SP3 _ Síndromes tireoidianas e regulação da fome _ 05 jun 2024

Prévia do material em texto

Fisiologia da Tireóide
A tireóide secreta tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Ambos
aumentam o metabolismo através do estímulo do TSH. A inatividade
tireoidiana reduz o metabolismo em 40-50%.
93% do que é produzido pela tireoide é T4 e os outros 7% são
T3. No entanto, quase todo o T4 é convertido em T3 nos tecidos. O T3
é 4 vezes mais potente, mas está no sangue em quantidades mais baixas.
A glândula é composta por folículos colóides - tireoglobulina -
revestidos de células epiteliais cubóides. A glândula possui um grande
fluxo sanguíneo. Nos folículos
também existem células C que
produzem calcitonina.
Iodo: é preciso de 1 mg/semana
de iodo. Para prevenir isso, o
sal é iodado. O TSH estimula a
bomba de iodeto, aumentando a
produção em até 250x. Na
glândula normal, a concentração de iodeto é 30x maior do que no sangue.
Para o Iodo ser usado com as tirosinas dentro da tireoglobulina,
ele é oxidado pela enzima tireoperoxidase. O T4 é composto pela ligação
de duas moléculas de diiodotirosina. Já o T3 é formado pela união de uma
molécula de monoiodotirosina e uma de diiodotirosina, representando 1/15
do total de hormônios produzidos.
Tempo de ação: Esses hormônios ficam armazenados nos folículos
suprindo as necessidades do corpo por 2-3 meses, demorando muito para
que uma falta seja clinicamente percebida.
Os hormônios são transportados ligados a globulina (TBG),
pré-albumina e albumina (TBPA) e, pela alta afinidade, são liberados
lentamente para os tecidos. A ação dos hormônios tem início lento e
longa duração.
Ação dos hormônios: consiste em ativar a transcrição nuclear de muitos
genes, aumentando a atividade funcional do organismo.
1. Aumenta o metabolismo basal em 60 a 100%.
2. Aumenta a função das mitocôndrias e a produção de ATP
3. Aumenta o transporte de íons
4. Acelera o crescimento e desenvolvimento
5. ↑ metabolismo de carboidratos, captação de glicose, glicólise e
gliconeogênese, absorção no TGI e a secreção de insulina.
6. Estimulação do metabolismo das gorduras, mobilização de lipídeos,
aumentando a concentração de ácidos graxos no sangue.
7. Diminui as concentrações de colesterol, de fosfolipídios e de
triglicerídeos no plasma, embora aumente a de ácidos graxos. O
hipotireoidismo é associado à aterosclerose
8. Aumenta o consumo de vitaminas
9. Redução do peso corporal, porém aumento do apetite
10. Aumento do fluxo sanguíneo, FC, força de contração e débito cardíaco
pela utilização mais rápida de O2. O fluxo sanguíneo na pele aumenta
pela maior necessidade de liberação no corpo.
11. Aumento da frequência e profundidade da respiração pela maior
utilização de O2 e liberação de CO2.
12. Aumento da motilidade gastrointestinal e secreções digestivas,
podendo ter diarréia no hipertireoidismo.
13. Efeitos excitatórios no sistema nervoso central. O hipertireoidismo é
associado com nervosismo, ansiedade e tendências psicóticas.
14. Um aumento no hormônio faz com que os músculos reajam com vigor,
mas, com quantidades excessivas deixam os músculos enfraquecidos,
pelo catabolismo proteico. O hipotireoidismo deixa os músculos lentos
e com relaxamento devagar. Um dos sinais do hipertireoidismo é o
tremor muscular leve que pode ser observado ao posicionar uma folha
de papel sobre os dedos e se dá pelo aumento das sinapses que
controlam o tônus.
15. Pelo efeito muscular, o hipertireoidismo é associado à exaustão, mas o
sono é dificultado. Porém, no hipotireoidismo o sono é extremo,
podendo variar de 12 a 14h por dia.
16. Elevação das taxas de secreção de outras glândulas endócrinas, mas
também aumenta a necessidade tecidual de hormônios.
17. A queda do hormônio reduz a libido e o excesso pode causar
impotência.
18. A falta de hormônio costuma causar menorragia e polimenorreia. O
hipertireoidismo é associado a oligomenorreia.
Regulação: O TSH (tireotrofina) é produzido na adeno-hipófise e
aumenta a secreção de T3 e T4 pela tireóide. Ele aumenta a proteólise
da tireoglobulina nos folículos (rapidamente), o funcionamento da bomba
de iodeto e da iodação da tirosina, a secreção tireoidiana, o número de
células e causa transformação de células cubóides em colunares
pregueadas.
A secreção de TSH segue o ritmo circadiano, mas é regulada
pelo TRH, produzido em neurônios paraventriculares do hipotálamo e
secretado na eminência mediana, sendo transportado pelo sistema porta
até a hipófise, onde estimula a produção de TSH.
A produção de TRH é estimulada pelo frio pela ação nos
centros hipotalâmicos de controle da temperatura, pessoas que vivem no
frio tem metabolismo 15 a 20% acima do normal.
