Terapia de Restrição e Indução do Movimento

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Terapia de Restrição e 
Indução do Movimento
Fisioterapia Aplicada à Neurologia
Prof(a) Esp. Brenda Varão Bogéa
IMPERATRIZ – MA
2022
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– Edward Taub
– Alabama - EUA 
– Pioneiro nas pesquisas relacionadas a TRIM
– Diretor do grupo de pesquisas sobre TRIM
– Diretor da clínica de treinamento em TRIM
– Professor da Universidade do Alabama (EUA)
– *Terapia de Contensão Induzida
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– Tratamento com abordagem COMPORTAMENTAL
utilizado para NEUROREABILITAÇÃO, derivada da
neurociência básica com objetivo de promover
AUMENTO E MELHORA DO USO DO MEMBRO
SUPERIOR de pessoas com uso ASSIMÉTRICO.
INICIALMENTE AVE
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– Baseada em pesquisas da Neurociência do 
Comportamento:
“Teoria do não-
uso aprendido”
“Reorganização 
cortical uso-
dependente”
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– TEORIA DO NÃO-USO APRENDIDO
Rizotomia
dorsal (MS)
Deaferenciação
Excitabilidade 
reduzida 
(semanas –
meses)
Dor, 
incoordenação, 
queda
Eliminação 
gradativa do 
uso do MS 
deaferenciado
Utilização, com 
sucesso, dos 
outros 
membros
Estado 
suficiente de 
excitabilidade
Permaneciam 
não utilizando 
o membro
“não uso 
aprendido”
Edward Taub (1970) Efeito de lesões unilaterais do trato piramidal em primatas
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
Imobilização 
do MS 
intacto 
Treinamento 
intensivo do 
MS afetado
Reversão do 
Não uso 
aprendido
Restrição do uso Indução do uso
Os movimentos restaurados eram, inicialmente, incoordenados
mas se o procedimento fosse aplicado por mais tempo, os
movimentos tornavam-se mais habilidosos.
Depressão da 
atividade do SNC, 
diminuição da 
atividade motora
Menos 
movimento
Alteração nos 
mapas corticais 
(contração das 
zonas corticais de 
representação)
Movimento 
realizado com 
maior esforço
Insucesso nas 
atividades 
motoras
Experiência 
aversiva. Punição 
(dor, 
incoordenação, 
insucesso)
Supressão de 
comportamento e 
habilidades 
mascaradas
Padrões 
compensatórios 
de 
comportamento
Reforço positivo
O comportamento 
menos efetivo é 
reforçado 
Não-uso aprendido, 
normalmente permanente, 
mas há possibilidade de 
reversão
Mais 
motivação
Uso da 
extremidade 
afetada
Reforço 
positivo
Aumento da 
prática e 
esforço
Reorganização 
cortical uso-
dependente
NÃO USO 
APRENDIDO
TRIM
Reversão do “não uso 
aprendido”: utilização 
da extremidade 
afetada em situações 
da vida real
REORGANIZAÇÃO 
CORTICAL
Alteração da área 
de representação 
do membro 
afetado no cérebro
Aumenta com o 
uso
Diminui com o 
não uso
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– REORGANIZAÇÃO CORTICAL USO-DEPENDENTE
Representação 
cortical da 
mão parética ↓
Treinamento 
repetitivo de 
tarefas 
específicas
↑ da área de 
representação 
cortical
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
Restrição do uso do MS não afetado e uso
intensivo do MS parético favorecendo a
supressão do “Não uso aprendido” (Teoria do
Desuso) e promovendo Reorganização cortical
uso-dependente.
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
Protocolo Original
Treino de 6h diárias
15 dias
Uso de restrição por 15 dias
Protocolo Atual
Treino de 3h diárias
10 dias
Uso de restrição por 14 dias
Protocolo Atual 
(crianças)
Após os 2 anos de idade e 
após 6 meses de terapia 
convencional
Treino de 3h diárias, 10 dias
Uso de restrição por 14 dias
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– TRIAGEM
Os pacientes devem ser cognitivamente competentes e capazes de entender e seguir as instruções
Capazes de realizar qualquer tipo de pinça ou preensão, segurar objetos
Apresentar uso assimétrico dos membros
Já ter realizado terapia por pelo menos 6 meses
A sensibilidade não é critério de exclusão. Avaliar superficial e profunda
Visão, audição, cognição e comunicação são critérios de inclusão
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– Os principais critérios de exclusão para a TRIM são:
▪ Deficiência cognitiva suficiente para impedir o acompanhamento do
protocolo;
▪ Afasia ou heminegligência, dor e espasticidade importante em membro
superior.
✓ A TRIM é capaz de promover a recuperação funcional em pacientes vários
anos após o AVC, diferentemente do que se acreditava no passado.
✓ A presença de ombro doloroso ou dor importante em outras articulações
dificulta a realização das tarefas propostas e pode ser uma contraindicação ao
método
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– PILARES FUNDAMENTAIS:
Treino intensivo de tarefa orientada 
com repetição (30%)
Restrição do membro menos afetado 
(20%)
Pacote de métodos comportamentais 
(50%)
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– RESTRIÇÃO DO MEMBRO MENOS AFETADO (20%)
➢ Órtese de posicionamento ajustada ao punho, mão e dedos não 
afetados ou menos afetado.
