Tutoria 2 2

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Tutoria 2.2 
1- Qual a fisiopatologia da artrite reumatoide? 
Logo, a artrite reumatoide é uma regulação defeituosa do sistema imune específica de órgão e de tecido (ósseo e 
conjuntivo). A resposta da doença se dá por uma hipersensibilidade do tipo II que foca geralmente nas células 
antígenoefetivas ou proteínas da matriz extracelu-lar, visto que ou os haptenos (p. ex., fármacos) ligam-se a células 
endógenas (sangue), ou células sanguíneas estranhas entram no organismo. Após a alergizacão no primeiro contato com 
o alérgeno, a exposicão subsequente ao antígeno resulta na formacão de grandes quantidades de IgM e IgG específicas 
ao alérgeno que são densamente ligadas a superfície da célula alergenica. Dessa maneira, o sistema do complemento é 
ativado e células natural killer desenvolvem suas acões citotóxicas. Ambos provocam destruicão da célula alergenica 
dentro de poucas horas. Os haptenos ligados a eritrócitos endógenos produzem, dessa forma, anemia hemolítica, e 
haptenos ligados a trombócitos produzem trombocitopenia. Esses dois tipos celulares são especialmente expostos ao 
ataque do complemento, pois possuem apenas poucas proteínas de membrana que protegem contra o ataque do 
complemento. Eritrócitos estranhos (p. ex., na incompatibilidade ABO) são aglutinados, isto é, são ligados uns aos outros 
via IgM, sendo rapidamente hemolisados. 
 
 
Sintomas: Dor nas articulações (dedos das mãos e pés, joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros e quadril), Inchaço e 
aumento da temperatura nas articulações, Rigidez matinal, que pode durar horas, Caroços firmes de tecido sob a pele 
dos braços (nódulos reumatoides), Fadiga, Febre, Perda de peso não intencional 
À medida que a doença progride, os sintomas podem se espalhar para os pulsos, joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris 
e ombros. Na maioria das vezes, os sintomas se manifestam nas juntas em ambos os lados do corpo. Os sinais e 
sintomas da artrite reumatoide podem variar em termos de gravidade e, também, podem ser intermitentes (aparecer e 
desaparecer) 
Tratamento: O tratamento da AR baseia-se no uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), corticosteroides, drogas 
antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMARD) e agentes imunobiológicos. Além da terapia medicamentosa, 
também são adotadas medidas como educação do paciente e terapias psico-ocupacionais. 
 
Fisiopatologia 
As causas da AR ainda são desconhecidas, o que acaba gerando inúmeras especulações dos fatores que desencadeiam a mesma. 
Porém, estudos mostram a existência da pré-AR, fase na qual agentes imunológicos antecedem, muitas vezes por anos, os sinais e 
sintomas típicos da infamação. Sendo assim, a doença caracteriza-se por ser de caráter inflamatório, atribuída ao sistema 
imunológico do paciente, sendo, portanto, de origem autoimune. Várias são as consequências geradas, variando desde quadros de 
dor, até alterações na forma das articulações. 
As células T desencadeiam uma resposta inflamatória crônica, levando ao desequilíbrio de sinalização celular quando ocorre reparo 
do DNA. Algumas outras células estão presentes no tecido sinovial e são importantes nas respostas patogênicas, são elas: TCD4+, 
TCD8+, células natural killer (NK) e células B. Assim, o processo degenerativo das articulações e do osso se desenvolve através da 
liberação de mediadores solúveis, da ação das células T nas células sinoviais dos macrófagos e das proteases nas respostas 
inflamatórias sinoviais. Evidentemente, a AR é uma doença controlada por macrófagos sinoviais, que são a principal fonte de 
citocinas pró-inflamatórias nas articulações, como TNF-α e interleucinas, IL-1, IL-6 e IL-12. Dessa forma, ocorre vários eventos, 
culminando em um dando articular progressivo. O pannus é formando pela sinóvia hiperplásica, que contém células infamatórias e 
está sob a superfície articular, estimulando, assim, a reabsorção da cartilagem adjacente. Por fim, o pannus faz uma destruição da 
cartilagem e erosão do osso subcondral. Como já citado, há inúmeros estudos que discutem as possíveis causas da AR. Uma das 
hipóteses, se baseia na susceptibilidade do hospedeiro frente a um antígeno específico (artritogênico). Dessa forma, há uma “super 
ativação” de linfócitos T, que somado com a grande circulação de citocinas e mediadores inflamatórios, acabam por desenvolver a 
doença. Fica claro, portanto, o empenho necessário na descoberta mais aprofundada na etiopatogenia da AR, para que meios mais 
eficazes de tratamento sejam desenvolvidos e elucidados. 
