Estudo Dirigido de Distúrbios Hemodinâmicos - Farmácia

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Universidade Federal da Bahia
 Instituto de Ciências da Saúde
Departamento de Ciências da Biointeração
DISCENTE: JULIANA DOS SANTOS RIBEIRO
Componente Curricular: ICS019 – Processos Gerais dePatologia
Estudo dirigido – Módulo 3 
Assunto Geral: Distúrbios Hemodinâmicos
Questões:
1. O que é edema? Transudato? Exsudato?
Edema - excesso de fluido no tecido intersticial ou das cavidades serosas, que pode ser ou um exsudato ou um transudato. 
Exsudato - é o fluido extravascular que apresenta uma elevada concentração proteica e contém resíduos celulares. Sua presença implica que há aumento de permeabilidade dos pequenos vasos sanguíneos provocada por algum tipo de lesão tecidual e uma reação inflamatória contínua. 
Curiosidade: O pus, um exsudato purulento, é um exsudato inflamatório rico em leucócitos (principalmente neutrófilos), restos de células mortas e, em muitos casos, microrganismos.
Transudato - é um fluido com baixo conteúdo proteico (a maior parte composta de albumina), pouco ou nenhum material celular e baixa gravidade específica. Trata-se, essencialmente, de um ultrafiltrado de plasma sanguíneo que resulta de desequilíbrio osmótico ou hidrostático ao longo da parede do vaso sem aumento correspondente na permeabilidade vascular. 
Figura 1. Formação de exsudatos e transudatos. A, Pressão hidrostática normal (seta azul) é de aproximadamente 32 mm de Hg na porção terminal arterial de um leito capilar, e de 12 mm de Hg na porção terminal venosa; a pressão osmótica coloidal média dos tecidos é de aproximadamente 25 mm de Hg (seta verde), que é igual à pressão capilar média. Portanto, o fluxo total de líquido que passa através do leito vascular é praticamente nulo. B, Um exsudato é formado na inflamação, pois a permeabilidade vascular aumenta como resultado do aumento dos espaços interendoteliais. C, Um transudato é formado quando o líquido extravasa devido ao aumento de pressão hidrostática ou redução de pressão osmótica.
2. Quais os mecanismos envolvidos no surgimento de edema.
A) Aumento da Pressão Hidrostática 
O aumento na pressão hidrostática é causado, principalmente, por disfunções que impedem o retorno venoso. Se a obstrução for localizada (p. ex., trombose venosa profunda [TVP] em uma extremidade inferior), então o edema resultante estará limitado à parte afetada. Já as condições que levam ao aumento sistêmico da pressão venosa (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva, estão compreensivamente associadas com edemas mais generalizados. 
B) Redução da Pressão Osmótica Plasmática
Sob circunstâncias normais, a albumina é responsável por quase a metade da proteína total de plasma; conclui-se que as condições que levam à síntese inadequada ou ao aumento da perda da albumina da circulação são causas comuns da redução da pressão oncótica do plasma. A redução na síntese de albumina ocorre principalmente na doença hepática grave (p. ex., cirrose em estágio final; e na desnutrição proteica. Uma causa importante da perda de albumina é a síndrome nefrótica, em que a albumina é perdida na urina através de capilares glomerulares com permeabilidade anormal. Independentemente da causa, a pressão oncótica plasmática reduzida leva, de forma gradativa, a edema, redução do volume intravascular, hipoperfusão renal e hiperaldosteronismo secundário. A subsequente retenção de sal e água pelos rins não apenas falha na correção do deficit de volume plasmático, como também exacerba o edema por causa da persistência do defeito primário (nível de proteína plasmática baixo). 
C) Retenção de Sódio e Água 
O aumento da retenção de sal, associado obrigatoriamente à retenção de água, provoca tanto o aumento da pressão hidrostática (devido à expansão de volume líquido intravascular) quanto a diminuição da pressão coloido-osmótica vascular (devido à diluição). Aretenção de sal ocorre sempre que a função renal está comprometida, como nos distúrbios primários do rim e nos distúrbios cardiovasculares que diminuem a perfusão renal. Uma das mais importantes causas de hipoperfusão renal é a insuficiência cardíaca congestiva, que (como a hipoproteinemia) resulta na ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona. No início da insuficiência cardíaca, essa resposta é benéfica, uma vez que a retenção de sódio e água e outras adaptações, incluindo o aumento do tônus vascular e níveis elevados de hormônio antidiurético, aumentam o débito cardíaco e restauram a perfusão renal normal. Contudo, conforme a insuficiência cardíaca piora e o débito cardíaco diminui, o líquido retido apenas aumenta a pressão hidrostática, resultando em edemas e efusões. 
