Análise das enzimas, marcadores do IAM e metabolismo mineral

Prévia do material em texto

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Observando os processos patológicos, ocorre a necrose irreversível do músculo cardíaco, como resultado de isquemia (perda do suprimento do sangue). Esse processo é ocasionado pela aterosclerose, um processo inflamatório localizado dentro da parede arterial na forma de placas de ateroma, que diminui o lúmen arterial, em geral, nas artérias coronárias e, consequentemente, o suprimento sanguíneo de determinada região tecidual. O rompimento da placa, gera a trombose no local da lesão vascular e formação dos êmbolos com a oclusão total do vaso, levando ao infarto ou falência do miocárdio.
 (
(Ausência/má oxigenação.)
)De início, o processo de isquemia	é detectado e pode culminar no
IAM. A extensão da lesão varia de acordo com a obstrução da coronária, o grau de circulação colateral do indivíduo e as demandas de oxigênio dos tecidos alimentados pela artéria.
Existe uma tríade sintomatológica marcadora do IAM, que se dá pela presença de dor precordial, alterações no eletrocardiograma (ECG) – elevações dos segmentos ST e da onda Q
– e enzimas cárdio-específicas elevadas na dosagem quali-quantitativa, sendo estes marcadores verificados rotineiramente em casos suspeitos de IAM.
ECG normal.
ECG de paciente com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.
ECG de paciente com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST.
Nem todos os pacientes manifestam os mesmos sintomas e os graus de intensidade podem variar; diante disso, há necessidade de se esclarecer possíveis suspeitas clínicas relacionadas
 (
(Insuficiência 
cardíaca congestiva)
)a quadros de angina pectoris, ICC	e embolia pulmonar.
A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba os denominados eventos isquêmicos do miocárdio, desdobrando-se desde angina, injúria tecidual reversível e angina instável até infarto do miocárdio e extensa necrose tissular miocárdica. O desafio diagnóstico naqueles pacientes que referem queixa de dor precordial tem sido, tradicionalmente, o de firmar ou excluir a existência de lesão miocárdica.
Para o diagnóstico de IAM, devem ser preenchidos, ao menos, dois dos seguintes requisitos: Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica superiores a 30 minutos de permanência.
Alterações no ECG correlacionáveis com lesão miocárdica.
Ascensão seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas dosadas.
Cerca de 20% dos IAM não apresentam sintomas marcantes, além de ausência de ECG característico (sem elevação do segmento ST) em alguns pacientes. Na Enzimologia Clínica, são dosadas: a CK, LDH, e as isoenzimas de ambas, e menos frequentemente as transaminases (particularmente a AST, aspartato-aminotransferase). Há períodos específicos para os quais cada marcador enzimático se faz mais eficiente, após o surgimento dos primeiros sintomas do IAM. A relação tempo/detecção pode variar entre os pacientes, mas pode-se basear as análises em valores padrão.
MARCADORES CLÁSSICOS DO IAM (ENZIMAS)
Creatinoquinase total e CK-MB, lactato desidrogenase total e LDH-1 e aspartato- aminotransferase (AST) são marcadores clássicos do infarto agudo do miocárdio.
Como visto anteriormente, a enzima CK catalisa a reação de fosforilação, reversível, da creatinina pelo ATP, formando creatina fosfato. Ela é distribuída amplamente nos tecidos e órgãos, mas mostra-se bastante elevada no músculo esquelético, cérebro e coração, e seus valores séricos podem variar com o sexo, idade, massa muscular, atividade física e etnia, elevando-se em diversas situações. A sua fração CK-MB ou CK-2 é a mais comum no coração/miocárdio.
A CK-MB existe em grandes quantidades no miocárdio e pode ter seus níveis séricos aumentados de forma expressiva. Sua elevação média após o infarto é de 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade e, devido à curta meia-vida, retorna rapidamente aos valores de normalidade. O CK-MB pode ser expresso por porcentagem do CK total – esses valores vão de 3 a 6. Apresenta alta especificidade, principalmente se há suspeita de IAM e se os valores começam a aumentar de 4 a 8 horas após a dor precordial, com pico máximo entre 12 e 24 horas.
 ATENÇÃO
É relevante ressaltar que nos casos mais brandos, sem complicações, os valores de CK-MB retornam aos níveis basais de 48 a 72 horas após o infarto. Para tornar ainda maior a especificidade no IAM, analisam-se outros marcadores, como as isoenzimas da LDH (LDH-1), que deve ser dosada periodicamente nas 48 horas ou mais após o episódio, para observar aumentos e diminuições típicas desse analito.
 ATENÇÃO
Nos casos de câncer de pulmão, além dos casos de desordem cerebral aguda, entre outras condições, a CK-BB pode ser convertida em CK-MB. A CK-MB também pode elevar-se nas seguintes situações: angina severa, fibrilação muscular crônica, pericardite, desfibrilação, angiografia coronária, reanimação cardiopulmonar e processos malignos, dentre outras.
A lactato desidrogenase total se encontra elevada de 8 a 12 horas após o IAM, considerando- se o início da dor precordial como marcador, podendo assim permanecer por uma semana, elevando-se de três a dez vezes mais do que os valores considerados normais/de referência. A fração LDH-1 é um excelente marcador por ser mais específica nesse caso; ela costuma exceder em 45% ou mais a atividade da LDH total.
 ATENÇÃO
Em amostras hemolisadas e em casos de pacientes com válvula cardíaca prostética, a LDH-1 também pode estar aumentada.