 
Fator reumatoide 
O FR é um dos principais anticorpos presentes na AR e está presente nos mais importantes critérios de classificação. É uma classe 
de imunoglobulina que é capaz de se relacionar com a porção de fragmento cristalizável da IgG. É possível encontrar diferentes 
isótopos de FR, como o IgM, IgG e IgA sendo o IgM e o IgA os mais estudados. Apesar de os níveis de FR normalmente 
diminuírem após o tratamento com DMARDs não se pode necessariamente correlaciona-lo com melhora clínica. O FR se encontra 
positivo em grande parte dos pacientes com AR, mas não pode ser usado para fechar o diagnóstico de AR pois pode positivar em 
outras doenças. Dos fatores ambientais de risco da AR o tabagismo é considerado o principal deles. Foi também observada grande 
relação entre o tabagismo, a presença do gene HLA-SE, do anti-CCP e do FR. A presença de FR positivo em pacientes com AR 
sugere um prognóstico ruim em relação à agressividade da doença no decorrer da sua evolução . 
Fatores de risco 
Embora a artrite reumatoide envolva reações autoimunes, a causa precisa é desconhecida e muitos fatores podem contribuir. 
Predisposição genética foi identificada na população branca, localizada como epítopo no lócus HLA-DRB1 da classe II de antígenos 
com histocompatibilidade. Considera-se que fatores ambientais desconhecidos ou não confirmados (p. ex., infecções virais ou 
tabagismo) desempenhem algum papel em desencadear e manter o processo inflamatório articular. 
Os fatores de risco de artrite reumatoide são: 
• Tabagismo 
• Obesidade 
• Hormônios sexuais 
• Fármacos 
• Alterações no microbioma do intestino, boca e pulmão 
• Doença periodontal 
Sinais e sintomas 
O início da artrite reumatoide geralmente é insidioso, começando com sintomas sistêmicos e articulares. Os sintomas sistêmicos 
incluem fadiga generalizada à tarde e mal-estar, anorexia, fraqueza geral e, ocasionalmente, febre baixa. Os sintomas articulares 
incluem dor, edema e rigidez. Ocasionalmente, a doença tem início súbito, simulando uma síndrome viral aguda. A doença progride 
mais rapidamente durante os primeiros 6 anos, particularmente no primeiro ano; 80% dos pacientes desenvolvem alguma 
anormalidade articular permanente no período de 10 anos. O curso da doença é imprevisível para cada paciente. 
Sintomas articulares são caracteristicamente simétricos. Geralmente, a rigidez dura > 60 minutos após se levantar pela manhã, mas 
pode ocorrer após qualquer inatividade prolongada (chamada gelificação). As articulações envolvidas tornam-se sensíveis, com 
eritema, hipertermia, edema e limitação dos movimentos. As principais articulações envolvidas incluem: 
• Punho e articulações metacarpofalângicas do indicador e dedo médio (as mais comumente envolvidas) 
• Articulações interfalângicas proximais 
• Articulação metatarsofalângica 
• Ombros 
• Cotovelos 
• Quadris 
• Joelhos 
• Tornozelos 
Entretanto, praticamente qualquer articulação, exceto as articulações interfalângicas distais (IFDs), podem estar envolvidas. As 
manifestações iniciais incluem 
• Monoartrite no joelho, no punho, no ombro ou no tornozelo 
• Apresentação semelhante à da polimialgia reumática, predominantemente com envolvimento da cintura escapular e do 
quadril, sobretudo em pacientes idosos 
• Reumatismo palindrômico, caracterizado por crises recorrentes de dor articular e tendínea com edema 
• Edema articularsem lesão articular crônica 
• Artrite reumatoide robusta com sinovite proliferativa e dor mínima 
O envolvimento da parte lombar da coluna não é característico da artrite reumatoide, mas a inflamação da parte cervical pode 
resultar em instabilidade, que pode se tornar uma emergência. Espessamento e edema sinoviais costumam ser detectáveis. As 
articulações normalmente são mantidas em flexão para minimizar a dor, o que pode resultar em distensão capsular. 
