Fratura Complexa de Tornozelo

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA AULA xx - RODRIGO NUNES 06/04/2022 
FIXADORES EXTERNOS 
CASO CLÍNICO 1 
Paciente de sexo feminino, 42 anos, vítima de colisão de 
motocicleta e carro ocorrida há 30 minutos da admissão 
hospitalar. Hemodinamicamente estável, apresenta grave 
deformidade do membro inferior direito. Nega comorbidades. 
 
• Sinal de trauma de alta energia – intrusão. 
o Lembrar que o trauma de baixa energia é até 32Km/h. 
O motoqueiro não anda nessa velocidade (sempre 
mais). 
Abordagem inicial: primeiro se faz o balizamento, ABCDE, 
estabilização cervical, busca por sinais de trauma pélvico, 
Glasgow, hemorragia, ISS, RX. 
• Suspeita diagnóstica: hemorragia, fratura no terço distal 
da perna a nível do tornozelo. 
• Tratamento provisório: curativo estéril, estabilizar o 
membro (talas). O alinhamento ou redução, pode 
permitir a retomada do pulso do membro. 
o Alinhamento: é feito dentro de parâmetros anatômicos, 
nem sempre os fragmentos ósseos serão interpostos. 
Coloca o membro em seu eixo anatômico. 
o Redução: colocar os membros no lugar, osso com osso. 
Ø Em caso de fratura exposta → NÃO reduzir. 
Ø Faz alinhamento. 
o Imobilização? 
§ Faz a imobilização nesse momento e por quê? Faz a 
imobilização, para evitar que agrave mais a lesão e 
para reduzir a cascata inflamatória, pois muda o 
prognóstico do paciente. 
o Então tem que fazer a limpeza da fratura, cobrir esse 
membro com ataduras embebidas com soro e 
imobilizar. 
o Quais os riscos envolvidos? Infecção, síndrome 
compartimental (colapso vascular), piora do padrão 
fraturário. E contaminação. 
APÓS ENCAMINHAMENTO DO HOSPITAL: 
• Planos das imagens: 
o Incidência: AP e perfil e seguimento coronal e sagital. 
o Deve se pedir RX do segmento todo: tornozelo, pé, 
perna e joelho. 
o Mortis e faz para a rotação interna de 15° para afastar 
a tíbia da fíbula. Não é muito utilizada no momento da 
chegada pelo trauma.??? 
 
 
• Descrição das imagens: esqueleto maduro, com fratura 
no seguimento distal da fíbula e tíbia, abrangendo 
maléolo (trimaleolar) e pilão tibial (quadro de heim). 
• É uma fratura de maior complexidade, e de pior 
prognostico. 
o Fratura articular: envolve pilão tibial e pinça maleolar. 
o Envolvendo o maléolo medial, o maléolo lateral e o 
maléolo posterior → temos uma fratura de tornozelo. 
o Quando se envolver o quadro de heim, há um 
prognóstico mais reservado do que se envolve a pinça 
maleolar. Essa fratura terá complexidade maior e 
maiores complicações. 
• Impressão diagnóstica: IIIA: Padrão fraturário 
complexo, cominutiva. 
• Tratamento provisório: em termos gerais controle de 
danos – primeiro feito através de fixador transarticular. 
§ Tratamento ser minimamente invasivo. 
§ Fratura complexa, com lesão de partes moles, 
exposta e em um seguimento cuja vascularização já 
é prejudicada – pode aumentar o risco de síndrome 
de compartimento. 
§ A parte metafisária poderia ser abordada de uma 
forma não definitiva por meio de um fixador 
externo. É uma forma de redução indireta do 
fragmento (sem abertura cirúrgica) e também é feita 
a síntese percutânea do segmento da articulação, 
dentro da possibilidade de aparato disponível. 
o Cuidado total imediato: 
§ Toda vez em que há uma fratura articular, se o 
paciente tiver condições, deve-se reduzir e até fixar 
em definitivo a parte articular. 
§ Em fraturas articulares deve-se fazer uma síntese 
absoluta para não formar calo; 
§ Síntese minimamente invasiva para ter uma redução 
e o restante faz controle de danos – uso do fixador 
externo. 
§ Se o paciente não tiver condição de fixar, pode se 
fazer um provisório com alinhamento da 
articulação/ uma redução dos fragmentos articular. 
• Uma fratura articular é sempre uma urgência. 
 
