Roteiro Anamnese Saúde Mental

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Roteiro Anamnese Saúde Mental
Saúde Mental e Psiquiatria I (Universidade do Estado de Minas Gerais)
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PROCEDIMENTOS
1. Coleta de dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente
2. Exame do Estado Mental
a) A avaliação geral da pessoa (Aspecto, Postura/atitudes, Nível de consciência)
b) O exame clínico das funções mentais
3. A avaliação de funções psicofisiológicas
1. Dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente
Identificação: nome, sexo, idade, estado civil(ou outro relacionamento significativo), grupo étnico, 
procedência, ocupação do pct,religião, nível de instrução.
Muitas vezes, a fonte de encaminhamento também é inclusa.
Queixa Principal: motivo do atendimento; acrescentar a descrição na linguagem do paciente, como 
“estou deprimido ou sinto muita ansiedade”; Perguntas: “Por que não começamos com você me 
dizendo o que o levou a vir aqui?” ou “O que o trouxe aqui?”.
Intervenções empáticas: “Isso deve ter sido muito difícil para você” ou “Estou começando a 
entender o quanto foi horrível”; resposta não verbal. Mas sempre manter a objetividade.
História da Moléstia atual: início dos sintomas, frequência, duração e flutuações dos mesmos.
Descrever na sequência cronológica dos sintomas e eventos; presença de fatores desencadeantes ou
estressores (situações em casa, no trabalho, na escola, problemas legais, comorbidades médicas e
dificuldades interpessoais) e atenuantes, tratamentos efetuados e o modo de evolução, o impacto
sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais.
Relatar ainda qualquer mudança que ocorreu durante esse período, como em relações sociais,
comportamentos, hábitos pessoais e na saúde física do pct. “Você pode me dizer com as suas
próprias palavras o que o trouxe aqui?”.
Expressões como “para falar a verdade” ou “falando francamente” sugerem que orador em geral não
fala a verdade ou com franqueza.
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História Psiquiátrica Pregressa: obter informações sobre tdas as doenças psiquiátricas e seu curso
além da vida do pct, incluindo sintomas e tratamento. Episódios anteriores da mesma doença;
descrição dos sintomas passados (qndo, qnto tempo duraram e sua frequência e gravidade).
Os ttos dos episódios anteriores devem ser revistos em detalhes. Medicamentos e outras
modalidades de ttos alternativos. Os efeitos benéficos e colaterais devem ser relatados.
História de letalidade: ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio; incluir a natureza das
tentativas, a possibilidade de ser salvo ou salva, bilhetes de suicídio, doação de coisas ou outras
preparações para a morte.
História de violência e potencial homicida, como violência doméstica devem ser observados.
História de comportamento autolesivo não suicida: história de cortes, queimaduras, bater a cabeça e
morder-se e a questão do alívio após tal comportamento.
Uso, abuso e adição de substâncias:
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o A frequência e a quantidade devem ser determinadas;
o Impacto do uso sobre relações sociais, trabalho, escola, consequências legais e dirigir
intoxicado;
o Perguntas para pcts relutantes: “você já usou maconha?” ou “você costuma ingerir bebidas
alcoólicas todos os dias?”. 
o CAGE inclui 4 perguntas: Você já tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida? Já ficou
incomodado ou irritado (Annoyed) quando outras pessoas criticaram seu hábito de beber? Já
se sentiu mal ou culpado (Guilty) pelo fato de beber? Já precisou beber pela manhã para se
acalmar ou se livrar de uma ressaca (Eye-opener)?
o A Avaliação Rápida de Problemas com Álcool 4 (Rapid Alcohol Problem
Screen 4) (RAPS4) também consiste em quatro perguntas: Você já se
sentiu culpado após beber (Remorse), não consegue lembrar coisas que
disse ou fez após beber (Amnesia), não conseguiu fazer o que era
normalmente esperado após beber (Perform) ou bebeu pela manhã
(Starter)
o Avaliar períodos de sobriedade, incluindo duração e situação, como
prisão, exigido legalmente;
o História de episódios de tto tentados (desintoxicação ou reabilitação
hospitalar, tto ambutatorial, terapia de gupos – AA ou NA;
o Adições importantes: tabaco, cafeína, jogo, comportamentos alimentares e uso de internet.
História médica pregressa: são investigadas principalmente as seguintes ocorrências: enurese,
sonilóquio, pesadelos frequentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar, na
infância; convulsões ou desmaios; doenças venéreas; outras doenças infecciosas, tóxicas ou
degenerativas; traumatismos cranianos; alergia; intervenções cirúrgicas; internações; uso de
medicamentos. 
Dças que podem precipitar um trantorno psiquiátrico: hipertireoidimo, CA, síndrme metabólica.
