Manual de Registro de Enfermagem

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Manual de Registro
de Enfermagem
Divisão de Enfermagem
Secretaria Municipal da Saúde
Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto
Divisão de Enfermagem
Secretaria Municipal da Saúde
Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto
Ana Carolina Teles Flávio. Enfermeira. Mestre em Ciências. Divisão de Enfermagem da Secretaria
Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. 
Lauren Suemi Kawata. Enfermeira. Doutora em Ciências. Divisão de Enfermagem da Secretaria
Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Professora do Curso de Enfermagem do Centro Universitário
Barão de Mauá.
Lilian Carla de Almeida. Enfermeira. Mestre em Ciências. Responsável pelo Gerenciamento de
Materiais de Enfermagem da Divisão de Enfermagem.
Maria de Fátima Paiva Brito. Enfermeira. Doutora em Ciências. Divisão de Enfermagem da Secretaria
Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. 
Mariane Fabiani Ciccilini Simões. Enfermeira. Mestre em Ciências. Divisão de Enfermagem da
Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. 
Karina Domingues de Freitas. Enfermeira. Mestre em Ciências. Chefe da Divisão de Enfermagem da
Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto.
Ygor Silva Pereira. Discente do curso de Bacharelado em Enfermagem da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto - EERP-USP. Supervisão: Profa. Dra. Cinira Magali Fortuna.
Divisão de Enfermagem - Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto
AUTORES E REVISORES
ELABORAÇÃO
 A Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (SMS-RP) apresenta o
Manual de Registro de Enfermagem, que visa sua utilização para todos os profissionais de enfermagem
da Rede de Atenção Primária à Saúde.
 Os registros de enfermagem são uma ferramenta essencial para a prestação de cuidados de saúde
de qualidade, visto que eles possibilitam uma melhor comunicação entre os profissionais de
enfermagem e com a equipe multidisciplinar, além disso, auxiliam na contribuição do ensino, da
pesquisa, na resolução de conflitos, na avaliação da qualidade da assistência e no esclarecimento de
processos éticos e judiciais, dentre outros (Cofen, 2016).
 Dessa forma, o objetivo fundamental do presente Manual de Registro de Enfermagem é orientar os
profissionais sobre como realizar registros de alta qualidade de informações, fornecendo sugestões
sobre a estrutura, o conteúdo e o formato dos registros, bem como sobre os cuidados a serem tomados
para garantir um tratamento de padrão e excelência.
 Segundo a Resolução Cofen n° 727 de 27 de Setembro de 2023 é atribuição do enfermeiro garantir
que os registros de todas as ações assistenciais, ensino/formação e administrativos de Enfermagem
sejam realizados conforme normas vigentes do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e dos
Conselhos Regionais de Enfermagem (Cofen, 2023).
 Reforçamos que segundo o Código de Ética dos profissionais de enfermagem aprovado pela
Resolução Cofen n°564 de 2017, o capítulo II refere no artigo 36 que é dever do profissional de
enfermagem “Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem
rasuras.” (Cofen, 2017)
 Portanto, é importante seguir as recomendações dos Conselhos para promover a segurança do
usuário, identificar riscos, prevenir eventos adversos, melhorar a qualidade dos cuidados e promover a
continuidade do cuidado. E, para que os registros de enfermagem sejam eficazes, é importante que eles
sejam realizados da forma correta e completa. Os registros devem ser claros, concisos, objetivos e
conter informações relevantes para o cuidado do usuário.
APRESENTAÇÃO
A enfermagem é um dom, é uma arte, é uma ciência.
É a profissão que cura, que conforta e que transforma vidas, desde o início até o fim.
Ao realizar registro da aferição dos sinais vitais, os resultados devem ser
apresentados sem arredondamentos, com suas respectivas características, data
e horário de realização.
Os registros não devem conter nomenclaturas não previstas e imensuráveis,
evitar termos como: “poucos”, “muito”, “médio”.
É fundamental evitar rasuras, e os registros não devem apresentar linhas em
branco ou espaços.
Dados sobre exames físicos (privativos do Enfermeiro), cuidados e
procedimentos realizados e possíveis intercorrências também devem ser
registrados.
As anotações devem ser realizadas imediatamente após a prestação dos
cuidados. 
