Protocolo Pediatria - Crise Hipoxêmica

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Autarquia Hospitalar Municipal 
 Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio 
PROTOCOLO CLÍNICO Nº.: PC “PEDIATRIA/PSI” 029 
Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
Título: CRISE HIPOXÊMICA 
 
Elaboração: Dr. Eduardo Mariani dos Santos 
Aprovação: Dr. Soraia Sekkar de Pádua 
Dr. Anthony William Dubois-Köhne Jackson 
Dr. Cláudio Nunes 
Dr. Flávio Campaña Inojosa 
Dr. José Carlos Ingrund 
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Definição 
As cardiopatias cianóticas podem condicionar o aparecimento de uma situação clínica de 
extrema urgência, caracterizada basicamente pela acentuação súbita e crítica da Hipoxemia, 
a qual chamamos de Crises Hipóxicas ou Crises Anóxicas. 
 
Incidência 
Variável na Tetralogia de Fallot, ocorrendo 20-75% dos casos. 
Mais frequente - 3 meses a 2 anos. 
Ocorreram nas cardiopatias cianogênicas que evoluem com estenose infundibular valvar 
como ventrículo único com estenose pulmonar, atresia tricúspide com estenose pulmonar, 
transposição das grandes artérias com estenose pulmonar e atresia pulmonar com septo 
interventricular íntegro. 
 
Fisiopatologia 
Tem sua origem na diminuição súbita do fluxo pulmonar que ocorre quando há fechamento 
do canal arterial ou quando fluxo pulmonar diminui por uma maior restrição imposta ao nível 
do infundíbulo subpulmonar como na Tetralogia de Fallot. Os fatores predisponentes são: 
choro, defecação, agitação, exercícios físicos, anemia, infecções, calor excessivo, 
taquiarritmia. 
 
Quadro Clínico 
Caracterizado por acentuação da cianose, taquipnéia e agitação, progredindo para flacidez 
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PROTOCOLO CLÍNICO Nº.: PC “PEDIATRIA/PSI” 029 
Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
Título: CRISE HIPOXÊMICA 
 
Elaboração: Dr. Eduardo Mariani dos Santos 
Aprovação: Dr. Soraia Sekkar de Pádua 
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Dr. Cláudio Nunes 
Dr. Flávio Campaña Inojosa 
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após alguns minutos. 
Seguem-se períodos de torpor e sonolência, nos casos de maior gravidade presença de 
sinais de sofrimento cerebral com convulsão, coma e inclusive a morte. 
 
Tratamento 
Uma vez constatada a presença de crises de cianose ou estado hipoxêmico, o tratamento 
visa a atuação em três diferentes aspectos: 
I. Tratamento de emergência e das crises prolongadas e mais graves em ambiente de 
UTI 
II. Medidas de suporte para prevenção das crises 
III. Tratamento cirúrgico de urgência 
 
Tratamento de Emergência 
Com a crise instalada, reter a criança no leito em posição genupeitoral ou lateral com os 
joelhos flexionados sobre o abdômen, tendo como objetivo aumentar a resistência periférica 
e diminuir o retorno venoso do segmento inferior para favorecer o redirecionamento do 
sangue para o território pulmonar e segmento cefálico. 
 
Oxigênio administrado através de máscara ou traquéia, tendo, porém, cuidado para não 
aumentar a irritabilidade da criança ou que, ao favorecer elevadas concentrações de 
oxigênio se estimule o fechamento do canal arterial. 
 
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Revisão Nº: 02 Data: 02/03/2017 
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Sedativos sempre utilizados, pois produzem o efeito relaxante rápido e, como consequência, 
a redução do consumo cerebral de oxigênio, queda dos níveis de catecolaminas circulantes 
e relaxamento da musculatura cardíaca. 
 
- Hidrato de Cloral 10% - 30 mg/Kg via oral ou retal 
- Morfina – 0,1 a 0,2 mg/Kg EV 
 
Uso de beta bloqueador adrenérgico endovenoso é muito útil para promover efeito 
inotrópico negativo e relaxar o infundíbulo pulmonar. 
 
- Propranolol ou metoprolol - 0,1 a 0,2mg/Kg EV 
 
Detecção e tratamento de possíveis fatores desencadeantes: anemia, infecção, 
desidratação, etc. 
 
Tratamento de crises prolongadas e mais graves em ambiente de terapia intensiva. 
 
1) Avaliar necessidade de se instituir a ventilação mecânica nas crianças que se apresentam 
com hipoxemia acentuada e manifestações de sofrimento cerebral. 
 
2) Combate à hipoglicemia através de bolos de glicose a 10% endovenosos 
3) Correção de acidose metabólica com bicarbonato de sódio, que pode ser efetuada: 
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 - empiricamente 1-2 mEq/kg 
 - pela gasometria: 
Quantidade NaHCO3 (mEq)= 0,3 x BE x peso(kg) 
 
4) Recém-nascidos com cardiopatias cianóticas, cuja circulação pulmonar é dependente do 
canal arterial, uso: 
 
Prostaglandina E1 (prostin) –0,02 a 0,1 microgramas por Kg por minuto, iniciando-se sempre 
com a dose menor e aumentando-se progressivamente de acordo com a necessidade. 
 
A administração deve ser feita preferencialmente por veia calibrosa ou profunda, contínua, 
em bomba de infusão. 
Principais efeitos colaterais: apnéia, taquicardia, febre, vômitos, distensão abdominal, rash 
cutâneo e sangramento. Obtém-se resultados favoráveis com doses 0,01 a 0,05 
mcg/Kg/min. 
Medidas preventivas visam evitar a repetição e a severidade das crises. 
 
1. Evitar certas condições precipitantes como: febre, choro prolongado, desidratação, 
constipação intestinal, exercícios físicos extenuantes; 
 
2. Combate precoce das infecções de vias aéreas superiores e broncopneumonias; 
 
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3. Prevenção e correção da anemia: o hematócrito no grupo de cardiopatias que cursam 
com crises hipoxêmicas deve ser mantido em torno de 50%. 
 
4. Combate à poliglobulia, pois a mesma aumenta a viscosidade sanguínea e piora a 
cianose. O método apropriado consiste na retirada de determinado volume de sangue 
e reposição isovolumétrica com plasma, albumina em solução com soro fiosiológico ou 
solução de ringer. 
 
- Fórmula utilizada para cálculo do volume de sangue a ser retirado: 
 
VOLUME(ml) = Ha – Hd x 80 ml/Kg x peso Kg 
 Hi 
 
Ha = hematócrito atual. 
Hd = hematócrito desejado. 
Hi = hematócrito ideal. 
 
 
É geralmente indicada quando nível de hematócrito se situa acima 65%. 
Volume total a ser retirado deve ser fracionado em duas ou três vezes em dias consecutivos 
e não retirar mais do que 10% da volemia por vez. 
 
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5. Uso de medicamentos preventivos de crise 
Propanol 1 – 4 mg/Kg/dia dividido em três tomadas via oral. 
 
Tratamento Cirúrgico de Urgência 
 
Uma vez corrigidas essas alterações e os fatores precipitantes, o tratamento cirúrgico com 
finalidade de se evitar novas crises torna-se imperioso, optando-se de acordo com tipo de 
cardiopatia cianogênica pelas seguintes técnicas isoladas ou combinadas: 
a) Ampliação CIA (atriosseptostomia com cateter balão de Rashkind). 
b) Shunt arteriovenoso pulmonar – Blalock-Taussig. 
c) Cirurgia corretiva. 
d) Valvotomia.