• Temos 02 princípios em ortopedia: estabilidade relativa 
e estabilidade absoluta. 
 
• TRATAMENTO DEFINITIVO: É feito um corte 
cirúrgico com segurança, com ATB profilaxia, em que se 
faz a síntese do maléolo e depois faz síntese da tíbia 
junto. 
o Pode fazer esse tratamento definitivo seguindo o 
princípio de estabilidade absoluta (não haverá 
formação de calo ósseo); 
o Método: parafuso interfragmentar, parafuso de evert e 
placa de neutralização; 
o Implante: placas para neutralizar as forças deformantes 
dos segmentos e manter com os parafusos. 
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O princípio usado nesse caso foi o de estabilidade absoluta – 
abriu o osso, fixou fragmento com fragmento e estabilizou 
com dispositivo: parafuso e a placa. 
 
Método utilizado foi síntese interna com fixação direta 
utilizando parafusos interfragmentários, ou seja, parafusos 
que se ligam aos fragmentos e placa de compressão. 
 
Método = placas de compressão e parafusos de tração e 
compressão. 
 
• Tratamento definitivo (segunda opção): 
o Princípio: absoluta articular e relativa na metafisaria; 
o Método: parafuso interfragmentar e fixador híbrido. 
 
 
 
Fixação externa hibrida (componente do fixador externo 
linear e circular) 
• Após a melhora de partes moles faz o tratamento 
definitivo com fixador externo, porém estável suficiente 
para poder manter o osso numa condição de 
possibilidade de consolidação. 
 
Lembrar: quando há muito movimento – não consolida; 
quando há estabilidade absoluta – não tem calo ósseo; com 
esse fixador – existe a formação de algum grau de calo que é 
desejável. 
 
• Método – fixação externa. 
• Implante – fixador externo hibrida – tem componente do 
fixador externo circular e componente do fixador externo 
linear. 
• O princípio usado agora – estabilidade relativa. 
FIXAÇÃO EXTERNA TRANSARTICULAR 
 
Função: controle de danos, sendo uma síntese rápida, mínima 
e eficiente na estabilização provisória do segmento ósseo para 
que seja possível o tratamento definitivo em segundo 
momento. 
• Usado para controle de danos. 
 
 
• Linear e transarticular; 
• Fazemos a opção pelo fixador externo transarticular – by 
pass a articulação. 
 
• Fez uma síntese na fíbula, uma síntese inter-fragmentar 
na tíbia e uma fixação híbrida. Isso após a estabilização 
das partes moles. 
OPÇÕES DE TRATAMENTO DEFINITIVO 
o Parafuso transindesmal: é aquele que estabiliza e já a 
manter a redução da pinça maleolar. 
o Parafuso interfragmentar; 
o Parafuso de evert. 
o Placas neutralizantes; 
o Fixador externo híbrido: apresenta componentes do 
fixador circular e tem componentes do fixador linear. 
Ele é indicado em lesões mais graves, pois ele é 
minimamente invasivo, permite que o paciente possa 
pisar, se ficar bem estabilizado. 
FIXADORES EXTERNOS 
USO 
Podem ser utilizados na colocação provisória e no definitivo 
para casos específicos (principalmente envolvendo graves 
lesões de partes moles e grau de contaminação elevada). 
Além disso, ele também serve para reconstrução óssea. 
• A tendencia dos dispositivos, principalmente para síntese 
diafisária é que eles sejam de estabilidade relativa → 
Haste intramedular. 
• Regra da síntese absoluta: em conjuntos articulares e 
tratamento de fraturas mais simples em diáfises. 
Mesmo fazendo o controle de danos, a regra geral da 
ortopedia é sempre tentar reduzir o foco da articulação, pois 
se sabe que quanto mais rápido após o trauma se reduz e fixa, 
melhor o prognóstico no médio a longo prazo, evitando que 
essa lesão articular seja agravada (gera artrose mais rápida). 
PERSPECTIVA HISTÓRICA 
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PRINCÍPIO MECÂNICO 
O fixador deve ser rígido o suficiente para suportar as cargas 
do trauma e para diminuir a movimentação da fratura. 
 