Pcts como distúrbio renal podem influenciar a escolha do tto de um transtorno psiquiátrico.
É importante avaliar questões neurológicas, incluindo convulsões, traumatismo craniano e
transtorno doloroso.
Em mulheres, a história reprodutiva e menstrual é importante.
Revisão cuidadosa de todos os medicamentos atuais (“Quantos dias da semana você consegue
realmente tomar esse medicamento?” ou “Você notou alguma mudança em sua função sexual desde
que começou a tomar esse medicamento?”).
História familiar: é um aspecto muito relevante devido a muitas doenças psiquiátricas serem
familiares e que um número significativo delas tem uma predisposição genética.
Avaliar os possíveis fatores de risco para dças específicas; conflitos frequentes, formação
psicossocial do pct; descrever histórico de doenças, histórias de suicídio, violação da lei,
funcionamento social;
Possível apoio ou gatilho estressor.
História evolutiva e social: revisam os estágios da vida do pct; determinar o contexto dos sintomas
e as dças psiquiátricas.
 Pré- Natal/ Nascimento: gestação, parto, condições do nascimento (incluindo peso, hipóxia,
icterícia, distúrbio metabólico);Baixado por mateus erbetta (maazin1223@gmail.com)
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 Desenvolvimento na Infância, Adolescência e Idade Adulta: 
- Infância:condições de saúde; ambiente doméstico; desenvolvimento motor, da linguagem e o
controle esfincteriano, vida escolar (problemas comportamentais, transtornos de aprendizagem,
desempenho)
- Adolescênci adultos: a̸ relacionamentos, sexualidade, relacionamento conjugal, trabalho
(desempenho, mudanças de emprego e situação profissional atual), renda, problemas financeiros e
plano de saúde do pct, casamentos, preferência sexual, estrutura familiar atual, história legal
(acusações ou ações judiciais)
*História militar; Passatempos, interesses e atividades de lazer; influências culturais e religiosas;
condições de moradia
o Abuso físico e sexual devem ser cuidadosamente investigados.
 Personalidade Pré-Mórbida: atitudes e padrões de comportamento (ex.; competitividade,
preocupações com limpeza, humor habitual, capacidade de expressar sentimentos, etc.);
relacionamentos sociais, interesses, hábitos de lazer e culturais,
padrão de humor, agressividade, introversão/extroversão, egoísmo/altruísmo,
independência/dependência, atividade/passividade, valores, adaptação ao ambiente
Atenção a situações especiais:
- Luto: Tristeza por uma perda importante. Tem curso previsível (cerca de um ano) no ser humano
saudável. 
- Transtornos de adaptação: angústia, desconforto emocional depressão e estresse reativos à
necessidade de adaptação por mudanças importantes e impactantes de vida (Ex.: divórcio,
separação dos filhos, mudança de casa, escola, país, etc.). São mais intensos nas crianças,
adolescentes e idosos, pessoas adultas intolerantes às frustrações e imaturas. Tem início em até 30
dias após o evento perturbador/modificador da vida da pessoa. Cursa com humor lábil,
impaciência, irritabilidade, desgaste emocional, sensação de desânimo. Pode causar alterações na
atividade laboral.
2. Exame do Estado Mental ou Exame psíquico
É o equivalente psiquiátrico do exame físico no resto da Medicina. Explora todas as áreas de funcionamento
mental e mostra evidências de sinais e sintomas de doenças mentais. Dá ao médico um instantâneo do
estado mental do pct; é útil nas visitas subsequentes para comparar e monitorar mudanças ao longo do
tempo.
A. Avaliação geral da pessoa 
 Aparência: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene pessoal, cabelos
alinhados ou em desalinho. 
 Posturas e atitudes na situação do exame (comportamento): relação e a atitude perante o
entrevistador. (Ex.: cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo,
dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, dentre outros). Deve existir fundamentação sobre o que levou
à conclusão.
B. Exame das funções mentais
Para o completo exame clínico das funções mentais deve ser observado: 
 Estado mental Características e funções mentais a serem avaliadas
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APARÊNCIA GERAL Pct desleixado e desarrumado (transtornos cognitivos); pupilas
minúsculas (vício em narcóticos); postura retraída e curvada
(depressão).
COMPORTAMENTO 
MOTOR
Você tem estado mais ativo do que o habitual? Menos ativo? Pode
perguntar sobre maneirismos óbvios, como “Notei que sua mão
ainda treme, você pode me falar sobre isso?”. Preste atenção a
odores, por exemplo, alcoolismo/cetoacidose.
