Saúde. Alguns Conceitos de Redes de Atenção à Saúde (RAS) Shortell et al. (1996): “Redes de organizações que prestam um contínuo de serviços a uma população definida, e que se responsabilizam pelos resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a essa população”. Castells (2000): “São novas formas de organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação e baseadas na cooperação entre unidades dotadas de autonomia”. OMS (2008): “É a gestão e a oferta de serviços de saúde de forma a que as pessoas recebam um contínuo de serviços preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes níveis de atenção à saúde”. OPAS (2010): “Redes integradas de serviços de saúde, ou sistemas organizados de serviços de saúde, ou sistemas clinicamente integrados ou organizações sanitárias integradas podem ser definidas como uma rede de organizações que presta ou provê os arranjos para a prestação de serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos, e pelo estado de saúde da população à qual ela serve”. Saiba mais Clique para ler GIOVANELLA, L. Atenção básica ou atenção primária à saúde? Cad. Saúde Pública, v. 34, n. 8, p. e00029818, 2018. Atenção básica ou atenção primária à saúde? No artigo os autores apresentam um debate conceitual sobre aten- ção primária/atenção básica à saúde. Uma discussão atual e opor- tuna. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_alma_ata.pdf https://www.scielosp.org/article/csp/2018.v34n8/e00029818/ 12 Apresentamos somente algumas definições de RAS, dentre várias existentes na literatura, cada uma com sua especificidade, porém, na essência, focam na integração do cuidado mediante um continuum; ligando usuários, prestadores e pagadores de serviços por intermédio do continuum de cuidados; propõem estruturas organizacionais para alinhar governança, gestores, profissionais de saúde para alcançarem objetivos; e contínua melhoria dos serviços prestados de acordo com as necessidades de saúde da população; A Organização Mundial da Saúde (OMS), ainda que não mencione especificamente a palavra rede, observa que quando as unidades de saúde de um sistema tornam-se mais autônomas, há o risco da desintegração justificando que a fragmentação apresenta consequências negativas para a eficiência e a equidade dos sistemas de saúde. Além disso, os sistemas fragmentados determinam ineficiências alocativas significativas. Em termos conceituais, a definição utilizada para atenção integrada é a de um conceito que agrega insumos, gestão e organização dos serviços relacionados ao diagnóstico, ao tratamento, ao cuidado, à reabilitação e à promoção da saúde. A atenção integrada é um meio para melhorar os serviços em relação ao acesso, qualidade, satisfação do usuário e eficiência. Nesse sentido, a coordenação, a articulação de diferentes partes em relações apropriadas para assegurar a efetividade, é diferente da integração, a combinação das partes formando um todo. Eugênio V. Mendes (1998), um dos pioneiro no país nos estudos de redes de atenção à saúde, apresenta uma proposta sistemática de redes de atenção à saúde, sob a forma dos sistemas integrados de saúde, colocada como o dilema microeconômico entre a fragmentação e a integração do SUS. Os sistemas fragmentados são Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 13 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS caracterizados por uma atenção descontínua, com forte polarização entre o hospital e o ambulatório, sob a hegemonia da atenção hospitalar, e pela ausência de uma coordenação dos pontos de atenção à saúde, de um sistema de inteligência que confira organicidade ao sistema e, normalmente, sem uma população adscrita. Mendes (2011) Define RAS como “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população”, essa definição largamente difundida pelos estudiosos brasileiros. Midiateca do curso Saiba mais Clique para ler O livro proporciona uma reflexão sobre a necessidade de superarmos a fragmenta- ção do sistema, de nos organi- zarmos corretamente diante da presença hegemônica das condições crônicas, de defini- tivamente priorizarmos a qualificação da atenção primária à saúde como base e centro organizador das redes de atenção integral à saúde. MENDES, Eugênio Vilaça.As Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Organização Pan-Ameri- cana da Saúde, 2011. Assista ao filme produzido pela FOP – UNICAMP sobre Redes de Atenção à Saúde. https://www.youtube.com/watch?v=0N_9KKu15oM https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf 14 Objetivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS) A Portaria de Consolidação GM/MS nº 3 de 2017 (origem Portaria GM/MS nº 4279/2010) estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Define Redes de Atenção à