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FICHA DE TRATAMENTO TOXINA BOTULÍNICA 
 
Nome: ____________________ Data de Nascimento: ____/____/____ idade: _____ - sexo ( ) 
Endereço: _____________________________ Bairro: _________________________________ 
Cidade: _____________________ Telefone: __________________ Bairro: _________________ 
E-mail: ________________________________________________ Tipo Sanguíneo: __________ 
 
HISTÓRICO CLÍNICO: 
Qual a queixa principal? __________________________________________________________ 
Faz tratamento estético anteriormente, que método? __________________________________ 
Usa ou já usou ácido na pele, qual? ____________ Faz algum tratamento médico? ___________ 
Usa ou já usou ácido na pele, qual? ____________ Faz algum tratamento médico? ___________ 
Alergias? _____________________________________________________________________ 
Gestante? ________ Uso de medicamento, e tempo? __________________________________ 
Distúrbios emocionais? Stress Ansiedade Depressão Sono? ___________________ 
Uso de medicamentos?__________________ Fuma?______________ Bebida?______________ 
Expõe ao sol? ________________________ Cuidados Faciais habituais? ___________________ 
 
HISTÓRICO PATOLÓGICO: 
Doenças atuais (último 6 meses)? ________________ Doenças anteriores? _________________ 
Intervenções cirúrgicas? Cirurgia plástica ( ) lifting ( ) blefaroplastia ( ) rinoplastia ( ) outros 
( ) Lesões de pele? ____________ Flacidez Muscular ( ) Flacidez de Pele ( ) Cicatriz ou 
inflamação no local de aplicação? __________________________________________________ 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE: 
_____________________________________ (nome completo sem abreviações) portador (a) 
do RG nº ________________________ Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com 
todas as informações citadas acima. 
 
Não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fator omitidos ou falsos. 
 
Local e data ___________________________________________________________________ 
 
 
____________________________ ___________________________ 
 Assinatura do paciente Assinatura do Profissional 
 
Anotações: 
 
 
 
 
 
PACIENTE 
 
Músculo Região Pontos Dose/Ponto Dose total 
Frontal Testa 4 a 10 2 a 6 u 10 a 15 u 
Próceros Glabela 1 a 3 3 a 5 u 
20 a 40 u na 
região glabelar 
Corrugador Glabela 1 3 a 6 u 
Ventre do 
Corrugador 
Glabela (entre as 
sobrancelhas) 
1 a 2 1 a 2 u 
Orbicular do 
olho lateral 
Periorbicular (Pés de 
galinha) 
3 a 4 2 a 3 u 6 a 15 u (cada 
lado) 
Orbicular do 
Olho Inferior 
Pálpebra inferior 1 a 2 1 u 1 a 2 u (cada 
lado) 
Orbicular da 
Boca Superior 
Pálpebra inferior 1 a 2 1 u 1 a 2 u (cada 
lado) 
Orbicular da 
Boca Superior 
Lábio superior (parte 
vermelha) 
2 a 4 1 a 3 u 2 a 4 u 
Nasal Bunny nose 1 (cada 
lado) 
1 a 3 2 a 6