ANAMNESE EM PSICOPATOLOGIA

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Prof.: SONIA MARIA DE CARVALHO MOURA ENTREVISTA DE ANAMNESE
1) IDENTIFICAÇÃO; Nome. Nacionalidade. Lugar de nascimento. Data de nascimento. Sexo. Cor. Estado Civil. Profissão. Religião. Grau de Instrução. Residência.
2) MOTIVO DO EXAME – MOTIVO DO ATENDIMENTO, DA CONSULTA, QUEIXA PRINCIPAL, CAUSA DA INTERNAÇÃO: descrição sumária daquilo que trouxe o doente ao exame:
· Abandono de tarefas usuais?
· Tentativa de suicídio?
· Agressão a pessoas ou coisas?
· Como foi internado?
· Quem o trouxe?
2.1) HISTÓRIA CRIMINAL
· Inicia-se com o estudo das partes do processo
· Versão do acusado, testemunhas
· Versão da vítima
· Situação jurídica atual
3) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): desde que apresentou os primeiros sintomas até a entrevista
· Quando começou?
· Como começou?
· Instalação súbita ou progressiva?
· Fator desencadeante?
· Que ideia ele faz de sua doença?
· Como pensa melhorar?
· Por que foi internado?
· Que acha deste fato?
· Alterações nos interesses, hábitos, comportamento, personalidade?
· Alguma vez na vida teve esses sintomas antes?
· Como ocorreram?
· Providências tomadas.
· Medicamentos
· Outros tratamentos.
· Alguém da família tem problemas semelhantes?
3.1) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): trata-se de estados mórbidos anteriores, não associados à enfermidade atual ou a qualquer outro caso psiquiátrico.
· Doenças físicas
· Viroses da infância
· Desmaios
· Convulsões
· Frequência de doenças
· Acidentes
· Traumatismos
· Doenças atuais (sintomas, datas, duração)
· Doenças venéreas
4) HISTÓRIA PESSOAL ou HISTÓRIA PSICOEVOLUTIVA OU HISTÓRlA PSICOSSEXUAL ou HISTÓRIA PSICOSSOCIAL : Gestação. Prematuridade. Parto. Condições ao nascer. Criança precoce ou retardada? Desejada ou não. Dentição. Deambulação. Linguagem. Excreção. Alimentação. Relacionamento dos pais na época de seu nascimento.
Sintomas neuróticos da infância: Terror noturno. Sonambulismo. Sonilóquio. Tartamudez. Enurese noturna. Chupar dedo (até que idade). Chupar chupeta (até que idade). Criança modelo. Crises de nervosismo. Tiques. Roer unhas.
Jogos, brinquedos, amiguinhos, brigas. Brincadeiras e jogos prediletos.
Escolaridade: começo e evolução. Rendimento escolar
Aptidões especiais, dificuldades. Relação com professores e colegas. Dificuldade de aprendizagem. Amizades. Formação de grupos. Popularidade. Jogos preferidos, divertimentos. Interesse por esportes. Outros interesses. Escolha de profissão.
Puberdade e Adolescência: História menstrual: menarca, regularidade, duração. Dores (cólicas, cefaleias). Alterações psíquicas (nervosismo, emotividade, irritabilidade, depressão). 
História Sexual: Primeiras informações, primeira experiência sexual. Masturbação: idade, frequência e culpa. Homossexualidade. Namoros, noivado, casamento. Experiências extramatrimoniais. Separações e recasamentos. Vida sexual. Frigidez e impotência. Medidas anticoncepcionais. Menopausa.
Trabalho: Quando começou a trabalhar? Diferentes empregos em ordem cronológica. Regularidade. Funções desempenhadas. Por que saiu do emprego? Satisfação ou insatisfação no trabalho. Ambições. Projetos de trabalho. Circunstâncias econômicas atuais. Relacionamentos com chefes, subordinados e colegas.
Hábitos: álcool, fumo e outras drogas.
5) HISTÓRIA FAMILIAR: Pais: nome, idade, saúde, causa e data do falecimento, ocupações e personalidade, irmãos: nome, idade, condições maritais, personalidade, causa do falecimento, saúde. Lar: atmosfera familiar. Acontecimentos importantes durante os primeiros anos. Acontecimentos que no momento estão mobilizando a família. Relações dos parentes entre si e destes com o paciente. Condições econômicas. Família atual: cônjuge (idade, ocupação e personalidade). Filhos: número, saúde e personalidade.
5.1) VIDA INSTITUCIONAL (caso paciente esteja internado ou esteja frequentando hospital dia).
6) EXAME PSÍQUICO OU EXAME MENTAL: Atitude geral: relação com o examinador.
· Como responde às perguntas?
· Quais os gestos e posturas e outras expressões motoras?
· Tiques?
· Maneirismo?
· Grau de atividade. Lento?
· Resistente?
· Estereotipias?
· Tenso?
· Faz movimentos e atitudes com um fim evidente?
· Atitude e movimento que faça suspeitar atividades delirantes ou alucinatórias?
· Tem andado mais agitado em termos físicos do que o normal?
· Resiste aos movimentos de forma passiva?
· Mantém atitudes ou obedece a comando?
· Sono
· Como está seu sono?
· Quantas horas de sono você tem dormido?
· Alimentação
· Anda mais cheia de energia do que de costume?
· Anda mais envolvida em atividades do que de costume?
· Hábitos higiênicos
· Atividade expressão em palavras: fala pouco ou muito? Tom de voz alta, baixa?