Aproximadamente 80% dos casos de IAM têm uma correlação de LDH-1/LDH-2, pois a LDH-2 não aumenta após o IAM, já a LDH-1 que em condições normais tem uma menor concentração que LDH-2, aumenta sua concentração de forma expressiva, ultrapassando os valores de LDH- 2, ficando assim uma razão com valores maiores que 1. Isso promove um percentual de especificidade diagnóstica próximo dos 99%. Em outras condições, essa relação também pode estar aumentada, a saber: infarto renal agudo, hemólise e processos malignos.
A aspartato-aminotransferase (AST), quando correlata ao IAM, aumenta seus níveis séricos de 6 a 8 horas após a dor precordial, retornando aos níveis basais em quatro a cinco dias. Essa enzima não é específica do miocárdio; encontra-se em altas concentrações plasmáticas em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético. É cada vez menos adotada como critério diagnóstico do IAM.
Veja, a seguir, outros marcadores. Ainda que não enzimáticos, são essenciais e conferem maior velocidade e especificidade na detecção dessa condição clínica.
MARCADORES MODERNOS DO IAM (ENZIMAS E OUTRAS PROTEÍNAS): MIOGLOBINAS E TROPONINAS
Existem outros testes classificados como não enzimáticos para o IAM. A mioglobina, uma proteína do tipo heme, que se liga ao O2 nos músculos, compõe cerca de 2% das proteínas musculares e localiza-se no citoplasma dessas células. Logo, quando há lesão muscular durante o IAM, ocorre a liberação da mioglobina na circulação, cerca de 2 horas após a dor
precordial. Seus picos máximos ocorrem de 6 a 9 horas após o evento, normalizando-se entre um e dois dias após o IAM.
Outras situações em que a mioglobina está elevada no plasma: cirurgia de coração aberto, atividade física intensa, lesão muscular, atrofia muscular progressiva genética, deficiência renal
 (
(Via
 
intramuscular)
)grave e aplicação de injeção pela via IM	. A proteína deve ser dosada, para
fins de diagnóstico do IAM, de 2 a 12 horas após o infarto, pois se difunde rapidamente pela circulação, devido o seu baixo peso molecular.
A troponina, uma proteína importante para a contração muscular, tem sido utilizada como um excelente marcador do IAM.
O aparelho miofibrilar das células musculares contráteis, o sarcômero, contém proteínas denominadas troponinas, com as seguintes subunidades:
Troponina I, inibidora de actina, presente no músculo esquelético e coração.
Troponina C, ligada ao cálcio e reguladora da contração.
Troponina T, ligada à miosina, ou tropomiosina.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Sarcômero no relaxamento e na contração muscular. A contração depende de íons cálcio.As isoformas da troponina mais usadas em diagnóstico do IAM são: troponina T (cTnT), que eleva-se por 4 a 6 horas, e fica aumentada de seis a dez dias após o infarto; e troponina I (cTnI), que aparece no plasma de 4 a 6 horas após o IAM, com pico de 10 a 12 horas, ficando elevada de quatro a sete dias. Elas são liberadas quase que simultaneamente à CK-MB.
 ATENÇÃO
As dosagens de cTnT e cTnI são específicas ao músculo cardíaco, pois no músculo esquelético são encontradas as isoformas smTnT e smTnI. Além disso, o músculo liso não é regulado pelas troponinas T e I, assim as dosagens dessas isoformas são de grande utilidade, pela sua especificidade. A dosagem de TnC não é realizada na prática clínica, pois ela é encontrada tanto no músculo esquelético e cardíaco.
DOSAGEM DE ENZIMAS CARDÍACAS NO IAM
A espelialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre os diferentes tempos de dosagens dos marcadores de IAM e sua correlação com a eficácia do atendimento clínico aos pacientes
nfartados.
No gráfico a seguir, conseguimos ver o perfil de alteração das enzimas estudadas até aqui após um infarto não resolvido.
Imagem: Bioquimica clínica, GAW, A. et at., 2015, pág 175. Adaptada por Angelo Souza.
 Enzimas no soro após um IAM não resolvido.
Veja, agora, a prática aplicada à teoria que você estudou.
CASO 1
Indivíduo do sexo masculino, 60 anos, apresentou-se no setor de emergência com forte dor precordial, presente há mais de uma hora. Previamente, foi atendido pela clínica cardiovascular. Tem histórico de quatro anos de angina durante o esforço. Que testes
específicos deveriam ser solicitados ao laboratório de Bioquímica?
após uma hora do início dos sintomas específicos, as isoenzimas (como a creatinoquinase e a lactato desidrogenase) utilizadas para o diagnóstico de IAM, ainda não apresentam seus níveis elevados, mesmo que o indivíduo esteja de fato sofrendo um infarto. Porém, muitas vezes, o paciente relata queixa de dor sem conseguir precisar quando foi exatamente o início dos sintomas.
Como a CK apresenta níveis altos com cerca de quatro horas após o início do evento miocárdico, este seria o teste mais preciso para se realizar nesse paciente, especialmente a investigação dos níveis da fração CK-MB, isoenzima específica do miocárdio. Se o exame for inconclusivo ou não se detectarem alterações, recomenda-se manter o paciente no hospital, repetir o exame após algumas horas e verificar novamente os níveis séricos dessa isoenzima. Atualmente, outros marcadores como a mioglobina e a troponina também são dosados, pois apresentam intervalos de tempo ainda menores e altamente específicos quando correlacionados com os demais marcadores do IAM.