Saúde (RAS) como sendo arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo da RAS, apresentado no anexo da Portaria de Consolidação nº 3/2017, é promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como, incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. O objetivo se caracteriza pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Fundamenta-se na compreensão da APS como primeiro nível de atenção, enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. As RAS têm sido uma proposta para gerir políticas e projetos, onde os recursos são escassos e os problemas complexos, e onde os agentes públicos e privados passam Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017.html 15 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS a compor uma rede de serviços como uma malha que interconecta e, ainda integram os chamados Pontos de Atenção à Saúde de determinado território. As RAS se organizam, sistematicamente, nos diferentes níveis e densidades tecnológicas de atenção à saúde. Tem como objetivo articular e adequar as ofertas para o atendimento ao usuário, procurando melhorar a qualidade de vida das pessoas usuárias e os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde. Busca a eficiência na utilização de recursos de saúde. Assim, para a lógica das RAS, um pronto-socorro e um centro de especialidades, por exemplo, são igualmente importantes na garantia da atenção à saúde do usuário, pois ambos cumprem papéis específicos para necessidades específicas. Pontos de atenção: Espaços em que são ofertados serviços de saúde, sendo todos igualmente importantes para o cumprimento dos objetivos da rede de atenção. Ex: domicílios, Unidades Básicas de Saúde, Ambulatórios de Especialidades, Serviços de Hemoterapia, Hematologia, os Centros de Atenção Psicossocial, as Residências Terapêuticas, entre outros. Os hospitais podem abrigar distintos Pontos de Atenção à Saúde: o Pronto Atendimento, a U n i d a d e d e C i r u r g i a Ambulatorial, o Centro Cirúrgico, a Maternidade, a UTI, a Unidade de Hospital dia, entre outros. Do ponto de vista clínico, a continuidade do cuidado associa-se a melhora na efetividade clínica, na capacidade da resposta dos serviços, na aceitabilidade e na eficiência do sistema de saúde. Do ponto de vista do usuário, as RAS melhoram o acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), aos outros níveis assistenciais quando requeridos, evita duplicação desnecessárias de histórias clínicas, procedimentos diagnósticos e de trâmites burocráticos: melhoram os processos de decisão compartilhada entre os profissionais e os usuários, facilitam a implementação de estratégias de autocuidado e seguimento de condições crônicas. (BRASIL, 2011). 16 Diretrizes e Estratégias para a sua Implantação A Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017 apresenta os Fundamentos para que as Redes de Atenção à Saúde sejam efetivadas de forma eficiente e com qualidade. a. Economia de escala: É a diminuição dos custos médios de longo prazo à medida que aumenta o volume das atividades, assim os custos fixos são distribuídos por um maior número dessas atividades. Na prática, os serviços de menor densidade tecnológica, como os das Unidades Básicas de Saúde (UBS), são ofertados de forma dispersa, uma vez que se beneficiam menos da economia de escala, enquanto os serviços com maior densidade tecnológica, que se beneficiam mais da economia de escala, tendem a ser mais concentrados. Por exemplo: um Hospital Regional localizado em um município de maior porte que atenda a um conjunto de pequenos municípios da região. b. Suficiência e Qualidade: Os recursos financeiros, humanos e tecnológicos devem estar presentes em quantidade suficiente para atender à determinada demanda e a expectativa da população. A qualidade desses serviços deve atingir os níveis e parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde. c. Acesso: Ausência de barreiras no momento em que o usuário ‘entra’ no sistema e quando se faz necessária a continuidade da atenção. As barreiras podem englobar várias dimensões, como: acessibilidade geográfica, disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo, condição socioeconômica do usuário e outras. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 17 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS d. Disponibilidade de recursos: Engloba recursos físicos, financeiros, humanos e tecnológicos. Quanto mais escasso o recurso, mais ele deve ser concentrado; quanto mais disponível, mais deve ser disperso na rede de atenção à saúde. Exemplo: um neurocirurgião pediatra ou um tomógrafo, que são recursos escassos, seja pelo alto valor de aquisição ou por serem menos numerosos, devem estar concentrados. Ao contrário de um aparelho para aferir pressão arterial (esfignomanômetro) que é um recurso amplamente disponível, e por esta razão deve estar disperso na rede de atenção. e. Integração Vertical: Tem como objetivo tornar o serviço integrado e integral do ponto de vista da atenção e das tecnologias disponíveis, concretizando um dos objetivos centrais do SUS. Integração vertical é a articulação de serviços de diferentes níveis de atenção, de qualquer ente federativo (municipal, estadual e federal), com fins lucrativos ou não, por meio de gestão única. Exemplo: o Programa Hiperdia de uma “Unidade A” encaminha um paciente diabético para o Programa especializado em diabetes do “Hospital B (público)”, que por sua vez resolve indicá-lo para terapia renal em um “Hospital C (privado), vinculado ao SUS”, que é o único no município que dispõe de tecnologia adequada. Essa integração vertical entre os diferentes serviços é feita mediante gestão municipal. f. Integração Horizontal: É a junção de serviços semelhantes ou iguais para que os custos médios, de longo prazo, dos serviços diminuam com o aumento do volume das atividades oferecidas. Exemplo: O “Hospital A” uniu-se ao “Hospital B” (fusão ou aliança) para aumentar a produtividade, o que ocorrerá ou pelo aumento do número de 18 leitos ou pela coordenação dos serviços oferecidos, de modo a eliminar a concorrência entre eles. g. Processos de substituição: definidos como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde. Tanto profissionais quanto processos e atividades são passíveis de substituição, reorganização ou aprimoramento. Exemplo: Os pacientes com uma condição crônica de saúde, embora estáveis, que permanecem longos períodos internados nos hospitais, no processo de substituição, a atenção a esses pacientes, quando possível, passa a ocorrer pelo acompanhamento de uma equipe da Atenção Domiciliar, e não mais pela equipe hospitalar. h. Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica de abrangência para a cobertura de uma determinada RAS. São normalmente denominados distritos, territórios ou regiões sanitárias. Dependendo da situação específica, uma rede pode abarcar bairros, regiões, cidades. Para delimitação desses territórios, pode ser considerado exclusivamente o critério geográfico, ou agregar a ele aspectos socioculturais ou epidemiológicos. Assim, os territórios são espaços de responsabilização sanitária de uma determinada equipe e serviços de saúde. Podem ser territórios macrorregionais, microrregionais, municipais ou micro-área. i. Níveis de atenção: são arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade tecnológica intermediária (atenção secundária à saúde), até o de maior densidade tecnológica (atenção terciária à saúde). São fundamentais para o uso racional de recursos e economia de escala. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 19 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Além desses fundamentos, as RAS também apresentam atributos importantes a serem considerados durante seu processo de planejamento e implementação. Atributos são qualidades e características inerentes àquilo a que se referem. • População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde; • Estabelecimentos de saúde que prestam serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos; • Serviços especializados com prestação de serviços em lugar adequado; • Mecanismos de coordenação – continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção à saúde; • Saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, levando em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população; • Sistema de governança único para toda a rede com propósito de criar missão, visão e estratégias; definir objetivos e metas cumpridos no curto, médio e longo prazo; • Participação social de maneira ampla; • Gestão integrada dos sistemas, de apoio administrativo, clínico e logístico; • Recursos humanos suficientes: competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; 20 • Sistema de informação integrado que vincula todos à rede, com identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes; • Financiamento tripartite garantido e suficiente, alinhado com as metas; • Ação Intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde; • Gestão baseada em resultados. Os fundamentos e atributos , na prática, são essenciais para efetividade das ações quando da constituição das RAS, já que, juntos, contribuirão para o alcance dos princípios e diretrizes do SUS. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 21 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS A Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde (RAS) As mudanças demográficas com a queda das taxas de fertilidade, o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da população incidem fortemente sobre o perfil epidemiológico da população e sobre a demanda aos serviços de saúde. O aumento das condições crônicas, responsáveis por 66% da carga de doenças no Brasil, as comorbidades, com os estilos de vida pouco saudáveis, o incremento da violência, sofrimento psíquico e drogadição e o convívio com problemas associados à pobreza e à exclusão social, exigem Redes de Atenção à Saúde (RAS) coordenadas pela APS. De acordo com a Organização Mundial da Saúde(OMS), um sistema de saúde baseado na atenção primária supõe um enfoque amplo de organização e operação dos sistemas de saúde, que faz do direito a alcançar o maior nível de saúde possível seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximiza a equidade e a solidariedade do sistema. Um sistema baseado na atenção primária será conformado por um conjunto de elementos estruturais e funcionais que garantam cobertura e acesso universal aos serviços, os quais são aceitáveis para a população, e promovem a equidade. Proporciona atenção integral, integrada e apropriada ao longo do tempo, com ênfase na prevenção e na promoção e garantia do primeiro contato do usuário com o sistema, elegendo as famílias e comunidades como base para a planificação e ação. A construção de redes temáticas de atenção à saúde, como as redes de atenção às mulheres e às crianças, as redes de atenção às urgências, e outras é uma opção para estruturar e operacionalizar as RAS, onde se verifica na Figura 1, que os sistemas de apoio, os sistemas logísticos Saiba mais Clique para ler Capítulo 3 – Processo de Implantação das Redes Temáticas Pactuadas no SUS https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/implantacao_redes_atencao_saude_sas.pdf G ov er n an ça 21 Figura 1 ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE Atenção Primária à Saúde Fonte: Mendes (2011). RT1 RT2 RT3 RT4 RT5 Sistemas de Transporte Sanitário Sistemas de Apoio Diagnóstico Sistemas de Assistência Farmacêutica Sistemas de Informação em Saúde Central de Regulação Prontuário Único Cartão SUS Sistemas logísticos: Oferecem soluções em saúde baseadas nas tecnologias de informação, voltadas para promover a eficaz integração e comunicação entre pontos de atenção à saúde e os sistemas de apoio. Podem referir-se a pessoas, produtos ou informações, e estão fortemente ligados ao conceito de integração vertical. Os sistemas logísticos são: identificação do usuário por meio do Cartão Nacional do SUS; prontuário clínico; sistema de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte. Sistemas de apoio: Locais onde são prestados serviços de saúde comuns a todos os pontos de atenção. São constituídos por 3 sistemas principais: sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico; sistema de assistência farmacêutica e sistemas de informação em saúde. 22 A governança das Redes de Atenção à Saúde, no SUS, deve ser feita pelas Comissões Intergestores; Comissões Intergestores Tripartite, no âmbito federal; Comissões Intergestores Bipartite, no âmbito estadual e nas regiões de saúde, Comissões Intergestores Regionais. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 23 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS e o sistema de governança são comuns a todas as redes temáticas e organizam-se de forma transversal nas RASs. No Brasil, é possível identificar um esforço para a implantação de diversas RAS nos sistemas municipais e estaduais de saúde. O Ministério da Saúde definiu como compromissos prioritários de governo a organização das redes temáticas: materno-infantil (Rede Cegonha), a Rede de Atenção às Urgências e Emergências e a Rede de Atenção Psicossocial com ênfase no enfrentamento do crack e outras drogas, Rede Viver sem limites e Redes de Condições Crônicas (obesidade, doenças pulmonares, oncologia). As Portarias que instituem as Redes Temáticas acima citadas foram revogadas pela Portaria de Consolidação GM/MS nº 3 de 2017. As redes temáticas têm normatizações específicas para a sua organização nos territórios e contam com incentivos financeiros. Todas elas se inserem nas redes regionais, por exemplo: a Rede de Urgência e Emergência (RUE) indica, transversalmente, os vários pontos de atenção, a importância da organização de processos de trabalho de acolhimento, educação permanente, informação e regulação. Insere instrumentos de gestão do cuidado, como no caso da importância e centralidade que tem na RUE o acolhimento com classificação de risco, baseado omixám opmet o enifed euq ,retsehcnaM ed olocotorP on de atendimento por escala de cores, identificadas em pulseiras recebidas pelo paciente, após aplicação de algoritmo de risco aplicado por enfermeiros. 