Estrutura e Função das Meninges

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____________ CASO 3 _____________
 (Meningite)
 OBJETIVO I: ESTRUTURA E FUNÇÃO DAS MENINGES
Anatomia:
As meninges cranianas são revestimentos membranáceos do encéfalo imediatamente internas ao crânio. As meninges cranianas:
•Protegem o encéfalo
•Compõem a estrutura de sustentação das artérias, veias e seios venosos
•Encerram uma cavidade preenchida por líquido, o espaço subaracnóideo, que é fundamental para a função normal do encéfalo.
As meninges são formadas por três camadas de tecido conjuntivo membranáceo:
1.Dura-máter: camada fibrosa externa espessa e resistente
2.Aracnoide-máter: camada fina intermediária
3.Pia-máter: delicada camada interna vascularizada.
As camadas intermediária e interna (aracnoide-máter e pia-máter) são membranas contínuas que, juntas, formam a leptomeninge. A aracnoide-máter é separada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém líquido cerebrospinal (LCS). Esse espaço preenchido por líquido ajuda a manter o equilíbrio do líquido extracelular no encéfalo. O LCS é um líquido transparente que tem constituição semelhante à do sangue. Provê nutrientes, mas tem menos proteínas e a concentração iônica é diferente. O LCS é produzido pelos plexos corióideos dos quatro ventrículos do encéfalo. Esse líquido deixa o sistema ventricular e entra no espaço subaracnóideo entre a aracnoide e a pia-máter, onde protege e nutre o encéfalo. 
O LCS é produzido pelo plexo coroide dos ventrículos cerebrais e atravessa forames estreitos no quarto ventrículo até o espaço subaracnóideo, que circunda o cérebro e a medula espinal, circula em torno da base do cérebro e sobre os hemisférios cerebrais e é reabsorvido por vilosidades aracnóideas que se projetam para dentro do seio sagital superior onde se mistura com o sangue nos seios venosos. Recentemente, foi identificado um sistema linfático cerebral que drena a dura-máter. O fluxo de LCS constitui uma via de propagação rápida de infecções e outros processos infiltrativos para o encéfalo, a medula espinal e as raízes de nervos cranianos e espinais. Pode ocorrer propagação a partir do espaço subaracnóideo para o parênquima cerebral através das bainhas de aracnoide que circundam os vasos sanguíneos que penetram no tecido cerebral (espaços de Virchow-Robin).
Dura-máter
A dura-máter, uma membrana bilaminar, densa e espessa também é denominada paquimeninge. Está aderida à lâmina interna da calvária. As duas camadas da dura-máter craniana são uma camada periosteal externa, formada pelo periósteo que cobre a face interna da calvária, e uma camada meníngea interna, uma membrana fibrosa forte e contínua no forame magno com a parte espinal da dura-máter que reveste a medula espinal.
Exceto nos locais em que há seios durais e invaginações, a camada interna da meninge está intimamente fundida à camada periosteal, sendo impossível a separação. As camadas externa e interna fundidas da dura-máter sobre a calvária podem ser facilmente arrancadas dos ossos do crânio (p. ex., quando a calvária é removida durante a necropsia). Na base do crânio, as duas camadas da dura-máter estão firmemente inseridas e é difícil separá-las dos ossos. Em vida, essa separação na interface da dura-máter com o crânio só ocorre em caso de doença, criando um espaço extradural real (cheio de sangue ou líquido).
· INVAGINAÇÕES OU REFLEXÕES DA DURA-MÁTER
A camada meníngea interna da dura-máter é uma camada de sustentação que se reflete a partir da camada periosteal externa da dura-máter para formar invaginações (reflexões) durais. As invaginações de dura-máter dividem a cavidade do crânio em compartimentos, formando divisões parciais (septos durais) entre algumas partes do encéfalo e oferecendo suporte para outras partes. As invaginações da dura-máter incluem: 
•Foice do cérebro - a maior invaginação da dura-máter, está situada na fissura longitudinal do cérebro que separa os hemisférios cerebrais direito e esquerdo
•Tentório do cerebelo - a segunda maior invaginação da dura-máter, é um septo largo, em formato de meia-lua, que separa os lobos occipitais dos hemisférios cerebrais do cerebelo
•Foice do cerebelo - invaginação vertical da dura-máter situada inferiormente ao tentório do cerebelo na parte posterior da fossa posterior do crânio
•Diafragma da sela - a menor invaginação da dura-máter, é uma lâmina circular de dura, que fica suspensa entre os processos clinoides, formando um teto parcial sobre a fossa hipofisial no esfenoide
· SEIOS VENOSOS DA DURA-MÁTER
Os seios venosos da dura-máter são espaços revestidos por endotélio entre as lâminas periosteal e meníngea da dura. Formam-se nos locais onde os septos durais se inserem ao longo da margem livre da foice do cérebro e em relação às formações do assoalho do crânio. Grandes veias da superfície do encéfalo drenam para esses seios e a maior parte do sangue do encéfalo drena finalmente através deles para as veias jugulares internas (VJI). O seio sagital superior situa-se na margem fixada convexa da foice do cérebro. O seio começa na crista etmoidal e termina perto da protuberância occipital interna na confluência dos seios, um local de reunião dos seios sagital superior, reto, occipital e transverso. O seio sagital superior recebe as veias cerebrais superiores e comunica-se de cada lado, através de aberturas semelhantes a fendas, com as lacunas venosas laterais, expansões laterais do seio sagital superior.As granulações aracnóideas (conjuntos de vilosidades aracnóideas) são prolongamentos em tufo da aracnoide-máter que se salientam através da lâmina meníngea da dura-máter para os seios venosos durais, principalmente as lacunas laterais, e possibilitam a transferência de LCS para o sistema venoso
· VASCULARIZAÇÃO DA DURA-MÁTER
As artérias da dura-máter fornecem mais sangue para a calvária do que para a dura-máter. O maior desses vasos, a artéria meníngea média, é um ramo da artéria maxilar. Pequenas áreas de dura-máter são supridas por outras artérias: ramos meníngeos das artérias oftálmicas, ramos das artérias occipitais e pequenos ramos das artérias vertebrais.