As deformidades fixas, particularmente as contraturas em flexão, podem evoluir rapidamente; o desvio ulnar dos quirodáctilos com 
deslizamento dos tendões extensores das articulações metacarpofalângicas é típico, assim como as deformidades em pescoço de 
cisne e deformidades em botoeira. Também pode haver instabilidade articular decorrente do estiramento da cápsula articular. 
A síndrome do túnel do carpo pode ser resultante de uma sinovite do punho que pressiona o nervo mediano. Cistos poplíteos 
(Baker) podem se desenvolver, produzindo edema e sensibilidade na panturrilha, sugestiva de trombose venosa profunda. 
O envolvimento da parte cervical da coluna é comum na doença ativa de longa duração e geralmente se manifesta como dor e 
rigidez, às vezes com dor radicular ou características de mielopatia, com hiperreflexia e cefaleia occipital. A artrite da articulação 
cricoaritenoidea pode se manifestar como rouquidão vocal e estridor respiratório. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-odontol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-periodontais/periodontite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/deformidade-em-pesco%C3%A7o-de-cisne
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/deformidade-em-pesco%C3%A7o-de-cisne
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/deformidade-em-botoeira
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/s%C3%ADndrome-do-t%C3%BAnel-do-carpo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/bursite-tendinite-e-fibromialgia/cistos-de-baker
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/bursite-tendinite-e-fibromialgia/cistos-de-baker
Tratamento 
1. Medidas não farmacológicas: cessação do tabagismo, nutrição saudável e equilibrada, medidas físicas de proteção articular, 
qualidade do sono 
2. Medidas farmacológicas: medicações que modificam a progressão da doença e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
conforme necessário para analgesia 
O tratamento da artrite reumatoide envolve um equilíbrio entre repouso e exercícios, nutrição adequada, procedimentos físicos, 
fármacos e, algumas vezes, cirurgia. O diagnóstico e o tratamento precoces da artrite reumatoide predizem melhores desfechos. 
Para o tratamento da artrite reumatoide, recomendou-se uma estratégia “treat-to-target” (tratar até atingir o objetivo) para alcançar 
a remissão completa ou atividade mínima da doença conforme as recomendações do American College of Rheumatology (ACR) e 
da European League Against Rheumatism (EULAR) 
2- Qual a alteração imunológica para o desenvolvimento de uma doença autoimune? (tolerância 
imunológica) 
A tolerância imunológica consiste na não-responsividade aos antígenos próprios e pode ser induzida quando os linfócitos 
em desenvolvimento encontram esses antígenos nos órgãos linfóides geradores (medula óssea e timo), chamada de 
'''Tolerância Central''', ou quando os linfócitos maduros encontram antígenos próprios nos tecidos periféricos, chamada 
de '''Tolerância Periférica' 
Tolerância Central: 
Linfócitos T- Ocorre no timo durante o desenvolvimento fetal e por pouco tempo após o nascimento. Baseia-se na 
deleção clonal de linfócitos T autoreativos. Antígenos próprios são apresentados aos LT, que já possuem receptores 
específicos. Esses linfócitos podem ter 3 tipos de comportamento quanto ao reconhecimento de antígenos junto ao 
MHC dos timócitos: 
• não reconhecem e sofrem apoptose por falta de estímulo. 
• reconhecem avidamente e sofrem apoptose por serem autoreativos. 
• reconhecem pouco e são selecionados para maturação nos órgãos linfóides periféricos 
Linfócitos B- Se o LB em algum momento da maturação encontrar o antígeno na ausência de estimulação pelo LTh o 
processo provavelmente será abortado. Ocorre na medula óssea quando antígenos multivalentes (proteínas de 
membrana) ou antígenos presentes em altas concentrações induzem a morte das células B. 
Tolerância periférica: 
Alguns linfócitos potencialmente autoreativos podem escapar da deleção clonal. Existem algumas maneiras de o sistema 
imune evitar autoimunidade: 
• Sequestração antigênica: Existem antígenos que se encontram em sítios que o sistema imune não entra em 
contato (ex: cérebro, câmara anterior do olho, ovário, placenta, testículo e útero gravídico). Assim, nesses locais, 
não há resposta imune em condições normais. 
