Infecções das Vias Aéreas Superiores

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RESUMO IVAS: infecções das vias áereas superiores.
INTRODUÇÃO: então pessoal, vamos começar conceituando. O termo IVAS é designado à esses quadros infecciosos que acometem
as estruturas do trato respiratório acima da laringe; ou seja: inclui a cavidade nasal, os seios paranasais, a faringe e a porção
superior da laringe.
É importante abordarmos esse assunto porque (IVAS) são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendimento
médico pediátricos, resultando em uma morbidade significativa não só no Brasil mas em todo o mundo. Essas infecções são também
a causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda. Segundo um estudo realizado com crianças atendidas
ambulatorialmente com queixa de infecções de repetição, foi verificado que aproximadamente 50% delas eram crianças
provavelmente saudáveis, 30% eram crianças alérgicas, 10% eram portadoras de alguma patologia crônica e 10% tinham algum grau
de imunodeficiência. São dados que ratificam o que a literatura traz sobre os fatores de risco citados no slide, podemos agrupá-los
em (Fatores de risco: Intrínsecos (idade, sexo masculino, atopia, deficiência imunológica, má formações e predisposição genética);
Extrínsecos (Estação do ano, crianças que frequentam creche, convivência com irmãos mais velhos ou primos/crianças mais
velhas no geral, exposição ao fumo passivo, uso de chupeta e aleitamento artificial). Importante destacar também que a etiologia
da maioria das IVAS é viral, entretanto ainda é muito comum observar a utilização de antibióticos, pois como vamos ver muitos
quadros são semelhantes, tornando o diagnóstico preciso um pouco difícil. Então temos um problema em relação ao uso excessivo
de antibióticos pode levar a resistência e aumento da incidência de efeitos adversos.
Só esclarecendo que são inúmeras infecções, eu e sâmela selecionamos para hoje as três infecções de vias aéreas superiores mais
comuns são: Rinofaringite aguda (“resfriado”), Faringoamigdalite aguda (“infecção de garganta”) e Rinosinussite aguda (“sinusite”).
A bronquiolite também entra na lista das mais comuns porém já tivemos a sorte de ter uma palestra muito boa abordando esse
tema. Então para hoje serão apenas as outras 3 mais prevalentes.
RINOFARINGITE AGUDA:
SLIDE 03: Começando com a rinofaringite aguda, é a Inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais. É o famoso “resfriado
comum” porém não inclui apenas o “resfriado comum” mas também outras rinites virais agudas. Crianças menores de 5 anos são
mais propensas a esse quadro, apresentando incidencia de 6 a 8 episódios/ano (diretriz do MS), podendo ultrapassar 10
episódios/ano em crianças que frequentam creche (que já foi citado como fator de risco). Estima-se que 70% dos quadros de IVAS
virais sejam de resfriado comum, tendo como agente etiológico adenovírus humano, coronavírus humano, metapneumovírus
humano, rinovírus humano, parainfluenza e vírus sincicial respiratório (VSR) entre outros mais raros, citando agora apenas os mais
frequentes. Os outros 30% restantes seriam quadros de gripe, provocados por influenza A e B.
Transmissão: através de gotículas produzidas pela tosse e espirros (como um aerossol), ou pelo contato de mãos contaminadas
com a via aérea de indivíduos previamente sadios.
Contágio: relaciona-se aos fatores de risco que já foram bem elucidados e basicamente se repetem. Mas para fixar melhor, manter
em menter em mente que esse contágio é significativo em comunidades fechadas e semifechadas, como domicílio, creches (que são
fatores importantes na morbidade de lactentes), além de escolas e outras coletividades. Para elucidar melhor, a frequência em
creches durante o primeiro ano de vida está associada a aumento de 50% na prevalencia de resfriados.
Período de incubação: dois a cinco dias.
Período de contágio: desde algumas horas antes, até dois dias após o início dos sintomas
SLIDE 04: Achei interessante falar sobre a gripe fazendo essa comparação com a rinofaringite aguda. É comum ambos serem
confundidos e é importante diferenciarmos os 2 quadros.