Postura fixa e comportamento bizarro na esquizofrenia. Hiperativo
com abuso de estimulantes (cocaína) e na mania. Retardo
psicomotor na depressão; tremores com ansiedade ou efeito
colateral de medicação (lítio).O contato visual é normalmente feito
durante a entrevista. Se for mínimo, atentar para esquizofrenia.
Observação do ambiente em estados paranoides.
ATITUDE DURANTE 
A ENTREVISTA
HUMOR
AFETO
Você pode comentar sobre atitude. “Você parece irritado com
alguma coisa; essa é uma observação correta? Desconfiança na
paranoia; sedutor na histeria; apático no transtorno conversivo (Ia
beIle indifférence); trocadilhos(witzelsucht) nas síndromes do lobo
frontal.
HUMOR: estado emocional de longa duração, interno do pct, não
dependente de estímulos externos. É a tonalidade de sentimento
predominante. Pode influenciar a percepção de si mesmo, e do
mundo ao seu redor. Descrever com as palavras do pct.
Como você se sente? Como está sua disposição? Pensa que a vida
não vale a pena ou que você quer se prejudicar? Planeja tirar a
própria vida? Quer morrer?Houve alguma mudança em seu sono?
- AFETO: experiência imediata e subjetiva das emoções sentidas
em relação à situação. Inclui a manifestação externa da resposta
emocional do paciente a eventos.
Avalia-se o humor/afeto pela expressão facial, gestos, tonalidade
afetiva da voz, conteúdo do discurso e psicomotricidade, choro
fácil, risos imotivados, etc.
Avaliar:
- Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha, etc.
- Modulação do afeto: hipermodulação, hipomodulação,
embotamento, rigidez;
- Tonalidade afetiva: hipotimia (sintomas depressivos), hipertimia
(euforia), disforia (tonalidade afetiva desagradável, mal-
humorada).
É o modo de se comunicar. Envolve linguagem verbal, gestos,
olhar, expressão facial e escrita. A linguagem falada é o principal
ponto de observação. Peça ao pct para falar “Episcopal
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LINGUAGEM
SENSOPERCEPÇÃO
 
Metodista”.
- Quantidade: pode demonstrar um indivíduo em mutismo,
monossilábico,prolixo, não espontâneo, etc. 
- Velocidade: pode ser rápida, lenta, hesitante, latência para
iniciar respostas. 
- Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações
na articulação das palavras, neologismo (criação de novas
palavras), ecolalia (repetição da última ou das últimas palavras
dirigidas ao paciente). 
 - Volume: alto ou baixo.
Pacientes demonstram fala aflita na mania; fala diminuída na depressão; fala 
indistinta ou irregular nos transtornos cognitivos.
Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se
apresentam aos órgãos dos cinco sentidos. Quando alterada pode
manifestar-se através de: 
- Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são
confundidos ou interpretados erroneamente. Ex.: confundir a
imagem de uma pessoa com outra.
- Alucinações: Ocorrem quando há percepção sensorial na
ausência de estímulo externo (percepção sem objeto). Ex.: ouvir
vozes sem que haja estímulo auditivo. Obs: Estar atento a sinais
sugestivos de alucinações, mesmo quando o cliente as nega.
- Despersonalização: alteração na percepção de si próprio,
manifestada por sentimentos de estranheza ou irrealidade.
 - Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente que é
difícil de descrever.
Você vê coisas ou ouve vozes? Tem experiências estranhas quando pega no sono 
ou acorda? O mundo mudou de alguma forma? Sente odores estranhos?
Alucinações visuais sugerem esquizofrenia. Alucinações táteis sugerem
cocainismo e delirium tremens(DTs). Alucinações olfativas são comuns na
epilepsia do lobo temporal.
CONTEÚDO DO 
PENSAMENTO
Conjunto de funções integrativas capazes de associar
conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e
internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. O
pensamento é avaliado, por meio da linguagem, nos seguintes
aspectos: 
- FORMA: Relação e nexo das ideias entresi. Avalie:
- Coerência: construção das frases em relação à sintaxe;
- Logicidade: pensamento fundado na realidade.
- Circunstancialidade: alteração na qual há expressão do
pensamento por meio de detalhes irrelevantes e redundantes,
porém paciente consegue chegar ao objetivo;
- Associação por assonância: pensamentos associados pelo
som das palavras;
- Tangencialidade: o objetivo nunca é alcançado, ou não é
claramente definido; embora o paciente fique sempre próximo
ao que seria sua meta;
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- Fuga de ideias: associações tênues ou livres;
- Neologismos;
- Descarrilamento: associações frouxas;
- Perseveração: repetição de palavras e ideias fora do contexto
- Bloqueio do pensamento: interrupção repentina. 
- FLUXO: velocidade com que as ideias passam pelo pensamento
(acelerado, lentificado, adequado, ou bloqueado).