• Anergia e deleção clonal: Ocorre pela ausência de moléculas co-estimulatórias nas APCs, pois o 
reconhecimento TCR-MHC-II induz anergia ou apoptose na falta de tais moléculas. Processo semelhante ocorre 
com as células B: na falta de estímulo da Th, ocorre down regulation dos receptores de superfície (IgM). 
• Regulação por T supressoras: Existem linfócitos T que secretam citocinas imunossupressoras tais como TGF e 
IL-10. 
• Alteração da resposta Th1 para Th2 e vice-versa. 
Resumo: A tolerância imunológica a antígenos próprios do organismo é um estado fisiológico, adquirido ao longo do 
desenvolvimento, envolvendo vários mecanismos, para preservar os tecidos do indivíduo. Ambos repertórios, de linfócitos T e B, 
são tolerizados por mecanismos interconectados, que ocorrem em dois níveis 1) órgãos linfoides primários (tolerância central), e 2) 
órgãos linfoides periféricos e sangue circulante (tolerância periférica). A deleção, por apoptose, de clones Te B imaturos, em timo 
e medula óssea, respectivamente, constitui o principal mecanismo de tolerância, através da seleção negativa de células com 
potencial de auto reatividade. Este processo é influenciado por diversos fatores grau de afinidade, pelo ligando, do receptor 
específico para o antígeno, dos linfócitos T e B; concentração e natureza do antígeno reconhecido; interação de correceptores e 
de moléculas de adesão. A detecção de clones T e B auto reativos, no repertório periférico normal, confirma a possibilidade de 
escape à deleção clonal. Por um lado, linfócitos maduros podem ser potencialmente autoagressivos, e ainda tolerizados, em 
periferia, através de mecanismos descritos principalmente para o compartimento T deleção clonal, anergia clonal (ocupação do 
receptor, em ausência de coestimulaçao) e imunossupressão (por células ou citocínas). Por outro lado, o conceito de auto 
reatividade fisiológica é introduzido, para se diferenciar de doença autoimune (auto reatividade patológica). As doenças autoimunes 
se desenvolvem por falhas na manutenção da tolerância, cujas causas são múltiplas terreno genético individual, sobretudo genes 
que regulam a apresentação e reconhecimento antigênicos, e fatores ambientais (dieta, infecções virais ou bacterianas) 
Tolerância Imunológica 
A tolerância imunológica consiste na não-responsividade aos antígenos próprios e pode ser induzida quando os linfócitos em 
desenvolvimento encontram esses antígenos nos órgãos linfoides geradores (medula óssea e timo), chamada de '''Tolerância 
Central''', ou quando os linfócitos maduros encontram antígenos próprios nos tecidos periféricos, chamada de '''Tolerância 
Periférica'''. 
Há três tipos de respostas possíveis quando um linfócitoé exposto ao antígeno para o qual possui receptores: 
• Linfócitos são ativados, proliferam-se e diferenciam-se em células efetoras, gerando resposta imune produtiva. Tais 
antígenos são ditos '''imunogênicos'''. 
• Linfócitos podem ser funcionalmente inativados ou eliminados, resultando em tolerância. Os antígenos que induzem 
tolerância são ditos '''tolerogênicos''' 
• Linfócitos não reagem de qualquer maneira, fenômeno chamado de '''Ignorância Imunológica'''. 
Tolerância dos Linfócitos 
T: Tolerância Central dos Linfócitos T 
• O principal mecanismo de tolerância central dos linfócitos T é a '''Seleção Natural ou Deleção'''. 
A sequência de acontecimentos é a seguinte: 
1- O linfócito T imaturo reage fortemente a um antígeno próprio apresentado como peptídeo ligado a molécula do 
Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC). 
2- Linfócito recebe sinais que estimulam a apoptose. 
3- Linfócito morre antes de completarem a maturação. 
Algumas células T CD4+ imaturas que reconhecem antígenos próprios no timo não morrem, mas se desenvolvem em células T 
reguladoras e entram nos tecidos periféricos. 
Observação: A proteína AIRE (Regulador Autoimune) é responsável pela expressão tímica de antígenos protéticos restritos a 
tecidos periféricos. Mutações em AIRE são a causa da Poliendocrinopatia autoimune, uma rara síndrome. 