Na síndrome do resfriado comum, geralmente a sintomatologia tende a ser mais discreta, com sintomas iniciais que incluem
cefaleia, espirros, calafrios e odinofagia, com alguns sintomas tardios como coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar. A febre pode
estar presente, sendo de intensidade variável, porém muitos pacientes nem chegam a apresentar quadro febril. A intensidade
desses sintomas vai variar de acordo com a idade, geralmente sendo mais intenso em crianças mais novinhas.
Já na gripe, que é causada pelo vírus Influenza, tipicamente o início dos sintomas é súbito, caracterizado por febre alta, cefaleia
intensa, tosse, odinofagia também está presente, mialgia, congestão nasal, fadiga, fraqueza e falta de apetite, ou seja, no geral
costuma apresentar sintomas mais intensos do que no resfriado comum. Destacar que existem 3 tipos de Influenza: A, B, C. Os
tipos A e B são aqueles capazes de desencadear epidemias, enquanto o tipo C é um agente esporádico e que acomete a via aérea
superior.
Outro detalhe é que a associação da tosse e da febre no mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca de 80% em
diferenciar a infecção pelo vírus influenza dos outros quadros de infecção viral, podendo auxiliar de certa forma no diagnóstico.
Como citado, a sintomatologia é bem mais intensa e por conta disso e o paciente apresenta recuperação lenta, mais arrastada,
frequentemente em torno de 2 semanas.Porém, também pode se tornar um quadro grave e complicado como a Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG) com queda da saturação de O2 e até insuficiência respiratória, sendo válido estar atendo a sinais
de alarma indicando à piora do quadro nesse período de tempo.
SLIDE 05: aqui para ilustrar um pouco a evolução do quadro. Em relaçao a rinofaringite aguda, geralmente a gravidade dos sintomas
aumenta rapidamente em 2-3 dias após a infeção, com uma duração média de 7-10 dias. Alguns sintomas, no entanto, podem
persistir por mais de tres semanas. Coriza, obstrução nasal e espirros são as manifestações típicas e pode surgir também uma
otalgia transitória. A presença de secreções nas vias aéreas superiores vai ter uma duração média de 7 dias, podendo prolongar-se
por até 2 semanas, principalmente a tosse. Em relação as possíveis diferenças de sintomatologia de acordo com a idade, durante a
evolução da doença podem surgir:
– em lactentes: inquietação, choro fácil (a criança tende a ficar mais “enjoadinha” - como muitos pais descrevem), tem recusa
alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória devido obstrução nasal muito comum em lactentes mais jovens;
– em crianças maiores: cefaléia, mialgias, calafrios.
Em relação a possíveis complicações: Aquelas crianças, que costumam apresentar episódios recorrentes de resfriado durante o ano,
possuem maior chance de desenvolverem complicações bacterianas, sendo otite média e sinusite agudas as principais. Isso ocorre
devido a tuba auditiva desse grupo ser menor e mais retificada, se comparada com ao do adulto, o que torna o ouvido médio mais
susceptível a desenvolver infecção; além disso, os episódios de resfriados geram um processo inflamatório da mucosa nasal, que
pode obstruir os óstios dos seios paranasais e da tuba auditiva, permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana
secundária; o que ocasiona sinusite e otite média agudas com maior frequência. Coloquei em destaque a otite média aguda pois
costuma ser a complicação mais frequente. Além disso, existem alguns indicativos para essas o surgimento dessas possíveis
complicações: quando há persistência da febre por mais de 72 horas, recorrência de hipertermia após este período, ou prostração
mais acentuada. Além disto, o surgimento de dificuldade respiratória (taquipnéia, gemência) indicam a possibilidade de bronquiolite
aguda, pneumonia ou laringite.
