4 - AVALIAÇÃO NEUROLOGICA

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
ENFERMAGEM EM NEUROLOGIA
ENFª PROFª MAITÊ KAPPEL
Exame neurológico é uma avaliação clínica, não invasiva, que busca identificar e dimensionar transtornos que afetam o sistema neurológico.
Através de procedimentos relativamente simples, essa avaliação revela informações sobre o funcionamento do cérebro, medula espinhal e nervos
O exame neurológico faz parte da anamese e do exame físico gerla do paciente.
Durante a anamnese devem ser observadas as condições do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocionais, físicos e cognitivos.
EXAME NEUROLÓGICO
Em algumas situações é necessária a presença de algum membro da família ou amigo, que possa responder as perguntas. 
A avaliação neurológica compreende 5 etapas:
Função cerebral
Nervos cranianos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Reflexos		
O EXAME NEUROLÓGICO
01
FUNÇÃO CEREBRAL
Observar aspectos e comportamento do indivíduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos , a expressão facial e atividades motora; o discurso (a fala é coerente?). O indivíduo está responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso.
FUNÇÃO CEREBRAL
NERVOS CRANIANOS
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NERVOS CRANIANOS
12 PARES
São eles: 
olfatório (I), óptico (II), oculomotor (III), troclear (IV), trigêmeo (V), abducente (VI), facial (VII), vestibular (VIII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso (XII).
São avaliados de acordo com a sua função: olfato, acuidade visual, sensação facial, mastigação, etc.
SISTEMA MOTOR
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SISTEMA MOTOR
Avaliar tônus e força muscular, coordenação e equilíbrio.
04
AVALIÇÃO DA CONSCIÊNCIA
CONSCIÊNCIA
AVALIAÇÃO
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra, pode apresentar alterações que variam da consciência plena ao coma.
Percepção do indivíduo com sigo mesmo e com o meio ambiente em que vive. 
Significa que o mesmo responde perguntas e comandos de forma clara, objetiva e orientada. 
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, o estado de alerta e vigília. 
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
Pode ser dividido em: 
# Consciência total
# Letargia ou sonolência
# Desorientação
# Confusão
# Estupor/torporoso
# Obnubilação
# Coma
CONSCIÊNCIA TOTAL
Desperto de alerta. Orientado ao tempo, espaço e pessoa.
LETARGIA/SONOLÊNCIA
Acorda ao estímulo auditivo, está orientado no tempo espaço e pessoa. Responde lenta e vagarosamente ao estímulo verbal. Cessado o estímulo verbal, retorna ao estado de sonolência. 
DESORIENTAÇÃO
Desorientado em relação ao tempo e espaço. 
# Incapacidade de pensar ou raciocinar de maneira focada e clara.
CONFUSÃO
ESTUPOR/TORPOROSO
# Mais sonolento. Não responsivo, necessitando de estimulação dolorosa para responder. Apresenta resposta com sons incompreensíveis e/ou com abertura ocular. 
OBNUBILAÇÃO
# Paciente muito sonolento, necessita ser estimulado intensamente, com associação de estímulo auditivo intenso e estímulo tátil.
COMA
Estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do meio ambiente, com ausência do nível de alerta, ou seja inconsciente, não interagindo com o meio e com os estímulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo. 
Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade. 
COMA
RECUPERAÇÃO DA			 MORTE CONSCIÊNCIA				ENCEFÁLICA 
ESCALAS DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICAS
As escalas neurológicas padronizam a avaliação neurológica de uma maneira objetiva, reprodutível e universal. 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
RAMSAY (PACIENTES SEDADOS)
RASS (AGITAÇÃO E SEDAÇÃO)
NIHSS (ACOMPANHAMENTO DE AVE)
ESCALAS DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICAS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi criada em 1974, na Universidade de Glasgow na Escócia, e até hoje representa uma das ferramentas de monitorização neurológica mais utilizadas no mundo.
A escala combina os principais indicadores-chave de gravidade de uma lesão neurológica de uma forma simples, e visa avaliar o nível de consciência dos pacientes de maneira prática e confiável, além de possuir as vantagens de fácil aplicação e reprodutibilidade.
EGC – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow é um instrumento utilizado na avaliação neurológica no TCE para determinar o nível de consciência e detectar precocemente alterações oculares, verbais e motoras. 
Possibilita a avaliação objetiva da função cerebral, principalmente em avaliações neurológicas seriadas.
EGC – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Para isso, a escala considera três fatores principais e determina uma pontuação de acordo com o nível de consciência apontada em cada um desses casos (espontaneamente ou através de estímulo). São eles: 
Abertura ocular
Resposta verbal
Melhor resposta motora
EGC – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Em 2018, o neurocirurgião, Sir Graham Teasdale e sua equipe, publicaram um estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos) adicionando outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. 
