Enxaqueca: Conceitos e Tratamentos

Prévia do material em texto

ENXAQUECA (MIGRÂNEA)
CONCEITOS INICIAIS
 • 2ª cefaleia primária + comum (perde apenas p/ Tensional);
 • + comum em mulheres;
 • História familiar positiva é comum.
QUADRO CLÍNICO
 • Cefaleia pulsátil, unilateral, de moderada a forte intensidade, com náuseas, fotofobia, fonofobia, durando 
de 4 a 72 horas.
TRATAMENTO NA CRISE
 • Analgésicos simples  AINES  Triptanos; 
 • NÃO prescrever opioides (Tramadol, Morfina…).
TRATAMENTO PROFILÁTICO
 • Pelo menos 3 crises em 3 meses; 
 • Topiramato: ótimo para pacientes com sobrepeso/obesidade;
 • Propranolol/beta-bloqueadores: não prescrever para pacientes com asma;
 • Amitriptilina / Nortriptilina: boa eficácia, mas aumentam peso e risco de constipação;
 • Anticorpos Monoclonais anti-CGRP (Fremanezumabe, Galcanezumabe, Erenumabe): ótima 
eficácia, via subcutânea, 1x/mês, porém alto custo.
1. EPIDEMIOLOGIA
 • A migrânea atinge até 15% da população, com predomínio em mulheres jovens (2:1):
 • O pico de prevalência é entre 30-50 anos, sendo a maior causa mundial de anos perdidos por 
incapacidade na população jovem;
 • Histórico familiar positivo é bastante frequente!
2. FISIOPATOLOGIA
 • Entender a fisiopatologia se faz essencial para 
entender o tratamento. Podemos dividir ela 
didaticamente em 3 pontos: 
 • Cefaleia: ocorre pela ativação do 
trigeminovascular – as vias aferentes do gânglio 
terminal inervam a maioria das estruturas 
cranianas, por isso há dor; 
 • CGRP (peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina): está envolvido na dilatação 
arterial, inflamação neurogênica, ativação de 
nociceptores meníngeos: 
 • É a principal molécula inflamatória da dor na 
enxaqueca (ativação de nociceptores). 
 • Aura: explicada pela depressão alastrante 
cortical, também chamada de depressão 
alastrante de Leão (neurofisiologista brasileiro 
que a descreveu). Ocorre uma despolarização 
das membranas celulares neuronais e gliais, 
seguida de inibição da atividade cortical por até 
30 minutos. 
RAÍ DA ROSA VIANA - raidarosav@gmail.com - 03381885090
ENXAQUECA (MIGRÂNEA) 2
 
História familiar positiva é frequente!
Herança genética nas cefaleias costuma ser poligênica, mas a enxaqueca hemiplégica familiar é a que está 
mais relacionada a um gene específico.
Enxaqueca hemiplégica familiar (sigla FHM na imagem) está muito relacionada à herança genética, sendo que 
existem 4 tipos dessa doença, e o gene CACNA1A é o mais comumente associado à FHM 1, o subtipo mais frequente.
Fonte: Grangeon L, et al. The Journal of Headache and Pain, 2023.
RAÍ DA ROSA VIANA - raidarosav@gmail.com - 03381885090
NEUROLOGIA3
Tempo
Intensidade
Pré-cefaleia Leve Moderada Forte Pós-cefaleia
Premonitórios
Aura
Alt. humor
Fadiga
Dist. cognitivos
Mialgia
Avidez por 
doces
Alt. neurológicas.
reversíveis:
Visuais somato-
sensitivas
Cefaleia 
precoce
Incômoda
Congestão 
Nasal
Mialgia
Cefaleia 
Avançada
Unilateral
Pulsátil
Náusea
Fotofobia
Fonofobia
Osmofobia
Pósdromo
Fadiga
Alt. cognitivas
Mialgias
 • A – Espectro de fortificação; 
 • B – Espectro de fortificação e escotoma; 
 • C – Cintilações; 
 • D – Espectro de fortificação. 
 • A enxaqueca hemiplégica familiar é 
decorrente de mutações no gene CACNA1A, 
na qual o paciente pode cursar com 
hemiplegia e simular um acidente vascular 
cerebral. 