CASO 2
A.L.T., 70 anos, mulher, parda, deu entrada no serviço hospitalar com queixa de dor no peito com duas horas de duração. Paciente hipertensa e diabética, descreve dor intensa e aguda, irradiando para o membro superior esquerdo; informa que vomitou e teve episódio de sudorese fria. Relata ainda que já vinha sentindo dor torácica aos esforços (angina pectoris), mas dessa vez ocorreu quando se levantou, ao acordar de manhã. Nega histórico de doenças cardiovasculares familiares. Informa uso irregular de losartana (50 mg), e metformina (850 mg). Seu estado geral é regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido, com ritmo cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos e pulsos palpáveis. Extremidades quentes e sudoreicas.
Neste caso, a paciente exibe fatores de risco importantes, como diabetes e hipertensão, sendo de alto risco. Ela descreve a clássica dor torácica, uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial, que irradia para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, frequentemente com diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia, podendo durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, ou mais de 30 minutos, como nos casos de IAM.
O ECG exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica e deve ser prontamente realizado, junto com os marcadores enzimáticos séricos de necrose miocárdica,
que têm um papel importante não só no diagnóstico, como também no prognóstico da Síndrome Coronariana Aguda (SAC).
A CK catalisa a formação de moléculas de alta energia e, por isso, é encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso); a mais usada é a fração CK-MB, pois é a mais específica das CK para músculo cardíaco, devendo ser mensurada em laboratório o quanto antes. As troponinas cardíacas (cTnT e cTnI) são proteínas miofibrilares encontradas somente no músculo cardíaco. Há alta sensibilidade para esses analitos, e bastam discretas alterações para estabelecerem-se compatibilidades com pequenos infartos, ainda que não haja elevação da CK-MB.
Por esse motivo, as troponinas são hoje consideradas o marcador padrão-ouro para o diagnóstico de IAM e devem ser requeridas em intervalos de tempo predeterminados, de acordo como protocolo do serviço, para acompanhar a evolução e a gravidade. Quanto maior a elevação da troponina, mais grave é o infarto e pior é o prognóstico (avaliação quantitativa).
Deve-se usar também como importante selo diagnóstico, a fim de aumentar a sensibilidade dos exames, a dosagem da mioglobina em conjunto.
O gráfico mostra a cinética da concentração plasmática das enzimas de mioglobina, CK, troponina e CK-MB, dias após o IAM.
 Cinética enzimática da troponina, mioglobina e CK-MB após o IAM.
 SAIBA MAIS
Como mencionado anteriormente, a SCA engloba os eventos isquêmicos do miocárdio, compreendendo o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-SST), sem elevação do segmento ST (IAM-SSST) e angina instável (AI). A realização do ECG é essencial para a distinção de pacientes com ou sem elevação do segmento ST. Nos pacientes com elevação do segmento ST, a isquemia é grave, causada normalmente por trombos e êmbolos derivados da placa de ateroma, que, ao ocluir o vaso, produz lesão miocárdica, com liberação para a corrente sanguínea dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Nesses pacientes, é essencial iniciar, durante as primeiras oito horas do início dos sintomas, a terapia de reperfusão (com agentes trombolíticos) ou a intervenção coronariana percutânea, para dissolução do trombo, reperfusão do fluxo sanguíneo da artéria obstruída, diminuindo o grau de necrose tecidual. Após a utilização do agente trombolítico, há um aumento de mais de duas vezes no valor de CK-MB após 90 minutos. No acompanhamento das troponinas durante a reperfusão, a diferença entre o tempo zero e 90 minutos é muito maior do que a CK-MB. No entanto, a concentração plasmática das enzimas cai rapidamente após o IAM, diferentemente do observado quando não é realizada a reperfusão, conforme mostra o gráfico a seguir:
Imagem: J. Heuser / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0).
 Concentração plasmática de CK-MB e troponina após IAM com e sem reperfusão.
Atenção: O IAM-SSST e a AI são entidades relacionadas, porém, com diferentes graus de intensidade da isquemia. Caso seja demonstrada alteração no ECG sem a elevação dos níveis dos marcadores cardíacos, será estabelecido o diagnóstico de AI.
 SAIBA MAIS
Atualmente, é muito comum a solicitação pelos cardiologistas durante os exames de sangue de rotina a dosagem da PCR-ultrassensível (PCR-us), que é um exame capaz de detectar baixas concentrações da proteína no soro. A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda, produzida no fígado, que é conhecida como um importante marcador de processos inflamatórios e/ou infecciosos. Com a descoberta do componente inflamatório na etiologia da aterosclerose, a dosagem do PCR-us tornou-se uma importante ferramenta como marcador do risco cardiovascular. Níveis de PCR aumentados estão associados com aumento no risco de doença arterial periférica, infarto do miocárdio, AVC e morte súbita cardiovascular. Os resultados são classificados em graus de risco, conforme observamos a seguir:
Baixo risco: <1,0 mg/L ou <0,1 mg<d.
Médio risco:de 1,0 a 3,0 mg/L ou de 0,1 a 0,3 mg/dL.
Alto risco: >3,0 mg/L ou >0,3 mg/dL.