Escrita de forma legível, completa, precisa e pontual, a anotação ainda deve
constar a resposta do usuário ao tratamento efetuado, as informações obtidas e
as recomendações fornecidas pelo profissional bem como intercorrências e
sintomas observados.
ORIENTAÇÕES GERAIS
A Resolução do Cofen nº 0545/2017 torna obrigatório o uso de carimbo e
assinatura em documentos que registram práticas de enfermagem. Além disso,
os carimbos devem apresentar o modelo estabelecido pelo conselho.
Desse modo, visto que ao Sistema Hygia é um prontuário informatizado, é
necessário que o profissional: imprima, assine e carimbe os registros.
A seguir, apresentamos uma lista de contextos e procedimentos associados à prática de
enfermagem, com sugestões sobre o que deve ser anotado sobre cada um deles. 
Acolhimento
• Data e hora do acolhimento;
• motivo do atendimento;
• sinais vitais;
• intercorrências e providências adotadas;
• queixas;
• direcionamento de fluxo conforme Protocolo de acolhimento da demanda espontânea;
• nome completo (sem abreviações), categoria profissional e Coren do responsável pelo
procedimento.
Exemplo:
02/12/2022 - 14h00 - Usuário comparece nesta Unidade em demanda espontânea, apresenta-se
consciente e orientado em tempo e espaço. Nega patologias e uso de medicamentos. Não apresenta
vulnerabilidades. Relata dor na região epigástrica há 2 dias, classificando-a com score 7, em uma escala
de 0 a 10. Afirma não conseguir dormir e que a dor está interferindo no trabalho, além de dificultar a
concentração nas atividades cotidianas. Foram aferidos os sinais vitais e realizada a medida dos dados
antropométricos, ambos anotados nos campos específicos. De acordo com o protocolo de acolhimento da
demanda espontânea e direcionamento de fluxo, usuário identificado como amarelo, discutido caso com a
Dra. Borboleta Roxa e encaminhado a consulta médica no dia. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
06/12/2022 - 11h30 - Gestante atendida na pré-consulta acompanhada da filha para consulta de pré
natal agendada com a Dra. Borboleta Roxa. Nega queixas no momento. Relata estar entusiasmada com a
gravidez. Foram aferidos sinais vitais, realizada a medida dos dados antropométricos e anotados nos
campos específicos. O exame de Ultrassonografia foi entregue para ser avaliado pela médica. Verificada
situação vacinal sua e de sua filha, sanadas dúvidas questionadas. Aguarda ser chamada para
atendimento. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
RECOMENDAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DOS REGISTROS
Pré consulta
• Data e hora da pré-consulta;
• sinais vitais;
• queixas;
• entrega de exames e documentos;
• nome completo (sem abreviações), categoria profissional e Coren do responsável pelo
procedimento.
Exemplo: 
• intercorrências e providências adotadas;
• glicemia capilar (se necessário);
• dados antropométricos;
10/06/2023 - 15h50 - Usuária atendida na pós-consulta médica. Esclareço as dúvidas da mesma.
Agendo coleta de sangue para exames laboratoriais para o dia 17/06/2023, oriento quanto ao tempo de
jejum. Entrego o frasco coletor para exame de urina solicitado e explico sobre a maneira correta de coleta.
Reforço quanto a importância da realização dos exames solicitados e do uso das medicação nos horários
prescritos. Usuária com retorno agendado para o dia 30/06/2023 às 08h30. Encaminho para retirada
de medicamentos na farmácia da unidade. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Exemplo: 
Visita domiciliar
• Data e hora da visita;
• equipe multidisciplinar presente;
• caracterização do domicílio;
• intercorrências e providências adotadas;
• entrega de exames e documentos;
• nome eCoren do profissional;
• responsável pelo paciente;
18/06/2023 - 10h30 - Realizada visita domiciliar ao usuário Gafanhoto Cinza, 65 anos, portador de
diabetes mellitus e hipertensão arterial. Visita realizada acompanhado da enfermeira Joaninha Azul.
