Questionário Pré operatório Bariatrica

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Psicóloga Danielly Fontes do Nascimento – CRP:19/3604 
Avenida Hermes Fontes, 36, Suíssa, Aracaju/SE 
Tel.: (79)99115-5315 
 
 
Paciente: ____________________________________________________________ Idade: ___________ 
Peso: ___________ Altura: ___________ IMC: __________ Cirurgia prevista para: ____/____/______ 
 
QUESTIONÁRIO PRÉ-OPERATÓRIO – BARIÁTRICA 
1) Já fez psicoterapia? Se a resposta for positiva, fale o porquê e quando? 
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2) Quando você começou a engordar? Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento 
que começou a engordar? (após se casar, se separar, após falecer alguém importante, após o nascimento 
de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na época de procurar emprego...) 
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3) Você se considera: 
Ansioso ( ) De 0-10 quanto ansioso? ( ) Resolvedor de problemas dos outros ( ) 
Depressivo ( ) Impulsivo ( ) Nervoso ( ) Com pouca tolerância a frustração ( ) 
Discriminado ( ) Com baixa autoestima ( ) Preocupado demais ( ) Impotente ( ) 
 
4) Na família, histórico de: 
( ) Obesidade ( ) Depressão ( ) Alcoolismo ( ) Drogas ( ) Suicidio ( ) Doença mental 
Quem? ___________________________________________________________________________ 
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5) Você já teve depressão? Quando? 
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6) Faz ou fez uso de alguma medicação para depressão ou ansiedade? Qual? 
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7) Você já teve síndrome do pânico? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
8) Tem algum medo, mania ou desconfiança sem causa real ? ( ) SIM ( ) Não 
Qual? ___________________________________________________________________________ 
 
9) Percebe em que momento come ou belisca mais? Qual alimento? 
Medicorum Centro Clinico, Jardim América 
Goiânia- Góias. Sala 414 - Contato: (62)984771070
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Avenida Hermes Fontes, 36, Suíssa, Aracaju/SE 
Tel.: (79)99115-5315 
 
 
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10) Faz uso de laxativos? (Diuréticos, supositórios para perder peso) Como você se sente após o uso destes 
laxativos? Provoca vômitos após comer? Como se sente antes e depois? 
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11) Você costuma beber bebidas alcoólicas? Qual a freqüência? 
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12) Aprecia exercícios? Quais? Quantas vezes por semana? 
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13) Já vivenciou o falecimento de pessoas significativas? Quem? Como foi essa fase para você? 
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14) Se for casado ou namorar: Como está o relacionamento? Se não for, como se sente sozinho? 
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15) Tem vida sexual ativa? Como a define atualmente e antes? 
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16) Já sofreu abuso sexual? Como se sente atualmente em relação a esse acontecimento? 
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17) Já abortou? ( )SIM ( )NÃO ( )ESPONTANEO ( )PROVOCADO Com qual idade_______ 
 
18) O que a gordura representa para você? 
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19) Qual sua expectativa quanto á cirurgia? O que pode mudar em sua vida após a realização da mesma? 
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Psicóloga Danielly Fontes do Nascimento – CRP:19/3604 
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20) Você se sente determinado e seguro para realizar a cirurgia? 
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21) O que seus familiares pensam a respeito da cirurgia? Recebe o apoio de quem para realizar a 
cirurgia? Alguém vai de ajudar no pós-operatório? Quem? 
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22) Como imagina que será para você seguir a dieta no pós-operatório? 
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23) Como você se imagina daqui a 6 meses? 
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24) Passou por algum curso, treinamento, aulas sobre a operação? ______________________________ 
25) Está ciente dos riscos e complicações assim como os benefícios da mesma? O que acha sobre essas 
possibilidades? ____________________________________________________________________ 
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26) Você está ciente e concorda com o programa de acompanhamento pré e pós-cirúrgico durante o 
tempo necessário, antes e após o procedimento cirúrgico? __________________________________ 
 
Eu, , portador do RG 
número_ confirmo todas 
as informações passadas e estou ciente das orientações recebidas pela psicoterapeuta nessa entrevista. 
 
 
 
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 Assinatura do paciente 
 
 
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Assinatura e carimbo do psicoterapeuta 
 
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