D) Obstrução Linfática 
Traumas, fibroses, tumores invasivos e agentes infecciosos podem romper vasos linfáticos e bloquear a eliminação de líquido intersticial, resultando em linfedema na parte afetada do corpo. Um exemplo importante pode ser visto na filariose parasitária, em que o organismo induz a fibrose obstrutiva dos canais linfáticos e linfonodos. Isso pode resultar em edema da genitália externa e dos membros inferiores, que ficam tão espessos que recebem o nome de elefantíase. O edema grave das extremidades superiores também pode complicar a remoção cirúrgica e/ou a irradiação da mama e dos linfonodos axilares associados em pacientes com câncer de mama.
Figura 2. Mecanismos do edema sistêmico em insuficiência cardíaca, insuficiência renal,
desnutrição, insuficiência hepática e síndrome nefrótica.
3. Defina o que é hemostasia e o que é trombose
Hemostasia - é um processo precisamente orquestrado, envolvendo as plaquetas, os fatores da coagulação e o endotélio, que ocorre no local da lesão vascular e culmina na formação do tampão fibrinoplaquetário, que serve para prevenir ou limitar a extensão do sangramento. Asequência geral dos eventos que levam à hemostasia no local da lesão vascular é demonstrada na Figura 3.
 
Figura 3. Hemostasia normal. A, Após lesão vascular, fatores neuro-humorais locais induzem uma vasoconstrição transitória. B, As plaquetas se ligam através dos receptores de glicoproteína Ib (GpIb) com o fator de von Willebrand (vWF) na matriz extracelular exposta (MEC) e são ativadas, sofrendo uma alteração na sua forma e liberação do conteúdo dos seus grânulos. Aliberação de difosfato de adenosina (ADP) e tromboxano A2 (TxA2 ) induz uma agregação plaquetária adicional através do receptor plaquetário GpIIb-IIIa que se liga ao fibrinogênio, formando o tampão hemostático primário. C, Aativação local da cascata da coagulação (envolvendo o fator tecidual e fosfolipídios plaquetários) resulta na polimerização da fibrina, “cimentando” as plaquetas em um tampão hemostático secundário definitivo. D, Mecanismos contrarregulatórios, mediados pelo ativador do plasminogênio tecidual (t-PA, um produto fibrinolítico) e trombomodulina, restringem o processo hemostático ao sítio da lesão.
Trombose - é uma condição médica caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo (trombo) em um vaso sanguíneo. Os coágulos sanguíneos podem se desenvolver nas veias (trombose venosa) ou nas artérias (trombose arterial) do corpo. A trombose venosa é mais comum. Existem dois tipos principais de trombose:
1. Trombose venosa: A trombose venosa ocorre quando um coágulo de sangue se forma em uma veia profunda, geralmente nas pernas ou nas coxas. Essa condição é conhecida como trombose venosa profunda (TVP). Se um coágulo se soltar e viajar pela corrente sanguínea até os pulmões, pode causar uma embolia pulmonar, uma condição potencialmente grave. Fatores de risco para trombose venosa incluem imobilidade prolongada, cirurgias, traumas, histórico familiar, gravidez, uso de pílulas anticoncepcionais e condições médicas que aumentam a coagulação sanguínea.
2. Trombose arterial: A trombose arterial envolve a formação de coágulos em artérias. Isso pode restringir o fluxo sanguíneo para os órgãos ou tecidos que recebem sangue dessa artéria específica. A trombose arterial pode levar a eventos cardiovasculares graves, como infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou acidente vascularcerebral (AVC). Fatores de risco para trombose arterial incluem aterosclerose (acúmulo de placas nas artérias), hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade.
Fonte: https://anatpat.unicamp.br/lamdc6a.html
Figura 4. Trombose recente (em veia) e antiga (em artéria femoral), em membro inferior amputado por gangrena. A veia mostra-se fortemente dilatada por trombo recente. Observe massa trombótica constituída por sangue (hemácias integras e lisadas), alguns neutrófilos e abundante fibrina. A fibrina é rósea, na forma de grumos e/ou filamentos em várias direções. Em alguns pontos da parede do vaso há aderência do trombo. Nestes trechos, células endoteliais e mesenquimais totipotentes começam a proliferar e permear a massa trombótica e a se organizar, formando alguns pequenos lumens vasculares (inicio da organização). Há também macrófagos claros xantomatosos (contendo gotículas de gordura) e hemossiderófagos (hemossiderina), ambos decorrente da lise de hemácias. A artéria apresenta trombose antiga canalizada: a luz original do vaso está totalmente preenchida por células conjuntivas e crivada por novos lumens vasculares, revestidos por endotélio. Do ponto de vista funcional, porém, a canalização é insuficiente, pois não há restabelecimento de fluxo sanguíneo abundante.
4. Resuma os mecanismos pró e antitrombóticos mediados pelo endotélio.
O endotélio, a camada de células que reveste os vasos sanguíneos, desempenha um papel fundamental na regulação da coagulação sanguínea. Ele possui mecanismos tanto pró-trombóticos (que promovem a coagulação) quanto antitrombóticos (que inibem a coagulação). Aqui está um resumo dos principais mecanismos:
Mecanismos Pró-Trombóticos:
1. Exposição do colágeno: Quando o endotélio é danificado, o colágeno subjacente é exposto, ativando as plaquetas e iniciando a cascata de coagulação.
2. Liberação de fatores pró-coagulantes: O endotélio pode liberar substâncias, como o fator tecidual (tromboplastina) e o fator de von Willebrand, que desencadeiam a coagulação.
3. Expressão de moléculas de adesão: O endotélio pode expressar moléculas de adesão, como a selectina e a ICAM-1, que promovem a adesão das plaquetas e dos leucócitos, facilitando a formação do coágulo.
Figura 5. O sistema fibrinolítico, ilustração de vários ativadores e inibidores do plasminogênio
Mecanismos Antitrombóticos:
1. Produção de óxido nítrico (NO): O endotélio libera óxido nítrico, que relaxa os vasos sanguíneos, inibe a agregação plaquetária e reduz a coagulação.
2. Produção de prostaciclina (PGI2): O endotélio produz prostaciclina, um poderoso inibidor da agregação plaquetária e vasoconstricção.
3. Expressão de trombomodulina: A trombomodulina na superfície do endotélio liga-se à trombina, inibindo sua atividade pró-coagulante.
4. Ativação da via de proteína C: O endotélio ativa a proteína C, que inibe a formação de trombina, reduzindo a coagulação.
5. Produção de heparina: O endotélio sintetiza heparina, que age como um anticoagulante, inibindo a cascata de coagulação.
Esses mecanismos pró e antitrombóticos mantêm o equilíbrio adequado da coagulação sanguínea, prevenindo a formação de coágulos excessivos (trombose) ou sangramento descontrolado. Qualquer desequilíbrio nesses mecanismos pode levar a distúrbios hemorrágicos ou trombóticos, como a trombose venosa profunda (TVP) ou a embolia pulmonar.
Figura 6. Atividades anticoagulantes do endotélio normal. NO, óxido nítrico; PGI2 , prostaciclina; t-PA, ativador do plasminogênio tecidual; vWF, fator de von Willebrand. O receptor de trombina também é chamado de receptor ativado por protease (PAR).
5. Quais os principais fatores de risco e consequências para a trombose arterial e venosa?
A trombose arterial e venosa são condições médicas distintas com diferentes fatores de risco e consequências:
Trombose Arterial:
A trombose arterial envolve a formação de coágulos em artérias, que são os vasos sanguíneos que transportam o sangue do coração para os tecidos do corpo. Os principais fatores de risco incluem:
1. Aterosclerose: O acúmulo de placas de gordura nas artérias estreita o espaço através do qual o sangue flui, favorecendo a formação de coágulos.
