Questionario de Historia de Vida

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Questionário de História de Vida
Arnold Lazarus, 1971
 
Objetivo do questionário:
 
O objetivo deste questionário é obter um retrato abrangente do
seu passado. Registros são necessários
no trabalho científico, uma vez que permitem um contato mais
cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por completar
as respostas a essas perguntas de uma forma tão completa e
acurada quanto possível, você facilitará o seu programa
terapêutico. Você está sendo requerido a responder a essas
perguntas rotineiras no seu tempo próprio ao invés de fazê-lo
no horário da sua consulta.
É compreensível que você possa ficar preocupado com o que
vá acontecer com as informações que você está dando porque
quase todas ou todas as informações são altamente pessoais.
Os registros de caso são estritamente confidenciais.
 
Nenhuma pessoa estranha terá acesso a essas informações
sem o seu consentimento.
 
Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas
escreva “Não quero responder”
 
Data: _________________
 
1. Geral
 
Nome:
__________________________________________________
__________________________________
Endereço:
__________________________________________________
________________________________
Bairro: _______________________________ ​Cidade:
__________________________ ​Estado: ______
Telefones: (____) _________________ ​(____)
___________________ ​Celular: (____)
____________________
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e-mail: ________________________________ Idade:
_____ ​Ocupação: _____________________________
Encaminhamento: _________________ Com quem você vive:
_______________________________________
Estado civil:
(circule) ​solteiro ​casado ​recasado ​separad
o ​divorciado ​viúvo
 
2. Dados clínicos
 
a. Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas
principais e a sua duração:
 
 
 
 
 
 
 
b. Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas
queixas do início até hoje:
 
 
 
 
 
 
 
c. Na escala abaixo, avalie a gravidade de seus problemas:
 
__________ ​_____________ ​_____ ​____________
​_________
Fracamente ​Moderadamente ​Muito ​Extremamente
​Totalmente
perturbador ​ grave ​grave ​ 
 grave ​incapacitante
 
d. Com quem você se consultou antes sobre seus problemas
atuais:
 
 
 
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3. Dados pessoais
 
a. Data de nascimento:
 
b. Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto
quanto souber):
 
 
 
 
 
 
 
Assinale qualquer dos seguintes que fossem aplicáveis
durante a sua infância:
 
Terrores noturnos
Enurese noturna
Sonambulismo ​
Chupar dedos
Roer unhas
Gagueira
Medos
Infância feliz
Infância infeliz
Outros:
 
 
 
 
c. Saúde na infância:
 
Liste as doenças:
 
 
 
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d. Saúde na adolescência:
 
Liste as doenças:
 
 
 
 
f. Altura: ____________ ​Peso: ___________
 
g. Alguma cirurgia: (liste e dê as datas)
 
 
 
 
 
 
h. Acidentes:
 
 
 
 
 
i: Qual foi o último exame feito por um médico:
 
 
 
j. Liste os seus principais medos:
 
1.
2.
3.
4.
5.
 
 
k. Assinale qualquer dos seguintes que se aplique a você:
 
Dores de cabeça
Tonteira
Sensações de desmaio
Palpitações
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Problemas estomacais
Falta de apetite
Fadiga
Insônia
Pesadelos
Usa tranqüilizantes
Alcoolismo
Tensão
Sensações de pânico
Tremores
Deprimido/a
Idéias de suicídio
Toma medicamentos
Incapaz de relaxar
Problemas sexuais
Vergonha de outras pessoas
Não gosta de fins-de-semana e férias
Super-ambicioso/a ​
Não consegue decidir
Não consegue fazer amigos
Sentimentos de inferioridade
Situação ruim em casa
Problemas de memória
Incapaz de ter momentos agradáveis
Não consegue manter um emprego
Dificuldades de concentração
Problemas financeiros
Outros:
 
1. Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a
você:
 
Sem valor ​Inútil ​Um/a “ninguém” ​“A vida é
vazia” ​ 
Inadequado/a ​Estúpido/a ​Incompetente ​Ingênuo/a
​“Não consigo fazer nada direito”
Culpado/a ​Mau/Má ​Moralmente errado ​Pensamentos
horríveis ​Hostil ​Cheio/a de ódio
Ansioso ​/a ​Agitado/a ​Covarde ​Não
assertivo/a ​Em pânico ​Agressivo/a
Feio/a ​Deformado/a ​Não
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atraente ​Repulsivo/a ​
Deprimido/a ​Solitário/a ​Não
amado/a ​Incompreendido/a ​Entediado/a ​Inquieto/a
Confuso/a ​Não confiável ​Em conflito ​Cheio de
arrependimentos
Valoroso/a ​Simpático/a ​Inteligente ​Atraente ​
Confiável ​Atencioso/a
 
m. Interesses atuais, hobbies, atividades:
 
 
 
 
n. Como é ocupada a maior parte do seu tempo?
 
 
 
 
o. Qual a última série escolar que você atingiu?
 
p. Habilidades escolásticas; capacidades e fraquezas:
 
 
 
q. Você foi alguma vez maltratado (física ou sexualmente) ou
foi vítima de implicâncias?
 
 
 
r. Faz amigos facilmente? Os mantém?
 
 
4. Dados ocupacionais
 
a. Que tipo de trabalho você faz agora?
 
 
b. Tipos de trabalho que fez no passado:
 
 
 
 
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c. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em
que sentido você se sente insatisfeito/a?
 