NOVA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A modificação foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de saúde do paciente. 
Dessa forma, nasceu a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P).
O principal objetivo desse tipo de teste é contribuir para outros diagnósticos. Entre os mais comuns estão:
# Quadros metabólicos
# Lesões estruturais do sistema nervoso central
# Doenças de tronco cerebral
# Sofrimento do sistema nervoso central
# Aumento de pressão intracraniana (PIC)
# Edemas cerebrais
# Isquemia
# Hematomas
# Hidrocefalias
PORQUE FAZER A AVALIAÇÃO DAS PUPILAS
ECG – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A ESCALA COMPREENDE EM:
Resposta da abertura ocular (4 – 1 pontos)
Resposta verbal (5 – 1 pontos)
Resposta motora (6 – 1 pontos)
Avaliação da reatividade pupilar (introduzido em 2018: (-) 2 - 0).
COMO CALCULAR A ESCALA DE COMA DE GLASGOW ATUALIZADA?
O score da ECG variava entre 3 a 15 pontos, uma soma da responsividade do paciente para cada aspecto avaliado.
Em seguida, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso. 
Deste modo, na nova versão (ECG-P), a pontuação varia de 1 a 15.
01
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
ABERTURA OCULAR
ABERTUA OCULAR
A abertura ocular refere-se à resposta do paciente à estimulação visual ou ao ambiente. Existem quatro categorias principais para pontuar a abertura ocular na Escala de Glasgow:	
4 – abertura ocular espontânea
3 – abertura ocular ao estímulo verbal
2 – abertura ocular ao estímulo doloroso
1 – ausência de abertura ocular
NT: não testável - Olhos fechados devido ao fator local impossibilitar a AO.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
RESPOSTA VERBAL
02Essa parte da escala avalia a capacidade do paciente de se comunicar verbalmente.
# 5 – Orientado
# 4 – Desorientado
# 3 – Palavras inapropriadas
# 2 – Sons ininteligíveis
# 1 – Ausente
# NT: não testável
RESPOSTA VERBAL
5 - ORIENTADO: Paciente responde coerentemente e apropriadamente às perguntas sobre seu nome, idade, onde está, a data, etc.
4 – DESORIENTADO: O paciente responde às perguntas coerentemente, mas há alguma confusão e desorientação.
3 – PALAVRAS INAPROPRIADAS: Fala aleatória, mas sem troca conversacional.
2 – SONS ININTELIGIVEIS: Gemendo, sem articular palavras.
1 – AUSENTE: nenhuma resposta verbal. 
NT - não emite sons devido a algum fator que impossibilita a comunicação.
RESPOSTA VERBAL
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
RESPOSTA MOTORA
03
RESPOSTA MOTORA
Essa parte da escala analisa a resposta do paciente a estímulos motores específicos. Existem seis categorias principais para pontuar a resposta motora:
 6 – OBEDECE ORDENS VERBAIS
 5 – LOCALIZA ESTÍMULO DOLOROSO
 4 – RETIRADA INESPECÍFICA À DOR
 3 – PADRÃO FLEXOR À DOR
 2 – PADRÃO EXTENSOR À DOR
 1 – SEM RESPOSTA MOTORA
 NT
RESPOSTA MOTORA
6 – OBEDECE ORDENS VERBAIS: o paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.
5 – LOCALIZA ESTÍMULO DOLOROSO: eleva a mão até a fonte do estímulo doloroso.
4 – RETIRADA INESPECÍFICA À DOR: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
3 – PADRÃO FLEXOR À DOR: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
RESPOSTA MOTORA
DECORTICAÇÃO
DESCEREBRAÇÃO
2 – PADRÃO EXTENSOR À DOR: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo na direção externa do corpo.
RESPOSTA MOTORA
1 – SEM RESPOSTA MOTORA: não há respostas.
NT: não movimenta membros superiores e/ou inferiores devido a algum fator que impossibilita a movimentação.
RESPOSTA MOTORA
04
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
REAÇÃO PUPILAR
REATIVIDADE PUPILAR (atualizada em 2018)
A proposta atual da Escala de Coma de Glasgow, que visa inserir a avaliação pupilar, altera a variação do escore de 3 a 15 para 1 a 15 pontos, pois o resultado do teste da resposta pupilar (0, 1 ou 2) é subtraído do total encontrado (3 a 15).
As pupilas em condições normais são simétricas e fotorreagentes.
REATIVIDADE PUPILAR (atualizada em 2018)
(-2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de luz.
(-1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
(0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz.
REATIVIDADE PUPILAR (atualizada em 2018)
ECG – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Essa escala foi atualizada e ampliada, conforme explicações a seguir, de acordo com as disposições do Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (2018). 