Senhor Gafanhoto reside com sua esposa e neto em uma casa de alvenaria com 4 quartos, 2 banheiros,
cozinha e sala de estar, localizada a 5 quarteirões da Unidade. A casa aparenta-se limpa e arrumada. No
fundo da casa há um grande jardim com diversas plantas e flores, Sr. Gafanhoto relata que jardinagem é
uma atividade de lazer da sua família e que se sente confortável e seguro nesta casa, onde reside há 40
anos. Refere no café da manhã ter ingerido 1 pão francês com manteiga e 1 copo de café. Foi realizada a
aferição dos sinais vitais e anotados no campo específico. Usuário apresenta curativo de úlcera venosa na
perna esquerda, curativo seco, limpo e sem sinais flogísticos, refere que o neto realizou o curativo pela
manhã. Orientado sobre a importância do controle da diabetes e da hipertensão arterial. Usuário em bom
estado geral, sem queixas. Agendado consulta médica presencial na UBS com a Dra. Borboleta Roxa no
dia 29/06/2023 às 14h00. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Exemplo: 
Pós consulta
• Data e hora da pós consulta;
• informações sobre a consulta;
• intercorrências e providências adotadas;
• entrega de materiais e prescrição médica;
• nome e Coren do responsável pelo procedimento.
• orientação de exames e retorno;
• dados antropométricos;
• queixas;
• esclarecimento de dúvidas;
• insumos, dispositivos e
equipamentos em domicílio.
• diagnósticos do usuário;
• anamnese;
• sinais vitais;
• queixas;
• dados antropométricos;
++
Valores normais:
15/06/2023 - 08h00 - Usuário em
atendimento para realização de curva pressórica
e curva glicêmica. Foram aferidos os sinais vitais:
PA= 134×92 mmHg; FC= 96 bpm; FR= 20 rpm;
T= 37,4°C; Glicemia em jejum= 130 mg/dL.
Anotado dados coletados no controle de curva do
usuário. 
Curva pressórica e curva glicêmica
• Data e hora;
• motivo do atendimento;
• sinais vitais;
• intercorrências e providências adotadas;
• queixas;
• saneamento de dúvidas;
•informações pertinentes da curva;
• nome e Coren do responsável pelo procedimento.
Exemplos: 
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Valores alterados
09h00 - Usuário em atendimento para
realização de curva pressórica e curva glicêmica.
Refere mal estar, apresenta sudorese e refere
sensação de hipertermia. Foram aferidos os
sinais vitais: PA= 168x116 mmHg; FC= 120
bpm; FR= 25 rpm; T= 37,8°C; Glicemia = 249
mg/dL. Anotado dados coletados no controle de
curva, discuto caso com a Enfermeira Joaninha
Azul para atendimento. Usuário mantido sob
observação.Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
 
Acesso venoso periférico:
• Data e hora do procedimento;
• motivo da punção (inicial ou troca);
• local;
• características do local da punção (pele e rede venosa local);
• número de punções;
• tipo e calibre do cateter;
• permeabilização/heparinização;
• intercorrências com providências adotadas;
• se aplicável, ação de segurança (tala ou contenção);
• queixas;
• nome e Coren do profissional.
Conforme modelo do Coren: 
15/08/2022- 10h30: Realizada punção de acesso venoso periférico em veia basílica, no terço médio da
face anterior do antebraço esquerdo. Realizada punção única com cateter sobre agulha calibre 20G,
ocluído com cobertura de esparadrapo , datada e identificada. Segue com acesso permeabilizado.
Orientado usuário quanto à manutenção do dispositivo. Sem queixas. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Administração de medicamentos:
• O registro da administração de medicamentos ou da sua recusa deve ser feito por escrito, nas
anotações de enfermagem, já que a checagem por meio de símbolos não é legalmente válida.
Também é necessário registrar qualquer queixa, intercorrência ou providência relacionada à
administração de medicamentos.
• Quando um medicamento é administrado por um dispositivo venoso já existente, é importante
registrar o local da administração e a velocidade de infusão.
Conforme modelo do Coren: 
25/03/2022- 12h00: Administrado 100mg Tramadol + 100mL SF 0,9% conforme prescrição
médica por via endovenosa, em acesso venoso periférico do MSD, controlado gotejamento a
34got/min. para administração de medicamento em 1 hora, sem intercorrências.