Além disso, o jejum reduz a leptina que, por sua vez, reduz a
produção de TRH, diminuindo o metabolismo em situações de escassez.
A agitação e ansiedade reduzem a expressão de TRH,
provavelmente pelo fato de esses
estados aumentarem a
temperatura e o metabolismo.
Quando a concentração
de hormônio tireoidiano aumenta,
a secreção de TRH e TSH
diminuem.
Hipertireoidismo
A maioria dos pacientes com hipertireoidismo apresenta
hiperplasia tireóide, com aumento da função (5 a 15 vezes) e do
pregueamento celular para dentro dos folículos.
Sintomas: estado de alta excitabilidade, intolerância ao calor, sudorese,
perda de peso (até 50 kg), diarreia, fraqueza muscular, nervosismo ou
distúrbios psíquicos, fadiga extrema, insônia e tremor das mãos.
Adenoma da tireóide: tumor que se desenvolve na tireóide secretando
grandes quantidades do hormônio.
Testes diagnósticos: Medida do TSH e T4 livres. A tendência é que T4
esteja elevado e TSH baixo. Pode ser solicitado a medida de TSI, sendo
alta na doença de Graves e baixa no adenoma.
Doença de Graves
Epidemiologia: Representa 80% dos casos de hipertireoidismo. Afeta 3%
das mulheres e 0,5% dos homens. Seu pico de incidência é entre 30 e 60
anos.
Fisiopatologia: Doença autoimune na qual anticorpos TSI (TRAb)
ligam-se ao receptor de TSH, hiperativando-o e aumentando a
vasculatura da tireoide. Esse anticorpo tem efeito mais prolongado (12h)
que o próprio TSH (1h). Além disso, ocorre supressão da produção de
TSH na adenohipófise, deixando suas concentrações mais baixas.
Os fatores genéticos contribuem com 80% dos casos, mas pode
haver influência por radiação, injeção de etanol, uso terapêutico de
interleucina e interferon, terapia antirretroviral, lítio, amiodarona e
alentuzumabe. Também ocorre influência de fatores estressantes,
tabagismo e infecções virais.
Manifestações: A tríade é de bócio difuso, oftalmopatia e dermopatia
(mixedema pré-tibial). Apesar de ser uma doença órgão-específica, cursa
com manifestações sistêmicas autoimunes (DM1, Addison, ooforite,
deficiência de ACTH, miastenia gravis, LES, artrite reumatóide, Sjogren,
anemia perniciosa, vitiligo) e decorrentes do excesso de hormônios
tireoidianos.
Cursa com nervosismo, insônia, sudorese excessiva, intolerância
ao calor, palpitações, fadiga, perda de peso, dispnéia, fraqueza, aumento
do apetite, taquiarritmias, bócio, tremor das mãos, pele quente e úmida,
sopro sobre a tireóide, alterações oculares, FA, insuficiência cardíaca,
fenômenos tromboembólicos, esplenomegalia, ginecomastia, eritema
palmar, edema de MMII, diarreia, distúrbios menstruais, entre outros.
Raramente cursa com tempestade tireoidiana ou crise tireotóxica.
➔ Oftalmopatia: Ocorre em 20 a 50% dos pacientes. Os anticorpos
reagem provocando agressão orbitária, espessamento dos músculos
extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um
incremento da pressão intra orbitária bilateral. Como consequência,
pode ocorrer proptose/exoftalmia, diminuição da drenagem venosa,
edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose), hiperemia
conjuntival, retração palpebral, olhar fixo/assustado e o sinal de
lid-lag (retardo na descida palpebral). Nos casos graves, pode haver
disfunção do nervo óptico (compressão ou isquemia), defeitos nos
campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ou perda da visão.
➔ Dermopatia | Mixedema pré-tibial:acomete apenas 5 a 10% e, na
maioria das vezes, está associada à oftalmopatia grave e a títulos
elevados de TRAb. Consiste no espessamento da pele na área
pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões em
placas com aspecto de casca de laranja e coloração violácea.
➔ Uma manifestação mais comum da DG, envolvendo pele e fâneros, é a
onicólise (unhas de Plummer), que se caracteriza pela separação da
unha de seu leito.
Laboratório: elevação das frações totais e livre de T3 e T4 e redução
drástica de TSH, pelo feedback negativo. Pacientes com bócio difuso,
manifestações clássicas e esses achados, já garante o diagnóstico. Pode
ser solicitado TRAb para diagnóstico de DG eutireóidea,
hipertireoidismo apático, distinção de DG e tireoidites, avaliação de risco
de recidiva após tratamento com tionamidas, em
gestantes com DG e para escolha do tratamento.
TRAb ≥ 12 U/ℓ tem chance de remissão definitiva baixa
com os antitireoidianos de síntese.
Outros achados incluem leucopenia (comum),
hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais), elevação de
transaminases (1/3 dos casos) e hiperbilirrubinemia (nos
mais graves). Pode ser encontrada redução do colesterol
total e do LDL-colesterol.