Tolerância Periférica dos Linfócitos T 
Há três mecanismos possíveis: a inativação funcional (anergia), a supressão imune por células T reguladoras e a deleção (morte 
celular induzida por ativação). 
 Anergia: Linfócitos T virgens precisam de no mínimo dois sinais para sua proliferação e diferenciação em células efetoras: o sinal 1 
é sempre o antígeno e o sinal 2 é promovido por coestimuladores expressos nas APCs (Células Apresentadoras de Antígenos) 
em resposta a microrganismos (ligação B7-CD28). Na anergia, ocorrem os seguintes fatos: 
3. APC apresenta o antígeno próprio para a célula T virgem que recebe, portanto, o sinal 1 de seus receptores 
para tais antígenos. 
4. A célula T não recebe coestimulação, não há resposta imune inata acompanhante. 
5. Nessas condições, os TCRs (Receptores das Células T) podem perder a habilidade de transmitir sinais ativadores ou as 
células T podem preferencialmente englobar receptores inibitórios da família CD28, CTLA-4 (Antígeno 4 Associado com 
Linfócito T Citotóxico ou CD152) ou PD-1 (Proteína-1 de Morte Celular Programada 
6. Resultado: anergia de longa duração. 
7. Segundos sinais dados artificialmente “quebram” a anergia e ativam as células T autoreativas. 
Observação :O CTLA-4 (inibidor) reconhece o mesmo coestimulador B7 que se liga ao CD28 (ativador da célula T). 
• Bloqueio (por tratamento com anticorpos) ou deleção (pelo gene knockout) das moléculas CTLA-4 de um camundongo 
causam ampla autoimunidade. 
 Supressão Imune por Células T Reguladoras: Nos linfonodos e principalmente no timo, encontramos células T reconhecedoras de 
antígenos próprios, que, em sua maioria, são CD4+ e expressam altos níveis de CD25, a cadeia alfa do receptor da IL-2. 
1. As células T reconhecedoras de antígenos próprios são estimuladas por IL-2 e pelo fator de transcrição Foxp3 (cuja 
expressão é estimulada por TGF beta) a se tornarem células T reguladoras. 
2. As células T podem produzir citocinas, como TGF beta e IL-10, que bloqueiam a ativação dos macrófagos e linfócitos, ou 
podem realizar interação direta e supressão de outros linfócitos e APCs. 
3. As células reguladoras causam, então, inibição da ativação da célula T virgem em efetora e inibição de funções da célula 
T efetora. 
 Deleção: Há dois mecanismos prováveis de morte dos linfócitos T maduros induzida por antígenos próprios: a via mitocondrial e a 
via dos receptores da morte. 
Via Mitocondrial 
• Células T reconhecem antígenos próprios, havendo ausência de co-estimulação e de resposta imune inata. 
• Há a produção em excesso de proteínas pró-apoptóticas. (Na resposta a microrganismos, há a produção de proteínas 
anti-apoptóticas induzidas pelos coestimuladores e pelos fatores de crescimento, que neutralizam as proteínas pró-
apoptóticas, o que não ocorre com os antígenos próprios.) 
• Ocorre o surgimento de proteínas mitocondriais que ativam as '''caspases''', enzimas citosólicas que induzem apoptose. 
• Apoptose por Via Mitocondrial. 
 Via dos Receptores da Morte 
• Reconhecimento de antígeno próprio. 
• Coexpressão de receptores para a morte e seus ligantes. 
• As interações ligantes-receptor geram sinais através dos receptores de morte que ativam as '''caspases'''. 
• Apoptose pela Via dos Receptores da Morte. 
O principal exemplo de receptor da morte é o a proteína '''Fas (CD95)''', expressa em muitos tipos celulares, e o ligante '''FasL''', 
expresso principalmente em células T ativadas. A ligação de Fas ao FasL induz a morte de células T e B expostas aos antígenos 
próprios e mimetiza antígenos próprios em animais experimentais. 
Tolerância dos Linfócitos B 
Polissacarídeos próprios, lipídios e ácidos nucléicos devem induzir tolerância nos linfócitos B para prevenir a produção de auto-
anticorpos. 
Tolerância Central dos Linfócitos B: Editoramento do Receptor 
1. Célula B imatura reconhece fortemente antígenos próprios na medula. 
2. Reativação do gene da Ig. 
3. Expressão de uma nova cadeia de Ig leve associada à cadeia pesada prévia. 
4. Produção de novo receptor: Editoramento do Receptor. 
5. Linfócito B maduro não-específico para antígeno próprio. 
6. Tecido linfóide periférico. 
Observação: Se a edição falhar, as células B recebem sinais de morte e morrem por apoptose. 