Muito alto risco: ≥10,0 mg/L ou ≥1,0 mg/dL.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DIANTE DA GRANDE VARIEDADE DE MARCADORES LABORATORIAIS QUE PERMITEM ASSOCIAÇÃO POSITIVA DOS RESULTADOS ALTERADOS COM O IAM E SUA DETECÇÃO O QUANTO ANTES, APÓS A DOR PRECORDIAL, TEMOS UM MARCADOR MENOS ESPECÍFICO, A TRANSAMINASE AST. SOBRE ESSA ENZIMA, É CORRETO AFIRMAR QUE:
A) Níveis séricos podem elevar-se em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético; portanto, é cada vez menos empregada no diagnóstico do IAM.
B) Cada vez mais é adotada como critério diagnóstico do IAM, em associação ao ECG, independentemente dos demais resultados e achados laboratoriais.
C) Os níveis séricos retornam aos níveis normais nos indivíduos que sofreram IAM após 14 a 15 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição.
D) Nunca foi usada como analito relevante no diagnóstico de infarto, sendo apenas empregada para dosagem de condições hepáticas.
E) Os níveis séricos retornam ao normal nos indivíduos que sofreram IAM após 2 a 3 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição.
2. EM TODOS OS INDIVÍDUOS SUSPEITOS DE IAM, SÃO RECOMENDADAS DOSAGENS DE MARCADORES ENZIMÁTICOS E A REALIZAÇÃO DO ECG PARA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO. NO SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, QUAIS MARCADORES SE ALTERAM NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS O INFARTO?
A) CK-MB, AST e mioglobinas.
B) CK-MB, LDH e mioglobinas.
C) CK-MB, mioglobina, troponinas e AST.
D) CK-MB, mioglobina e troponinas.
E) CK-MB, GGT, LDH e mioglobinas.
GABARITO
1. Diante da grande variedade de marcadores laboratoriais que permitem associação positiva dos resultados alterados com o IAM e sua detecção o quanto antes, após a dor precordial, temos um marcador menos específico, a transaminase AST. Sobre essa enzima, é correto afirmar que:
A alternativa "A " está correta.
A AST, aspartato-aminotransferase, é uma enzima presente em diferentes tecidos do organismo, como coração, pulmão, músculo esquelético, rim, pâncreas, baço, pulmão e nos
eritrócitos. Sua concentração plasmática é baixa. Essa enzima, quando relacionada ao IAM, apresenta elevação plasmática entre 6 e 8 horas após a dor e seus níveis basais voltam ao normal depois de quatro ou cinco dias. Ela é um marcador coadjuvante e cada vez menos usado no diagnóstico do IAM.
2. Em todos os indivíduos suspeitos de IAM, são recomendadas dosagens de
marcadores enzimáticos e a realização do ECG para confirmação do diagnóstico. No setor de Bioquímica Clínica, quais marcadores se alteram nas primeiras horas após o infarto?
A alternativa "D " está correta.
De todos os marcadores cardíacos usados durante uma suspeita de IAM, as enzimas CK-MB, mioglobina e a troponina apresentam alta especificidade e sensibilidade. Altos índices de CK- MB, mioglobinas e troponinas, entre 2 e 8 horas após o IAM, são os melhores marcadores laboratoriais do infarto.
MÓDULO 3
	Reconhecer os marcadores séricos que permitem a identificação das doenças relacionadas ao metabolismo mineral e ósseo
METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO
O metabolismo mineral e ósseo e seus estudos correlatos permitiram, ao longo do tempo, melhor compreensão da fisiopatologia das doenças ósseas. Nota-se uma melhoria da sensibilidade e maior especificidade na detecção desses marcadores, por exemplo, do cálcio fosfato e magnésio. Neste módulo, cada um desses minerais será analisado, bem como seus índices discrepantes de referência e as enfermidades metabólicas ósseas mais relacionadas.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Morfologia básica dos ossos.
O osso é um tipo de tecido conjuntivo cujas funções são a sustentação do corpo, a proteção do sistema nervoso central e da medula óssea; desempenha também importante papel no metabolismo dos minerais.
Do peso seco dos ossos, 75% são representados por sais minerais inorgânicos, como o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Os minerais (fosfato de cálcio) estão combinados na forma de cristais de hidroxiapatita. Há ainda, em quantidades proporcionalmente menores, magnésio, sódio, potássio, estrôncio, zinco, fluoreto, cloreto e sulfato; esses fortalecem a estrutura esquelética dos ossos. A matriz orgânica, 25% do peso ósseo, é formada por fibras de colágeno (ricas em prolina e hidroxiprolina), albumina, mucoproteína, sulfato de condroitina, ácido hialurônico, osteocalcina e pequenos peptídeos.
Fisiologicamente, o osso encontra-se em contínuo remodelamento, ou seja, em processos de destruição e renovação que mantêm os níveis séricos de cálcio e fósforo constantes, retirando ou fornecendo esses elementos aos ossos. Todo esse processo é orquestrado por hormônios e ocorre dentro do osso trabecular, um importante reservatório de minerais.
CÁLCIO
O cálcio do organismo, em sua quase totalidade – 99% –, está armazenado nos ossos; o mínimo restante desempenha funções significativas não relacionadas à rigidez do esqueleto e sustentação do corpo. As diversas funções do cálcio na fisiologia humana têm destaque nos diversos meios celulares:
INTRACELULAR
Condução neuromuscular de impulsos, manutenção do tônus muscular, regulação de glândulas endócrinas e exócrinas, metabolismo do glicogênio, interação com a calmodulina e integridade da membrana celular.
EXTRACELULAR
Mineralização óssea, coagulação sanguínea e potencial elétrico da membrana plasmática.
ESQUELETO
Armazenado e mobilizado, quando necessário, participando do remodelamento esquelético.