· INERVAÇÃO DA DURA-MÁTER
A dura-máter dos assoalhos das fossas anterior e média do crânio e do teto da fossa posterior do crânio é inervada por ramos meníngeos que se originam direta ou indiretamente do nervo trigêmeo (NC V). Existem três divisões do NC V (NC V1, NC V2 e NC V3), e cada um deles contribui com um ramo ou ramos meníngeos. Os ramos meníngeos anteriores dos nervos etmoidais (NC V1) e os ramos meníngeos dos nervos maxilar (NC V2) e mandibular (NC V3) suprem a dura-máter da fossa anterior do crânio. Os dois últimos nervos também suprem a dura-máter da fossa média do crânio. Os ramos meníngeos do NC V2 e NC V3 são distribuídos como plexos periarteriais que acompanham os ramos da artéria meníngea média.
-Nervo tentorial (um ramo do nervo oftálmico)
-Ramos ascendentes dos ramos meníngeos anteriores. 
-Nervo vago (NC X) e hipoglosso (NC XII).
As fibras de dor são mais numerosas nos locais onde artérias e veias seguem na dura-máter. A dor originada na dura-máter geralmente é referida, percebida como cefaleia originada nas regiões cutânea ou mucosa supridas pelo nervo cervical ou pela divisão do nervo trigêmeo envolvido.
Aracnoide-máter e pia-máter
A aracnoide-máter e a pia-máter (leptomeninges) desenvolvem-se a partir de uma única camada de mesênquima que circunda o encéfalo embrionário e forma as partes parietal (aracnoide-máter) e visceral (pia-máter) da leptomeninge. A derivação da aracnoide–pia de uma única camada embrionária é indicada no adulto pelas numerosas trabéculas aracnóideas, semelhantes a teias, que passam entre a aracnoide-máter e a pia-máter e que conferem à aracnoide seu nome. As trabéculas são formadas por fibroblastos achatados, de formato irregular, que formam pontes no espaço subaracnóideo. A aracnoide-máter e a pia-máter são contínuas na parte imediatamente proximal à saída de cada nervo craniano da dura-máter. A aracnoide-máter craniana contém fibroblastos, fibras de colágeno e algumas fibras elásticas. Emborafina, a espessura da aracnoide-máter é suficiente para que seja manipulada com pinça. A aracnoide-máter avascular, embora esteja intimamente aplicada à lâmina meníngea da dura-máter, não está inserida na dura-máter. É mantida contra a face interna da dura-máter pela pressão do LCS no espaço subaracnóideo.
A pia-máter craniana é uma membrana ainda mais fina do que a aracnoide-máter. É muito vascularizada por uma rede de finos vasos sanguíneos. É difícil ver a pia-máter, mas ela confere uma aparência brilhante à superfície do encéfalo. A pia-máter adere à superfície do encéfalo e segue todos os seus contornos. Quando as artérias cerebrais penetram no córtex cerebral, a pia-máter as segue por uma curta distância, formando um revestimento pial e um espaço periarterial. 
Espaços meníngeos
Dos três “espaços” meníngeos comumente citados em relação às meninges cranianas, apenas um existe como espaço na ausência de doença:
•A interface dura-máter–crânio (“espaço” extradural, epidural ou peridural) não é um espaço natural entre o crânio e a lâmina periosteal externa da dura-máter porque a dura-máter está inserida nos ossos. Só se torna um espaço extradural em caso de afecção (p. ex., quando o sangue proveniente da ruptura de vasos meníngeos afasta o periósteo do crânio. O espaço extradural cranial potencial ou patológico não é contínuo com o espaço extradural espinal (um espaço natural ocupado por gordura peridural e um plexo venoso), porque o primeiro situa-se externamente ao periósteo que reveste o crânio, e o segundo situa-se internamente ao periósteo que reveste as vértebras
•Do mesmo modo, a interface ou junção da dura-máter com a aracnoide-máter (“espaço subdural”) não é um espaço natural entre a dura-máter e a aracnoide-máter. Um espaço pode surgir na camada de células da margem dural em virtude de traumatismo, como um golpe forte na cabeça.
•O espaço subaracnóideo, entre a aracnoide-máter e a pia-máter, é um espaço real que contém LCS, células trabeculares, artérias e veias. Embora muitas vezes se afirme que o encéfalo “flutue” no LCS, ele fica suspenso no espaço subaracnóideo cheio de LCS pelas trabéculas aracnóideas.
Histologia:
O SNC está contido na caixa craniana e no canal vertebral, e é envolvido por membranas de tecido conjuntivo chamadas meninges. As meninges são formadas por três camadas – do exterior para o interior: dura-máter, aracnoide e pia-máter.
A dura-máter, a camada mais externa, é constituída de tecido conjuntivo denso aderido ao periósteo dos ossos da caixa craniana. Na medula espinal, a dura-máter é separada do periósteo das vértebras pelo espaço peridural, que contém veias de parede muito delgada, além de tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo. A superfície interna da dura-máter no cérebro e a superfície externa da dura-máter do canal vertebral são revestidas por um epitélio simples pavimentoso de origem mesenquimal. A interface entre a superfície interna da dura-máter e a aracnoide é muito frágil, e nela, em situações patológicas, pode se acumular líquido (p. ex., liquor ou sangue), formando o espaço subdural, que não existe em condições normais.
A aracnoide é formada por duas partes: uma externa, sob a forma de uma membrana, em contato com a dura-máter, e outra constituída de trabéculas ou pontes de tecido conjuntivo que ligam a aracnoide à pia-máter. As cavidades entre as trabéculas conjuntivas formam o espaço subaracnóideo, que contém LCR e se comunica com os ventrículos cerebrais, mas não tem comunicação com o espaço subdural. O líquido do espaço subaracnóideo constitui um colchão hidráulico que protege o SNC contra traumatismos.