· Espontaneamente ou apenas responde?
· Está falando mais rápido do que normalmente?
· Vagaroso ou rápido?
· Sente uma pressão para falar?
· Coerente?
· Anda mais falante do que de costume?
· Em tom de discurso?
· Alguém lhe pede para falar mais devagar por não estar lhe acompanhando?
· Com interrupções, silêncios súbitos, mudanças de tema, palavras estranhas à sintaxe?
· Seus pensamentos estão mais velozes que lhe dificultam acompanhá-los?
· Ritmo (é aconselhável registrar as próprias palavras do paciente, para ter em mente exemplos de seu pensamento)
· Humor: alegre, triste, irritável, medroso, ansioso, constância do humor, indiferente, depressivo, eutímico ou normotímico ( sintônico).
· Anda mais raivosa ou irritada do que normalmente?
· Atividade delirante: qual a sua atitude diante das pessoas que o cercam?
· Mostra-se desconfiado diante delas?
· Acha que o observam ou tratam de modo especial?
· Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais, sobrenaturais ou científicos?
· Riem dele?
· Admiram-no?
· Querem matá-lo?
· Depreciam-no em relação à sua moral, saúde?
· Possui algum dom especial?
· Talento, poderes?
Alucinações e outras desordens da senso-percepção: Auditivas. Visuais. Olfativas. Táteis. Viscerais (cenestésicas). O conteúdo deve ser examinado com cuidado. Quando aparecem estas experiências? À noite? Ao amanhecer? Tem tido a impressão de ter tido alguma visão ou ouvido sons ou vozes que outras pessoas não viram e nem ouviram? Sente alguma sensação estranha no corpo? Tem notado um sabor ou um cheiro ruim na comida? Tem feito movimentos contra sua vontade? Partes de seu corpo têm mudado de posição sem seu controle? Sente como se levantassem seu corpo no ar? Sente como se o chão oscilasse? Como se levasse um empurrão?
Fenômenos compulsivos: Pensamentos. Impulsos. Atos. São sentidos como vindo da própria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete ações como lavar as mãos desnecessariamente? Está agindo de modo impulsivo?
Gastando mais dinheiro? Ativa em termos sexuais?
Orientação: Registro das respostas referentes à seu próprio nome, local, onde está, data, idade?
Memória: Comparar dados da anamnese objetiva e subjetiva. Verificar a capacidade de evocação. Examinar a capacidade de fixação para números, palavras, e histórias.
Atenção e concentração: É dispersa? Tenaz? Para testar a concentração peça-lhes que enumere os dias da semana e dos meses em ordem inversa, ou faça pequenas operações aritméticas. Tem alguma dificuldade para se concentrar?
Conhecimentos gerais: Nome do Presidente e Governador. Capitais dos grandes estados do Brasil. Distância entre o Rio e sua cidade, etc. (deve-se levar em consideração o contexto do paciente).	
Inteligência: Avaliar de acordo com dados biográficos, a escolaridade. Utilizar pequenos testes especialmente para os analfabetos.
Noção do estado mórbido e julgamento: Qual a atitude em relação a seu estado? Acha que sua “doença mental ou nervosa” necessita de tratamento? Qual a sua atitude em relação a problemas domésticos? Financeiros? Sociais? Éticos? Seu julgamento é adequado? Que pensa fazer quando deixar o hospital?
8)Súmula Psicopatológica: aparência, Atitude, Orientação (tempo, espaço, pessoal), Atenção e concentração, Senso-percepção (ilusão, alucinação), Memória, Pensamento (forma, conteúdo, curso), ideias delirantes. Afetividade, Vontade e Ação. Psicomotricidade.
9)EXAME SOMÁTICO; Peso,altura, Temperatura, Pele, Pulso, Pressão arterial, Marcha, mobilidade, Tremor das pálpebras, Língua e dedos, Reflexos patelares, Pupilas: forma e dimensão, Reflexo fotomotor, Acomodação, Palavra, Teste de disartria (voz).
10)EXAME DA CONSTITUIÇÃO: Classificação de Kretschmer.
10.1EXAMES MÉDICOS COMPLEMENTARES: Laboratoriais (sorologia, para Lues, Líquor, hemograma, glicose, uréia no sangue, etc.), Eletroencefalograma (E. E. G.), O fundo do olho.
11) EXAMES PSICOLÓGICOS SUPLEMENTARES: Teste de inteligência, personalidade, etc.
OS PLANOS DO DIAGNÓSTICO
A) Motivo do exame
B) História da doença atual
C) História pessoal
D) História familiar
E) Exame psiquiátrico
F) Exame somático
G) Exame da constituição
H) Exames médicos complementares
I) Exames psicológicos suplementares
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 PSICOPATOLOGIA ESPECIAL
 PROFESSORA: SÔNIA MOURA
ALUNO(A): 
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Funções Psíquicas de Base
ORIENTAÇÃO:
HUMOR:
ATENÇÃO:
ATITUDE:
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
APARÊNCIA:
Funções Psíquicas Superior Pensamento
CURSO:
FORMA:
CONTEÚDO:
LINGUAGEM:
AFETIVIDADE:
SENSO-PERCEPÇÃO:
VONTADE:
Funções Psíquicas integrativas
CONSCIÊNCIA DO EU:
CONSCIÊNCIA DE MORBIDADE:
MEMÓRIA:
PSICOMOTRICIDADE:
INTELIGÊNCIA:
PRAGMATISMO:
Hipótese Diagnóstica:
Prognóstico:
Prognóstico: