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APOSTILA DE TÉCNICAS TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL Organizado por: Cleide Márcia Ferreira Psicóloga CRP/0423338 Marlene Barbosa Lima Psicóloga CRP/0445920 ÍNDICE 1) Monitorando atividades – planejamento semanal de atividades .................................................05 2) Experimentos ...............................................................................................................................06 3) Plano de ação................................................................................................................................07 4) Técnica A-B-C ............................................................................................................................08 5) Examinando a evidência..............................................................................................................09 6) Examinando a qualidade da evidência.........................................................................................10 7) RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais (1) ....................................................................11 8) RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais (2) ....................................................................12 9) RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais (3) ....................................................................13 10) Seta descendente..........................................................................................................................14 11) Registro de crença central............................ ...............................................................................15 12) Registrando evidências que apoiam uma crença central alternativa............................................16 13) Nova crença central .....................................................................................................................16 14) Definindo os termos ....................................................................................................................17 15) Diagrama de conceituação de caso ..............................................................................................18 16) Compreendendo seus próprios problemas ...................................................................................19 17) Pensamentos ................................................................................................................................20 18) Identificando estados de humor ...................................................................................................21 19) Resolução de problemas ..............................................................................................................22 20) Cartões de enfrentamento ............................................................................................................22 21) Análise de custos e benefícios .....................................................................................................23 22) Negação dos problemas ...............................................................................................................23 23) Declaração dos direitos ...............................................................................................................23 24) Gráfico de pizza ...........................................................................................................................24 25) Distinguindo preocupações produtivas das improdutivas ...........................................................24 26) Linha da vida ...............................................................................................................................25 27) Advogado de defesa (1) ...............................................................................................................25 28) Advogado de defesa (2) ..............................................................................................................26 29) Lista do auto perdão ou do perdão com o outro ..........................................................................27 30) Cadeira vazia ...............................................................................................................................28 31) Aprendendo com o registro de atividades ...................................................................................28 32) Revisando o manejo de eventos negativos passados (o que causou os problemas?) ...…...........29 33) Dessensibilização sistemática ......................................................................................................30 34) Hierarquização .............................................................................................................................31 35) Uso da recaída como aprendizado ...............................................................................................31 36) Construir explicações alternativas ...............................................................................................32 37) Exame das contradições internas .................................................................................................32 38) Transformação da adversidade em vantagem ..............................................................................32 39) Imaginário ...................................................................................................................................32 40) Identificar temáticas recorrentes .................................................................................................32 41) Lista de vantagens e desvantagens ..............................................................................................32 42) Teste histórico para desconfirmar uma crença ............................................................................32 43) Agir “como se” ............................................................................................................................33 44) Lista do melhor/pior.....................................................................................................................33 45) Caixinha das preocupações..........................................................................................................33 46) Exposição imaginária...................................................................................................................33 47) Distorções cognitivas ..................................................................................................................34 48) Diário de atividades ....................................................................................................................36 49) Lista da emoção (medo, raiva, tristeza...)....................................................................................37 50) Auto monitoramento Diário do Humor........................................................................................38 51) Semáforo das relações..................................................................................................................39 52) Linha dos Afetos (história de desamor) ........................................... ...........................................40 53) Minha auto-imagem revelada ......................................................................................................41 54)Escala de Avaliação das Emoções................................................................................................42 55)Anexos..........................................................................................................................................43 55.1 Entrevista TCC para Adulto.................................................................................................44 55.2 Entrevista Anamnese TCC Criança e Adolescente.............................................................48 55.3 Psicoeducação do Modelo Cognitivo ..................................................................................56 55.4 Preparando para uma sessão TCC........................................................................................57 56) Referências bibliográficas............................................................................................................58 5 1) MONITORANDO ATIVIDADES – planejamento semanal de atividades Escreva em cada espaço: (1) Atividade. (2) Avaliações do humor (0-100%). Humor que estou avaliando: ______________________________________________________________________ Hora Segunda- Feira Terça- Feira Quarta- Feira Quinta- Feira Sexta- Feira Sábado Domingo 06-07 07-08 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24 24-01 6 2) EXPERIMENTOS: Pensamento a ser testado: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Experimento Previsão Possíveis Problemas Estratégias para solucionar estes problemas Resultado da Experiência Quanto o Resultado apóia o Pensamento que foi testado? (0-100%) O que aprendi com estes experimentos?________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7 3) PLANO DE AÇÃO: Identifique um problema em sua vida que você gostaria de mudar e escreva seu objetivo na linha de cima da Folha de Exercícios. Complete o Plano de Ação, tornando-o o mais específico possível. Marque uma data para começar, identifique problemas que podem interferir na finalização de seu plano, desenvolva estratégias para lidar com os problemas, se estes surgirem, e mantenha acompanhamento por escrito do progresso que você fizer. Plano de Ação Objetivo: ____________________________________________________________________________ Plano de Ação Data para Começar Possíveis Problemas Estratégias para solucionar os problemas Progresso 8 4) TÉCNICA A-B-C Evento Ativador refere-se a um evento que precede a seus pensamentos ou crenças. Por exemplo, reconhecer que “a prova é amanhã” é o evento ativador que precede o pensamento “Eu não estou preparado”, o qual pode levar a consequências como sentir ansiedade e preocupação e ao comportamento de estudar muito para o exame. A= Evento ativador B= Pensamentos C=Sentimentos Consequentes C= Comportamentos Consequentes 9 5) EXAMINANDO A EVIDÊNCIA Identifique o pensamento que você irá avaliar. Você pode considerar testar o pensamento negativo testando uma versão positiva do pensamento.(Por ex: você pode testar o pensamento “Eu sou um fracasso” testando o pensamento “Eu tenho tido alguns sucessos”). Liste as evidências a favor e contra a validade do seu pensamento. Inclua “evidências” emocionais e irracionais, porque isto nos ajudará a entender como você está pensando sobre estas coisas. Então pese as evidências a favor e contra a validade de seu pensamento, dividindo 100 pontos entre os dois. O resultado é 50/50? 60/40? Ou alguma outra proporção? Opinião: __________________________________________________________________ Evidência a favor... Evidência contra... A Favor (%): Contra (%): Subtrair: % Contra - % A Favor = % Conclusão: 10 6) EXAMINANDO A QUALIDADE DA EVIDÊNCIA Identifique um pensamento automático que você deseja avaliar. Liste evidências que suportem este pensamento. Por último, avalie se há sinais de distorções cognitivas em cada pedaço da evidência (raciocínio emocional, personalizando um acontecimento, generalizando, usando padrões perfeccionistas, desconsiderando o positivo, filtrando informação, leitura de mente, pulando para conclusões sobre o futuro, referindo a material irrelevante, ou traçando conclusões ilógicas) Evidência Possíveis problemas com sua qualidade ou relevância Conclusões: 11 7) RPD – REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS (1) 1. Situação _____________ O que você estava fazendo? Onde? Quando? Com quem? 2. Sentimento(s) _____________ Especifique em uma palavra e avalie a intensidade (0- 100) 3. Pensamento(s) automático(s) ________________ Escreva o pensamento e classifique o quanto você acredita nele. (0-100) 4. Pensamentos alternativos __________________ Escreva os pensamentos alternativos a este e classifique o quanto você acredita neles. (0-100) 5. Resultado ____________ Copie os sentimentos da coluna 2 e avalie sua intensidade (0-100) 12 8) RPD – REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS (2) Dia e hora Situação O que senti? O que passou pela minha cabeça? O que fiz a seguir? O que senti em meu corpo? 13 9) RPD – REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS (3) Dias Sentimento Pensamento Comportamento Sábado Domingo Segunda Terça Quarta Quinta Sexta 14 10) SETA DESCENDENTE Às vezes, os pensamentos negativos acabam revelando-se verdadeiros. Digamos que o paciente preveja que será ignorado ou rejeitado na festa. Isso é adivinhação do futuro, mas talvez acabe revelando-se verdade. Explorar as crenças subjacentes ao medo desse resultado ajuda a despotencializar o pensamento. Com esta técnica, o terapeuta continua a fazer perguntas sobre o pensamento ou evento: “O que aconteceria, então, se isso fosse verdade?” ou “O que isso significaria para você, se acontecesse?” Nos referimos a esse processo como seta descendente - tentamos cavar ate o fundo da crença. De acordo com isso, o terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte superior da página e então desenha uma flecha para baixo, em direção a série depensamentos ou eventos implícitos no pensamento original. EVENTO:________________________________________________________________ PENSAMENTO ISSO ME CHATEARIA PORQUE ME FARIA PENSAR 15 11) REGISTRO DE CRENÇA CENTRAL Crença Central: _________________________________________________________________________ Evidências ou experiências que sugerem que a Crença Central não é 100% Verdadeira todo o tempo: 1. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 16 12) REGISTRANDO EVIDÊNCIAS QUE APOIAM UMA CRENÇA CENTRAL ALTERNATIVA No topo da Folha de Exercícios escreva uma Crença Central alternativa que explique as experiências registradas por você na Folha de Exercícios. Comece a registrar pequenos eventos e experiências que apoiam a nova Crença Central. Nos próximos meses, continue a registrar, por escrito, experiências que apoiam a sua nova crença. 13) NOVA CRENÇA CENTRAL ____________________________________________________________________ Evidências ou experiências que apoiam a nova crença: 1. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 9. _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 17 14) DEFININDO OS TERMOS Na coluna do lado esquerdo liste os principais termos em seus pensamentos automáticos. Na coluna do meio, defina cada termo. Na coluna do lado direito pergunte a você mesmo: “Estou usando alguma distorção cognitiva? Existem caminhos menos severos ou rígidos para definir estes termos? Outra pessoa usaria um conjunto diferente de definições?” Pensamento automático: _____________________________________________________ Termos Definições Problemas com minhas definições Conclusões: 18 15) DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO DE CASO Dados relevantes da História Crenças Centrais Crenças-Regra Estratégias Compensatórias ou de Manutenção de Crenças Situação 1 Situação 2 Pensamento Automático Pensamento Automático Significado do PA Significado do PA Emoção Emoção Comportamento Comportamento 19 16) COMPREENDENDO SEUS PRÓPRIOS PROBLEMAS Descreva quaisquer mudanças recentes ou problemas de longa data por você vivenciados em cada uma dessas áreas. Se você tiver dificuldade de preencher a Folha de Exercícios, responda as perguntas da caixa de “Dicas Úteis” a seguir. Mudanças ambientais/situações de vida: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Reações físicas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Humor: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Comportamento: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Pensamentos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Dicas Úteis: Se você está tendo dificuldade de preencher a folha de exercício, as seguintes perguntas ajudarão você: Mudanças ambientais / Situações de vida: Ultimamente, tenho experimentado qualquer mudança? Quais foram os eventos mais estressantes para mim no último ano? Nos últimos 3 anos? 5 anos? A minha infância? Estou passando por quais quer dificuldades duradouras ou atuais (incluindo ser discriminado ou molestado por outros). Reações físicas: Tenho quaisquer sintomas físicos que me incomodam, tais como mudanças em nível de energia, apetite e sono, bem como sintomas específicos, tais como flutuações no ritmo cardíaco, dores de estômago, sudorese, tontura, dificuldades respiratórias ou dor? Humor: Que palavras isoladas descrevem meus estados de humor (triste, nervoso, raivoso, culpado, envergonhado)? Comportamento: Que coisas eu faço que gostaria de mudar ou melhorar? No trabalho? Em casa? Com amigos? Em mim mesmo? Evito situações ou pessoas quando poderia ser vantajoso para mim estar envolvido? Pensamento: Quando tenho estados de humor fortes, quais pensamentos tenho a respeito de minha própria pessoa? Sobre as outras pessoas? Meu futuro? Quais pensamentos interferem na realização de coisas que eu gostaria de fazer ou acho que deveria fazer? Quais imagens oulembranças vêm à mente? 20 17) PENSAMENTOS Escreva 12 frases que contenham pensamentos sobre si mesmo, sobre o mundo, sobre as pessoas e sobre o futuro. Procure escrever no mínimo 3 frases de cada tema. 1- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 9- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 11- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 12- __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 21 18) IDENTIFICANDO ESTADOS DE HUMOR Descreva uma situação recente na qual você teve um estado de humor intenso. Em seguida, identifique quais estados de humor você teve durante ou imediatamente após ter passado por essa situação. Faça isso com cinco situações diferentes. Meça os estados de humor de 0 a 100. 1 – Situação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estados de humor: ________________________________________________________________________________ 2 – Situação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estados de humor: ________________________________________________________________________________ 3– Situação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estados de humor: ________________________________________________________________________________ 4– Situação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estados de humor: ________________________________________________________________________________ 5– Situação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estados de humor: _______________________________________________________________________________ LISTA DE ESTADOS DE HUMOR Deprimido Triste Inseguro Nervoso Irado Ansioso Constrangido Orgulhoso Aborrecido Assustado Zangado Excitado Furioso Magoado Feliz Culpado Apavorado Em pânico Alegre Amoroso Envergonhado Irritado Frustrado Desapontado Humilhado Outros ____________ ____________ ____________ ____________ 22 Lembrete: - As situações podem ser descritas ao se perguntar: Quem? O que? Quando? Onde? - Os estados de humor podem ser descritos com uma palavra. - Os pensamentos são palavras e imagens que passam por sua cabeça. 19) RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: São estratégias que visam o desenvolvimento de habilidades para o enfrentamento e a resolução de problemas que se apresentam no cotidiano. O objetivo é que o paciente seja apto a: - Especificar o problema - Projetar soluções - Selecionar uma solução - Implementá-la - Avaliar sua efetividade 20) CARTÕES DE ENFRENTAMENTO São cartões que o paciente mantém por perto (gavetas, espelho, bolsa, geladeira, painel do carro, carteira etc.) Ele é encorajado a lê-los regularmente ou quando necessário. Podem conter, por ex., um PA chave ou uma crença de um lado e sua resposta adaptativa do outro com estratégias para situações problemáticas e/ou instruções motivadoras. Exemplo : Lado 1 – PA: Eu não consigo fazer isso. Lado 2 – Muitas vezes eu já pensei que não conseguiria, mas, na verdade, eu consegui. Eu apenas preciso começar a fazer. O pior que pode acontecer é eu não conseguir tão bem quanto eu gostaria, mas isto é muito melhor do que nem tentar! Este pensamento apenas me impede de tentar. 23 21) ANÁLISE DE CUSTOS E BENEFÍCIOS • Crenças, atitudes, tomadas de decisões..; • Por que estes custos e benefícios são importantes para você? • Pode contestá-los? • Qual seria a crença alternativa mais adaptada? • Confrontar escolhas, arcar com os custos. 22) NEGAÇÃO DOS PROBLEMAS Paciente deve reformular o problema, iniciando cada explanação com: Isso não é problema, porque……………………………………………………………………………………….. PROBLEMA POR QUE NÃO É UM PROBLEMA? Ex: Posso ficar doente na viagem. Isso não é um problema pois posso procurar um médico onde estiver Posso não encontrar um médico. Isso não é um problema pois pode não vir a ser nada grave Mas pode ser que seja grave. Isso não é um problema pois posso interromper a vigem quando desejar e voltar para minha cidade 23) DECLARAÇÃO DOS DIREITOS • Pedir que o paciente escreva a sua declaração do que considera seus direitos atuais; • Instaura-se a consciência mais generalizada dos direitos das pessoas, tendendo a eliminar esquemas iniciais desadaptativos; • Se a pessoa tem dificuldades de ser assertiva em relação aos seus direitos, pode-se pedir que o faça para um filho ou um recém-nascido. 24 24) GRÁFICO DE PIZZA RESPONSABILIDADE ANTES ///////////////////// DEPOIS 100% Dividir responsabilidades com outras pessoas 25) DISTINGUINDO PREOCUPAÇÕES PRODUTIVASDAS IMPRODUTIVAS MINHA PREOCUPAÇÃO É:____________________________ QUESTÃO RESPOSTA Isto é algo com uma pequena probabilidade de ocorrência? Que predição eu estou fazendo? Qual o problema que precisa ser resolvido? Que ações específicas eu posso fazer a curto prazo? Estas ações parecem razoáveis? Estou me preocupando com coisas que tenho nenhum ou pouco controle? É uma preocupação produtiva ou improdutiva? Por quê? Por que não? 25 26) LINHA DA VIDA 01 - 04 05 – 07 08 - 10 11 – 12 15 17 – 19 20 – 23 24 – 26 27 - 30 Não conseguia ir na escolinha sozinho Se sentia diferente dos outros guris, começou a engordar (1.51m e 62kg) Mentiram para ele que uma colega estava a fim dele na turma Única transa, virgindade com uma G.P. Queixa atual: vergonha, medo, baixa auto estima e sexualidade 27) ADVOGADO DE DEFESA (1) • Para contestar seus pensamentos, imagine-se em um julgamento, no qual a acusação dos seus pensamentos automáticos vem atacando-o há vários dias, rotulando-o _______ • Sua tarefa, é desempenhar o papel do advogado de defesa que precisa atacar as evidências, a credibilidade das testemunhas contra você (o réu) e a lógica dos argumentos da acusação. Espere uma defesa vigorosa, na qual apresentará evidências e testemunhas a seu favor. Como advogado de defesa, você não precisa acreditar na inocência do cliente (você mesmo). Precisa apenas levar o trabalho a sério. INTERVENÇÃO Se você estivesse tentando agir como seu próprio advogado de defesa, com a tarefa de defender-se, o que diria em sua defesa? Tente ser o melhor advogado possível ao fazê-lo. 26 28) ADVOGADO DE DEFESA (2) • Terapeuta : Você tem se criticado na maior parte da sua vida adulta, chamando-se _____ • Agora eu quero que você imagine que foi contratado como “advogado de XX" e precisa defendê-lo desses ataques caluniosos. Não é necessário que você acredite em sua inocência ou mesmo goste dele. Só quero que você seja um advogado competente ao defendê-lo. • Farei o papel de advogado de acusação e direi a você quão ____ é XX. Você o defende. • Terapeuta : XX é um ________ . • Paciente: Isso não é verdade. Pois ______ • Terapeuta : Bem, XX simplesmente me parece um ______. • Paciente: Mas também há que ________ . (*Sentimentos não contam como evidências num tribunal) • Terapeuta : Bem, ele não é perfeito, então é ________. • Paciente: Se isso fosse verdade, todo mundo seria _____. 