 • A cefaleia propriamente dita pode ser dividida 
em 2 etapas: 
 • Cefaleia precoce: incômoda, congestão nasal 
e mialgia; 
 • Cefaleia avançada: unilateral, pulsátil, náusea, 
fotofobia, fonofobia e osmofobia: 
 • A osmofobia não está relacionada aos 
critérios diagnósticos de enxaqueca, mas 
é algo bem relatado pelos pacientes. 
 • Pósdromo: 
 • Fadiga;
 • Alteração cognitiva;
 • Mialgia. 
 • Podemos dividir a enxaqueca didaticamente 
em quatro grandes fases: Prodrômica → Aura → 
Cefaleia → Período ‘’pósdromo’’:
 • Sintomas premonitórios (pródromos): bocejos, 
fadiga, desejo por alimentos doces – iniciam em 
torno de 48 horas antes da cefaleia; 
 • Aura: por definição é um déficit neurológico 
reversível, dentre elas a mais comum é a aura 
visual (a maioria sendo escotomas cintilantes e 
espectro de fortificação), mas podem ocorrer 
alterações sensitivas, de linguagem e motoras 
(+ raras). Pode preceder a cefaleia ou aparecer 
junto. Duração de 5 a 60 minutos;
 • Apenas 20% dos pacientes possuem aura:
3. QUADRO CLÍNICO
RAÍ DA ROSA VIANA - raidarosav@gmail.com - 03381885090
ENXAQUECA (MIGRÂNEA) 4
4. DIAGNÓSTICO
5. CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE ANALGÉSICOS
 • Cefaleia por 15 dias ou mais no mês com cefaleia 
primária pré-existente (geralmente migrânea 
crônica), por 3 meses ou mais.
 • ≥ 15 dias: analgésicos comuns e AINES.
 • ≥ 10 dias: triptanos, ergotamínicos, barbitúricos, 
opioides e combinações de analgésicos.
 • Predomínio em mulheres (3:1).
 • Tratamento: orientar a redução dos analgésicos e 
associar uma profilaxia (por exemplo: Topiramato).
6.1. Princípios gerais da profilaxia:
 • Avaliar se existe indicação (número de crises/mês);
 • Checar as comorbidades dos pacientes (asma, 
obesidade, glaucoma, hipertensão arterial 
sistêmica...); 
 • Checar possíveis benefícios adicionais (por 
exemplo: topiramato em paciente com obesidade);
 • Aguardar pelo menos 4 a 6 semanas de 
tratamento antes de dizer que houve falha. 
6.2. Classes medicamentosas do 
tratamento profilático:
 • Betabloqueadores:
 • Propranolol, metoprolol e timolol – nível A de 
evidência:
 • Uma alternativa pode ser o atenolol, com 
nível C de evidência. 
 • Não prescrever para asmáticos e cuidado com 
cardiopatas. 
 • Bloqueadores do canal de cálcio:
 • Flunarizina – 3 a 10mg/dia:
 • Efeitos colaterais: ganho de peso, 
parkinsonismo secundário e depressão. 
 • Anticonvulsivantes: 
 • Topiramato:
 • Ótima opção para pacientes com obesidade. 
Posologia: 25 a 100mg/dia;
 • Cuidado com história de nefrolitíase e 
glaucoma. 
 • Devemos lembrar que temos o tratamento 
abortivo e o profilático. Primeiro precisamos 
identificar quem “merece” ganhar o tratamento 
profilático: 
 • Os pacientes que apresentam 3 ou mais crises 
de enxaqueca ao mês, por mais de 3 meses; 
 • Episódios muito incapacitantes, com prejuízo na 
vida do paciente. 
 • Refratariedade às medicações abortivas (ou 
com efeitos adversos significativos). 