 
 
 
d. Faça uma relação entre o que você ganha e suas
necessidades para viver:
 
 
 
 
e. Ambições:
 
Passadas:
 
 
Atuais:
 
 
 
5. Informações sexuais
 
a. Atitude dos pais quanto ao sexo (p.ex. havia instruções ou
discussões sobre o assunto em casa?)
 
 
 
 
 
b. Quando e como você conseguiu suas primeiras informações
sobre sexo?
 
 
c. Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?
 
 
 
 
d. Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade
ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (Se sim,
explique)
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d. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira
(ou subseqüentes) experiência(s) sexual(is)?
 
 
 
 
e. A sua vida sexual atual é satisfatória?
 
 
 
 
f. Dê informações sobre qualquer experiência heterossexual
(e/ou homossexual):
 
 
 
 
6. História menstrual
 
Idade da primeira menarca: ________ ​Você foi informada ou
veio como um choque? _____________________
Você é regular? _________________ ​Duração:
_______________ ​Tem dores: ______________________
Data da última menstruação: ____________________ ​Seus
períodos menstruais afetam seu humor? _______
 
7. História Conjugal
 
A quanto tempo você está casado? ________
Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu
parceiro? ___________
Idade do marido/esposa: ________
Ocupação do cônjuge: ________________________
Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras)
 
 
Em que áreas há compatibilidade?
 
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Em que áreas há incompatibilidade?
 
 
Como você se dá com seus cunhados?
 
 
Quantos filhos vocês têm? (Por favor, liste nome, idade e
sexo)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algum de seus filhos apresenta algum problema especial?
 
 
 
 
Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos
acidentais ou forçados?
 
 
 
 
Dê detalhes do casamento anterior:
 
 
 
 
 
8. Dados de Família:
 
a. Pai
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Vivo ou morto: _____________ ​Se morto, a sua idade no
momento da morte dele: _________________
 
Causa da morte:
____________________________________________________________________________
 
Se vivo: idade atual: ___________ ​Ocupação:
____________________ ​Saúde: ___________________
 
b. Mãe
 
Viva ou morta: _____________ ​Se morta, a sua idade no
momento da morte dela: _________________
 
Causa da morte:
__________________________________________________
__________________________
 
Se viva: idade atual: ___________ ​Ocupação:
____________________ ​Saúde: ___________________
 
c. Irmãos
 
Número de irmãos: ____________ ​Idades dos irmãos:
__________________________________________
 
Número de irmãs: ____________ ​Idades das irmãs: 
__________________________________________
 
Ordem de nascimento:
__________________________________________________
______________________
 
Relações com irmãos:
 
Passadas:
 
Atuais:
 
 
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Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua
atitude em relação à você (no passado e atualmente):
 
 
 
 
 
 
 
 
Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua
atitude em relação à você (no passado e atualmente):
 
 
 
 
 
 
 
De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?
 
 
 
 
 
 
 
Dê uma idéia da atmosfera em casa.
(Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre
pais e filhos.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Você fazia confidências a seus pais?
 
 
 
 
Se você tiver tido um padrasto/madrasta, dê a sua idade
quando o pai/mãe casou de novo:
 
 
Faça um esboço da sua formação religiosa:
 
 
 
Se você não foi criado por seus pais, quem o criou e entre que
anos:
 
 
 
 
 
Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu
casamento, ocupação etc.?
 
 
 
 
Alguém de sua família sofre de algum problema como
alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser
considerada como uma "doença mental”?
 
Tem alguma outra pessoa de sua família sobre quem uma
informação de doença possa ser relevante?
 
 
 
 
 
Conte alguma experiência angustiante ou estressante que
você não tenha mencionado antes:
Liste os benefícios que você espera obter da terapia:
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Liste quaisquer situações em que você possa se sentir
relaxado/a ou à vontade:
 
 
 
 
 
 
Alguma vez você já perdeu o controle (ex, birras, explosões,
choros, agressões)? Se sim, descreva:
 
 
 
 
Por favor, adicione qualquer informação não examinada neste
questionário que você pense que possa ajudar o seu terapeuta
a melhor compreendê-lo e ajudá-lo:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
​Auto-descrição:
 
Por favor complete o seguinte:
 
Eu sou
__________________________________________________
__________________________________
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Eu sou
__________________________________________________
__________________________________
Eu sou
__________________________________________________
__________________________________
Eu sou
__________________________________________________
__________________________________
Eu sinto
__________________________________________________
_________________________________
Eu sinto
__________________________________________________
_________________________________
Eu sinto
__________________________________________________
_________________________________
Eu sinto
__________________________________________________
_________________________________
Eu penso
__________________________________________________
________________________________ Eu penso
__________________________________________________
________________________________ Eu penso
__________________________________________________
________________________________ Eu penso
__________________________________________________
________________________________ Eu quero
__________________________________________________
________________________________
Eu quero
__________________________________________________
________________________________
Eu quero
__________________________________________________
________________________________
Eu quero
__________________________________________________
________________________________
 
https://uc54e800c7660fde445af6da33b5.dl.dropboxusercon…Qhke3u7hstXWgscCiRHM2ET7rG_OHcRJPe0krIr9A0A/file?dl=1 29/03/2019 22U53
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Use os espaços em branco das folhas seguintes para dar uma
imagem sua como poderia ser descrita por:
 
a. por si-mesmo
b. por sua esposa/marido
c. por seu melhor amigo
d. por alguém que não gosta de você
 
 
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