Exames de imagem:
- Captação do iodo radioativo nas 24 horas: diferencia da
tireotoxicose secundária a tireoidite subaguda linfocítica e
tireoidite pós-parto (fica baixo ou ausente). Uma
alternativa é a mensuração do TRAb.
- USG com doppler: mais precisa na detecção de nódulos. >
40 cm/s é indicativo de DG.
- Cintilografia tireoidiana: realizada em pacientes com nódulos
identificados na USG para avaliar nódulos quentes ou frios.
- Punção aspirativa por agulha fina: indicada quando forem encontrados
nódulos tireoidianos normo ou hipocaptantes à cintilografia. Doença de
Graves toda a tireóide é hipercaptante, enquanto que no nódulo vai ter
só em uma parte.
Diagnóstico diferencial: tireoidite subaguda linfocítica, bócio nodular
tóxico, estimulação anormal da tireóide pelo hCG, tumor hipofisário,
resistência hipofisária ao T3 e T4, adenoma tóxico, bócio multinodular
tóxico, carcinoma folicular, efeito Jod-Basedow (excesso de iodo ou
amiodarona), tireoidite subaguda granulomatosa, tireotoxicose factícia
(ingestão excessiva de T3 e T4 ou por hambúrguer), teratoma ovariano e
metástases de carcinoma folicular, Hashitoxicose.
- Biotina altera resultados laboratoriais.
Tratamento:
1. Uso de drogas antitireoidianas de síntese/tionamidas: normalizam a
produção de T3 e T4 sem afetar a absorção de iodo ou liberação do
estoque preexistente. Eles alteram a organificação e acoplamento das
iodotirosinas pela ação das peroxidases tireoidianas. Também tem
efeito imunossupressor, com redução do TRAb e outras moléculas. O
efeito é observado cerca de 10 a 15 dias após o início do tratamento.
a. Metimazol (10 a 30 mg/dia): tem duração de 24h, podendo ser
administrado uma vez ao dia, no entanto o uso 2 vezes ao dia melhora
o efeito. A ação é mais rápida, é mais bem tolerada e causa menos
hepatotoxicidade. É a primeira opção para o tratamento.
b. Propilitouracil (100 mg/dia): 100 mg equivalem a 5 mg de MMI.
Administrado de 2 a 3 vezes por dia. Usado apenas no tratamento no
primeiro trimestre da gestação. Age também na deiodinase periférica
que converte T4 em T3, com aumento do T3 reverso.
Os pacientes devem ser reavaliados após 4 a 6 semanas, até
que atinja resultados normais. Nesse momento as doses devem ser
reduzidas gradualmente até que se atinja a menor quantidade possível (5
a 10 mg). O tratamento dura de 12 a 18 meses, se o TRAb ainda estiver
elevado após isso, mantém-se por mais 12 meses ou fazer tratamento
definitivo. Crianças podem receber tratamento por até 6 anos. A maioria
dos pacientes tem remissão após isso, mas recidivas são frequentes,
principalmente no primeiro ano pós tratamento.
Os efeitos colaterais são mais frequentes nos primeiros 3 a 6
meses e incluem prurido, erupções cutâneas, febre, artralgia (alérgicos),
epigastralgia, cãibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda ou
pigmentação anormal dos cabelos e alteração do paladar, alterações
hematológicas, agranulocitose e a hepatotoxicidade.
Betabloqueadores (propranolol 40 a 120 mg/dia) podem ser
usados em associação em pacientes com tireotoxicose e FC>90 bpm ou
com doença cardiovascular. Esses fármacos também reduzem o
nervosismo, insônia, taquicardia, palpitações, tremor e sudorese. Podem
também ajudar a reduzir a conversão de T4. Podem ser suspensos após 3
a 4 semanas.
2. Destruição da tireóide, usando o iodo radioativo: é administrado
através de cápsulas, podendo ser terapia inicial, definitiva ou de
segunda linha. É o melhor custo benefício. A melhora dos sintomas
ocorre após 4 a 8 semanas. O principal efeito adverso é o
hipotireoidismo e pacientes sintomáticos devem ter o tratamento
suspenso após 6 meses e receber suplementação de levotiroxina. Pode
ocorrer também tireoidite actínica ou por radiação (cervicalgia anterior
e exacerbação do hipertireoidismo) e exacerbar a doença ocular (pode
ser prevenido com glicocorticóide). Não é recomendada em pacientes
com hipertireoidismo grave com ameaça à visão. Pode ser atingido o
eutireoidismo com terapia antitireoidiana previamente.
A função tireoidiana deve ser testada após quinze dias e depois
mensalmente ou bimestralmente, visando detectar e tratar previamente o
hipotireoidismo.
3. Tireoidectomia: indicada em bócios muito volumosos, sintomas
compressivos locais, nódulos com suspeita de malignidade após PAAF,
falha de outros tratamentos, desejo de engravidar em 6 meses,
hiperparatireoidismo associado e opção do paciente. Pode ocorrer
hipocalcemia transitória, hipoparatireoidismo, lesão do N. laríngeo,
entre outros.
