TERMO TOXINA BOTULINICA

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - TOXINA BOTULÍNICA 
 
Eu,_________________________________________________________ portador (a) 
do CPF____________________________________, em pleno gozo das minhas 
faculdades mentais livre e voluntariamente, declaro que fui devidamente informado(a) 
e esclarecido(a) sobre o procedimento ____________________________ e aceito o 
tratamento a ser realizado. 
Declaro que recebi esclarecimentos, quanto ao uso da toxina botulínica na terapêutica 
e estou ciente de que a mesma tem ação temporária e que pessoa apresenta uma 
resposta individual ao efeito do relaxamento muscular. 
Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: reação alérgica, 
hipoestesia transitória (estímulos táteis abaixo do normal), dor e edema no local da 
aplicação, eritema (vermelhidão da pele), hematoma, entorpecimento temporário, 
fraqueza, náusea, dor de cabeça, extensão do local (paralisação indesejada de músculos 
adjacente), xerostomia (secura excessiva da boca) e alteração da voz. 
É do meu conhecimento também que posso não fazer uso da toxina botulínica e optar 
por outro tipo de tratamento, como foi orientado pelo profissional. 
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e o propósito do procedimento, 
assim como benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento. 
Estou ciente de que para obter o melhor resultado devo ficar sem abaixar a cabeça e 
sem realizar qualquer esforço físico durante quatro horas, assim como evitar apoiar as 
mãos sobre o rosto ou coçar as regiões que passaram por aplicações, pelo mesmo 
período de tempo e ainda evitar atividades físicas que possam promover aquecimento 
(aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao 
sol). 
Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamento da saúde) e não 
apresento alergia a ovo (Albumina) problemas de miastenia grave (esclerose múltipla), 
acne, depressão dismorfobia, bem como nenhuma enfermidade descompensatória ou 
descompensada. 
 
Declaro que entendi e estou satisfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos 
fornecidos pelo profissional sobre o procedimento mencionado e que posso desistir a 
qualquer momento antes de iniciar o tratamento 
É do meu conhecimento que a prática de Ciências Médicas não é uma ciência exata e 
reconheço que o prognóstico é apenas de ordem estatística e não significando, 
necessariamente, o resultado. 
 
CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA – VIA PRONTUÁRIO. 
1.Permanecer com a cabeça erguida 4 horas aplicação não deitar antes deste tempo; 
2. Não usar maquiagem ou fazer exercício físico por 24h; 
3. Não coçar, esfregar ou massagear as áreas aplicadas por 48h; 
4. Nas primeiras 24 horas, em caso de desconforto, aplicar gelo sem pressão nos locais 
tratados; 
5. Se apresentar dor, tomar Dipirona Sódica como analgésico; 
 
OBS.: 
- Toda reaplicação, se necessário, só pode ocorrer no máximo até 15 dias após a primeira 
aplicação. Após esse período, só poderá ser feita em 3 meses; 
- Desrespeitando as regras, pode provocar o espalhamento da toxina para áreas 
indesejadas, diminuindo o tempo de ação e até mesmo a inativação do seu efeito; 
- Podem aparecer pequenos hematomas nas áreas de injeção, que desapareceram 
espontaneamente em poucos dias; 
- Uma leve dor de cabeça pode acontecer na primeira hora. 
Sendo assim, afirmo o meu consentimento para que seja utilizada a toxina botulínica e 
afirma que o profissional colocou a minha disposição para esclarecer dúvidas e/ou 
ampliar informações caso eu demostre interesse. 
E para que conste, assino o presente documento. 
 
Assinatura do paciente: ________________________________________________ 
 
Data:____/____/____