25/03/2022- 13h00: Administrado Captopril 25mg por via oral conforme prescrição médica,
sem dificuldades para deglutição e outras intercorrências.
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
• Na administração de medicamentos potencialmente perigosos, se faz necessária a dupla
checagem, sendo primordial seu apontamento no registro.
29/06/2023- 11h30: Administrado 40UI de Insulina NPH conforme prescrição médica, via
subcutânea em região abdominal em flanco D, sendo realizada a dupla checagem com o técnico de
enfermagem Besouro Dourado, sem intercorrências.
Besouro Dourado
COREN-SP 000.000-TE
25/03/2022- 12h00: Administrado Estradiol + Noretisterona (5mg + 50mg) conforme
prescrição médica, injetado via intramuscular, na região ventroglútea D, com agulha 30X7, sem
intercorrências. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
• Quando um medicamento é administrado por via oral, é necessário registrar se o paciente teve
dificuldade na deglutição e outras intercorrências.
• Na administração por via IM, registrar medicamento, via, local de administração, dispositivo
utilizado e intercorrências.
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
22/01/2021- 13h00: Usuário fez recusa da administração do medicamento Dipirona por alegar não sentir dor.
Comunico a enfermeira Joaninha Azul.
13h10: Oriento o usuário sobre os benefícios e indicação do medicamento Dipirona, cumprindo os horários
prescritos pelo médico, para que não apresente dor intensa. O usuário compreende aceita a administração do
medicamento.
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
 Se um medicamento não for administrado, é importante registrar o motivo. Por exemplo, se
o paciente recusou o medicamento.
25/03/2022- 10h00: Usuário relata palpitação, sua pele se apresenta pálida, a frequência
cardíaca aumentou para 159 bpm. Comunico a enfermeira Joaninha Azul. 
10h05: Comunico aumento abrupto da FC a médica Dra. Borboleta Roxa. Realizo eletrocardiograma,
conforme prescrição médica. 
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
• especificar produto e cobertura utilizados no curativo, seguindo a avaliação e prescrição de
enfermagem.
Curativo:
• Tipo de lesão (lesão por pressão, ferida operatória, escoriações, insuficiência venosa/arterial,
outros)
• mensuração: avaliar comprimento, largura e profundidade em cm, presença de descolamento
de bordas e túneis;
• local da lesão;
•tecido do leito da ferida: granulação, granulação pálido, necrose, epitelização, desvitalizado,
espaço morto (túnel), descolamento;
• exsudato: quantidade (pequena, média, grande) e aspecto (seroso, sanguinolento,
serosanguinolento, piosanguinolento, purulento, purulento pútrido);
• existência de necrose e esfacelo;
• pele perilesão: integra, hiperemiada, macerada, queratose;
• odor;
• score da intensidade da dor na escala de 0 a 10;
• bordas com contorno regular ou irregular;
• nas ferida operatória, avaliar também aspectos dos pontos cirúrgicos e das bordas da ferida
operatória e data da cirurgia;
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
15/10/2023 - 16h00: Usuária comparece para troca de curativo. Consciente, orientado quanto ao
tempo e ao espaço, em cadeira de rodas, acompanhado pelo filho. Curativo secundário apresenta-se 
limpo e seco. Curativo anterior removido com auxílio de solução fisiológica. Realizada limpeza da lesão
com jatos de solução fisiológica 0,9%. Usuário apresenta lesão por pressão em região sacral (10x7x3cm)
extensa e profunda, com tecido de granulação ao centro, pontos de necrose e tecido desvitalizado em
bordas, exsudato em pequena quantidade seroso de coloração amarelada, bordasirregulares, maceradas e
não aderidas. Solicitado avaliação do enfermeiro. Realizado curativo com técnica limpa, curativo oclusivo
com papaína 2% e AGE em bordas, conforme prescrição de enfermagem. Refere dor score 6 de
intensidade na dor na escala de 0 a 10 durante a manipulação da ferida, usuário colaborativo. Agendado
retorno para o dia 17/09/2023 e orientado quanto aos cuidados em domicílio (curativos diários e
dispensação do insumo necessário para o usuário e familiares).
• ações realizadas (quais foram as condutas tomadas?)