Seleção Negativa: Como nos linfócitos T, a seleção negativa elimina linfócitos B imaturos com receptores de alta afinidade para 
antígenos da membrana celular ou antígenos próprios solúveis que são abundantes. 
Tolerância Periférica dos Linfócitos B: 
1. Linfócito B maduro reconhece antígeno próprio e não recebe estímulo da célula T (porque as células T auxiliares estão 
ausentes ou tolerantes). 
2. Linfócito B torna-se anérgico ou parcialmente ativado. 
3. Célula B é excluída do folículo linfoide. 
4. A ausência de estímulos de sobrevivência leva à morte da célula 
 
3- Qual o manejo adequado no diagnóstico de doenças crônicas incapacitantes 
Manejo adequado no diagnóstico para doenças crônicas seria o primeiro acolhimento ao paciente e seus familiares, juntamente 
com uma equipe multidisciplinar, explicar sobre a doença, as medicações necessárias para melhoria da condição de vida do 
paciente. 
 
4- Como é feito o diagnóstico de atrite reumatoide? 
Estes critérios são dirigidos à classificação de pessoas recém-diagnosticadas. Além disso, pessoas com doença erosiva típica de AR, 
com uma história compatível, e que atendem aos critérios de 2010, devem ser classificadas como portadoras de AR. Pessoas com 
doença de longa duração, inclusive aquelas cuja doença é inativa (com ou sem tratamento que, com base em dados 
retrospectivos disponíveis, atenderam aos critérios de 2010 devem ser classificadas com portadoras de AR). 
• O diagnóstico diferencial varia entre as pessoas com diferentes apresentações, mas podem incluir condições como o LES, 
a artrite psoriática e a gota. Se isso não ficar claro em relação a diagnósticos diferenciais relevantes, deve ser consultado 
um reumatologista. 
• Embora as pessoas com um escorem < 6/10 não sejam classificáveis como portadoras de AR, o seu estado deve ser 
reavaliado e os critérios podem ser preenchidos cumulativamente com o tempo. 
• O envolvimento articular se refere a qualquer articulação com edema ou dor ao exame, que pode ser confirmado pelo 
exame por imagem com evidência de sinovite. As articulações IFDs, as primeiras articulações carpometacarpais e as 
primeiras articulações MTFs são excluídas de avaliação. As categorias de distribuição articular são classificadas de acordo 
com a localização e o número de articulações envolvidas, com a colocação na maior categoria possível com baseno 
padrão de envolvimento articular. 
• “Grandes articulações” referem-se a ombros, a cotovelos, a quadris, aos joelhos e aos tornozelos. 
• “Pequenas articulações” referem-se a MCFs, a IFPs, da segunda a quinta MTFs, a IFs dos polegares e dos punhos. 
• Nesta categoria, pelo menos uma das articulações envolvidas deve ser uma pequena articulação; as outras articulações 
podem incluir qualquer combinação de grandes articulações com pequenas articulações adicionais, bem como outras 
articulações não listadas especificamente em outro lugar (p. ex., temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, 
etc.). 
• Negativo se refere aos valores de UI que são menores ou iguais ao LNS para o laboratório e teste; positivo-baixo se 
refere aos valores de UI que são maiores do que o LNS, mas ≤ 3 vezes o LNS para o laboratório e teste; positivo-alto se 
refere a valores de UI que são >3 vezes o LSN para o laboratório e teste. Quando a informação do FR é dada apenas 
como positiva ou negativa, um resultado positivo deve ser marcado como positivo-baixo para FR. 
• Exames: AACP, anticorpo antiproteína citrulinada; LNS, limite normal superior; IF, interfalangiana; VHS, velocidade de 
hemossedimentação. 