SLIDE 06: Ao exame físico, muitas vezes vai ser possível perceber congestão da mucosa nasal e faríngea e hiperemia das
membranas timpânicas. Vale destacarque este último achado, isoladamente, não é diagnóstico de otite média aguda,
principalmente se a criança estiver chorando durante a otoscopia. Alterações inespecíficas leves da membrana timpânica podem
apenas estar somente associadas a infecções de etiologia viral, considerando que esses agentes podem estar associados a infecções
de ouvido médio
O diagnóstico de rinossinusite bacteriana é baseado essencialmente nos achados clínicos, e nenhum exame de imagem é necessário
para a confirmação do mesmo. A grande questão diagnóstica nestes casos é definir quando há também a ocorrencia de uma
infecção bacteriana, sendo, portanto, papel do pediatra excluir alguma infecção bacteriana associada, para assim evitar o uso
desnecessário de antibióticos. Há um erro muito comum: que é considerar a qualidade da rinorréia como definidora de diagnóstico,
sendo a secreção de aspecto purulento indicativa do uso de antimicrobianos. Em função da falta de sensibilidade e/ou
especificidade dos meios diagnósticos disponíveis, e até mesmo a sua pouca aplicabilidade na prática rotineira do pediatra em geral,
usa-se como critério a característica temporal dos sinais e sintomas.
Isso porque apesar de ser difícil dizer exatamente quando uma infecção passa a apresentar complicação por um patógeno
bacteriano, nós sabemos que essa ocorrência é mais provável quando os sintomas do paciente forem mais duradouros,
persistentes. Dessa forma o diagnóstico de rinossinusite bacteriana em crianças é feito quando os sinais e sintomas persistirem sem
melhora por 10 dias ou piorarem em 5-7 dias.
É necessário também realizar diagnóstico diferencial com manifestações iniciais de várias doenças: como sarampo, coqueluche,
infecção meningocócica ou gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e mononucleose infecciosa. Importante atentar-se ao
surgimento de um quadro de IVAS de repetição, com sintomas quase que permanentes nos períodos de inverno e primavera, isso
deve levantar a suspeita da existência de rinite alérgica.
SLIDE 07: O tratamento inicial, portanto, é constituído por medidas gerais para diminuir o desconforto da criança e dele também faz
parte orientar os pais quanto ao fato de tratar-se de doença geralmente autolimitada, e enfatizar a importância da hidratação e da
limpeza nasal (que muitos não levam a sério, sabemos que, infelizmente, na maioria das vezes muitos pais só se sentem bem
quando é receitado o antibiótico)
O tratamento inclui
– Repouso no período febril.
– Hidratação e dieta conforme aceitação da criança ou lactente. Pois as mucosas hidratadas diminuem o desconforto.
– Higiene e desobstrução nasal: realizada com instilação de solução salina isotônica nas narinas, em seguida é feita a aspiração
delicada das fossas nasais com aspiradores manuais apropriados para isso. Geralmente o lactente menor de seis meses de idade
pode apresentar muito desconforto com a obstrução nasal causada pela rinofaringite viral. Então este cuidado é especialmente
importante nesses lactentes, antes das mamadas e durante o sono.
– Umidificação do ambiente: efeitos benéficos não comprovados, mas muitos médicos acreditam que possa sim ajudar.
– Uso de Antitérmico e analgésico: como ibuprofeno, dipirona, paracetamol. De acordo com a recomendação médica.
– Descongestionante nasal tópico: nesse caso é quando as medidas higiênicas das narinas não forem efetivas, descongestionantes
tópicos podem ser usados com moderação em crianças maiores, respeitando um período máximo de cinco dias de uso (pois acima
disso é risco de rinite medicamentosa). Não existe nenhuma evidencia científica de que essa medicação possa ser utilizada com
segurança em crianças menores de 6 anos, portanto deve ser evitada. NO SLIDE ESTÁ 3 ANOS, MAS ENCONTREI EM FONTE MAIS
RECENTE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE dizendo 6 anos, acabei não fazendo a correção. Mas há ainda divergências em relação a esse
faixa de idade segura para utilização em crianças. Segundo os especialistas não há evidências de que esses produtos aliviem os
sintomas nasais em crianças pequenas e existem evidências de que causam efeitos adversos como sonolência e desconforto
gastrointestinal.