O tecido conjuntivo da aracnoide não tem vasos sanguíneos e todas as suas superfícies são revestidas pelo mesmo tipo de epitélio que reveste a dura-máter: tipo simples pavimentoso e de origem mesenquimatosa. No crânio, pequenas expansões da aracnoide perfuram a dura-máter e fazem saliência em seios venosos, nos quais terminam como dilatações fechadas: as vilosidades da aracnoide. Sua função é transferir LCR para o sangue. O líquido atravessa a parede da vilosidade e a parede do seio venoso chegando à circulação sanguínea. Há um fluxo contínuo de produção e eliminação de LCR. Dessa maneira, muitos produtos tóxicos e restos de metabolismo são excluídos do SNC.
A pia-máter é muito vascularizada e aderente ao tecido nervoso, embora não fique em contato direto com células ou fibras nervosas. Entre a pia-máter e o tecido nervoso, há prolongamentos de astrócitos (células da neuroglia; células estreladas que dão sustentação aos neurônios) que formam uma camada muito delgada que se une firmemente à face interna da pia-máter, isolando o tecido nervoso de contato exterior. A superfície externa da pia-máter é revestida por células achatadas, originadas do mesênquima embrionário.
Os vasos sanguíneos penetram o tecido nervoso no interior de túneis revestidos por pia-máter. Esta desaparece antes que os vasos se transformem em capilares sanguíneos, que são envolvidos por prolongamentos de astrócitos.
OBJETIVO II: COMPREENDER A ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MENINGITE
A meningite é uma inflamação das meninges, que são as membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal. A doença pode ser desencadeada por vários tipos de agentes, mais raramente, pode ser provocada por fungos ou pelo bacilo de Koch, causador da tuberculose, sendo os principais, vírus e bactérias. No Brasil, a meningite é considerada uma doença endêmica, ou seja, casos são esperados ao longo de todo o ano, sendo mais comum a ocorrência das meningites bacterianas no inverno e das virais, no verão. A meningite atinge pessoas de todas as idades, sendo as crianças menores de cinco anos, adolescentes e idosos normalmente os mais afetados.
MENINGITE AGUDA
Meningite Bacteriana______________________________________________________
É uma infecção purulenta aguda no interior do espaço subaracnóideo (ESA). Ela está associada a uma reação inflamatória do sistema nervoso central (SNC), que pode resultar em diminuição da consciência, crises convulsivas, aumento da pressão intracraniana (PIC) e acidente vascular cerebral (AVC). As meninges, o ESA e o parênquima cerebral são frequentemente acometidos pela reação inflamatória (meningoencefalite).
Na meningite bacteriana algumas bactérias se espalham de uma pessoa para outra por meio das vias respiratórias, por gotículas e secreções do nariz e da garganta; outras bactérias podem se espalhar por meio dos alimentos.
· Agentes etiológicos: 
Neisseria meningitidis (meningococo): No Brasil é a principal causa de meningite bacteriana. 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo): Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não agrupável. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente distintos, que causam doença pneumocócica invasiva (meningite, pneumonia bacterêmica, sepse e artrite) e não invasiva (sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
Haemophilus influenzae: Bactéria gram-negativa que pode ser classficada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F), a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O H. influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou doenças não invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças quanto em adultos.
Outras bactérias: Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp, Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.
· Período de incubação: Em geral, de 2 a 10 dias, em média 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável.
· Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade: A suscetibilidade é geral. As crianças menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano, e pessoas maiores de 60 anos são mais suscetíveis à doença.
· Complicações:As principais complicações são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.
· Epidemiologia
A meningite bacteriana é a forma mais comum de infecção supurativa do SNC. Os microrganismos mais frequentemente responsáveis pela meningite bacteriana adquirida na comunidade são Streptococcus pneumoniae (cerca de 50%), Neisseria meningitidis (cerca de 25%, microrganismo etiológico de epidemias recorrentes de meningite a cada 8 a 12 anos), estreptococos do grupo B (cerca de 15%) e Listeria monocytogenes (cerca de 10%). O Haemophilus influenzae tipo b responde por < 10% dos casos de meningite bacteriana na maioria das séries. 
No Brasil, as principais ocorrências de meningite bacteriana, de relevância para a saúde pública, são as causadas por N. meningitidis (meningococo), S. pneumoniae (pneumococo) e Hib. O pneumococo é a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. No Brasil, as crianças de até 2 anos de idade são as mais acometidas pela meningite pneumocócica. A partir de 2010, a vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no calendário de vacinação da criança para crianças menores de 1 ano de idade.
· Etiologia
O S. pneumoniae constitui a causa mais comum de meningite em adultos com > 20 anos de idade, sendo responsável por quase metade dos casos notificados. Há uma série de circunstâncias predisponentes que elevam o risco de meningite pneumocócica; a mais importante delas é a pneumonia pneumocócica. Outros fatores de risco incluem a coexistência de rinossinusite ou otite média pneumocócica aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, deficiência de complemento, traumatismo craniano com fratura da base do crânio e rinorreia do líquido cerebrospinal (LCS). A taxa de mortalidade continua sendo de cerca de 20%, apesar da antibioticoterapia.
A incidência de meningite por N. meningitidis diminuiu com a vacinação rotineira de indivíduos de 11 a 18 anos de idade com a vacina glicoconjugada meningocócica quadrivalente (sorogrupos A, C, W-135 e Y). A vacina não contém o sorogrupo B, que é responsável por cerca de um terço dos casos de doença meningocócica. O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda que adolescentes e adultos jovens com idade de 16 a 23 anos sejam vacinados com a vacina meningocócica para o sorogrupo B. A presença de petéquias ou lesões purpúricas na pele pode ser um importante indicativo para o diagnóstico de infecção meningocócica. Em alguns pacientes, a doença é fulminante, evoluindo para a morte horas após o início dos sintomas. A infecção pode iniciar-se por colonização nasofaríngea, que pode determinar um estado de portador assintomático ou doença meningocócica invasiva. O risco de doença invasiva após a colonização nasofaríngea depende dos fatores de virulência bacterianos e dos mecanismos de defesa imune do hospedeiro, como a sua capacidade de produzir anticorpos antimeningocócicos e de lisar os meningococos pelas vias clássica e alternativa do complemento. Os indivíduos que têm deficiência de qualquer componente do complemento, como a properdina, são altamente suscetíveis às infecções meningocócicas.