Intercorrências:
• Explicação do ocorrido (o que aconteceu?);
• sinais e sintomas apresentados;
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Conforme modelo do Coren:
Dor:
• Data e hora da avaliação;
• localização (se aplicável);
• anotar presença de edemas, distensão abdominal, entre outros;
• dados de aplicação de Escala de dor, de acordo com a faixa etária e rotina da instituição,
incluindo valor do escore aferido;
• intercorrências e/ou providências adotadas para alívio da dor;
• nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
25/03/2022- 10h00: Refere dor latejante há 1 dia, no quadrante superior direito do abdome 
(hipocôndrio D), com intensidade 7 na escala de dor de 0 a 10. Administrado Escopolamina
20mg+Dipirona 2500mg com solução fisiológica 0,9% por via endovenosa, em acesso venoso periférico
do MSD conforme prescrição médica. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Sondagem para Alimentação com Inserção Transnasal em Posição Gástrica:
• Nos casos de dietas administradas por cateteres e alimentação em geral, registrar os cuidados
prestados antes e após a administração, conforme prescrição de enfermagem e/ou protocolo
institucional (teste de refluxo gástrico, posicionamento no leito antes da administração da dieta,
volume de água infundido após a administração da dieta e queixas apresentadas).
Conforme modelo do Coren:
15/09/2022 - 16h00: Realizada sondagem para alimentação em posição gástrica, inserção de sonda de
Levine nº.16 através da narina direita. Sonda fixada no dorso nasal do usuário com micropore. Medida
externa do comprimento da sonda = 20cm. Certificado adequado posicionamento da sonda por meio de
aspiração do conteúdo gástrico, pH = 3. Usuário colaborativo ao procedimento; cuidador atencioso,
focado e interessado no procedimento.
Diurese:
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em mL);
• características (coloração, odor);
• presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); 
Conforme modelo do Coren: 
12h35 - Usuário permanece em sala de observação, aguardando vaga da regulação. Apresentou micção
espontânea na comadre, duas vezes em média quantidade, urina amarelo clara, odor característico. 
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, cateter vesical de demora/ostomias urinárias).
Conforme modelo do Coren: 
12h35 – Usuário mantém cateterismo vesical de demora, com cateter urinário de Foley n°12 que está
fixado na face interna da coxa D. Aguarda resultado de exames laboratoriais. Desprezados 230 mL de
urina amarelo clara, odor forte, com pequena quantidade de muco da bolsa coletora de urina. 
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
• Registrar utilização de prótese total/parcial (se necessário sua retirada, identificar o local
armazenado e entregar ao responsável), situação da higienização, produtos utilizados,
dependência para realização do procedimento, sinais e sintomas observados (hiperemia,
lesões, arcada dentária, etc.).
Higienização oral:
13/09/2023. 13h. Usuário em terceiro dia de internação no CAPS 3. Efetuada higiene oral com escova e
creme dental do usuário, avalio mucosa íntegra e dentição preservada. Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Evacuação:
• Horários dos episódios;
• quantidade;
• consistência: formada, pastosa, semipastosa, líquida ou semilíquida;
• via (reto, ostomias);
• coloração;
• odor;
• queixas do usuário.
Conforme modelo do Coren: 
15h00 – Usuária aguardando reavaliação médica. Apresentou às 14h30 evacuação no vaso
sanitário, grande quantidade de fezes semipastosas, coloração esverdeada com odor fétido. 
15h00 – Usuário aguardando vaga para internação. Apresentou um episódio de evacuação na fralda,
fezes semilíquidas, coloração amarelada, odor fétido, em média quantidade. Comunicado a 
enfermeira Joaninha Azul.. Realizada troca de fralda, após higiene perineal.
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Dreno:
• Data e horário;
• tipo de dreno: sucção, tubular, penrose, outros;
• características do localidade da inserção;
• volume e aspecto de secreção drenada;
• material utilizado;
• em caso de troca do frasco coletor, registrar o motivo;
• caso ocorra, descrever intercorrências e ações realizadas.