24 Figura 2 COMPONENTES E INTERFACES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Acolhimento Qualificação Profissional Informação Regulação Atenção Básica ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MAIOR RESOLUTIVIDADE Pr om oç ão e P re ve nç ão Sa la d e Es ta bi liz aç ão FN - SU S SA M U 1 92 U PA 2 4H H os pi ta l A te nç ão D om ic ili ar Fonte: SAES/MS, 2011. É o que se observa na Figura 2. Independentemente do tipo ou quantidade de Redes Temáticas (RT) de atenção à saúde, elas sempre terão como centro coordenador unidades e equipes da APS, que por sua vez ordenarão os fluxos e contrafluxos, junto aos pontos de atenção secundários e terciários que pertencem a esta RT, por meio dos sistemas logísticos, e contando com o auxílio dos sistemas de apoio. Todo esse conjunto será gerido por um sistema de governança Inter federativo e transversal. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 25 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Então, para que se desenvolva Atenção Primária em Saúde forte e sustentável, capaz de impactar nos indicadores de saúde, proporcionando qualidade, equidade, relevância e melhor custo efetividade, deve estar integrada à rede de serviços de saúde. Essa rede, centrada na Atenção Primária à Saúde, deve permitir a prestação de assistência contínua a determinada população, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa. Seguindo as características que lhe são atribuídas, deve compartilhar seus encaminhamentos com os demais níveis de atenção, por meio de transferências temporais do cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma atenção compartilhada de curto ou longo prazo, dependendo da gravidade, das habilidades especializadas, da recorrência dos agravos, enfim, da estratégia do cuidado utilizada. Reflita: a ednetne êcov omoC Regulação fazendo parte do Sistema Logístico na estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde, conforme apresentado na Figura 1. Página 448: “O sistema de acesso regulado à atenção à saúde” MENDES, E. V. As Redes de atenção à Saúde. Brasilita, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Saiba mais Clique para ler https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf 26 A clássica figura de uma pirâmide, representando um modelo de saúde, em cuja base estariam as unidades básicas de saúde, cobrindo grupos populacionais definidos (área adstrita), na parte intermediária a atenção secundária, com as especialidades clínicas e cirúrgicas e o apoio diagnóstico e terapêutico, serviços de urgência e emergência e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade tecnológica, tenta traduzir a proposta de regionalização e hierarquização dos serviços, em que o espaço da rede básica seria o local privilegiado para superar o modelo hegemônico do pronto atendimento, da queixa-conduta, que além de caro e pouco efetivo, é pouco resolutivo, impessoal, deseducador, não cria vínculos e banaliza a assistência. Com base no que você viu até agora, reflita: “A integração dos serviços de saúde melhora o acesso, reduz a fragmentação do cuidado assistencial, melhora a eficiência global do sistema de saúde, evita a duplicação de infraestrutura e serviços, diminuem os custos de produção e respondem melhor às necessidades e expectativas das pessoas.” (MENDES, 2010) “A redução de custos de produção se obtém pela melhora do custo-efetividade dos serviços, redução de hospitalizações desnecessárias, diminuição da utilização excessiva de serviços e exames diagnósticos, diminuição da permanência hospitalar, melhorias nas economias de escala e de produção conjunta e nos volumes de produção e de produtividade, que se associam a melhorias na qualidade da atenção.” (MENDES, 2010) Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 27 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Portando, a proposta de rede, supera a concepção da conformação geográfica da pirâmide, cuja armadilha é a tradução do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usuários, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clínica especializada, desde que qualificadas para o acolhimento e o reconhecimento dos grupos vulneráveis e capazes de organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por uma equipe/ profissional autora do “projeto terapêutico” de cada indivíduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade. Se a prática da Atenção Primária em Saúde não tiver a resolubilidade esperada, a porta de entrada permanecerá sendo as emergências dos hospitais e das unidades de pronto atendimento, e os ambulatórios de especialidades manterão sua clientela, não “as devolvendo” à rede básica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirâmide que nos remete a outros “desenhos” de rede. 28 Agora você já conhece o processo histórico, a evolução conceitual das RAS, os fundamentos e atributos que as constitui, apresentaremos a seguir três elementos principais e as ferramentas necessárias para sua adequada operacionalização. Os três elementos constitutivos, juntos, compõem as RAS: população, estrutura operacional e modelo de atenção à saúde. Sem a presença de qualquer um desses elementos, é impossível implantar uma RAS capaz de cumprir com seu papel. 