Os bacilos Gram-negativos entéricos causam meningite em indivíduos com doenças crônicas e debilitantes, como diabetes, cirrose ou alcoolismo, ou com infecções crônicas do trato urinário. A otite, a mastoidite e a rinossinusite são condições predisponentes e associadas para a meningite causada por espécies de estreptococos, anaeróbios Gram-negativos, Staphylococus aureus, Haemophilus sp. e Enterobacteriaceae.
O estreptococos do grupo B, ou Streptococcus agalactiae, era previamente responsável por meningite predominantemente em recém-nascidos, mas tem sido descrito com frequência cada vez maior em indivíduos > 50 anos de idade, sobretudo naqueles com doenças subjacentes.
A frequência da meningite por H. influenzae tipo b (Hib) em crianças declinou espetacularmente desde a introdução da vacina conjugada anti-Hib, embora haja relatos de raros casos de meningite por Hib em crianças vacinadas. Com mais frequência, o H. influenzae causa meningite em crianças e adultos de idade mais avançada não vacinados, e o H. influenzae não b representa um patógeno emergente.
· Fisiopatologia
As bactérias que mais comumente causam meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, colonizam primeiro a nasofaringe por aderência às células epiteliais nasofaríngeas. Em seguida, são transportadas por meio das células epiteliais, em vacúolos formados pela membrana, para o espaço intravascular ou invadem esse espaço, separando as junções estreitas apicais das células epiteliais colunares. Na corrente sanguínea, as bactérias são capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos e a atividade bactericida mediada pelo complemento devido à presença de uma cápsula polissacarídica. As bactérias presentes no sangue atingem, em seguida, o plexo coroide intraventricular, onde infectam diretamente as células epiteliais do plexo e ganham acesso ao LCS. Algumas bactérias, como o S. pneumoniae, aderem às células endoteliais dos capilares cerebrais e, em seguida, migram através dessas células ou entre elas para atingir o LCS. As bactérias são capazes de se multiplicar rapidamente dentro do LCS em virtude da ausência de defesas imunes eficazes por parte do hospedeiro. O LCS normal contém poucos leucócitos e quantidades relativamente pequenas de proteínas do complemento e imunoglobulinas. A escassez das duas últimas impede a opsonização eficaz das bactérias, pré-requisito essencial à fagocitose bacteriana por neutrófilos. A fagocitose das bactérias é ainda mais prejudicada pela natureza líquida do LCS, menos favorável à fagocitose que um substrato tecidual sólido.Um evento fundamental na patogênese da meningite bacteriana é a reação inflamatória induzida pelas bactérias invasoras. Muitas das manifestações neurológicas e das complicações da meningite bacteriana resultam da resposta imune ao patógeno invasor, e não da lesão tecidual direta induzida pelas bactérias. Em consequência, a lesão neurológica pode avançar mesmo depois que o LCS foi esterilizado pela antibioticoterapia.
A lise das bactérias, com a consequente liberação de componentes da parede celular no ESA, é a etapa inicial de indução da resposta inflamatória e formação de um exsudato purulento no ESA. Os componentes da parede celular bacteriana, como as moléculas de lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias Gram-negativas e o ácido teicoico, além dos peptidoglicanos do S. pneumoniae, induzem a inflamação meníngea por estimulação da produção de citocinas inflamatórias e quimiocinas pela micróglia, astrócitos, monócitos, células endoteliais e leucócitos do LCS. Em modelos experimentais de meningite, verifica-se a presença de citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral α (TNF-α, de tumor necrosis factor alpha) e a interleucina 1β (IL-1β) no LCS dentro de 1 a 2 horas após a inoculação de LPS nas cisternas. Essa resposta das citocinas é rapidamente seguida de aumento da concentração de proteína do LCS e leucocitose. As quimiocinas (citocinas que induzem a migração quimiotática dos leucócitos) e uma variedade de outras citocinas pró-inflamatórias são também produzidas e secretadas por leucócitos e células teciduais estimuladas pela IL-1β e pelo TNF-α. Além disso, a bacteriemia e as citocinas inflamatórias induzem a produção de aminoácidos excitatórios, espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio (radicais livres de oxigênio, óxido nítrico e peroxinitrito), bem como de outros mediadores que podem levar à morte das células cerebrais, particularmente no giro dentado do hipocampo.
Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é consequência direta dos níveis elevados de citocinas e quimiocinas no LCS. O TNF-α e a IL-1β atuam de modo sinérgico para aumentar a permeabilidade da barreira hematencefálica, resultando na indução de edema vasogênico e no extravasamento de proteínas séricas para dentro do ESA (Fig. 138-1).O exsudato subaracnóideo, composto por material proteináceo e leucócitos, obstrui o fluxo de LCS através do sistema ventricular e diminui a capacidade reabsortiva das granulações aracnóideas dos seios durais, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e comunicante, assim como edema intersticial concomitante.
As citocinas inflamatórias suprarregulam a expressão das selectinas nas células endoteliais dos capilares cerebrais e leucócitos, promovendo a aderência dos leucócitos às células endoteliais vasculares e a sua subsequente migração para o LCS. A aderência dos leucócitos às células endoteliais capilares aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos, levando ao extravasamento de proteínas plasmáticas para o LCS, o que intensifica o exsudato inflamatório. A desgranulação dos neutrófilos resulta na liberação de metabólitos tóxicos que contribuem para o edema citotóxico, bem como para lesão e morte celulares. Ao contrário da antiga crença, os leucócitos que se acumulam no LCS provavelmente contribuem pouco para a resolução da infecção bacteriana do LCS.
Durante os estágios bem iniciais da meningite, há aumento do fluxo sanguíneo cerebral, logo seguido de redução do fluxo e perda da autorregulação cerebrovascular. O estreitamento das grandes artérias na base do encéfalo, em razão da extensão do exsudato purulento pelo ESA, e a infiltração da parede arterial por células inflamatórias acompanhada de espessamento da íntima (vasculite) também ocorrem, podendo acarretar isquemia e infarto, obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, trombose dos principais seios venosos cerebrais e tromboflebite das veias corticais cerebrais. A combinação de edema intersticial, vasogênico e citotóxico resulta em elevação da PIC e coma. A herniação cerebral resulta geralmente dos efeitos do edema cerebral, focal ou generalizado; a hidrocefalia e a trombose dos seios durais ou das veias corticais também podem estar implicadas.