Medidas não farmacológicas no manejo da enxaqueca
M Manejo do ESTRESSE
Estimular meditação, 
relaxamento e avaliar 
o nível de estresse 
regularmente
E EXERCÍCIO físico 30-60 minutos por 3 a 
5x/semana
D DIÁRIO de crises Estimular uso regular - 
digital ou impresso
U Uso TABACO/ÁLCOOL
Não usar tabaco e baixo 
consumo de álcool 
(máximo 1 dose padrão/d 
homens e 2 doses/d 
mulheres)
S SONO Higiene otimizada para 
qualidade e quantidade
A ALIMENTAÇÃO
Beber média 2 litros de 
água/dia, evitar jejum e 
excesso cafeína (200 
mg/dia), refeições 
regulares e saudáveis 
qualitativamente
Mnemônico MEDUSA
6. TRATAMENTO PROFILÁTICO
RAÍ DA ROSA VIANA - raidarosav@gmail.com - 03381885090
NEUROLOGIA5
 • Representantes: 
 • Sumatriptano: 25, 50 e 100mg VO; 6mg SC 
e 20mg IN;
 • Rizatriptano – 10 mg VO;
 • Zolmitriptano – 2,5 mg VO;
 • Naratriptano - 2,5 mg VO: 
 • O naratriptano é o mais antigo e mais 
barato, mas com menor eficácia, pois 
demora mais tempo para agir.
 
 • GEPANTS: 
 • Mecanismo de ação: antagonistas do CGRP;
 • Representantes: UBROGEPANT e RIMEGEPANT:
 • Apresentações de 50 mg e 100 mg. 
 • Indicado para pacientes que têm 
contraindicação aos triptanos ou resposta 
ruim a esse grupo. 
 • LASMIDITAN:
 • Mecanismo de ação: agonista seletivo dos 
receptores 5HT-1F; 
 • Indicado para pacientes que respondem 
bem aos triptanos, mas que tiveram efeitos 
colaterais cardiovasculares; 
 • Apresentação de 50 mg, 100 mg e 200 mg 
(1 comprimido/dia).
TRATAMENTO ABORTIVO DA CRISE ENXAQUECOSA
Analgésicos comuns preferencialmente via EV/IM 
(Dipirona, AAS, Paracetamol)
Anti-inflamatórios não esteroidais (Cetoprofeno, 
naproxeno, ibuprofeno)
Triptanos (Sumatriptano, Naratriptano, Rizatriptano, 
Zolmitriptano)
Corticoides (dexametasona): serve parareduzir a 
recorrência da cefaleia. Sem ação analgésica!!!
Menor nível de evidência e mais efeitos colaterais: 
clorpromazina EV, haloperidol
GEPANTS e LASMIDITAN
OBS.: NÃO FAZER OPIOIDES (CODEÍNA/TRAMADOL/
MORFINA)!!! Sem eficácia comprovada, risco de 
dependência.
 • Sempre tratar em degraus, começar com uma 
classe medicamentosa e ir aumentando conforme 
resposta;
 • Comentando um pouco sobre algumas classes. 
 • Triptanos:
 • Mecanismo de ação: são agonistas dos 
receptores 5HT-1B e 5HT-1D, relacionados à 
serotonina;
 • Contraindicações: história de AVC ou 
IAM, doença arterial obstrutiva periférica 
e HAS sem controle – devido à sua ação 
vasoconstritora.
7. TRATAMENTO DE CRISES
 • Efeitos colaterais: parestesias e déficits 
cognitivos.
 • Valproato de sódio:
 • Posologia de 250 a 1.000mg/dia; 
 • Evitar usar em mulheres jovens. Efeito 
colateral: teratogênica, aumento de peso e 
pelos; 
 • Riscos: trombocitopenia e hepatotoxicidade.
 • Levetiracetam: 
 • Posologia: 250 a 1.500mg/dia.
 • Sem benefícios: Lamotrigina, carbamazepina, 
oxcarbazepina, clonazepam. 
 • Anti-hipertensivos BRA e IECA; Candesartana: 
8-16 mg: 
 • Lisinopril 10-40mg. 
 • Antidepressivos:
 • Amitriptilina: 12,5 – 75mg/dia – nível A de 
evidência: 
 • Cuidado com pacientes obesos e/ou idosos. 
 • Venlafaxina: 75 a 150mg/dia – nível A de 
evidência; 
 • Nortriptilina: 10 a 75mg/dia – nível C de 
evidência. 
 • Anticorpos monoclonais antipeptídeo relacionado 
ao gene da calcitonina (anti-CGRP):
 • Vantagens: bem tolerados, com rápido início de 
ação (em torno de 1 semana); 
 • Nível A de evidência;
 • Não são permitidos ainda em gestantes; 
 • Galcanezumabe;
 • Fremanezumabe; 
 • Erenumab; 
 • Eptinezumabe. 
RAÍ DA ROSA VIANA - raidarosav@gmail.com - 03381885090