27 29) LISTA DO AUTO PERDÃO OU DO PERDÃO COM O OUTRO Situação/Fato Motivos de Condenação Motivos de Defesa 28 30) CADEIRA VAZIA (redação de uma carta / role play / foto) • Usa-se uma cadeira vazia para aumentar a consciência dos sentimentos próprios do cliente e desenvolver capacidade para lidar com situações e dificuldades cotidianas. • Imaginar uma pessoa (ou a si) sentada em uma cadeira de aconselhamento na sala vazia. • Declarações importantes são repetidas, gestos exagerados e clarificação da relação entre o comportamento verbal e não-verbal de seu cliente. • O objetivo deste comunicado é ajudar os clientes a aprender a ajudar a si mesmos. O cliente está habilitado com a capacidade de aceitar e valorizar a si mesmo. www.youtube.com/watch?v=ksikJ_5DwZg 31) APRENDENDO COM O REGISTRO DE ATIVIDADES 1. Meu humor mudou durante a semana? Que padrões notei? 2. Minhas atividades afetaram meu humor? Se sim, como? 3. Que atividades ajudaram a me sentir melhor? Por quê? São atividades de acordo com meu bem estar em longo prazo? 4. Que outras atividades poderia fazer que também me fariam bem? 5. Que atividades ajudaram a me sentir pior? Por quê? Essas atividades são do meu interesse? 6. Houve determinados momento do dia/semana que me senti pior/melhor? 7. Posso pensar em qualquer coisa que poderia fazer para me sentir melhor durante estes momentos? 8. Que atividades posso planejar na próxima semana para aumentar as chances de que me sentirei melhor ao longo dos próximos meses? http://www.youtube.com/watch?v=ksikJ_5DwZg 29 32) REVISANDO O MANEJO DE EVENTOS NEGATIVOS PASSADOS (O QUE CAUSOU OS PROBLEMAS?) EVENTO NEGATIVO ENFRENTAMENTO MANEIRA IMPRODUTIVA DE ENFRENTAR PROBLEMA ATUAL COMO POSSO ENFRENTAR MANEIRA PRODUTIVA DE ENFRENTAR 30 33) DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA Ensinar uma resposta contrária à ansiedade. Exposição gradual ao estímulo ansiogênico. Novas informações sobre os estímulos. Observar sem julgar Exposição imaginária Exposição in vitro Exposição real Usado em casos de fobia. Baseia-se no princípio comportamental do contracondicionamento, o qual afirma que o indivíduo pode superar a ansiedade mal-adaptativa provocada por uma situação ou objeto aproximando as situações temidas gradualmente, em um estado psicofisiológico que iniba a ansiedade. Nessa técnica o cliente é treinado a relaxar, é colocado em contato com uma hierarquia de situações geradoras de ansiedade e é solicitado a relaxar enquanto imagina cada uma delas, assim o paciente atinge um estado de completo relaxamento, quando é exposto ao estímulo que provoca a resposta de ansiedade. Nesse caso a reação negativa de ansiedade é inibida pelo estado de relaxamento, num processo chamado de inibição recíproca. Etapas: Relaxamento Muscular Escala de avaliação subjetiva da ansiedade (0 a 100) Hierarquia de medos (menos temidas às mais temidas) Exposição (imaginária e real) 31 34) HIERARQUIZAÇÃO • Começar a estimular o paciente a construir uma hierarquia de situações temidas seguida pelo relaxamento aprendido; • ****NÚCLEO DA TÉCNICA**** • 0 a 20% …………………...BAIXA • 21 a 40% ………........…….LEVE • 41 a 60% … ………………MODERADA • 61 a 80 % ………………….FORTE • 81 a 100% ………………... INTENSA Hierarquia para:____________________________________________(medo específico a ser enfrentado através da exposição gradual) Cena/Situação Intensidade Pensamentos/Imagens de enfrentamento para ajudá-lo a manter-se na situação 35) USO DA RECAÍDA COMO APRENDIZADO Não permitir que o paciente faça Abstração Seletiva de sua trajetória focalizando somente em um lapso ou recaída e generalizando-o; Buscar ver o que se pode aprender do “deslize”; Aumento da habilidade metacognitiva em situações de risco. O que estava dando certo antes O que me fez cair O que aprendi para evitar/melhorar no futuro 32 36) CONSTRUIR EXPLICAÇÕES ALTERNATIVAS Pedir o paciente para fazer uma lista de interpretações da situação-problema. Depois estabelecer a probabilidade realística de cada interpretação, não rejeitando a interpretação original. Deve identificar a interpretação mais provável. 37) EXAME DAS CONTRADIÇÕES INTERNAS Verificar se há contradições entre aquilo que o paciente quer e o que efetivamente é possível conseguir. É possível alguém mudar alguma coisa, sem fazer mudanças? É possível alguém perder o medo sem enfrentá-lo? Como é que uma pessoa muda seus medos? Houve alguma outra vez na vida em que você não se achou burro? 38) TRANSFORMAÇÃO DA ADVERSIDADE EM VANTAGEM Poderíamos extrair alguma coisa boa de toda situação? 39) IMAGINÁRIO Construir no imaginário do paciente como ele gostaria de ser, depois ir desbastando do seu plano aquilo que é idealizado ou impossível. Em seguidapode pedir para que faça um desenho ou escolher uma gravura para registrar a representação mental da cena imaginária. 40) IDENTIFICAR TEMÁTICAS RECORRENTES Você falou que seu chefe não demonstra interesse em te ajudar; seu irmão ficou muito tempo no banheiro, não se preocupando com você que tinha que sair; sua namorada não te entende quando você fala algumas coisas para ela. Você acha que há alguma relação, alguma coisa em comum entre esses três eventos? 41) LISTA DE VANTAGENS E DESVANTAGENS Como as desvantagens de manter os pressupostos são maiores do que as vantagens, isso permite ao paciente iniciar mudanças pessoais com pressupostos mais funcionais. 42) TESTE HISTÓRICO PARA DESCONFIRMAR UMA CRENÇA Fazer um levantamento retrospectivo de pessoas e situações que poderiam desconfirmar suas crenças. Dividir os períodos da vida do paciente em períodos de tempo e registrar situações que desconfirmem suas crenças disfuncionais. 33 43) AGIR “COMO SE” Mudar o comportamento para enfraquecer as crenças. Agir como se fosse a pessoas que gostaria de ser, mesmo que seja por pouco tempo. Isso irá comprovar que é possível ser diferente. 44) LISTA DO MELHOR/PIOR Coisas que me fazem sentir melhor Coisas que me fazem sentir pior 45) CAIXINHA DAS PREOCUPAÇÕES Anotar cada preocupação em um pedaço de papel, dobrar e colocar em uma caixinha. Deixar para verificar em um determinado horário no final do dia. Enquanto isso fazer outras coisas sem se preocupar com o que colocou na caixinha. No horário previsto deve pegar cada papel e rever se alguma das preocupações já foi resolvida; aquelas que não foram poderão neste momento planejar o que poderá ser feito para resolver. Mesmo que não anotar e colocar na caixinha das preocupações pode fazer uma lista mental das preocupações todos os dias num mesmo horário. (pode ser aplicado na ansiedade) 46) EXPOSIÇÃO IMAGINÁRIA Feche os olhos e pense na situação-problema, como se estivesse lá, faça todos os passos mentalmente. Levar o paciente a imaginar soluções para seus problemas, perguntando como ele resolveu problemas similares no passado ou como ele aconselharia um amigo íntimo a resolver o mesmo tipo de problema. 34 47) DISTORÇÕES COGNITIVAS Filtragem. Focamo-nos nos detalhes negativos e aumentamo-los enquanto filtramos todos os aspectos positivos de uma situação. Por exemplo, uma pessoa pode escolher um detalhe único, desagradável, focando-se exclusivamente nele, sendo que a sua visão da realidade torna-se distorcida. Pensamento polarizado. As coisas são “preto ou branco”. Temos que ser perfeitos ou seremos uns fracassados, não há meio termo. Você coloca as pessoas ou situações em categorias (ou desta ou daquela), sem tons de cinza. Se o desempenho fica um pouco aquém do ideal, você vê-se como um fracassado total. Generalização. Chegamos a uma conclusão geral baseada num único incidente ou elemento de prova. Se algo de ruim acontece uma vez, esperamos que aconteça mais vezes. Uma pessoa pode ver um único evento desagradável como um padrão de derrota sem fim. Tirar conclusões precipitadas. Sem que as pessoas nos informem, nós julgamos saber o que elas estão sentindo e porque agem de determinada forma e quais as razões que suportam isso. Mais especificamente, somos capazes de determinar como as pessoas estão se sentindo em relação a nós. Por exemplo, uma pessoa pode antecipar que as coisas vão sair mal, convencendo-se de que a sua previsão já é um fato estabelecido. Catastrofização. Esperamos que a catástrofe aconteça independentemente da razão. Isto também é conhecido como “ampliação ou minimização.” Ouvimos falar de um problema e usamos a questão do tipo: “E se…”(ex.: “E se a tragédia acontecer?” E se isso acontece comigo? “). Por exemplo, uma pessoa pode exagerar a importância de eventos insignificantes (como o seu erro, ou o desempenho de alguém). Ou podem negligenciar/reduzir de forma inadequada a magnitude dos eventos significativos, até que pareçam muito pequenos (por exemplo, as qualidades desejadas de uma pessoa ou as imperfeições de alguém). Personalização. Pensamos que tudo o que as pessoas fazem ou dizem está relacionado a nós. A pessoa usa demasiado a comparação com os outros, tentando determinar quem é mais inteligente, mais bonito, etc. Uma pessoa vê-se como a causa de alguns eventos externos indesejáveis dos quais não é responsável. Por exemplo, “Nós chegamos atrasados para o jantar o que fez com que o anfitrião coze-se demasiado a refeição. Se eu tivesse apressado o meu marido, tínhamos saído a tempo, e isto não teria acontecido”. Falácias de controlo. Se nos sentimos controlados externamente, nós vemo-nos como uma vítima impotente do destino. Por exemplo, “eu não posso fazer nada se a qualidade do trabalho é pobre, meu chefe pediu que eu fizesse trabalho extraordinário.” A falácia do controle interno faz-nos assumir a responsabilidade do mal-estar ou da felicidade de todos ao nosso redor. Por exemplo, “Porque é que você não está feliz? É por causa de algo que eu fiz?” Falácia da justiça. Nós sentimo-nos ressentidos porque achamos que sabemos o que é a justiça ou o que é justo, mas as outras pessoas normalmente não concordam conosco. Como nossos pais nos dizem: “A vida é sempre justo”, e as pessoas que passam a vida a aplicação de uma régua de medição contra a julgar cada situação a sua “justiça”, muitas vezes, se sente mal e negativo por causa disso. 35 Culpa. Por vezes atribuímos às outras pessoas a responsabilidade da nossa dor, ou então dirigimos a culpa dos problemas para nós mesmos. Por exemplo, dizemos coisas do tipo: “Pare de fazer-me sentir mal comigo mesmo!” Ninguém pode “fazer-nos” sentir de uma determinada forma. Isso é uma ilusão criada por nós mesmos, que funciona como proteção. Apenas nós mesmos temos controlo (ou não) sobre as nossas emoções e reações emocionais. Os “deverias”. Muitos de nós temos uma lista de regras rígidas sobre os outros e acerca da forma como devemos comportar-nos. As pessoas que quebrarem essas regras fazem zangar- nos, e também sentimo-nos culpados quando nós violamos essas regras. Por vezes podemos acreditar que estamos tentando motivar-nos com os “deves” e “não deves”, como se tivéssemos de ser punidos antes de podermos fazer qualquer coisa. Por exemplo, “Eu realmente devia fazer atividade física. Eu não deveria ser tão preguiçoso.” Obrigações e deveres também podem ser considerados ofensivos. A consequência emocional é o sentimento de culpa. Quando um de nós dirige afirmações de dever em relação aos outros, muitas vezes sentem raiva, frustração e ressentimento, e o mesmo pode acontecer quando dirigimos esse tipo de afirmações a nós mesmos. O raciocínio emocional. Acreditamos que aquilo que sentimos deve ser automaticamente verdade. Se nos sentirmos estúpidos e aborrecidos, então temos de ser estúpidos e enfadonhos. Você assume que as suas emoções não saudáveis refletem coisas que realmente são: “Eu sinto isto, por isso deve ser verdade.” Falácia da mudança. Esperamos que as outras pessoas mudem para se adequarem a nós se fizermos pressão ou as convencermos o suficiente. Precisamos mudar as pessoas, porque as nossas esperanças de felicidade parecem depender inteiramente delas. Etiquetagem generalizada. Generalizamos uma ou duas qualidades num julgamento negativo global. Estas são formas extremas de generalizar, e também são referidos como “rotulagem”. Ao invés de descrever um erro no contexto de uma situação específica, uma pessoa irá anexar um rótulo prejudicial para si mesmo. Por exemplo, podemos dizer: “Eu sou um perdedor” numa situação em que falhei numa tarefa específica. Ou, quando o comportamento de outra pessoa não foi o mais correto, podemos anexar um rótulo desfavorávelacerca dessa pessoa, como “Ele é um idiota.” A rotulagem envolve a descrição de um evento com uma linguagem que é muito colorida e emocionalmente carregada. Por exemplo, em vez de alguém dizer que deixa as crianças na creche todos os dias, uma pessoa gosta de rotular, diria que “ela abandona os seus filhos a estranhos”. Estar sempre certo. Estamos constantemente a tentar provar que as nossas opiniões e ações são corretas. Estar errado é impensável e faremos o que for necessário para demonstrar que estamos certos. Por exemplo, “Eu não me importo o quão mal te sentes quando discutes comigo, eu vou ganhar este argumento não importando o quê, porque eu estou certo.” Estar certo (para a pessoa que usa esta distorção cognitiva), muitas vezes é mais importante que os sentimentos dos outros, mesmo com os seus entes queridos. http://www.escolapsicologia.com/29-beneficios-da-atividade-fisica-na-sua-saude/ http://www.escolapsicologia.com/como-lidar-com-o-sentimento-de-culpa/ 36 48) DIÁRIO DE ATIVIDADES DIÁRIAS Anote as atividades praticadas nos horários a seguir e coloque de 0 a 100 o prazer que você obteve em cada uma delas: Horário Segunda- Feira Terça- Feira Quarta- Feira Quinta- Feira Sexta- Feira Sábado Domingo 06h 07h 08h 09h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 00h 01h 02h 03h 04h 05h 37 49) LISTA DA EMOÇÃO (Medo, Raiva, Tristeza...) Sinto _________ de: O que penso? O que sinto? Qual minha reação Intensidade de 0 a 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 38 50) AUTO MONITORAMENTO DIÁRIO DO HUMOR AUTO-MONITORAMENTO DIÁRIO DAS OSCILAÇÕES DE HUMOR Oscilação do Humor Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N (H ip o )M a n ia +5 +4 +3 +2 +1 (Eutimia) 0 D ep re ss ã o -1 -2 -3 -4 -5 Eventos Relevantes Pensamentos Relevantes 39 51) SEMÁFORO DAS RELAÇÕES VERDE – O que você deve continuar ... AMARELO – Que atitudes você deve pensar e refletir... VERMELHO – Que atitudes você deve parar ... 40 52) LINHA DOS AFETOS (história de desamor) GESTAÇÃO INFÂNCIA (0-5 ANOS) INFÂNCIA (6-12ANOS) ADOLESCÊNCIA (13-20 ANOS) JUVENTUDE (21-33 ANOS) ADULTO 41 53) MINHA AUTO-IMAGEM REVELADA O QUE PENSO E FALO SOBRE MIM? O QUE AS PESSOAS PRÓXIMAS PENSAM E FALAM SOBRE MIM? O QUE AS PESSOAS QUE TENHO POUCA INTIMIDADE PENSAM E FALAM DE MIM? 42 54) ESCALA DE AVALIAÇÃO DAS EMOÇÕES 43 ANEXOS 44 Entrevista TCC para Adulto ENTREVISTA INICIAL Data de início do atendimento: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: DN: Escolaridade: Profissão: Estado civil Filhos: Responsável: Contatos: Endereço: Outros profissionais que atendem o paciente (motivo): SITUAÇÃO ATUAL 1) O que te fez procurar ajuda de um profissional? (queixa / encaminhamento) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2) Desde quando você tem apresentado estes sintomas que você está me relatando? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ PACIENTE: 45 3) Na sua história você identifica outras situações vividas, parecidas com estas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4) Alguém da família já apresentou sintomas parecidos? (ou outro transtorno) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ GENOGRAMA HISTÓRIA FAMILIAR LISTA DE PROBLEMAS E SINTOMAS 46 Sintomas Físicos Sintomas Emocionais Sintomas Comportamentais Sintomas Cognitivos Trabalho Vida Social Vida Financeira Vida afetiva-sexual USO DE MEDICAÇÕES / DROGAS Uso de entorpecentes atual: Medicações Psiquiátricas atuais: Medicações Não-Psiquiátricas atuais: Uso de entorpecentes anterior: Medicações Psiquiátricas anteriores: Medicações Não-Psiquiátricas anteriores: 47 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA FOCOS DO TRATAMENTO METAS DO PACIENTE DADOS RELEVANTES 48 Entrevista Anamnese TCC Criança e Adolescente ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS Data:___________________ Hora: _________________ Terapeuta: __________________________ Instituição ou clínica: _________________________ Nome do responsável: ___________________________________________ 1) Dados do Menor: Nome:_______________________________________________________________________ _____ Data de Nascimento:____/_____/________ Idade: ____anos e ___meses Pai:__________________________________________________________ Mãe:_________________________________________________________Endereço:____________________________________________________________________ __________________________________________ Escolaridade:____________________ Horário de Estudo_______________ Escola:_______________________________________________________ Saúde Física: _______________________________________________________________ Faz uso de medicamentos? ________________________ A quanto tempo? __________________ Quais?______________ _____________________________________________________________ Atendimentos anteriores: Médico-Clínico Neurológico Psiquiátrico Urgência Cirurgia Outros Acidentes: Assistidos Sofridos Saúde familiar em geral: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 49 Descrição étnica/racial: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Outra (especificar): __________________________________ Ambiente residencial (marque todas as alternativas que se aplicam) Não S i m Mãe Biológica 1 2 Pai Biológico 1 2 Madrasta 1 2 Padrasto 1 2 Pais Adotivos 1 2 Irmãos 1 2 Avós 1 2 Outros Parentes 1 2 Não – familiares 1 2 Outros (especificar) 1 2 Se a criança não está vivendo com os pais biológicos, obtenha informações sobre a família biológica, história da separação, visitação, moradia atual, história de institucionalização etc. e peça para descrever ambiente atual. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 50 ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Motivo da busca do atendimento: Início do sintoma:_________________________________________________________ Genograma: 51 Histórico Familiar: - ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Outros profissionais que atendem o paciente (motivo): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ USO DE MEDICAÇÕES / DROGAS Uso de entorpecentes atual: Medicações Psiquiátricas atuais: Medicações Não-Psiquiátricas atuais: Uso de entorpecentes anterior: Medicações Psiquiátricas anteriores: Medicações Não-Psiquiátricas anteriores: 52 Sintomas Físicos: Sintomas Emocionais: Sintomas Comportamentais: Sintomas Cognitivos: Escola: De 0 a 10: Vida Social: De 0 a 10: Vida afetiva: De 0 a 10: Quem educa a criança e quem interfere em sua educação? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ __________ O lar é: Harmonioso ( ) Instável ( ) Regular ( ) _________________________ _______________________________________________________________ Ajustamento pai-mãe ______________________________________________ 53 Ajustamento pai-filho______________________________________________ Ajustamento mãe-filho_____________________________________________ Educação existe concordância entre os pais____________________________ Escolaridade: Início e adaptação____________________________________________________________________ Alfabetização_________________________________________________________________ Transferências:_______________________________________________________________ Rendimento escolar (aprovação/reprovação)_________________________________________________________ Maiores dificuldades Matéria de mais sucesso:_____________________________E de menos______________________ Dificuldade com algum professor_______________________Afinidade_______________________ Hábitos de estudo___________________________________________________________________ ( ) Responsabilidade ( ) Motivação ( ) Fixação ( ) Compreensão Ajustamento no ambiente escolar______________________________________________________ Prêmios:_____________________________________________________________________ Punições:____________________________________________________________________ Opinião sobre a escola__________________________________________________________ Aspirações e interesses____________________________________________________________________ Recreação___________________________________________________________________ Métodos disciplinares__________________________________________________________________ 54 Reação diante das correções_____________________________________________________ Observações complementares ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Fatos Marcantes no Desenvolvimento: Gestação:____________________________________________________________________ Parto/Nascimento:_____________________________________________________________ Andar:______________________________________________________________________ Sono: _______________________________________________________________________ Falar:_______________________________________________________________________ Controledos Esfíncteres: ______________________________________________________ Alimentação:________________________________________________________________ 1ª Infância (0 a 5 anos):________________________________________________________ 2ª Infância (6 a 10 anos):_______________________________________________________ Pré-adolescência / Puberdade (11 a 12 anos):_______________________________________ Adolescência (13 a 24 anos):___________________________________________________ Sexualidade:__________________________________________________________________ Comportamento Social:- ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Comportamento Escolar:_____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Outros:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 55 Hipótese Diagnóstica Metas dos Pais/ Responsáveis: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Focos do Tratamento: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 56 Psicoeducação do Modelo Cognitivo 57 Preparando para uma sessão TCC Preparando para minha sessão de TCC 1. Em qual problema eu quero trabalhar hoje? 2. Como estou me sentindo esta semana, em comparação com as outras semanas? 3. O que aconteceu nesta semana que meu terapeuta deveria saber? 4. O que trabalhamos na última sessão? O que eu aprendi? 5. Alguma questão ficou em aberto? 6. Alguma coisa me incomodou na última sessão? 7. Estou com dificuldade de contar alguma coisa ao terapeuta? 8. O que eu fiz como tarefa/exercício? O que eu aprendi com a tarefa? 58 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Beck, Aaron, 1979, terapia cognitiva da depressão- ARTMED Beck, Judith, 1997, terapia cognitiva teoria e prática. ARTMED Leahy, Robert L, 2006, Técnicas de Terapia Cognitiva- Manual do Terapeuta, ARTMED Greenberger D, Padesky, C, A mente vencendo o humor, ARTMED GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A. A mente vencendo o humor: mude como você se sente, mudando o modo como você pensa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. LEAHY, R. L. Como lidar com as preocupações: sete passos para impedir que elas paralisem você. Porto Alegre: Artmed, 2007. 240p. PERGHER, Giovanni. Instrumentos para TCC. Disponível em <www.associadostccparatodos.com/instrumentos> Acesso em: 15 de março de 2017. http://www.associadostccparatodos.com/