Antes da cirurgia o paciente é tratado com MMI até o
eutireoidismo (4 a 8 semanas) e nos 10 dias que antecedem administrar
iodeto de potássio ou lugol. Alternativamente pode ser usado esquema
com dexametasona +solução saturada de iodeto de potássio + propranolol
+ colestiramina, durante 5 dias. Isso diminui o fluxo sanguíneo e o risco.
Crise tireotóxica: sinais semelhantes ao hipertireoidismo, mas mais grave
pela reação hiper sistêmica. Ocorre por falta de tratamento, infecção. O
tratamento é suporte com corticoides, betabloqueador e antitireoidianos.
Tireotoxicose: não a disfunção múltipla.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7ª edição). Grupo
GEN, 2020.
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo: deficiência na produção ou ação dos hormônios
tireoidianos com alentecimento dos processos metabólicos.
Epidemiologia: ocorre em até 3,7% da população. Aumenta a frequência
em idades avançadas, mulheres, doenças autoimune, HF, síndrome de
Down e Turner.
Etiologias:
➔Primário: por mau funcionamento da própria tireoide. 95% dos casos,
podendo ser endêmica em áreas de deficiência de iodo. Inclui
tireoidites, doenças infiltrativas, deficiência de iodo, uso de fármacos
(amiodarona, lítio, tionamidas, inibidores da tirosinoquinase, outros),
radioiodoterapia, tireoidectomia, disgenesias e distúrbios genéticos.
➔Secundário: causa hipofisária com deficiência de TSH. Inclui tumores
hipofisários, necrose hipofisária pós-prto, distúrbios genéticos,
fármacos (dopamina, glicocorticóides)
➔Terciário: deficiência hipotalâmica do TRH. Junto com o secundário
incluem as causas centrais.
Etiologia:
Doenças tireoidianas: A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum e
se trata de uma doença autoimune, com títulos elevados de anti-TPO. As
tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) levam a
hipotireoidismo geralmente transitório. Bócio atópico. Tireoidite de
Riedel causa hipotireoidismo pela fibrose da tireoide. Pode ser
decorrente de doenças infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose,
esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose.
Defeitos funcionais: Disormonogênese congênita, deficiência de iodo
grave e uso de fármacos (antitireoidianos,iodo, lítio, amiodarona,
contrastes radiológicos, valproato de sódio, sunitinibe, fármacos
bociogênicos sintéticos ou naturais etc.)
Tratamentos: radioiodoterapia, radioterapia de cabeça e pescoço
Hipotireoidismo congênito: detectado no período neonatal, podendo ser
permanente ou transitório. Pode ser decorrente de ingesta insuficiente
de iodo pela mão, uso de MMI pela mão, passagem placentária de TRAb
materno, defeitos na formação da tireoide.
Sinais e sintomas: astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada,
pele seca e áspera, hiporreflexia profunda, edema periorbital, anemia e
bradicardia. ½ dos pacientes tem ganho de peso. ¼ dos pacientes são
assintomáticos ou oligossintomáticos.
➔ Alteração metabólica: elevação do LDL e TG.
➔ Alterações endócrinas: hiperprolactinemia (pelo aumento do TRH),
redução de fator de crescimento semelhante à insulina e proteína
ligadora de IGF.
➔ Alterações neurológicas: cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia,
fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda, alterações
vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva,
parestesias etc.
➔ Coma mixedematoso: complicação
mais grave do hipotireoidismo,
com mortalidade elevada (60%).
➔ Mixedema: por motivos que não explicados, ácido hialurônico e sulfato
de condroitina, ligados a proteínas, formam excesso de gel tecidual
nos espaços intersticiais, aumentando a quantidade total do líquido
intersticial. O aspecto é imóvel e sem depressões.
➔ Pele e fâneros: pele seca, descamativa e áspera, amarelada pelo
caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade
ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose),
edema facial e de MMII e cicatrização lenta.
➔ Sistema cardiovascular: bradicardia , redução do DC, hipofonese das
bulhas, baixa voltagem do QRS e aterosclerose.
➔ Sistema digestivo: Anorexia, constipação, distensão gasosa, retardo
no esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal.
➔ Sistema respiratório: respirações lentas e rasas, bem como respostas
ventilatórias alteradas a hipercapnia e hipóxia.
➔ Sistema musculoesquelético: fadiga muscular generalizada, mialgias,
cãibras, artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e
pseudogota.
➔ Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos: alterações
secundárias à insuficiência cardíaca e redução do débito cardíaco.
➔ Sistema reprodutivo: oligomenorreia, amenorreia primária ou
secundária, menorragia, anovulação e infertilidade. Em homens, podem
ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.
➔ Sistema hematopoiético: Anemia leve a moderada é um achado comum
pela menorragia, redução da absorção de ferro e B12 e da menor
produção do fator intrínseco.
➔ Presença de bócio nos casos de defeito congênito, tireoidite de
Hashimoto ou deficiência de iodo. Nos casos centrais não existe
bócio.