30/10/2021 - 15h50 - Realizada visita domiciliar para usuária que realizou cirurgia em mama E há 5
dias. Apresenta dreno tipo penrose, local de inserção sem sinais flogísticos. Realizo curativo, conforme
prescrição médica recebida em alta hospitalar. Utilizado solução fisiológica 0,9%, com gaze e fita
microporosa. Apresenta 150mL de secreção serosanguinolenta em reservatório. Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
08/04/2021 - 14h00: Administrado 4mg de Cloridrato de Ondansetrona, conforme prescrição
médica, pelo cateter venoso periférico do terço médio da face anterior do antebraço direito.
Curativo realizado em lesão (por pressão, operatória, traumática)
02/10/2020 - 10:00h - Realizado curativo em lesão por pressão estágio 2 em calcâneo direito, com
solução fisiológica 0,9% em jato, aplicada placa de hidrocolóide, conforme prescrição de enfermagem.
Lesão com 4 cm de comprimento e 3 cm de largura, leito raso, sem exsudato. Bordas sem maceração.
Referiu dor suportável em ardência local durante a realização do procedimento. COREN-SP 000.000-ENF
Coleta de sangue a vácuo 
15/09/2023 - 16h00: Usuária em observação. Realizada punção venosa para coleta de sangue para
hemograma. Puncionada veia mediana, na fossa antecubital direita e coletado 3mL de sangue. Feito
contato por telefone com empresa de transporte para envio da amostra para laboratório.
Punção Venosa e Manutenção de Cateter Curto IV
15/04/2023 - 14h50: Puncionada veia cefálica na fossa antecubital direita, utilizado cateter
intravenoso flexível nº22, fixado com curativo oclusivo.
25/11/2022 - 10h30 - Usuário compareceu à unidade para troca de curativo e Bota de Unna em MIE.
Apresenta úlceras venosas em MIE há 10 anos e está fazendo acompanhamento no ambulatório de
feridas complexas no NGA, nega queixas. Retirado curativo que apresentava pequena quantidade de
exsudato de coloração amarelada. Avalio feridas em região tibial posterior esquerda (terço distal), uma
ferida de 4cmX1.6cm, e outra de 2cmX1cm com esfacelo e pontos de necrose. Bordas irregulares e pele
ao redor com dermatite ocre. Realizado limpeza de feridas com solução fisiológica 0,9% em jato, secado
e aplicado cobertura primária hidrofibra com prata (Aquacel Ag+). Aplicado bota de Unna conforme
POP, orientado sobre trocas secundárias da cobertura sobre a Bota caso apresente sujidade . Agendado
retorno para o dia 01/12/2023.
EXEMPLOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Administração de medicamento
Joaninha Azul
Curativo Bota de Unna
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Cateterismo vesical de alívio
07/05/2023 – 16h00h: Realizado cateterismo vesical de alívio, conforme prescrição médica, para
coleta de exame laboratorial. Utilizado cateter uretral nº12 e xilocaína/lubrificante % , drenado 550mL
de urina amarelo escuro, odor fétido, sem alterações macroscópicas. Procedimento transcorreu sem
intercorrências, usuário colaborativo.
Usuário em UBS que apresenta intercorrências
23/03/2022 -16h00: Usuário de 62 anos chegou à Unidade Básica acompanhada da filha, relata
episódios de náusease vômitos, PA=160 x 110 mmHg, refere também cefaleia desde às 14 horas de
intensidade 8 em uma escala de 0 a 10. Foi avaliado pela médica Dra. Borboleta Roxa. Realizo punção
em veia cefálica na mão esquerda com cateter de calibre 19G. Administrado Dipirona 1g e instalado
100mL de SF0,9% pelo acesso venoso, conforme prescrição médica. Administrado Captopril 25mg via
oral, conforme prescrição médica. Segue sob observação.
16h45: Usuário refere melhora da cefaleia de intensidade 1 no momento e a PA= 130x90 mmHg.
Mantido sob observação. 
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Cateterismo vesical de demora
07/05/2023 – 09h30: Realizada troca de cateter vesical de demora, conforme prescrição médica.
Utilizado cateter Foley 2 vias nº16, insuflado 20 mL de água destilada no balonete, conforme
orientação do fabricante. Cateter fixado na face interna da coxa D com fita hipoalergênica, bolsa
coletora identificada. Drenado 250mL de urina amarelo claro, odor característico, sem alterações
macroscópicas. Bolsa coletora identificada e datada. Usuário agitado e não colaborativo. Procedimento
transcorreu sem intercorrências.