A sequência de sua utilização: 
VERIFIQUE
Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. 
É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele tópico.
Por exemplo, um paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal. Logo, esse parâmetro será “não testável”, alterando a soma total da ECG-P.
OBSERVE
Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três componentes da escala.
ESTIMULE
Caso o paciente não haja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma resposta. Assim sendo, faça a abordagem na ordem abaixo:
Estímulo sonoro: peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação desejada;
Estímulo físico: aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supra-orbitária.
PONTUE E SOME
Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. 
Conforme abordamos no primeiro ponto, se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, é marcado “NT” (Não testável). 
Ao mesmo tempo, as respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e prática, a situação do paciente.
Ex: O4, V2, M1 e P1, significando respectivamente a nota para ocular, verbal, motora e pupilar, com resultado final 6, ou seja, O4 V2 M1 – P1 = 6)
ANALISE A REATIVIDADE PUPILAR (ATUALIZAÇÃO 2018)
Suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo.
Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultado final mais preciso.
Locais para estimulação física, quando indicado, na aferição dos parâmetros da ECG
São fatores que podem interferir na avaliação da Escala de Coma de Glasgow:
EM RELAÇÃO À PONTUAÇÃO DA ECG, TEMOS A SEGUINTE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:
ESCALA DE RAMSAY
ESCALA DE RAMSAY
Escala de Ramsay, é uma tipo de escala subjetiva utilizada para avaliar o grau de sedação em pacientes, visando evitar a sedação insuficiente (o paciente pode sentir dores) ou demasiadamente excessiva.
Nela estão contemplados dois tipos de pacientes: acordados e inconscientes.
Os valores vão de 1 a 6 atribuídos pela observação das respostas dos pacientes.
Quanto mais alto o escore, mais sedado o paciente: a pontuação 6 corresponde a um paciente desacordado, que não reage a um estímulo sensorial glabelar nem a sons altos, enquanto a pontuação 1 corresponde a um paciente acordado e agitado.
COMO CALCULAR
O primeiro passo para calcular o escore Ramsay do paciente é observar:
se ele estiver acordado e agitado, Ramsay 1;
se ele estiver acordado e cativo, mas calmo, Ramsay 2;
se ele estiver desacordado ou inativo, Ramsay 3 ou maior.
O segundo passo é conversar com o paciente:
se ele reage a comandos, Ramsay 3;
se ele está desacordado e não reage a comandos, Ramsay 4 ou maior.
COMO CALCULAR
COMO CALCULAR
O observador deve chamar o paciente com voz alta e firme e bater levemente em sua glabela (entre as sobrancelhas):
se o paciente reage de forma energética, Ramsay 4;
se o paciente reage de forma lenta e letárgica, Ramsay 5;
se o paciente não responde aos estímulos, Ramsay 6.
ESCALA DE RICHMOND E RASS
ESCALA DE RICHMOND E RASS
A escala de agitação e sedação de Richmond
(ou "RASS", do inglês "Richmond Agitation-SedationScale")
Escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora.
Consiste em um método de avaliar a agitação ou sedação de pacientes usando três passos claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5 a +4.
ESCALA DE RICHMOND E RASS
A pontuação ZERO se refere ao paciente alerta, sem aparente agitação ou sedação. 
Níveis menores do que zero significam que o paciente possui algum grau de sedação. 
Níveis maiores que zero indicam que o paciente apresenta algum grau de agitação.
Existe um algoritmo para o cálculo do escore RASS do nosso paciente.
Primeiro, observe. Se o paciente estiver calmo e alerta, o escore é 0. Se o paciente demonstra agitação ou inquietação, dê um escore de +1 a +4, de acordo com a tabela.
COMO CALCULAR
Se o paciente não estiver alerta, use a voz. Chame o paciente pelo nome com voz alta e firme e peça que ele olhe nos seus olhos.
Se o paciente abre os olhos e mantém contato visual por mais de dez segundos, RASS -1;
Se o paciente abre os olhos e faz contato visual,mas não o mantém por dez segundos, RASS -2;
Se o paciente reage fisicamente ao chamado (abrindo os olhos ou fazendo outro movimento qualquer), mas não faz contato visual, RASS -3.
COMO CALCULAR
Caso o paciente não tenha nenhuma reação à voz, o passo seguinte é o estímulo físico. Primeiro tente balançar o ombro do paciente e, se não houver resposta, faça estímulo de dor esfregando os nós dos dedos no seu esterno.
Se o paciente apresentar qualquer movimento em resposta ao estímulo, RASS -4;
Se o paciente não apresenta nenhuma resposta a estímulo verbal ou físico, RASS -5.
COMO CALCULAR
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