2. Hipertensão: A pressão arterial elevada danifica as paredes arteriais, aumentando o risco de trombose.
3. Diabetes: A diabetes está associada a danos aos vasos sanguíneos e a um aumento do risco de trombose.
4. Tabagismo: O tabagismo danifica as artérias e promove a coagulação sanguínea.
5. Obesidade: A obesidade está ligada a várias condições que aumentam o risco de trombose, como aterosclerose e resistência à insulina.
Consequências da Trombose Arterial:
- Infarto do miocárdio: A trombose arterial nas artérias coronárias pode levar a um ataque cardíaco.
- Acidente vascular cerebral (AVC): A trombose nas artérias cerebrais pode causar um AVC.
- Isquemia de órgãos: A trombose em outras artérias pode levar à isquemia de órgãos, resultando em danos aos tecidos.
Trombose Venosa:
A trombose venosa envolve a formação de coágulos em veias, principalmente nas pernas. Os principais fatores de risco incluem:
1. Imobilidade: Períodos prolongados de imobilidade, como repouso no leito ou viagens longas, aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP).
2. Cirurgias: Cirurgias, especialmente as que envolvem as pernas ou a pelve, aumentam o risco de TVP.
3. Histórico Familiar: Ter parentes com histórico de TVP pode aumentar o risco.
4. Gravidez e pós-parto: As mudanças hormonais e a pressão nas veias durante a gravidez aumentam o risco de TVP.
5. Uso de Contraceptivos Orais: Alguns contraceptivos orais podem aumentar o risco de trombose.
Consequências da Trombose Venosa:
- Embolia Pulmonar: Se um coágulo se soltar e viajar pelos vasos sanguíneos até os pulmões, pode causar uma embolia pulmonar, uma condição potencialmente fatal.
- Síndrome Pós-Trombótica: Após uma TVP, algumas pessoas podem desenvolver a síndrome pós-trombótica, que causa inchaço crônico e dor nas pernas.
Tanto a trombose arterial quanto a trombose venosa são condições sérias e requerem atenção médica imediata. O tratamento visa prevenir complicações, como embolia pulmonar no caso da TVP ou danos permanentes de órgãos no caso da trombose arterial. A prevenção é fundamental, especialmente em pessoas com fatores de risco conhecidos.
6. O que é êmbolo e embolia
	Uma embolia é a presença de uma massa intravascular solta, seja sólida, líquida ou gasosa, que é transportada pelo sangue desde seu ponto de origem até um local distante, onde ela geralmente causa disfunção tecidual ou infarto. A grande maioria de êmbolos são trombos desalojados, por isso o termo tromboembolismo. Outros êmbolos mais raros são: gotículas de gordura, bolhas de nitrogênio, detritos ateroscleróticos (êmbolos de colesterol), fragmentos de tumor, fragmentos da medula óssea ou ainda corpos estranhos. O êmbolo viaja pelo sangue até encontrar vasos tão pequenos que não permitam sua passagem, causando oclusão vascular total ou parcial. Dependendo de seu ponto de origem, o êmbolo pode se alojar em qualquer local da árvore vascular. As consequências clínicas variam muito, dependendo do tamanho e da posição onde estava alojado, bem como do leito vascular por ele obstruído.
Fonte: https://anatpat.unicamp.br/biemboliagord.html
Figura 7. A embolia gordurosa ocorre em fraturas de ossos longos, cuja medula óssea é amarela (só tecido adiposo). Gotículas lipídicas ganham a circulação sistêmica, chegando ao pulmão. Grande parte fica retida aí e a morte pode ocorrer nesta fase, com dispnéia e colapso circulatório, se mais que 2/3 dos vasos ficarem obstruidos. Contudo, uma parte dos êmbolos lipídicos passa, porque os capilares pulmonares têm diâmetro maior que os de outros territórios e porque a gordura é líquida à temperatura corporal. Estes chegam a todos os órgãos, podendo ser demonstrados em cortes de congelação corados por Sudão Vermelho. Na maioria dos parênquimas são inócuos, menos no cérebro. No cérebro as lesões ficam restritas à substância branca e se caracterizampela formação de petéquias, ou seja, hemorragias puntiformes e disseminadas. O quadro é conhecido como púrpura cerebral. Há também intenso edema cerebral associado, o que em si é suficiente para causar o óbito. Contudo, não há petéquias na substância cinzenta, como córtex cerebral ou núcleos da base.
7. Quais as fontes dos êmbolos e as consequências da tromboembolia arterial?
Os êmbolos são partículas sólidas, como coágulos sanguíneos, gordura, fragmentos de tecido ou ar, que são transportados pelo sangue e podem se alojar em um vaso sanguíneo distante do local onde se originaram. No caso da tromboembolia arterial, os êmbolos são tipicamente formados em uma parte do sistema arterial, como as artérias do coração ou dos membros inferiores, e podem viajar através do sistema circulatório para se alojar em outra parte do corpo. As principais fontes de êmbolos arteriais e as consequências da tromboembolia arterial incluem:
Fontes de êmbolos arteriais:
1. Fibrilação Atrial: Pessoas com fibrilação atrial têm um risco aumentado de formação de coágulos no coração, que podem se desprender e causar um êmbolo. Esses êmbolos frequentemente viajam para o cérebro, causando AVC.
2. Trombose Venosa Profunda (TVP): A trombose venosa profunda é a formação de coágulos nas veias das pernas. Se um coágulo se desprender (chamado êmbolo) e viajar pelas veias até os pulmões, pode causar uma embolia pulmonar. No entanto, também é possível que pequenos êmbolos se movam através do coração e atinjam outras artérias.
3. Aterosclerose: Placas ateroscleróticas nas artérias, especialmente nas artérias carótidas, podem se romper e liberar fragmentos de gordura, colesterol ou tecido, que se tornam êmbolos arteriais.
4. Procedimentos Médicos e Cirurgias: Procedimentos invasivos, como cirurgias cardíacas ou angioplastia com colocação de stent, podem criar êmbolos. Dispositivos usados durante procedimentos médicos também podem liberar fragmentos que se tornam êmbolos.
Consequências da Tromboembolia Arterial:
A tromboembolia arterial pode levar a várias complicações graves, dependendo do local onde o êmbolo se aloja. As principais consequências incluem:
1. Acidente Vascular Cerebral (AVC): Se um êmbolo atingir uma artéria no cérebro, pode bloquear o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro, resultando em um AVC isquêmico. Isso pode causar déficits neurológicos permanentes ou até mesmo ser fatal.
2. Infarto do Miocárdio: Quando um êmbolo obstrui uma artéria coronária que irriga o coração, pode causar um infarto do miocárdio (ataque cardíaco), levando a danos no músculo cardíaco.
3. Isquemia de Membros: Êmbolos que bloqueiam as artérias que irrigam os membros (geralmente as pernas) podem resultar em isquemia, levando à claudicação intermitente, gangrena e, em casos graves, à necessidade de amputação.
4. Outras Consequências: Dependendo do local de impacto do êmbolo, outras complicações, como insuficiência renal, podem ocorrer.
O tratamento da tromboembolia arterial varia de acordo com a causa, a localização do êmbolo e a extensão da lesão. Em muitos casos, é necessária intervenção médica urgente para remover ou dissolver o êmbolo e restaurar o fluxo sanguíneo. A prevenção de fatores de risco, como a fibrilação atrial, a aterosclerose e a trombose venosa profunda, é fundamental para reduzir o risco de tromboembolia arterial.
8. Defina o que é aterosclerose. Explique o processo da estria gordurosa à placa fibrogordurosa.
A aterosclerose é uma condição médica crônica na qual ocorre o acúmulo progressivo de placas de gordura, colesterol, células inflamatórias e tecido fibroso nas paredes das artérias. Essas placas, conhecidas como ateromas ou placas ateroscleróticas, podem estreitar e endurecer as artérias, prejudicando o fluxo sanguíneo e reduzindo a elasticidade das paredes arteriais.