– Antitussígenos e anti-histamínicos via oral: coloquei o asterisco porque ainda é muito comum a prescrição porém o uso não é
aconselhado devido à ineficácia para tratamento desse quadro e presença de efeitos adversos.
– Antibióticos: apesar de também serem prescritos com freqüência nesta situação pelo pediatra, não são indicados porque é
evidente que não tratam infecções virais e também não previnem infecções bacterianas secundárias nas infecções virais, além de
poderem causar efeitos adversos, incluindo o aumento de cepas bacterianas resistentes na orofaringe.
A criança deverá ser reavaliada entre 3-5 dias e deve-se ficar atento para a resolução, permanência, ou piora dos sintomas.
Havendo a indicação do uso de antibióticos caso seja diagnosticado infecção bacteriana associada, geralmente a droga de primeira
escolha é a amoxicilina (claritromicina e azitromicina são alternativas ao tratamento). Em geral, há a melhora do quadro dentro de
48-72h após o início do medicamento. Se não houver melhora após este período inicial de 72h, está indicada a substituição da
medicação por drogas como amoxicilina com clavunalato.
Tratamento específico: Para a maioria dos vírus, não existe nenhum tratamento específico. Entretanto, no caso da gripe causada
pelo vírus da influenza, já existem algumas medicações disponíveis. A utilização de amantadina ou rimantadina pode prevenir
aproximadamente 70-80% das doenças causadas por influenza A. Essas medicações reduzem a gravidade e encurtam a duração da
doença em pessoas saudáveis, quando utilizadas nas primeiras 48 horas do início dos sintomas.
A amantadina é liberada para o uso em crianças maiores de um ano, mas a rimantadina somente para maiores de 13 anos. Porém
possuem ineficácia em relação à infecção por influenza B. Nesse caso, existem 2 outros drogas, inibidores da neuraminidase
(Oseltamivir e Zanamivir), que já são liberados para uso em crianças a partir de um ano e sete anos, respectivamente, porém
possuem um custo mais elevado. Assim, por ser necessária a identificação do agente etiológico (influenza A ou B), ter de iniciar o
tratamento até 48 h do início dos sintomas, ter restrição da idade e efeitos colaterais com algumas medicações, na prática, sua
indicação ainda fica restrita aos grupos de risco, que são os mesmos para os quais a vacina está indicada.
Medidas preventivas
Nada novo, basicamente:
– Lavagem das mãos e cuidados com secreções provenientes do paciente.
– Prevenção primária está relacionada com evitar contato de pacientes mais vulneráveis (menores de 3 meses, imunodeprimidos)
com pessoas infectadas por esses vírus, especialmente em escolas e creches.
– Não existe nenhum estudo demonstrando o benefício do uso de vitamina C no tratamento de IVAS na infância em relação à
redução da freqüência ou gravidade das rinofaringites.
– Vacina para vírus da influenza: não existe uma indicação formal em crianças hígidas, apesar de que parece reduzir a incidência de
otite média aguda. Mesmo assim, o impacto epidemiológico talvez ainda possa ser pequeno neste sentido, já que a maioria dos
casos de IVAS não são causados por influenza. Portanto, nesses casos, a indicação é individual. Entretanto, sua indicação é
obrigatória para todos os grupos de risco – crianças de 6 meses a 6 anos, gestantes, puérperas até 45 dias após o parto,
profissionais de saúde, indígenas, idosos > 60 anos, portadores de comorbidades, professores, privados de liberdade e funcionários
do sistema prisional. A vacinação é anual, sendo a composição da vacina de cada ano atualizada conforme surgimento de novas
variantes. A vacina disponível atualmente no SUS é tríplice, conferindo proteção contra H1N1 e H3N2 (influenza A) e contra
Influenza B (mais especificamente a linhagem Victoria.
– Em casos de crianças com IVAS recorrentes que freqüentam creche, resultando em grande morbidade nos períodos de inverno e
primavera,deve ser sempre pesado o risco de permanência com o benefício de retirada da criança da creche