No organismo, o cálcio plasmático é encontrado em três estados físico-químicos: cálcio livre ou iônico (50%); cálcio ligado às proteínas plasmáticas (sendo 40% ligados à albumina); e cálcio ligado a ânions difusíveis (10%), como o HCO3-, H2PO4-, lactato, citrato e HPO42-, chamados de cálcio complexado. O cálcio fisiologicamente ativo é o cálcio iônico, regulado por hormônios e pela vitamina D, e que consegue ultrapassar as membranas plasmáticas.
 importante relatar que alguns fatores podem alterar a distribuição de cálcio nesses três estados plasmáticos. São eles:
O pH. No pH ácido, a alta concentração de íons H+ diminui a carga global negativa da albumina, reduzindo a ligaçãoA concentração alterada de albumina. Os níveis menores de albumina inicialmente disponibilizam maior concentração de cálcio livre.
 de cálcio à albumina, o que aumenta a concentração plasmática de cálcio iônico.
Imagem: Angelo Souza.
O aumento da concentração de substâncias que se ligam à albumina, como ácidos graxos, medicamentos e aumento de heparina ou outros ânions que se ligam ao cálcio iônico e diminuem a sua forma livre.
No laboratório, é possível medir a concentração plasmática de cálcio total e o livre (iônico); o cálcio livre é considerado o melhor indicador fisiológico.
CONTROLE DO METABOLISMO DO CÁLCIO
O controle é exercido homeostaticamente, seja pela ingestão na dieta, seja pela formação e desintegração óssea, além da absorção e excreção desse mineral.
Os moduladores principais do cálcio no organismo são os paratormônios (PTH), secretados, principalmente, pela manhã, pelas glândulas paratireoides, responsáveis por controlar a hipo ou hipercalcemia. Os PTH atuam: regulando a absorção intestinal de cálcio e fosfato, pois ativam a transição da 25-hidroxivitamina D a 1,25-diidroxicolecalciferol, forma ativa biológica da vitamina D; nos rins, ao aumentar a reabsorção de cálcio e a excreção do fósforo; e nos ossos,
mobilizando a atividade dos osteoclastos(Células de reabsorção óssea.)
quantidade, deslocando o cálcio para fora das células.
, bem como sua
O outro fator relevante que merece atenção é a vitamina D (1,25-diidroxicolecalciferol ou calcitriol ou DHCC), um grupo de esteróis sintetizado pela pele após a exposição à radiação solar ou absorvidos no intestino.
 Metabolismo da vitamina D.
Clique a seguir e conheça outros hormônios que contribuem para a homeostase de cálcio:
CALCITONINA
Controla o nível sérico de cálcio ao inibir a reabsorção pelos osteoclastos e pode impedir a sua reabsorçãorenal.
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Elevam a mobilização do cálcio dos ossos.
ESTEROIDES ADRENAIS
Alteram a excreção renal.
PROSTAGLANDINAS
Na menopausa, colaboram para a reabsorção do cálcio e diminuição da densidade óssea, elevando as chances de fratura por osteopenia e osteoporose.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Calcitonina X paratormônio (regulação da concentração de cálcio plasmático).
HIPERCALCEMIA
Esse é o nome que se emprega quando o cálcio sérico total se encontra em níveis acima da referência, em geral, 10,5 mg/dL. Normalmente, essa condição decorre de
 (
(Aumento 
da produção do hormônio p
aratormônio.)
)hiperparatireoidismo	primário ou câncer,
com ou sem envolvimento ósseo e mieloma múltiplo. Pode também ocorrer taxas variáveis de
 (
(Diminuição da concentração plasmática de fosfato.)
)fósforo sérico, hiper ou hipofosfatemia	e
níveis da FAL (fosfatase alcalina) elevados.
Além disso, a hipercalcemia está ligada a condições de hipervitaminose D, doenças endócrinas, imobilizações de membros inferiores ou superiores por tempo prolongado, insuficiência renal, terapia com lítio, uso de alguns diuréticos e aumento da concentração plasmática de proteínas. Há sintomas pouco específicos na maior parte dos pacientes, porém, pode-se perceber que alguns relatam fadiga, arritmias, fraqueza e mal-estar, com poliúria e polidipsia.
HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia pode ser acompanhada de hipoalbuminemia, insuficiência renal crônica (IRC), síndromes que causam deficiência da vitamina D, pancreatite aguda, baixos níveis de magnésio, hipoparatireoidismo, tetania, fase de cura de doenças ósseas e após fraturas.
Raramente, há sintomas, mas pode ocorrer irritabilidade neuromuscular (tetania).
 ATENÇÃO
Todas as variáveis que influenciam tanto a hiper quanto a hipocalcemia devem ser levadas em conta, quando avaliamos esses estados: idade, sexo, malignidade, dor óssea, medicamentos, litíase renal e histórico familiar. Essas variáveis afetam o cálcio ativo (iônico) no corpo e geram redução no teor do cálcio total, que está relacionado às proteínas plasmáticas e ao pH do tecido sanguíneo, como mencionado anteriormente.
DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO TOTAL
Antigamente, essa dosagem era determinada pela precipitação do cálcio pelo oxalato, com posterior titulação da amostra com permanganato ou EDTA, com indicador Cal-red, purpurato de amônio e negro de eriocromo T. Atualmente, as dosagens são pelo método da o -
cresolftaleína, medida por espectrofotometria, na qual forma-se cor vermelha após a reação do cálcio e a o -cresolftaleína complexona. É possível também realizar-se por espectroscopia de absorção atômica ou diluição isotópica.
DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO LIVRE OU IONIZADO
A dosagem de cálcio ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras de soro, método que não é sensível ao cálcio ligado a proteínas. Além do soro, pode-se utilizar sangue total com heparina em emergências, além do plasma, mas não são as amostras-padrão.
Essa metodologia emprega eletrodos de membrana que respondem seletivamente a alguns íons, medindo o potencial de um íon em solução. Esse eletrodo de membrana e um eletrodo externo de referência são imersos em uma solução de interesse. Como os potenciais de referência apresentam valor constante, qualquer modificação da concentração de um íon na célula é verificada.
 ATENÇÃO
A partir da diferença entre os potenciais do eletrodo de referência e do eletrodo de medida, é calculada a “concentração” do íon na solução. Mas, fique atento: nessa metodologia, é a atividade do cálcio que é medida, e não seu teor.
CÁLCIO URINÁRIO
A dosagem de cálcio urinário, conhecida por calciúria, é determinada da mesma forma que a dosagem no soro e no plasma, mas como amostra utiliza-se a urina de 24h. Essa medida nos permite analisar alguns aspectos relativos ao cálcio total urinário: níveis de absorção intestinal desse mineral, reabsorção óssea e filtração/reabsorção tubular renal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os esquemas abaixo mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no diagnóstico clínico da hipercalcemia e da hipocalcemia, respectivamente.
Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica. GAW et. al., 2015, pág. 212.
 Hipercalcemia
Valores elevados de cálcio podem indicar doença de Paget, hipercalciúria primária, carcinoma ósseo com metástase, acromegalia, intoxicações, excesso de vitamina D, mielomas, uso de estrogênios e corticoides.
Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica: Aspectos clínicos e metabólicos, MARSHALL et al., 2016, pág. 217.
 Hipocalcemia.
Valores de cálcio abaixo do esperado sugerem: déficit de vitamina D, hipocalciúria primária familiar, pré-eclâmpsia, hipoparatireoidismo, osteodistrofia renal e uso de tiazídicos.
FOSFATO
No nosso organismo, o fósforo pode ser encontrado na forma inorgânica – forma de tampão fosfato sanguíneo e na cascata de fosforilação do crescimento celular – ou na forma orgânica – presente na composição dos ácidos nucleicos, fosfolipídios de membrana, fosfoproteínas, ATP e NADP.
No organismo, a maior parte do fósforo corporal (85-90%) encontra-se nos ossos, na forma de hidroxiapatita inorgânica. Além disso, uma pequena concentração (10-15%) encontra-se em tecidos moles, como músculos, hemácias e tecido nervoso. No plasma sanguíneo, encontramos apenas 1%, que estão ligados a proteínas (10-20%) ou nas formas iônicas (ânion livre e complexada com sódio, magnésio ou cálcio).
HOMEOSTASE DO FÓSFORO
Diversos mecanismos mantêm a homeostase do fósforo em nosso organismo, ocorrendo em órgãos como o intestino delgado, os rins e o esqueleto. Uma refeição abundante em fosfatos eleva a fosfatemia com facilidade, e o alumínio é o ligante metálico mais eficiente para o fósforo e sua absorção, formando complexos insolúveis.
 ATENÇÃO
Os fatores que condicionam positiva ou negativamente os níveis séricos de fosfato são bastante similares àqueles do cálcio, como o controle exercido pelo PTH, a vitamina D e o hormônio do crescimento (GH).
O fosfato está envolvido no metabolismo energético, na resistência estrutural aos ossos, no tampão plasmático e urinário, na manutenção da integridade celular, além de regular a atividade enzimática e do transporte do O2 nas hemácias (2,3-difosfoglicerato).
HIPERFOSFATEMIA
Se, ao mensurarmos os níveis plasmáticos do fosfato, eles superarem o valor de 5 mg/dL, estaremos diante de um quadro de hiperfosfatemia. Esse achado pode ser correlacionado diretamente à hipercalcemia, uma vez que vai ocorrer aumento da concentração plasmática do cálcio, com redução da síntese da vitamina D, e a reabsorção óssea mediada pelo PTH ficará bloqueada.
Este fenômeno pode decorrer da redução na excreção do fosfato pelos rins; aumento da ingestão dessa substância, causada por medicamentos; doenças endócrinas; aumento das reações catabólicas ou dano às células; acidose. A hiperfosfatemia pode levar a um estado mental alterado, hipotensão, insuficiência cardíaca e até mesmo catarata.
HIPOFOSFATEMIA
A redução nos níveis séricos de fosfato pode ser devido à abstinência de álcool e cetoacidose diabética. Caracteriza-se como leve, moderada ou grave, ao oscilar de 2 a <1 mg/dL. Esse estado pode ser resultante de alterações intracelulares, como maior fosfatação da glicose, hiperinsulinismo ou alcalose respiratória, além do aumento da excreção renal e baixa absorção nos intestinos. Geralmente, é assintomática. Em casos severos, está ligada à fraqueza e necrose muscular, dor óssea, acidose metabólica e hemólise, podendo ocorrer sintomas neurológicos diversos.