O processo de formação de uma placa aterosclerótica pode ser resumido em várias etapas:
1. Estria Gordurosa (Lesão Endotelial): A aterosclerose geralmente começa com a lesão do endotélio, a camada interna das artérias. Essa lesão pode ser causada por diversos fatores, incluindo hipertensão, tabagismo, diabetes, inflamação ou elevados níveis de colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) no sangue. Quando o endotélio está danificado, permite que o colesterol LDL entre na parede arterial.
2. Acúmulo de Colesterol: O colesterol LDL é uma substância lipídica que é transportada no sangue e pode se acumular nas áreas lesionadas do endotélio. O colesterol LDL é oxidado e se torna tóxico, levando à ativação de células inflamatórias.
3. Resposta Inflamatória: O sistema imunológico responde à presença de colesterol oxidado, atraindo células inflamatórias, como macrófagos, para a área lesionada. Os macrófagos tentam eliminar o colesterol, mas acabam se tornando células espumosas.
4. Formação da Placa: À medida que os macrófagos acumulam colesterol e morrem, eles se combinam com outras células inflamatórias, lipídios e tecido fibroso, formando uma placa aterosclerótica. Essa placa pode crescer e endurecer com o tempo.
5. Estreitamento Arterial: À medida que a placa aterosclerótica se desenvolve, ela estreita a luz da artéria, reduzindo o fluxo sanguíneo e tornando as paredes arteriais menos flexíveis. Isso pode levar a complicações graves.
6. Ruptura da Placa: Placas ateroscleróticas podem se romper, liberando seu conteúdo no fluxo sanguíneo. Isso pode levar à formação de coágulos sanguíneos (trombos) que podem bloquear a artéria ou serem transportados para outras partes do corpo.
A placa aterosclerótica é uma mistura de lipídios, células inflamatórias e tecido fibroso, tornando-se uma estrutura rígida que prejudica o fluxo sanguíneo e pode levar a diversas complicações, como infarto do miocárdio (ataque cardíaco), acidente vascular cerebral (AVC), claudicação intermitente e insuficiência arterial, entre outras.
9. Quais as principais consequências da aterosclerose e que doenças graves podem derivar delas?
As principais consequências da aterosclerose incluem:
1. Doença Arterial Coronariana (DAC): A aterosclerose nas artérias coronárias que irrigam o coração pode levar à angina (dor no peito) e, em casos graves, a um infarto agudo do miocárdio, popularmente conhecido como ataque cardíaco. A falta de oxigênio para o músculo cardíaco devido a placas ateroscleróticas obstruindo o fluxo sanguíneo é a principal causa.
2. Doença Cerebrovascular: A aterosclerose nas artérias cerebrais aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A formação de coágulos em placas ateroscleróticas pode obstruir o fluxo sanguíneo para o cérebro.
3. Doença Arterial Periférica (DAP): Placas ateroscleróticas nas artérias das pernas podem causar claudicação intermitente (dor nas pernas ao caminhar) e, em casos graves, gangrena, o que pode levar à amputação.
4. Doença Renal: Placas ateroscleróticas nas artérias renais podem levar à hipertensão resistente ao tratamento e causar insuficiência renal.
5. Doença Vascular Periférica: Além das pernas, a aterosclerose pode afetar outras artérias periféricas, como as que irrigam os órgãos abdominais, levando a complicações como aneurismas da aorta abdominal.
6. Outras Consequências: A aterosclerose também pode afetar outras artérias do corpo, incluindo as que fornecem sangue aos olhos, resultando em retinopatia aterosclerótica, e as que fornecem sangue aos órgãos genitais, levando à disfunção erétil em homens.
É importante destacar que a aterosclerose é uma condição progressiva e crônica. O controle dos fatores de risco, como hipertensão, colesterol elevado, diabetes, tabagismo, obesidade e falta de atividade física, é fundamental para prevenir o desenvolvimento e a progressão da aterosclerose. Tratamentos medicamentosos, intervenções cirúrgicas e procedimentos de desobstrução arterial, como angioplastia com colocação de stent, podem ser indicados em casos avançados para prevenir as complicações graves associadas à aterosclerose.
REFERÊNCIA:
Robbins patologia básica.9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 5) ROBBINS, S. L.; COTRAN R.S.; KUMAR, V
OPENAI. OpenAI. Disponível em: https://openai.com/. Acesso em: 28 ago. 2023.
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