➢ Impedir o uso funcional do segmento.
➢ Conforto e adesão.
➢ Gessos, talas e órteses.
A posição do membro deve ser com o cotovelo a
90°, punho em leve extensão, antebraço neutro,
polegar em leve abdução e dedos levemente
fletidos.
O gesso também deve ser removível, para
viabilizar a higiene e a ventilação.
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– TREINO INTENSIVO DE TAREFA ORIENTADA COM REPETIÇÃO (30%) 
O movimento é organizado em torno de um objetivo MOTOR, 
COMPORTAMENTAL e AMBIENTAL
Abordagem orientada à tarefa
Paciente tenta solucionar os problemas ativamente
Adaptação às mudanças no contexto ambiental
Tarefas funcionais
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– O treino motor é realizado com tarefas que permitem a sua
reprodutibilidade nos vários dias de tratamento e mensuração da
melhora do desempenho nessas tarefas.
Shaping Task
practice
– É um método de treinamento no qual o objetivo motor e
comportamental é alcançado em pequenos passos, com sucessivas
modificações para torna-lo mais complexo. O ambiente pode ser
modificado, tornando a atividade desafiadora, mas possível de ser
realizada, visando alcançar o objetivo motor estipulado.
SHAPING
TAREFAS Movimento articular que apresente 
maior déficit
Movimento com maior potencial de 
recuperação
Preferência do paciente entre as 
tarefas oferecidas
CRIANÇAS = tarefas 
motivadoras e 
adequadas para a 
idade
*
SEGMENTAÇÃO 
DE UMA TAREFA
FACILITAR A 
APRENDIZAGEM 
MOTORA
Programa individualizado com 10 a 15 tarefas selecionadas de acordo com as necessidades do 
paciente
Cada tarefa, em geral, é realizada em um tempo de 10 a 30 segundos
Mensurar as tarefas pelo número de repetições em 30 segundos ou o tempo necessário 
para realizar um determinado número de repetições
Resultados anotados numa ficha, registrados em gráfico e, depois, exibidos ao paciente
O nível de dificuldade de uma tarefa deve estar pouco acima do que o paciente realiza 
facilmente
Cada tarefa deve ser previamente estabelecida
As tarefas são progressivamente dificultadas
Qualquer um dos parâmetros de progressão pode ser modificado para dificultar a tarefa
Se ocorrer uma diminuição do desempenho, jamais se deve comentar negativamente
Deve-se modificar apenas um parâmetro de cada tarefa por vez
Se o paciente estiver apresentando dificuldades em uma tarefa, ela pode ser substituída 
por outras mais simples com movimentos semelhantes
Oferecer intervalos de descanso
Descrição da atividade
• Descrever a tarefa com a posição dos itens utilizados, instruções ao 
paciente, auxilio fornecido (caso necessário), treinamento fornecido (se 
necessário)
Parâmetros de mensuração da tarefa
• Número de repetições em 30 segundos ou o tempo necessário para realizar 
um determinado número de repetições
Formas de progressão da tarefa
• De modo a dificultá-la
Movimentos enfatizados
• Articulações enfatizadas, priorizando os movimentos com maior potencial 
de melhora
Qualidade do movimento
• Vai de 0 a 5
Feedback
• Realizar encorajamento verbal após cada série.Mostrar gráfico de 
resultados
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– Promove aumento da função motora do membro afetado durante
atividades funcionais
– É menos estruturado que o Shaping
– Envolve a funcionalidade baseada na atividade sendo realizada
continuamente, por um período de 15 a 30 minutos, e não em tentativas
individuais
– A tarefa é escolhida considerando-se a sua relevância para o paciente
– Devem ser contextualizadas, de acordo com a idade, gênero e interesse
– As tarefas devem ser desafiadores, mas também de realização possível
– O feedback deve ser feito após a execução da tarefa
– Pode ser aplicado em grupos
TASK 
PRACTICE
TREINO DO 
TODO
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
Task
Practice
Nome da tarefa
Descrição da tarefa
Materiais utilizados
Ajustes de dificuldades
Sugestões de feedback
Terapia de Restrição e Indução 
do Movimento
– PACOTE DE MÉTODOS COMPORTAMENTAIS (Pacote de 
transferências) (50%)
Conjunto de técnicas comportamentais para favorecer a 
transferência das habilidades motoras adquiridas na clínica para 
situações da vida real
AMBIENTE TERAPÊUTICO AMBIENTE REAL
Li
st
a 
d
e 
ta
re
fa
s 
p
ar
a 
ca
sa • Ampliar o uso do 
membro 
comprometido 
durante AVD
• Aplicado todos os 
dias
• Paciente escolhe 
10 atividades (5 
fáceis e 5 
desafiadoras)
P
rá
ti
ca
 d
iá
ri
a • É a tarefa 
orientada
• Escolher 2 
atividades por dia
• Realizar essa 
atividade 30 
minutos por dia
D
iá
ri
o
 d
e 
ca
sa • Monitorar a 
adesão do 
paciente ao 
protocolo
• Devem ser 
anotados o 
tempo efetivo de 
utilização da 
restrição, 
dificuldades 
encontradas no 
dia a dia, 
facilidades 
percebidas ou 
novas aquisições
– VIDEOS