DETERMINAÇÃO DO FÓSFORO
A dosagem de fósforo é tradicionalmente realizada pela combinação dos íons fosfato com o molibdato de amônio, sempre em pH baixo (ácido). Em seguida, pode-se medir o comprimento de onda (espectrometria) ou a coloração apresentada após o emprego de agentes redutores – no método conhecido como “azul de molibdênio” –, detectada por sistemas automatizados de química seca. Um importante método enzimático usa a purina nucleosídeo fosforilasee a xantina oxidase, a fim de reduzir o H2O2, a partir do fósforo e da inosina.
FOSFATO URINÁRIO
Este analito, quando dosado na urina, pode apresentar uma diversidade de variações que acompanham características de cada indivíduo, como o sexo, a faixa etária, o funcionamento dos rins, PTH, momento da coleta e alimentação.
 ATENÇÃO
Quando alcança níveis elevados na urina, pode ser por motivos como: insuficiência renal aguda (IRA), insuficiência renal crônica (IRC), hipoparatireoidismo, osteoporose, acromegalia, mieloma múltiplo, leucemia mieloide crônica (LMC), diabetes mellitus descompensada, atividade física intensa e hipovolemia. Quando os índices estão reduzidos nessa amostra, pode decorrer de reabsorção tubular comprometida, hiperparatireoidismo, hipovitaminose D,
raquitismo, alimentação parenteral extensiva, diuréticos, etilismo, hemodiálise e enfermidades do fígado.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os esquemas a seguir mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no diagnóstico clínico da hiperfosfatemia e da hipofosfatemia, respectivamente.
Adaptada de Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e hiperfosfatemia, MARTIN et al., 2020, pág. 212.
 Hiperfosfatemia. IRA = Insuficiência renal aguda.
Adaptada de Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e hiperfosfatemia, MARTIN et al., 2020, pág. 211.
 Hipofosfatemia.
MAGNÉSIO
O magnésio é um íon fundamental em diferentes funções do organismo. Atua como cofator enzimático e na glicólise, fosforilação oxidativa, replicação e metabolismo celular, manutenção dos ácidos nucleicos e síntese de proteínas, estabilização dos axônios e liberação de neurotransmissores. Assim como o cálcio e o fósforo, ele é estocado nos ossos, mantendo seus níveis séricos a partir desse depósito natural (aproximadamente 53% do total). Além disso, 27% encontram-se no músculo, 19% nos tecidos moles, 0,5% nos eritrócitos e 0,3% no soro.
BALANÇO DO MAGNÉSIO
A concentração sérica do magnésio é o resultado de um balanço na ingestão/absorção do íon, excreção (trato urinário e intestinal) e biodistribuição no organismo. O influxo de magnésio para
dentro da célula e o seu efluxo são ligados a sistemas de transporte dependentes de carboidratos. A estimulação de receptores beta-adrenérgicos favorece o efluxo de magnésio, enquanto a insulina, o calcitriol e a vitamina B6 favorecem a sua entrada nas células.
Ao mensurar seu nível sérico, não se pode usar como medida real o magnésio total, pois sua maior concentração está estocada nos ossos. Sua deficiência é mais bem caracterizada pelo histórico dos pacientes e pelo exame clínico físico.
HIPOMAGNESEMIA
Raramente, poderemos verificar casos em que os níveis séricos desse analito diminuem de forma isolada. Em geral estão correlacionados a baixas taxas de potássio, cálcio e fósforo. Podem ocorrer devido a enfermidades ou condições do trato gastrointestinal (TGI), como fístulas, diarreia e pancreatite, além da excessiva perda pela filtração renal, acidose metabólica, doença renal grave, etilismo crônico e medicamentos, como aminoglicosídeos, anfotericina B, cisplatina, ciclosporina, pentamidina e tiazídicos. Quando sintomáticos, os pacientes podem apresentar tetania, depressão, debilidade e arritmias cardíacas.
 ATENÇÃO
O principal exame laboratorial é a dosagem sérica de magnésio. A hipomagnesemia pode estar associada à hipocalcemia por diminuição do PTH ou da resposta a este; e à
 (
(Diminuição 
da concentração plasmática de potássio.)
)hipocalemia	, nos casos de perda
 (
(Diminuição 
da concentração
) (
de 
sódio.)
)urinária aumentada. A partir de dosagens urinárias do íon, é possível calcular sua fração de excreção urinária. Investigações adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clínica inicial, como a diminuição do potássio sérico,hiponatremia
e alteração no eletrocardiograma.
HIPERMAGNESEMIA
Trata-se de uma condição pouco comum, uma vez que a excreção renal é altamente eficaz quando há excesso desse analito. Os índices elevados de magnésio sérico são achados
laboratoriais específicos em pacientes com insuficiência renal. As demais causas que também podem gerar hipermagnesemia são: aumento da ingestão, uso de lítio, cetoacidose diabética e doença de Addison; os sintomas mais comuns são perda de reflexos tendíneos, apneia, hipotensão, náusea e vômito.
DETERMINAÇÃO DO MAGNÉSIO
Determina-se o magnésio pela espectrometria de massa atômica, método altamente sensível, automatizado e de simples execução. Outras técnicas empregadas são:
O uso de um meio alcalino, onde se forma um composto colorido, o amarelo de titan.
O azul de metiltimol, que reage com o magnésio formando complexos colorimétricos.
O corante metalocrômico calmagita e o agente quelantes clorofosfonazo III, que também podem ser reagentes indicadores importantes na sua dosagem.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os esquemas a seguir mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no diagnóstico clínico da hipermagnesemia e da hipomagnesemia, respectivamente.
Imagem: Adaptada de Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio. ALBALATE et al., 2021, pág. 40.
 Hipermagnesemia. IRC = Insuficiência renal crônica.