➔ Na infância ocorre icterícia persistente, choro rouco, constipação,
sonolência, hérnia umbilical, atraso na maturação
óssea e retardo mental. O hipotireoidismo
congênito é rastreado pelo teste do pezinho. O
cretinismo se trata da associação de retardo
mental, baixa estatura, edema de face e mãos,
com frequência ocorre surdez e anormalidade
dos tratos piramidais e extrapiramidais. A
criança pode ter aspecto obeso, baixa estatura e
macroglosia pelo crescimento excessivo
detecidos moles em comparação com os ossos.
Diagnóstico: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre e T3. Se o
hipotireoidismo for central, o T4 livre fica baixo e o TSH normal ou baixo.
Presença de microcalcificações, bordas irregulares e
hipoecogenicidade são achados ultra-sonográficos sugestivos de
neoplasia maligna. Porém, a especificidade dessas características é
relativamente baixa (66%).
A adição do Doppler aumentou a acurácia diagnóstica: ausência
de vascularização ou vascularização exclusivamente periférica são dados
sugestivos de benignidade, ao passo que vascularização predominante ou
exclusivamente central sugere doença maligna.
Outro emprego da ultra-sonografia é a orientação para a
PAAF, facilitando a coleta de material e reduzindo a necessidade de
novas punções por coleta inadequada de material.
Tratamento: levotiroxina em dose única diária em jejum pela manhã, 30 a
60 min antes do café da manhã. A meia vida é de 7 dias. As doses variam
de 25 a 300 mcg/dia. Inicia-se com a dose mais baixa e reajusta em 6
semanas, até os valores laboratoriais se normalizarem.
As metas para adultos com até 60 anos é o TSH entre 1 e 2,5,
entre 60 e 70 anos de 3 a 4 e > 70 anos de 4 a 6.
Os efeitos adversos ocorrem por iatrogenia com doses
excessivas causando hipertireoidismo. Se as doses de TSH for < 0,1
mU/ℓ pode ocorrer FA, elevação da PA, hipertrofia ventricular esquerda
e IAM.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7ª edição). Grupo
GEN, 2020.
Doença de Hashimoto: a autoimunidade destrói as células da tireóide.
Inicialmente ocorre tireoidite, posteriormente causando fibrose da
glândula, com redução ou ausência de secreção do hormônio.
Bócio endêmico: Aumento da tireóide causado por deficiência de iodo na
dieta. A produção de hormônio é prejudicada, não ocorrendo a inibição da
produção de TSH, que fica muito elevado. Esse TSH estimula a produção
de colóide de tireoglobulina, aumentando (até 20x) o tamanho da glândula.
Bócio atóxico idiopático: glândula aumentada sem causa especificada,
podendo haver tireoidite leve. Pode ou não ser associada à redução de
T3 e T4. As seguintes anormalidades podem ser encontradas:
1. Deficiência na captação de iodeto
2. Deficiência do sistema peroxidase, não oxidando o iodo
3. Deficiência da conjugação de tirosinas iodadas na tireoglobulina
4. Deficiência da enzima deiodinase, que impede a recuperação de iodo
Bócio por substâncias bociogênicas: nabo e repolho.
Função Tireoidiana Subclínica
Concentrações séricas de TSH fora do valor de referência, na
presença de valores normais dos hormônios tireoidianos (a mensuração
de T3 é desnecessária). Usualmente tem padrão assintomático. No
hiperS o TSH fica abaixo e no hipoS fica alto.
Hipotireoidismo subclínico: pode ser permanente se as alterações se
mantiveram por mais de 6 meses ou transitório. Pode ser classificado de
acordo com o TSH:
➔ Grau I: TSH 4,5 a 9,9 mU/ℓ (geralmente assintomáticos)
➔ Grau II: TSH ≥ 10 mU/ℓ (mais desfecho cardiovascular e sintomas)
Epidemiologia: disfunção da tireoide mais comum com prevalência de 10%,
sendo mais comum em mulheres.
História natural: pode progredir para hipotireoidismo franco ou
manter-se por um longo período, ou regredir espontaneamente. O exame
deve ser repetido em 3 a 6 meses para confirmação de que não foi uma
elevação pontual.
Tratamento: recomendado que seja feito em pacientes muito sintomáticos
(fazer teste terapêutico), com risco cardiovascular ou com TSH maior ou
igual a 10. Deve ser feito apenas na doença persistente após exclusão de
outras causas.
Hipertireoidismo subclínico: Pode ser persistente ou transitório, deve ser
feita dosagem em 3 a 6 meses para confirmar. Pode ser “exógena”
(iatrogenia) ou “endógena”. O endógeno ocorre por liberação de
hormônios tireoidianos armazenados devido a processos destrutivos
(tireoidites → tireotoxicose) ou por aumento da biossíntese. Pode ser
classificado em:
➔ Grau I: níveis de TSH baixo, mas não suprimido (0,1-0,44 mU/ℓ)
➔ Grau 2: níveis de TSH suprimido (< 0,1 mU/ℓ). (mais sintomática,
mais risco de FA, IC, AVC, DAC)
Epidemiologia: A prevalência geral não excede 1 a 2%.