· Manifestações Clínicas
A meningite pode apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em algumas horas ou como infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de vários dias. A clássica tríade clínica da meningite é formada por febre, cefaleia e rigidez de nuca, e esses achados ocorrem em > 80% dos casos adultos de meningite bacteriana aguda, embora a tríade clássica completa nem sempre esteja presente. A queda do nível de consciência ocorre em > 75% dos pacientes e varia da letargia ao coma. Náuseas, vômitos e fotofobia também são queixas comuns.
A rigidez de nuca é o sinal patognomônico de irritação meníngea e está presente quando o pescoço resiste à flexão passiva. Os sinais de Kernig e de Brudzinski também são sinais clássicos de irritação meníngea. O sinal de Kernig deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal. A coxa é fletida sobre o abdome, com o joelho fletido; quando há irritação meníngea, as tentativas de se estender passivamente o joelho suscitam dor. O sinal de Brudzinski deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, sendo positivo quando a flexão passiva do pescoço resulta em flexão espontânea dos quadris e joelhos. Embora comumente pesquisados no exame físico, a sensibilidade e especificidade dos sinais de Kernig e Brudzinski são incertas. Ambos podem estar ausentes ou fracos em pacientes muito jovens ou idosos, indivíduos imunocomprometidos ou pacientes com grave depressão do estado mental. A alta prevalência de doenças da coluna cervical em indivíduos mais velhos pode resultar em uma pesquisa falso-positiva da rigidez de nuca.
As crises convulsivas ocorrem como parte da apresentação inicial da meningite bacteriana ou durante a evolução da doença em 15 a 40% dos pacientes. 
A hipertensão intracraniana é uma complicação esperada da meningite bacteriana e a principal causa de embotamento e coma nessa doença. Mais de 90% dos pacientes irão apresentar uma pressão de abertura do LCS de > 180 mmH2O, e 20% têm pressões de abertura de > 400 mmH2O. Os sinais de elevação da PIC incluem deterioração ou redução do nível de consciência, papiledema, pupilas dilatadas e pouco reativas, paralisia do VI nervo craniano, postura de descerebração e a presença do reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular). 
Certas manifestações clínicas específicas podem fornecer indícios para o diagnóstico de determinados microrganismos, sendo descritas em detalhes nos capítulos dedicados a cada patógeno. O mais importante desses indícios é o exantema da meningococemia, que começa como erupção maculopapular eritematosa difusa semelhante a um exantema viral; entretanto, as lesões cutâneas da meningococemia tornam-se rapidamente petequiais. Encontram-se petéquias no tronco e nos membros inferiores, nas mucosas e conjuntivas, bem como, às vezes, nas palmas das mãos e plantas dos pés.
· Diagnóstico
Quando há suspeita de meningite bacteriana, devem-se obter imediatamente hemoculturas, e o tratamento antimicrobiano empírico e a terapia adjuvante com dexametasona devem ser iniciados sem demora. O diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido pelo exame do LCS. A necessidade de avaliação neurorradiológica (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) antes da punção lombar (PL) requer discernimento clínico. A antibioticoterapia instituída algumas horas antes da PL não modifica significativamente a contagem de leucócitos ou a concentração de glicose no LCS e tampouco impede a visualização de microrganismos pela coloração de Gram ou detecção de ácidos nucleicos bacterianos pela reação em cadeia da polimerase (PCR).
As lesões cutâneas petequiais, quando presentes, devem ser biopsiadas. O exantema da meningococemia resulta da semeadura de microrganismos na derme, acompanhada de lesão endotelial vascular, e a biópsia pode revelar o microrganismo na coloração de Gram.Diagnóstico Diferencial: A meningoencefalite viral, e particularmente a encefalite pelo herpes-vírus simples (HSV) (Cap. 137), pode simular a apresentação clínica da meningite (encefalite) bacteriana. A encefalite por HSV apresenta-se com cefaleia, febre, alteração da consciência, déficits neurológicos focais (p. ex., disfasia, hemiparesia) e crises convulsivas focais ou generalizadas. Os achados do LCS, dos exames neurorradiológicos e do eletrencefalograma (EEG) distinguem entre encefalite por HSV e meningite bacteriana.
A riquetsiose pode assemelhar-se à meningite bacteriana (Cap. 187). A febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR), transmitida por picada de carrapato, é causada pela bactéria Rickettsia rickettsii. A doença pode apresentar-se agudamente com febre alta, prostração, mialgia, cefaleia, náuseas e vômitos. 
Uma série de distúrbios não infecciosos do SNC pode simular a meningite bacteriana. Em geral, a hemorragia subaracnóidea (HSA) constitui uma consideração importante. Outras possibilidades: meningite por hipersensibilidade induzida por medicamentos; meningite química causada pelo extravasamento do conteúdo de um tumor para o LCS (p. ex., de um glioma cístico ou craniofaringioma, cisto epidermoide ou dermoide); meningite carcinomatosa ou linfomatosa...
Diagnóstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteriana são:
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos "gurados (células), causando turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas células.
· Tratamento
Meningite Bacteriana Aguda
· TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
 A meningite bacteriana é uma emergência clínica. O objetivo é começar a antibioticoterapia nos primeiros 60 minutos da chegada do paciente ao pronto-socorro. O tratamento antimicrobiano empírico deve ser instituído nos pacientes com suspeita de meningite bacteriana mesmo antes que os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCS sejam conhecidos. O S. pneumoniae e a N. meningitidis constituem os microrganismos etiológicos mais comuns da meningitebacteriana adquirida na comunidade. Em virtude da emergência do S. pneumoniae resistente à penicilina e às cefalosporinas, o tratamento empírico de caso suspeito de meningite bacteriana adquirida na comunidade em crianças e adultos deve incluir uma combinação de dexametasona, uma cefalosporina de terceira ou quarta geração (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina mais aciclovir, visto que a encefalite por HSV constitui a principal doença no diagnóstico diferencial.