- CONTEÚDO: neste item investiga-se os conceitos emitidos pelo
paciente e sua relação com a realidade. Avaliar:
- Conteúdo predominante
- Preocupações;
- Obsessões; 
- Ideação suicida ou homicida;
- Presença de delírios (falsa crença não compartilhada por
membros do grupo sócio-cultural).nestes casos, deve ser
elucidado o conteúdo do delírio.
Você sente que as pessoas querem prejudicá-lo? Você tem poderes especiais?
Alguém está tentando influenciá-lo? Você tem sensações corporais estranhas?
Pensamentos que não consegue tirar da cabeça? Pensa sobre o fim do mundo?
As pessoas conseguem ler sua mente? Sente que a televisão está falando com
você? Pergunte sobre fantasias e sonhos.
Pergunte qual a semelhança entre passarinho e borboleta (seres vivos), pão e 
bolo (alimentos).
ESTADO 
COGNITIVO:
- nível de consciência;
- orientação;
 - atenção e cálculo;
- memória;
-inteligência;
- julgamento.
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui o
reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em
determinado momento, e a capacidade de responder a estímulos. 
- Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e
responsivo.
- Sonolência: Lentificação dos processos ideacionais.
- Torpor: Está dormindo, exceto quando estimulado.
- Coma: não pode ser acordado.
Você acha que tem algum problema? Precisa de tratamento?
Quais são seus planos para o futuro?
ORIENTAÇÃO: avaliar
- Orientação autopsíquica: em relação à Pessoa: Pergunte a 
respeito de seus dados pessoais e investigue se reconhece 
familiares e as pessoas com as quais esta em contato.
- Orientação alopsíquica: orientação quanto ao Tempo e Espaço.
Que lugar é este? Que dia é hoje? Você sabe quem sou eu, quem é 
você?
ATENÇÃO E CÁLCULO: capacidade para centrar-se em uma 
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atividade. O seu exame envolve observar: a vigilância, a tenacidade
e a concentração. 
- Vigilância: compreende a manutenção de um foco de atenção 
para estímulos externos. Pode estar aumentada (hipervigilante) e 
diminuída (hipovigilante). 
- Tenacidade: capacidade de manter-se em uma tarefa específica. 
- Concentração capacidade de manter a atenção voluntária, em 
processos internos de pensamento ou em alguma atividade 
mental. Para a sua observação, pode-se pedir que se subtraia, 
consecutivamente, o número 7, a partir do 100 (Mini Exame do 
Estado Mental - MEEM).
Peça ao paciente para contar de 1 a 20 rapidamente; fazer cálculos simples (2 × 
4, 4 × 9); fazer o teste serial de 7 (i.e, subtrair 7 de 100 e continuar subtraindo
7). Quantas vezes cinco centavos há em R$ 1,35?
MEMÓRIA: capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e
reconhecer objetos, pessoas, experiências ou estímulos sensoriais.
Sua análise engloba a avaliação das memórias imediata, recente e
remota. 
- Memória imediata: que cobre os últimos 5 minutos. Peça ao paciente para
repetir seis números em ordem crescente, depois de trás para a frente (respostas
normais). Peça para tentar lembrar de três itens não relacionados; teste-o após 5
minutos.
- Memória recente: engloba os últimos dias e horas.
- Memória remota: desde os primeiros anos de vida. Onde você
nasceu? Onde estudou? Data de casamento? Aniversários dos filhos? Quais
eram as manchetes dos jornais na semana passada?
INTELIGÊNCIA: conjunto de habilidades cognitivas resultante
dos diferentes processos intelectivos. Inclui raciocínio,
planejamento, resolução de problemas, pensamento abstrato,
compreensão de ideias complexas, aprendizagem rápida e
aprendizagem a partir da experiência.Para avaliação, utiliza-se de
comparação com a média esperada para o grupo sociocultural e
para a faixa etária do indivíduo. Avaliar:
- Raciocínio lógico;
- Capacidade de fazer contas;
- Dificuldades em estudar;
- Capacidade de abstração: capacidade de formular conceitos e
ideias, compará-los, relacioná-los. Observe se o paciente recorre
a analogias e metáforas. (pode ser avaliada a compreensão de
provérbios);
- Capacidade de generalização: perguntar sobre grupos de coisas,
animais.
Nome de alguns vegetais. Qual o maior rio do país?
JULGAMENTO: capacidade de perceber e avaliar
adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do
mundo interno ou subjetivo. Inclui a aptidão para autoavaliação
adequada e uma visão realista de si mesmo. 
O que você faria se encontrasse na rua um envelope fechado, selado e 
endereçado?
Exame Físico: vai depender do caso analisado.
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4. Formulação do diagnóstico
5. Planejamento terapêutico
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