Tratamento:
Fatores TSH < 0,1 TSH entre 0,1 e 0,4
≥ 65 anos Tratar Considerar
< 65 com doença cardíaca, osteoporose,
menopausa sem reposição, sintomas
Tratar Considerar
< 65 sem sintomas Considerar Observar
O tratamento é feito com metimazol para pacientes com DG <
65 anos, enquanto o radioiodo é para aqueles com doença nodular
autônoma e ≥ 65 anos. A cirurgia é indicada para bócios volumosos, na
impossibilidadede tratamento medicamentoso ou na suspeita de câncer.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca,
(7ª edição). Grupo GEN, 2020.
Disfunção Tireoidiana na Gestação
Durante a gestação, ocorrem diversos mecanismos adaptativos:
➔ Maior inativação placentária dos hormônios tireoidianos por ação das
deiodinases (DIO), pois a placenta expressa DIO2 e DIO3.
➔ Grande transferência dos HT para o feto por transportadores
transmembrana, sendo que até a 16a semana de gestação o
desenvolvimento fetal é dependente desse processo.
➔ Redução das frações livres dos HT, secundária ao incremento da
produção hepática da globulina ligadora de tiroxina (TBG) provocada
pela elevação do estrogênio sérico.
➔ Maior estímulo do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano,
resultando em aumento das concentrações séricas de TSH e
consequente estimulação global da biossíntese de HT.
➔ Elevação dos níveis séricos de hCG (pico na 7-11 semana), que exerce
crucial ativação cruzada no receptor do TSH, contribuindo também
para adicional incremento na função tireoidiana. 5% das gestantes
tem hipertireoidismo transitório nessa fase, pode ocorre hiperêmese
gravídica, vômitos, desidratação, perda ponderal e cetonúria. Entre 14
e 18 semanas o hCG perde intensidade e isso estabiliza, não são
indicadas drogas antitireoidianas.
➔ Transplacentária de iodo, com progressivo aumento da demanda fetal,
sobretudo a partir da 14a semana, quando se inicia a produção do HT
fetal. Na gestação, a necessidade diária de iodo aumenta de 150 para
250 μg/dia. Além disso, há maior perda desses micronutrientes por
conta do aumento da TFG e elevação do clearance renal de iodo.
Hipertireoidismo
É diagnosticado quando o nível de TSH está suprimido e HT
ultrapassam os limites superiores. É associado a aborto, parto prematuro,
descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia,
insuficiência cardíaca congestiva e crise tireotóxica.
Diagnóstico: a cintilografia é contraindicada, logo o TRAb é o mais
adequado. Ele é positivo em 95% das pacientes com DG. Se estiver
positivo no início da gestação, a dosagem deve ser repetida com 18-22
semanas. Na persistência da elevação, nova dosagem deve ser feita com
30-34 semanas. O anticorpo tem passagem placentária e pode causar
tireotoxicose fetal e neonatal, sobretudo se os valores ultrapassarem 3
vezes o limite superior, devendo sempre pesquisar hipertireoidismo
neonatal, pesquisa de bócio fetal, maturação óssea acelerada, redução da
taxa de crescimento IU e taquicardia na USG.
A diferença do transitório e do franco é que o transitório não
tem praticamente nenhuma outra manifestação.
Tratamento: O HTG e o hipertireoidismo subclínico não necessitam de
tratamento específico. DAT devem ser evitadas, se possível, sobretudo
no primeiro trimestre. Nos casos de hipertireoidismo franco, deve-se
instituir a terapêutica com DAT (primeira escolha), objetivando-se
manter o T4 materno no limite superior da normalidade ou ligeiramente
acima. No primeiro trimestre usar PTU e a partir disso MMI. Se no
primeiro trimestre consegue-se um controle, o DAT deve ser reduzido
para as doses mais baixas ou suspensão da medicação.
Efeitos fetais possíveis: aplasia cutis, atresia de esôfago, defeitos da
parede abdominal e do sistema urinário, malformação cardíaca (septo) e
ocorre em 3 a 4% das gestações que tiveram exposição ao MMI no
primeiro trimestre.
Hipotireoidismo
A prevalência de hipotireoidismo subclínico na gestação é de 3 a
7% e a de hipotireoidismo franco é de 0,3 a 0,5%.
Fatores de risco: Idade > 30 anos; Pacientes provenientes de áreas com
insuficiência de iodo; Obesidade grau 3; História familiar e/ou pessoal de
hipotireoidismo ou doença autoimune tireoidiana; Antecedente de
infertilidade, prematuridade ou aborto; Bócio ou anticorpos positivos,
principalmente o ATPO; História de radiação de cabeça e pescoço ou
cirurgia da tireoide prévia; Diabetes melito tipo 1 ou outras doenças
autoimunes associadas; Sinais ou sintomas relacionados ao
hipotireoidismo; Uso de amiodarona, lítio ou contraste iodado;
Multiparidade.
Diagnóstico: semelhante aos outros distúrbios.
Efeitos: infertilidade, aborto, anemia, déficit cognitivo, hipertensão, baixo
peso ao nascer, pré-eclampsia, prematuridade, óbito fetal, hemorragias,
cretinismo.