1. A população e a área geográfica ficam sob responsabilidade de uma RAS, que ocupa a região de saúde definida pelo Plano Diretor de Regionalização e Investimentos (PDRI). 2. A estrutura operacional é formada pelos pontos de atenção das redes e pelas ligações materiais e imateriais que integram esses diferentes serviços, como vimos os pontos de atenção, sistemas de apoio e logísticos, e outros. 3. O Modelo de atenção à saúde. Pode ser definido como: “um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações (grupos) estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade ”. (MENDES, 2011) Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 29 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Os modelos de atenção à saúde devem subsidiar a formação e implantação das RAS, e também ter as condições crônicas, como foco prioritário, e não somente as condições agudas. Assim: a. Modelos de atenção às condições agudas. São modelos que atendem às condições agudas e aos eventos agudos de doença crônica, e têm como objetivo identificar, no menor tempo possível, a gravidade de uma pessoa em situação de urgência ou emergência e definir o ponto de atenção adequado à situação. É o modelo que hegemonicamente tem sido adotado pelos gestores do SUS. b. Modelo de atenção às condições crônicas. Desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, o Modelo de Atenção Crônica, ou Chronic Care Model (CCM) na tradução literal, constitui-se em uma solução complexa e sistêmica para o problema da atenção às condições crônicas. O Modelo de Atenção às condições crônicas é composto por seis elementos, que inter-relacionados, permitem aos usuários estarem informados e serem ativos, bem como permitem à equipe produzir melhores resultados funcionais e sanitários para a população. Entre os elementos, estão mudanças relacionadas: 1. à organização da atenção à saúde, 2. ao desenho do sistema de prestação de serviços, 3. ao apoio às decisões técnicas, 4. ao sistema de informação clínica, 5. ao apoio ao autocuidado, e 6. à articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. Midiateca do curso Assista ao vídeo do Eugênio V. Mendes sobre a APS nas Redes de Atenção à Saúde. https://www.youtube.com/watch?v=_U9Yx02xwgA 30 As diferenças entre as redes de atenção às condições crônicas e às condições agudas estão relacionadas ao papel da APS. Nas redes de atenção às doenças crônicas, a APS é o centro de comunicação das RAS, tendo como função a coordenação dos fluxos dentro de toda a rede. Já nas redes de atenção às condições agudas, a APS não faz parte do centro de comunicação, tornando-se um importante ponto de atenção à saúde (“nó”), sem cumprir a função central de coordenação de fluxos e contrafluxos da rede. Agora vocês vão conhecer 6 ferramentas que conduzem a padrões clínicos ótimos; a diminuição de riscos para os usuários e profissionais; ao aumento da eficiência; a prestação de serviços efetivos e melhoria na qualidade da atenção à saúde (MENDES, 2010). a) Diretrizes clínicas: São recomendações desenvolvidas de modo sistemático, baseadas em evidências, que orientam decisões dos profissionais de saúde em um caso clínico: envolve ações de prevenção, promoção e assistência. São conhecidas como protocolos ou linhas- guia, pois viabilizam a comunicação entre as equipes e serviços, e orientam as Linhas de Cuidado. Exemplo: diretriz clínica para diagnóstico/ tratamento da fibrose cística. b) Linhas de Cuidado: forma de articulação de recursos e práticas de saúde entre as unidades de atenção de uma região (primária, secundária ou terciária), com acolhimento e condução dos usuários pelas possíveis vias de diagnóstico e tratamento dentro da rede de saúde. Exemplo: linha de cuidado do parto e puerpério; linha de cuidado do diabetes e hipertensão arterial; linha de cuidado da obesidade. Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 31 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS c) Gestão da condição de saúde: processo que envolve a superação do modelo de atenção focado no indivíduo, utilizando procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada na população local, que identifica indivíduos em risco e tem foco na promoção da saúde e/ou na ação preventiva, com intervenção precoce, a fim de alcançar resultados satisfatórios com custos reduzidos. d) Gestão de caso: processo que se desenvolve entre o profissional de saúde e o usuário, visando ao planejamento, monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde, de acordo com as necessidades do indivíduo. É o plano de cuidado que será posto em prática pelo profissional de saúde para responder à demanda de saúde do usuário. e) Auditoria clínica: análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à saúde. Não pode ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Tem como foco os usuários dos serviços de saúde, em um contexto favorável à melhoria da eficácia clínica, objetivando maximizar os resultados clínicos. Exemplo: quando o gerente quer conhecer e melhorar os serviços da Pediatria, ele pode reter, por amostragem ou não, certa quantidade de prontuários clínicos para analisar os procedimentos que foram realizados pela equipe e como foram registrados os dados em prontuário. f) Lista de espera: o ordenamento dos usuários dos serviços em determinados pontos de atenção à saúde, partindo de critérios claros de necessidades e riscos, de modo a garantir a transparência deste processo nos sistemas de saúde. Estas ferramentas de micro gestão possibilitarão não só a integração dos pontos de atenção, mas também permitirão uma reestruturação dos processos e trabalhos em equipe multiprofissional, 32 com vistas à melhoria das ações interdisciplinares. O uso de ferramentas de micro gestão qualificadas permitirá a adequada implantação e funcionamento das RAS em nível local. Listas de espera longas e demoradas indicam uma disparidade entre oferta e demanda por serviços de saúde, e hoje constituem um grande obstáculo a ser superado pelo SUS. Essas ferramentas de “micro gestão” possibilitam não só a integração dos pontos de atenção, mas também permitem uma reestruturação dos processos e trabalhos em equipe multiprofissional, com vistas à melhoria das ações interdisciplinares. O uso dessas ferramentas permitirão a adequada implantação e funcionamento das RAS em nível local. Midiateca do curso Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde Assista à palestra online que apresenta o conceito de Rede de Atenção à Saúde, bem como as regula- mentações, funda- mentos, atributos e elementos constituti- vos de cada rede temática. Com foco na discussão sobre o papel da Atenção Básica à Saúde na Rede de Atenção e seus desafios para a sua implementação. Uma experiência do Estado de Santa Cata- rina. https://www.youtube.com/watch?v=8SP76KUXpCo 33 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Você viu até agora que as Redes de Atenção à Saúde no SUS são caracterizadas pela formação de relações horizontais entre todos os pontos de atenção tendo como o centro de comunicação a APS pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população; pela responsabilização com a atenção contínua e integral; pelo cuidado multiprofissional; e pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Principais Impactos da Implantação das RAS nos Sistemas de Saúde (OMS) Para finalizar este módulo, veja os principais impactos identificados pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) quando da implementação de Redes de Atenção nos Sistemas de Saúde. • Redução da fragmentação da atenção; • Melhora da eficiência global do sistema; • Impedimento da multiplicação de infraestrutura e serviços de forma desordenada e desorganizada; • Melhor atendimento às necessidades e expectativas dos indivíduos; • Melhora no custo efetividade dos serviços de saúde; • Redução de hospitalizações desnecessárias; • Redução da utilização excessiva de serviços e redução do quantitativo de exames realizados; • Redução no tempo de permanência hospitalar; • Aumento de produtividade; • Melhora na qualidade da atenção; • Produção de uma oferta balanceada de atenção geral e especializada; • Continuidade da atenção, gerando uma maior efetividade clínica; 34 • A utilização de diferentes níveis de atenção pelos indivíduos é facilitada; • Aumento na satisfação dos usuários; • Melhora no autocuidado. Leia a afirmação da OMS e faça uma reflexão sobre as ações da Regulação no enfrentamento dos problemas de saúde nos Modelos de Rede de Atenção às condições agudas e crônicas. “Os sistemas de saúde predominantes em todo mundo estão falhando, pois não estão conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. Quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de atenção às condições agudas não funciona”. Mendes (2011). “ Reflita: Módulo 4 Redes de Atenção à Saúde 34 Ministério da Saúde Curso 1: Regulação de Sistemas de Saúde do SUS Parabéns! Você concluiu o Curso 1. 36 Referências BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: MS, 2017. 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