 
 
• Critérios clínicos 
• Fator reumatoide (FR) sérico, anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e velocidade de hemossedimentação 
(velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa (CRP) 
• Radiografias 
A artrite reumatoide deve ser suspeitada em pacientes com artrite poliarticular e artrite simétrica, particularmente se os punhos e 
a 2ª e 3ª articulações metacarpofalângicas estiverem envolvidos. Os critérios de classificação servem como um guia para firmar o 
diagnóstico da artrite reumatoide e são úteis para a definição de populações de tratamento padronizado para fins de estudo. Os 
critérios abrangem resultados de exames laboratoriais de fator reumatoide, anti-CCP e VHS ou CRP. Contudo, o diagnóstico requer 
inflamação articular documentada e não deve basear-se apenas em testes laboratoriais. 
Outras causas de poliartrite simétrica, particularmente hepatite C, devem ser excluídas. Deve-se considerar a realização de 
radiografias comparativas das articulações afetadas para ajudar a documentar a progressão da doença (alterações erosivas, 
estreitamento do espaço articular) ao longo do tempo. Para os pacientes que apresentam sintomas lombares proeminentes, 
convém investigar diagnósticos alternativos. 
5- Tratamento da AR no SUS 
O Ministério da Saúde disponibilizará mais um medicamento para o tratamento de pacientes com artrite reumatoide ativa 
moderada a grave. O tratamento com upadacitinibe vai auxiliar na diminuição dos sintomas da artrite reumatoide, retardando, assim, 
a progressão da doença e o surgimento de lesões nos ossos e nas cartilagens. O medicamento deverá ser utilizado nos casos em 
que houver ausência de resultados ou intolerância a um ou mais medicamentos ofertados pela rede pública. A incorporação da 
tecnologia trará menor custo de tratamento em comparação às terapias já disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). 
O documento aponta que pacientes devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar (com fisioterapeuta, terapeuta 
ocupacional, psicólogo, nutricionista e suporte de um médico reumatologista) e orientados sobre mudanças no estilo de vida. O 
tratamento medicamentoso envolve o uso de anti-inflamatórios, corticoides, imunossupressores, entre outros. 
Publicado pela primeira vez em 2019, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para artrite reumatoide sugere que o 
diagnóstico considere sinais e sintomas relatados como rigidez matinal, nódulos reumatoides, artrites nas mãos, em três ou mais 
áreas articulares, e seja complementado por meio de exames laboratoriais. O documento aponta que pacientes devem ser 
acompanhados por equipe multidisciplinar (com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, nutricionista e suporte de um 
médico reumatologista) e orientados sobre mudanças no estilo de vida. O tratamento medicamentoso envolve o uso de anti-
inflamatórios, corticoides, imunossupressores, entre outros. 
As condutas terapêuticas preconizadas neste PCDT estão alinhadas com publicações do Ministério da Saúde sobre o tema e com 
as diretrizes de tratamento da artrite reumatoide de sociedade de especialistas. Em qualquer das etapas discriminadas a seguir para 
o tratamento dos pacientes com AR e independentemente da fase da doença, o paciente deve, preferencialmente, ser também 
acompanhado por equipe multidisciplinar (enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista), com suporte 
de médico reumatologista, se disponível. O paciente deve receber orientações para melhorar seus hábitos de vida (parar de fumar, 
reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir o peso e praticar atividade física). Tratar e monitorar as comorbidades (hipertensão 
arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia e osteoporose) são medidas essenciais. É recomendado que a cobertura vacinal seja 
atualizada. E o uso de meios contraceptivos deve ser orientado nos casos de pacientes em fase reprodutiva e candidatos a usar 
medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD). O uso da metaterapêutica (treat to target) é recomendado em 
pacientes com AR, independentemente do nível de atividade da doença. O princípio do tratamento por meta terapêutica é 
estabelecer uma meta para o controle dos sintomas, levando em consideração a decisão compartilhada entre o paciente e o 
profissional da saúde, podendo ser repactuada ao longo do seguimento. O paciente deve expressar suas preferências (por 
exemplo: vias de administração, intervalos de aplicação e efeitos adversos) para garantir sua aderência. Deve-se observar sempre o 
balanço entre custos e benefícios, facilidade de acesso, disponibilidade de medicamentos, condições de armazenamento, existência 
de centros de infusão e educação do paciente. O objetivo do tratamento geralmente é a remissão da atividade da doença, sendo 
aceitável a baixa atividade em casos específicos. Como já mencionado, a atividade da AR pode ser medida por meio de índices 
combinados de atividade de doença (ICAD) e algum instrumento de medida da capacidade funcional, como o Health Assessment 
Questionnaire (HAQ).