Tratamento: levotiroxina, 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia + 25% referente às
maiores demandas da gestação. Após isso, pode-se modificar as doses
com base nos níveis de TSH, que deve ficar entre 0,1 e 2,5 e ser
monitorado a cada 6 e 8 semanas. Se o hipotireoidismo já é diagnosticado
antes da gestação, a dosagem de TSH deve ser ajustada para os valores
de gestantes e após a concepção a levotiroxina deve ser acrescida de
25%. Na prática pode ser adicionado 2 cp a mais na semana.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca,
(7ª edição). Grupo GEN, 2020.
Tireoidites
Tireoidite: processo inflamatório da glândula tireóide, podendo levar à
disfunção tireoidiana transitória ou permanente. É mais comum em
pacientes com doença ou anomalia congênita tireoidiana prévia.
➔ Aguda/supurativa aguda/infecciosa: prevalência aumentando com o
número de imunodeprimidos. 70% dos casos são bacterianos. O início
é súbito, o acometimento é geral e assimétrico e os sintomas incluem
cervicalgia anterior unilateral intensa, febre, sudorese, astenia,
linfadenomegalia, disfagia e disfonia. Além disso, existem sinais
flogísticos no lado afetado. A função tireoidiana é normal geralmente.
O tratamento consiste em antibiótico orientado pela cultura da PAAF.
➔ Subaguda:
◆ Granulomatosa ou De Quervain: etiologia viral ou pós
vacinas, se trata de um processo inflamatório autolimitado. É uma
condição dolorosa que acomete mais mulheres entre 20 e 40 anos.
Ocorre a infiltração de células gigantes, formação de
microabscessos e fibrose, com destruição dos folículos. O paciente
apresenta astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite e febre
baixa que se intensifica com a dor moderada que se irradia.
Apresenta um bócio firme nodular unilateral. Pode envolver um ou
os dois lobos. Os sinais de hipertireoidismo são muito comuns (tem
4 fases: hipertireoidismo > eutireoidismo > hipotireoidismo >
eutireoidismo). Ocorre intensa elevação do VHS e PCR. O
tratamento visa alívio dos sintomas com anti inflamatórios.
◆ Linfocítica ou indolor: autoimune e surge de modo
esporádico. Cursa com as mesmas 4 fases da granulomatosa.
Muitas vezes as fases passam despercebidas a depender do bócio e
dos sintomas. O tratamento objetiva o controle dos sintomas
tireoidianos.
◆ Pós-parto: autoimune. Igual a linfocítica. Pode se apresentar
com hipertireoidismo transitório, hipertireoidismo transitório ou um
seguido do outro com posterior recuperação. O bócio é difuso,
pequeno e indolor. Títulos elevados de anti-TPO são encontrados
em 85% dos casos. O tratamento consiste no controle dos
sintomas se eles forem incômodos.
➔ Crônica:
◆ Tireoidite de Hashimoto: etiologia autoimune. Causa mais
comum de hipotireoidismo. Tem relação com a genética, idade, sexo
feminino, consumo de iodo e fármacos com ele na composição, entre
outros fatores. A maioria dos pacientes é assintomática e as
principais queixas tem relação com hipotireoidismo, bócio difuso
indolor firme é observado na maioria dos casos. A principal
característica é a presença de anti-TPO, TRAb também pode ser
presente. Na USG da tireóide, ela apresenta-se aumentada,
heterogênea e hipervascular, com micronódulos, septações
ecogênicas e diminuição da ecogenicidade. A reposição com L-T4
está prioritariamente indicada para pacientes hipotireóideos.
◆ Tireoidite de Riedel/fibrosa invasiva: idiopática. Ocorre a
fibrose extensa da tireoide e tecidos adjacentes. Apresenta-se
como bócio endurecido de crescimento variável. Os sintomas
incluem compressão local, disfagia, sensação de peso ou pressão
regional, rouquidão, estridor e sintomas respiratórios.
Hipotireoidismo ocorrese o comprometimento for extenso. O
diagnóstico é feito com biópsia, pois a PAAF é dificultada pela
resistência do tecido. Se houver sintomas compressivos o
tratamento é cirúrgico.
◆ Outros casos: induzido por medicamento.
VILAR, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7ª
edição). Grupo GEN, 2020.
CONFERÊNCIA
Efeito stunning: o excesso de iodo pode fazer com que o iodo seja menos
absorvido. O iodo pode dar tanto, hiper quanto hipotireoidismo. Isso é
observado na amiodarona.
Sinal de Von graefe
Testes: TSH e T4 livre. Sem dúvida para hipertireoidismo: TRAB,
captação de radioiodo e USG.
Tríade graves: bócio, oftalmopatia e dermopatia pretibial. O TRAb é
elevado e aumento de captação de radioiodo. O tratamento é com:
- medicações antitireoidianas: metimazol e propilracil
- Dose de iodo?
- tireoidectomia
- b bloqueador
Cintilografia: útil no hipertireoidismo com nódulo para ver se o nódulo é
hiperfuncionante. Antes dela deve ser feito USG (nódulo de tireóide =
USG). Se TSH normal ou alto não há indicação de cintilografia.