Imagem: Adaptado de Alteraciones de los electraciones de los elecytolitos em urgências, GUERRERO et al., S/D, pág. 31.
 Hipomagnesemia.
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
As doenças osteometabólicas são um grupo de doenças relacionadas a distúrbios do metabolismo ósseo, como a osteoporose, a osteomalacia, o hiperparatireoidismo, o raquitismo e a doença de Paget, com destaque para a osteoporose. Essas doenças são caracterizadas pela perda de massa óssea e ruptura de sua microarquitetura, ocasionando a fragilidade desse tecido e, consequentemente, a incidência de fraturas.
Vamos agora entender mais sobre essas doenças osteometabólicas.
OSTEOPOROSE
Esta enfermidade é associada a índices reduzidos de minerais e da matriz óssea; necessariamente, à perda da estrutura microscópica do tecido ósseo e sua ultra-arquitetura. No entanto, a avaliação histoquímica é normal. De fato, o que fica comprometido no que tange à fisiologia é a rigidez dos ossos, aumentando o risco de fraturas no sistema de sustentação do corpo.
Trata-se da doença óssea metabólica mais frequente, ligada a diversos fatores clínicos, bioquímicos e epidemiológicos. Pode, portanto, ser de natureza primária, associada à deficiência de hormônios esteroides sexuais, ou secundária, como consequência de doenças endócrinas de natureza variada, causas gastrointestinais, disfunções da medula óssea e do tecido conjuntivo, uso de drogas, álcool, heparina, corticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina e quimioterapia.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.
 Osso normal e osteoporose.
CORRELAÇÃO ENTRE A DENSITOMETRIA ÓSSEA E O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DO METABOLISMO MINERAL
A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre densitometria óssea e a sua correlação com as dosagens laboratoriais dos analitos indicadores do metabolismo mineral.
OSTEOMALÁCIA/RAQUITISMO
A enfermidade da osteomalácia, também denominada raquitismo, ocorre antes do estágio no qual se completaria o desenvolvimento ósseo de fato, com fechamento completo das epífises. Essa doença está ligada à ausência de mineralização completa dos ossos, por diversas condições, mas relacionada sempre ao metabolismo do cálcio e do fósforo.
Imagem: Autor Posible2006 / Wikimedia Commons / Licença (CC BY-SA 4.0).
 Raquitismo.
Ocorre formação óssea normalmente, mas os ossos não apresentam a dureza intrínseca – ficam moles. A doença decorre, principalmente, da carência da vitamina D e diminuição nos valores de fosfato (hipofosfatemia crônica), manifestando-se sob a forma de fraqueza muscular, andar cambaleante, dor óssea e tendência aumentada a fraturar os ossos.
DOENÇA ÓSSEA DE PAGET
A doença de Paget – também conhecida como osteíte deformante – é uma doença crônica, de causa ainda pouco conhecida, com comprometimento ósseolocal ou sistêmico. No início da doença, ocorre alta taxa de remodelação óssea com aumento da atividade de osteoclastos e aumento na velocidade da degradação e formação óssea. As áreas superativas aumentam de tamanho, mas, apesar de serem grandes, são estruturalmente anormais e fracas.
Imagem: Shutterstock.com.
 Doença de Paget.
A doença acomete indivíduos geralmente acima de 40 anos de idade, atingindo em torno de 5% da população; atinge os ossos do crânio, pelve, vértebras e fêmur. São frequentes as queixas de dor muscular e óssea, deformidade, atrite, deficit neurológico, tumores ósseos e ICC. Laboratorialmente, nota-se aumento da FAL, da osteocalcina, do cálcio, fósforo, além da elevação da hidroxiprolina urinária.
OSTEODISTROFIA RENAL
A osteodistrofia renal compõe um conjunto de anormalidades do esqueleto, comumente associadas a doenças renais, em função do comprometimento dos mecanismos fisiológicos que provocam a patologia, alterando a excreção dos íons cálcio, fósforo e magnésio. Em associação, pode-se verificar osteíte fibrosa, osteomalácia, osso aplástico e amiloide esquelética.
 ATENÇÃO
 (
(Insuficiência 
renal crônica.)
)PTH em níveis elevados, na IRC	, pode resultar nesse tipo de
enfermidade. Intoxicações por alumínio também já foram correlacionadas a essas condições fisiopatológicas. A sintomatologia mais comum é a dor óssea, podendo haver deformidades naqueles indivíduos em estágio de crescimento, além de calcificações em órgãos como pulmões e coração.
Observe a imagem radiográfica da região periosteal, mostrando uma reação periosteal fina e tunelamento cortical no fêmur. O paciente apresenta doença renal em estágio terminal e hiperparatireoidismo terciário.
Imagem: Autores Anish A. Patel, Rohit Ramanathan, Joshua Kuban e Marc H. Willis / Wikimedia commons / Licença (CC BY 3.0).
 Radiografia da região periosteal.
MARCADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA
Os principais marcadores da formação óssea são cálcio, fósforo, magnésio, PTH, vitamina D e FAL, devendo ser dosados frequentemente e seus índices alterados correlacionados às patologias anteriormente descritas, em associação às queixas e história clínica de cada paciente.
image6.jpeg
image7.jpeg
image8.jpeg
image9.jpeg
image10.jpeg
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.jpeg
image19.jpeg
image20.jpeg
image21.jpeg
image22.jpeg
image1.jpeg
image2.jpeg
image3.jpeg
image4.jpeg
image5.jpeg