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Coleta do teste do pezinho
20/01/2023 - 16:20: Recém-nascido com 3 dias de vida, apresentando-se acianótico, anictérico,
eupnéico, afebril. Realizado teste do pezinho para rastreamento de doenças conforme protocolo
estabelecido. A coleta de sangue em lateral de calcâneo D para o Teste do Pezinho, sem
intercorrências. Oriento aos pais que aguardem o resultado da análise laboratorial e os informo
sobre a busca do resultado em 30 dias no retorno de puericultura. Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Lavagem instestinal (enteroclisma)
15/05/2023 – 16h30: Realizado lavagem intestinal com sonda retal nº22 conforme prescrição
médica. Usuário reteve todo volume infundido (250mL de solução glicerinada) por 10 minutos. Em
seguida, evacuou média quantidade de fezes líquidas, amarronzadas e de odor característico, em
comadre. Usuário apresenta-se em bom estado geral, abdome globoso, nega dor.
Usuário com necessidade de encaminhamento para unidade com radiologia 
09/09/2022 - 17h00: Usuária compareceu na Unidade Básica de Saúde às 16 horas após queda da
própria altura em domicílio, acompanhada da filha, Sra. Cigarra, refere tontura e cefaleia de score 4
dentro da escala de 0 a 10 de dor. Foram aferidos os sinais vitais que estão dentro dos padrões de
normalidade e anotados no sistema. Consciente, conversando, orientado, após avaliação médica foi
encaminhado a Unidade de Pronto Atendimento por meio de ambulância para realização de imagem
radiológica do crânio.
Retirada de Pontos/Remoção de Suturas
09/05/2023 - 15h00: Realizada retirada de 8 pontos no tornozelo E com técnica asséptica,
conforme prescrição médica, lesão sem sinais flogísticos e sem presença de sangramentos. Realizada
limpeza da lesão com solução fisiológica 0,9%, sem intercorrências. Usuário ansioso e comunicativo
durante a realização do procedimento. 
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Libélula Rosa
COREN-SP 000.000-TE
Aspiração Traqueostomia
09/11/2023 - 11:30: Realizada aspiração em traqueostomia, aspirado secreção em média quantidade
de coloração amarelada, odor fétido, pele periestoma com discreta hiperemia. Realizada higienização
com solução fisiologica ao redor do estoma. Realizado curativo com gaze e realizada troca do cadarço
devido sua umidade e sujidade. Agendado retorno para dia 09/12/2023. Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
Joaninha Azul
COREN-SP 000.000-ENF
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 0514/2016, de 5 de maio de
2016. Guia de Recomendação para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e
outros documentos de Enfermagem. 2016. Rio de Janeiro. COFEN, 2016.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 0545/2017. 2017. Brasília:
COFEN, 2017.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 564/2017. 2017. Brasília:
COFEN, 2017.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 727/2023. 2023. Diário Oficial
da União. Brasília: COFEN, 2023.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Anotações de enfermagem. São
Paulo. COREN-SP, 2022. Disponível em: <https://portal.coren-sp.gov.br/wp-
content/uploads/2022/09/anotacao-de-enfermagem.pdf>. Acesso em: 17 out. 2023.
IITO, Elaine Emi; et al. Anotações de Enfermagem: reflexo do cuidado. 1. ed. Martinari. São
Paulo. 2011. 136p.
PERRY, Anne Griffin. G.; POTTER, Patricia A. Guia completo de procedimentos e
competências de enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 640p. 
POTTER, Patricia A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009. 1480p. LILACS. Disponível em:
<https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-773756>. 
RIBEIRÃO PRETO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Departamento de
Atenção à Saúde das Pessoas. Divisão de Enfermagem. Manual: Procedimentos
Operacionais Padrão - POPs. Secretaria Municipal de Saúde. Departamento de Atenção à
Saúde das Pessoas. Divisão de Enfermagem. Ribeirão Preto: Prefeitura Municipal de Ribeirão
Preto, 2023. 599 p. Disponível em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/pdf/saude237202309.pdf