Mecanismo da fome
Para adequar o balanço energético, o corpo possui mecanismos
para regular a ingestão energética. Por exemplo, o gasto energético ativa
mecanismos de fome.
A sensação de fome está associada ao desejo por comida,
contrações rítmicas do estômago e inquietude. O apetite é o desejo pelo
alimento e frequentemente é dirigido a um tipo específico de comida. Se a
busca por alimento for bem sucedido, ocorre a saciedade. Todas essas
sensações são influenciadas por fatores ambientais e culturais.
Centros neurais que regulam a ingestão: o hipotálamo possui centro
neurais de fome e saciedade. Esses centros também estimulam outras
glândulas, como a tireóide, adrenal e pâncreas.
➔ O estímulo dos núcleos laterais faz com que ocorra fome e excitação
motora para busca por alimento.
➔ Os núcleos ventromediais funcionam como centro da saciedade. Essa
região causa satisfação nutricional e inibe o centro da fome.
➔ Os núcleos paraventricular (inibe), dorsomedial (estimula) e arqueado
(onde os hormônios gastrointestinais e adiposos são liberados) do
hipotálamo também regulam a ingestão.
O hipotálamo recebe:
(1) sinais do TGI que informam sobre o enchimento gástrico;
(2) sinais químicos dos nutrientes no sangue (glicose, aminoácidos, ácidos
graxos), que significam saciedade;
(3) sinais dos hormônios gastrointestinais;
(4) sinais dos hormônios liberados pelo tecido adiposo;
(5) sinais do córtex cerebral (visão, olfato e paladar), que influenciam o
comportamento alimentar.
Substâncias com influência na saciedade:
(1) substâncias orexígenas, que estimulam a alimentação;
(2) substâncias anorexígenas, que a inibem.
Tipos de neurônios dos núcleos
arqueados: são alvos de vários
hormônios que regulam a fome, como a
leptina, insulina, CCK e grelina.
(1) neurônios produtores de
pró-opiomelanocortina (POMC)
que secretam o hormônio
estimulante de melanócitos
(α-MSH), com o peptídeo
transcrito regulado por cocaína e
anfetamina (CART): reduzem a
ingestão e aumenta o gasto
energético, defeitos nessa via da
melanocortina são associados com
obesidade;
(2) Neurônios que produzem as
substâncias orexígenas
neuropeptídeo (NPY) e a proteína relacionada a agouti (AGRP):
aumentam a ingestão e reduzem o gasto.
Tronco encefálico: controla a parte mecânica da alimentação.
Amígdala e córtex pré-frontal: são intimamente acoplados ao hipotálamo
e desempenham função no apetite. Esses centros são relacionados com o
olfato, visão e audição.
Regulação da quantidade de alimento ingerido
Curto prazo: prevenção da superalimentação a cada refeição. Quando a
pessoa come vorazmente, não há tempo para que ocorram alterações nos
estoques de energia e são necessárias várias horas para que fatores
nutricionais sejam absorvidos. Sendo assim, um feedback rápido deve ser
feito, isso é acionado pela plenitude gastrointestinal (especialmente
estômago e duodeno).
➔ A CCK é liberada pela entrada de proteínas e gordura no duodeno,
estimulando a contração da vesícula biliar, o esvaziamento gástrico, a
motilidade intestinal, a secreção de ácido gástrico e ativa receptores
sensoriais no duodeno, levando estímulos pelo nervo vago.
➔ O peptídeo YY é secretado por todo o TGI, mas principalmente pelo
íleo e cólon. Sua ação específica ainda não foi definida.
➔ A presença do alimento também libera peptídeo semelhante a
glucagon (GLP), que aumenta a secreção de insulina dependente da
concentração de glicose. Ambos suprimem o apetite.
➔ A grelina é liberada pelas células oxínticas estomacais e no restante
do TGI na ausência de alimentação, estimulando a ingestão. Os níveis
caem rapidamente após a alimentação.
➔ A mastigação, salivação, deglutição e o paladar inibem os centros
hipotalâmicos
Longo prazo: manutenção de quantidades normais dos estoques
energéticos no corpo. É feito pelo comportamento, ambiente e social.
➔ Concentrações de glicose, aminoácidos e lipídios reduzidas após
longos períodos sem alimento podem influenciar no apetite.
➔ Na exposição ao frio aumenta a ingestão e no calor é o oposto para
regular a taxa metabólica e aumento do isolamento.
➔ Os adipócitos liberam leptina que é percebida pelo hipotálamo e
ocupa neurônios POMC e AGRP/NPY. Isso diminui o apetite, ativa
o sistema de melanocortina, aumenta a taxa metabólica e o gasto
energético, diminui a secreção de insulina. indivíduos obesos
apresentam resistência a leptina, por continuarem o consumo,
mesmo com a sinalização.
Hall, John, E. e Michael E. Hall. Guyton & Hall - Tratado de Fisiologia Médica. Disponível em: Minha Biblioteca, (14ª edição). Grupo GEN, 2021.