**Para diminuir a movimentação – não é anular! 
 
Para anular só tem 02 formas: estabilidade absoluta com o 
parafuso de tração e placa de compressão; estabilidade 
relativa com o fixador externo, onde tem uma redução na 
movimentação da fratura suficiente para ajudar na 
consolidação óssea. 
FIXADORES LINEARES 
• Apresentam hastes, barras ou tubos. 
 
FIXADORESCIRCULARES 
• Apresentam os anéis, ajudam no tratamento definitivo e 
na reconstrução óssea. 
 
FIXADORES HÍBRIDOS 
 
 
ESTABILIDADE X CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA 
Quando é que não queremos que haja a formação de calo 
ósseo? 
• Na articulação / na região justa articular; 
• Quando uma fratura é complexa na região metafisária ou 
diafisária (multifragmentada); 
• Quando há um envelope de partes moles ruim. 
 
APLICAÇÃO DOS FIXADORES EXTERNOS 
 
 
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• Quando não há estabilidade, com movimento excessivo, 
há pseudoarticulação ou pseudoartrose. 
• O osso apresenta a possibilidade de responder a 
distração, e se regenerar. 
FIXADORES MONOLATERAIS “SIMPLES” 
 
TIPOS DE MONTAGENS MONOLATERAIS 
• Estruturas monolaterais (vantagens): 
o Possibilidade grande amplitude e flexibilidade; 
o Capacidade de montagem e desmontagem; 
o Aplicação de pinos individuais em diferentes 
ângulos e em obliquiadades variáveis. 
 
 
FIXADORES MONOTUBULARES 
 
 
ORIENTAÇÃO DOS PINOS E ESTABILIDADE DA 
MONTAGEM 
 
FIXAÇÃO COM FIOS FINOS 
 
DIÂMETRO DO ANEL 
 
• Com o aumento do diâmetro do anel, diminui o efeito da 
maior tensão dos fios na rigidez e no deslocamento da 
fenda. 
• Orientação dos fios metálicos: A configuração amis 
estável ocorre quando dois fios intersectam em um 
ângulo mais próximo possível de 90°. 
FIXADORES HÍBRIDOS 
 
APLICAÇÃO DOS FIXADORES EXTERNOS 
 
• Podem ser utilizados para tratamento definitivo; 
• Na pelve para fraturas em livro aberto; 
• A aplicação dos fixadores externos é bem ampla. 
• Segue alguns exemplos. 
 
 
 
 
• Uso nesse caso de fixador externo monolateral em barra. 
Esse fixador apresenta uma geometria estável cônica, e 
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uma vez implantado ele não promove arrancamento → 
não saem, são muito estáveis. 
• Permite a compressão. 
FIXAÇÃO EXTERNA COMO CONTROLE DE 
DANO ORTOPÉDICO 
 
TRATAMENTO DEFINITIVO DAS FRATURAS 
 
Esse paciente se acidentou com uma espingarda e fez uma 
lesão horrível – o osso esfarelo – uma fratura extremamente 
cominutiva. Optou-se por esse fixador externo para 
reconstruir. 
Quando não é possível tratar com a síntese interna o fixador 
externo pode ser usado. 
 
Caso de fixador externo da pelve supra-acetabular como 
tratamento definitivo. Coloca o fixador externo e o paciente 
fica de 03 a 04 meses com esse fixador. Senta-se, só não anda. 
Após a consolidação da fratura retira o fixador. Também 
utiliza esse fixador para reconstrução. 
 
Nesse caso abaixo, temos perda de tecido importante em 
torno do tornozelo. Ficou com o pé em equino (pé de 
bailarina). 
Esse motorzinho vai paulatinamente tornando esse pé platino. 
 
 
 
REMOÇÃO DOS FIXADORES 
 
Fixador externo supracetabular. 
 
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