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FICHA DE ANAMNESE PARA TRATAMENTO DE LIPO ENZIMÁTICA DATA: / / DADOS PESSOAIS Nome: Idade: Endereço: CEP: Bairro: Cidade: Estado: Tel.Res.( ): Cel.: ( ) Tel. Comercial: Profissão: Estado Civil: E-mail: PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO HÁBITOS DIÁRIOS Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: Usa lentes de contato: ( ) Sim Não Utilização de cosméticos: ( ) Sim Não Qual: Exposição ao sol: Sim ( ) Não Filtro solar: Sim ) Não Frequência: Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: Ingere bebida alcoólica: Sim Não Frequência: Funcionamento intestinal: Quantas vezes por dia/semana: Qualidade do sono: Boa Regular Péssima Quantas horas / noite: Ingestão de água (copos / dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Pratica atividade física? Sim ( ) Não
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