 A ceftriaxona ou a cefotaxima oferecem boa cobertura contra o S. pneumoniae sensível, o estreptococos do grupo B e o H. influenzae, bem como cobertura adequada contra a N. meningitidis. 
 O metronidazol é acrescentado ao esquema empírico para cobertura dos anaeróbios Gram-negativos em pacientes com otite, rinossinusite ou mastoidite. 
· TRATAMENTO ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO
Meningite meningocócica. Embora ceftriaxona e cefotaxima ofereçam cobertura empírica adequada para a N. meningitidis, a penicilina G ainda é o antibiótico de escolha para a meningite meningocócica causada por cepas suscetíveis. Quando há resistência, a penicilina deve ser substituída por cefotaxima ou ceftriaxona. Um ciclo de 7 dias de antibioticoterapia intravenosa é adequado para a meningite meningocócica sem complicações. O caso-índice e todos os contatos íntimos devem receber quimioprofilaxia com um esquema de rifampicina. Os contatos próximos são definidos como os indivíduos que tiveram contato com as secreções orofaríngeas por meio do beijo ou uso compartilhado de brinquedos, bebidas ou cigarros.
Meningite pneumocócica. O tratamento antimicrobiano da meningite pneumocócica deve ser iniciado com uma cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina. Todos os isolados do S. pneumoniae do LCS devem ter sua sensibilidade à penicilina e às cefalosporinas testada. Recomenda-se um ciclo de 2 semanas de tratamento antimicrobiano intravenoso para a meningite pneumocócica.
Os pacientes com meningite por S. pneumoniae devem ser submetidos a uma segunda PL 24 a 36 horas após o início da antibioticoterapia, para documentar a esterilização do LCS. A ausência de esterilização do LCS após 24 a 36 horas de antibioticoterapia deve ser considerada evidência presuntiva de resistência aos antibióticos - acréscimo de vancomicina intraventricular. 
Meningite estafilocócica. A meningite causada por cepas sensíveis do S. aureus ou estafilococos coagulase-negativos é tratada com nafcilina. 
Meningite por bacilos Gram-negativos. As cefalosporinas de terceira geração – cefotaxima, ceftriaxona e ceftazidima – são igualmente eficazes no tratamento da meningite por bacilos Gram-negativos, com exceção da meningite causada por P. aeruginosa, que deve ser tratada com ceftazidima ou meropenem. Um ciclo de 3 semanas de antibioticoterapia intravenosa.
· TRATAMENTO ADJUVANTE
A liberação de componentes da parede celular bacteriana, promovida por antibióticos bactericidas, leva à produção das citocinas inflamatórias IL-1β e TNF-α no ESA. A dexametasona exerce seu efeito benéfico inibindo a síntese da IL-1β e TNF-α no nível do mRNA, diminuindo a resistência ao efluxo do LCS e estabilizando a barreira hematencefálica. A justificativa para a administração de dexametasona 20 minutos antes da antibioticoterapia é que ela inibe a produção de TNF-α pelos macrófagos e pela micróglia apenas quando administrada antes que essas células sejam ativadas por endotoxina. A dexametasona não modifica a produção de TNF-α depois que esta foi induzida. Os resultados de ensaios clínicos do tratamento com dexametasona na meningite por H. influenzae, S. pneumoniae e N. meningitidis demonstraram a sua eficácia na redução da inflamação meníngea e de sequelas neurológicas, como incidência de surdez neurossensorial.
Uma das preocupações com o uso da dexametasona em adultos com meningite bacteriana é o fato de que, em modelos experimentais de meningite, a terapia com dexametasona aumentou a lesão das células do hipocampo e reduziu a capacidade de aprendizagem. Isso não ocorreu em séries clínicas.
· AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
O tratamento de emergência do aumento da PIC consiste em elevação da cabeceira do paciente a 30 a 45°, intubação e hiperventilação (pressão parcial arterial de dióxido de carbono [PaCO2]de 25 a 30 mmHg) e manitol. Os pacientes com PIC elevada devem ser assistidos na unidade de terapia intensiva.
· PROGNÓSTICO
Em geral, o risco de morte por meningite bacteriana aumenta com (1) nível de consciência reduzido à internação, (2) início de crises convulsivas nas primeiras 24 horas de internação, (3) sinais de hipertensão intracraniana, (4) idade baixa (lactância) ou > 50 anos, (5) presença de comorbidade, incluindo choque e/ou necessidade de ventilação mecânica, bem como (6) demora no início do tratamento. 
Meningite Viral_________________________________________________
· Manifestações Clínicas
Os pacientes adultos imunocompetentes com meningite viral aguda geralmente se apresentam com cefaleia, febre e sinais de irritação meníngea associados a um perfil inflamatório do LCS. A cefaleia quase sempre está presente e, com frequência, caracteriza-se pela sua localização frontal ou retro-orbitária e por estar frequentemente associada a fotofobia e dor aos movimentos oculares. A rigidez de nuca está presente na maioria dos casos, mas pode ser leve e manifestar-se apenas próximo ao limite de anteflexão do pescoço. Os sinais constitucionais podem consistir em mal-estar, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e/ou diarreia. Os pacientes com frequência têm letargia leve ou sonolência; entretanto, alterações mais profundas da consciência, como estupor, coma ou confusão mental acentuada, não ocorrem na meningite viral e sugerem a presença de encefalite ou de outros diagnósticos alternativos.
* Na meningite viral, a transmissão depende do tipo de vírus, podendo ocorrer contaminação fecal-oral, por contato próximo (tocar ou apertar as mãos) com uma pessoa infectada; tocar em objetos ou superfícies que contenham o vírus e depois tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos; trocar fraldas de uma pessoa infectada; beber água ou comer alimentos crus que contenham o vírus. Alguns vírus (arbovírus) são transmitidos pela picada de mosquitos contaminados.
· Período de incubação: Para os enterovírus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
· Período de transmissibilidade: No caso dos enterovírus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas vias aéreas superiores por períodos que variam de 10 a 15 dias.
· Vulnerabilidade: As crianças constituem o grupo mais vulnerável às infecções causadas pelos enterovírus.
· Etiologia
Empregando uma variedade de técnicas diagnósticas, como PCR, cultura e sorologia do LCS, pode-se determinar uma causa viral específica em 60 a 90% dos casos de meningite viral. Os agentes mais importantes consistem em enterovírus (incluindo ecovírus e vírus Coxsackie, além dos numerosos enterovírus), vírus varicela-zóster (VZV), HSV (HSV-2 > HSV-1), HIV e arbovírus. As culturas do LCS são positivas em 30 a 70% dos pacientes, e a frequência do isolamento depende do agente viral. 
· Epidemiologia
Nos climas temperados, observa-se um aumento substancial no número de casos na primavera, verão e outono, refletindo o predomínio sazonal das infecções por enterovírus e pelos vírus transmitidos por artrópodes (arbovírus) no verão e no outono, com incidência mensal máxima de cerca de 1 caso por 100 mil habitantes.
· Diagnóstico Laboratorial
· Exame do LCS. O exame laboratorial mais importante no diagnóstico da meningite viral é o exame do LCS. O perfil típico consiste em pleocitose, concentração normal ou ligeiramente elevada de proteína (0,2-0,8 g/L [20-80 mg/dL]), nível normal de glicose e pressão de abertura normal ou discretamente elevada (100-350 mmH2O.
· Amplificação do ácido nucleico viral pela reação em cadeia da polimerase. A amplificação do DNA ou RNA virais específicos presentes no LCS pelo empregoda PCR tornou-se o método mais importante para o diagnóstico das infecções virais do SNC. 
· Cultura viral. A sensibilidade das culturas do LCS para o diagnóstico da meningite e encefalite virais é, diferentemente da sua utilidade nas infecções bacterianas, geralmente baixa. 
· Testes sorológicos. Os exames sorológicos são importantes para o diagnóstico de arbovírus como o WNV, embora esses testes sejam menos úteis para vírus como HSV e EBV, os quais têm alta soroprevalência na população geral.
· Etiologias Virais Específicas
 Os enterovírus (EV) constituem a causa mais comum de meningite viral, respondendo por > 85% dos casos em que é possível identificar uma etiologia específica. Os EV constituem a causa mais provável de meningite viral nos meses de verão e outono, sobretudo em crianças (< 15 anos), embora ocorram casos com menor frequência durante todo o ano. A meningite que ocorre fora do período neonatal é habitualmente benigna. Os pacientes apresentam-se com febre de início súbito, cefaleia, rigidez de nuca e, com frequência, sinais constitucionais, que incluem vômitos, anorexia, diarreia, tosse, faringite e mialgias.
 As infecções por arbovírus ocorrem predominantemente no verão e no início do outono. Deve-se considerar a possibilidade de meningite por arbovírus quando surgem casos agrupados de meningite e encefalite em uma região geográfica restrita durante o verão ou início do outono.
 A meningite por HSV tem sido cada vez mais reconhecida como importante causa de meningite viral em adultos, ocorrem em adultos e/ou fora do período de verão-outono, quando as infecções por EV tornam-se cada vez mais comuns.
 A meningite por VZV deve ser suspeitada na presença de varicela ou herpes-zóster concomitante. 
 A infecção pelo EBV também pode produzir meningite asséptica com ou sem mononucleose infecciosa associada. A presença de linfócitos atípicos no LCS ou no sangue periférico é sugestiva de infecção por EBV, mas pode, ocasionalmente, ser observada em outras infecções virais
 Deve-se suspeitar de meningite pelo HIV em todo paciente que se apresente com meningite viral e que tenha fatores de risco conhecidos ou suspeitos para infecção pelo HIV. A paralisia de nervos cranianos, mais comum em V, VII ou VIII.
 Deve-se considerar a possibilidade de caxumba quando a meningite ocorre no final do inverno ou no início da primavera, particularmente em indivíduos do sexo masculino (razão entre sexo masculino e sexo feminino de 3:1).
· Tratamento:
O tratamento de quase todos os casos de meningite viral é principalmente sintomático e consiste no uso de analgésicos, antipiréticos e antieméticos. O estado hídrico e o eletrolítico devem ser monitorados. Os pacientes com suspeita de meningite bacteriana devem receber tratamento empírico apropriado até obter os resultados das culturas. O aciclovir oral ou intravenoso pode ser benéfico em pacientes com meningite causada por HSV-1 ou 2 e nos casos de infecção grave por EBV ou VZV.
A vacinação constitui um método efetivo de prevenir o desenvolvimento de meningite e outras complicações neurológicas associadas à infecção por poliovírus, vírus da caxumba, sarampo, rubéola e varicela. Os estudos clínicos realizados indicam uma taxa de eficácia de 70 a 90% para essa vacina; todavia, pode ser necessária uma dose de reforço após cerca de 10 anos para manter a imunidade. 
· Prognóstica
O prognóstico para a recuperação total da meningite viral em adultos é excelente. Em raros casos, os pacientes queixam-se de cefaleia persistente, deficiência intelectual leve, incoordenação ou astenia generalizada durante várias semanas a meses. O prognóstico em recém-nascidos e lactentes (< 1 ano) é incerto; em alguns estudos, relataram-se deficiência intelectual, dificuldade de aprendizado, surdez e outras sequelas neurológicas duradouras.
MENINGITE SUBAGUDA
· Manifestações Clínicas: cefaleia inexorável, rigidez de nuca, febre baixa e letargia durante dias a várias semanas antes de se apresentarem para avaliação. Pode haver anormalidades dos nervos cranianos e sudorese 
noturna.
· Etiologia
Os agentes causais comuns incluem M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum, C. immitis e T. pallidum. A infecção inicial por M. tuberculosis é adquirida por inalação de núcleos de gotículas aerossolizadas. A meningite tuberculosa em adultos não se desenvolve agudamente por disseminação hematogênica dos bacilos da tuberculose para as meninges. Em vez disso, tubérculos do tamanho de grãos de milhete (miliares) formam-se no parênquima do cérebro durante a disseminação hematogênica dos bacilos no curso da infecção primária. Esses tubérculos aumentam e costumam ser caseosos. A propensão de uma lesão caseosa para produzir meningite é determinada por sua proximidade ao ESA e pela taxa de desenvolvimento de encapsulação fibrosa. Focos caseosos subependimários provocam meningite por meio de descarga de bacilos e antígenos do M. tuberculosis no ESA. Os antígenos micobacterianos produzem intensa reação inflamatória que leva à produção de exsudato espesso, o qual ocupa as cisternas basilares e circunda os nervos, bem como os principais vasos sanguíneos cranianos na base do encéfalo.
As infecções fúngicas são adquiridas normalmente pela inalação de esporos fúngicos transmitidos pelo ar. A infecção pulmonar inicial pode ser assintomática ou apresentar-se com febre, tosse, expectoração e dor torácica. A infecção pulmonar é muitas vezes autolimitada. Assim, uma micose pulmonar localizada pode permanecer dormente até que haja uma anormalidade da imunidade celular, permitindo a reativação do fungo e sua disseminação para o SNC. O patógeno mais comum que causa meningite fúngica é o C. neoformans. Esse fungo é encontrado no solo e nas excretas de aves do mundo inteiro.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível que se manifesta pelo aparecimento de cancro indolor no local da inoculação. O T. pallidum invade o SNC no início da evolução da sífilis. Os VII e VIII nervos cranianos são os mais frequentemente envolvidos.
· Diagnóstico Laboratorial
As anormalidades clássicas do LCS na meningite tuberculosa são as seguintes: (1) pressão de abertura elevada, (2) pleocitose linfocitária (10-500 células/μL), (3) concentração elevada de proteína na faixa de 1 a 5 g/L e (4) concentração diminuída de glicose na faixa de 1,1 a 2,2 mmol/L (20 a 40 mg/dL). A combinação de cefaleia inexorável, rigidez de nuca, fadiga, sudorese noturna e febre com pleocitose linfocitária e redução leve da concentração de glicose do LCS é altamente suspeita de meningite tuberculosa. O último tubo de LCS coletado na PL é o melhor para ser enviado para a realização de esfregaço para bacilos álcool-ácido-resistentes (BAARs). 
As anormalidades típicas do LCS na meningite fúngica são pleocitose mononuclear ou linfocitária, aumento da concentração de proteína e redução da concentração de glicose. Na meningite por C. immitis, pode haver eosinófilos no LCS. 
O teste do antígeno polissacarídeo criptocócico é altamente sensível e específico para a meningite criptocócica. Um antígeno criptocócico reagente no LCS estabelece o diagnóstico. A detecção do antígeno polissacarídico de Histoplasma no LCS estabelece o diagnóstico de meningite fúngica, porém não é específica da meningite por H. capsulatum. 
O diagnóstico de meningite sifilítica é definido quando um teste treponêmico sérico reativo se associa à pleocitose linfocitária ou mononuclear e à elevação da concentração de proteína do LCS, ou quando o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) é positivo no LCS. 
· Tratamento
O tratamento empírico da meningite tuberculosa é, com frequência, instituído com base no alto índice de suspeita na ausência de evidências laboratoriais adequadas. O tratamento inicial é uma combinação de isoniazida, rifampicina, pirazinamida , etambutol e piridoxina. 
A meningite causada por C. neoformans em pacientes sem HIV e sem transplante é tratada mediante terapia de indução com anfotericina B (AnB) mais flucitosina durante pelo menos 4 semanas seos resultados da cultura do LCS forem negativos depois de 2 semanas de tratamento. 
Os pacientes com infecção pelo HIV são tratados com AnB ou com formulação lipídica mais flucitosina durante pelo menos 2 semanas, seguidas de fluconazol por um período mínimo de 8 semanas. Os pacientes infectados pelo HIV podem necessitar de terapia de manutenção permanente com fluconazol.
A meningite causada por H. capsulatum é tratada com AnB, durante 4 a 12 semanas. Após concluir um ciclo de AnB, a terapia de manutenção com itraconazol.
A meningite por C. immitis é tratada com altas doses de fluconazol em monoterapia ou com AnB intravenosa, durante > 4 semanas. 
A meningite sifilítica é tratada com penicilina G aquosa na dose de 3 a 4 milhões de unidades, por via intravenosa.
MENINGITE CRÔNICA E RECORRENTE
A inflamação crônica das meninges (pia-máter, aracnoide e dura-máter) pode provocar incapacidade neurológica profunda e, se não for tratada com êxito, pode ser fatal. A meningite crônica é diagnosticada quando ocorre uma síndrome neurológica típica durante > 4 semanas, associada a uma resposta inflamatória persistente no líquido cerebrospinal (LCS) (contagem de leucócitos > 5/µL). Existem cinco categorias de doenças responsáveis pela maioria dos casos de meningite crônica: (1) infecções das meninges, (2) neoplasia maligna, (3) distúrbios inflamatórios autoimunes, (4) meningite química e (5) infecções parameníngeas. 
· Fisiopatologia Clínica
As manifestações neurológicas da meningite crônica são determinadas pela localização anatômica da inflamação e suas consequências. As principais manifestações são cefaleia persistente, sinais clínicos de hidrocefalia, sinais meníngeos, neuropatias cranianas, radiculopatias e alterações cognitivas ou da personalidade. Quando aparecem combinadas, pode significar que ocorreu ampla disseminação do processo inflamatório ao longo das vias do LCS. Em alguns casos, a presença de doença sistêmica subjacente indica a provável causa da meningite. Em geral, o diagnóstico de meningite crônica é estabelecido quando o quadro clínico leva o médico a examinar o LCS à procura de sinais de inflamação.
 
Meningite intracraniana: Na meningite intracraniana, as fibras nervosas nociceptivas das meninges são estimuladas pelo processo inflamatório, resultando em cefaleia e dor no pescoço ou nas costas. A obstrução das vias do LCS no aqueduto cerebral ou nas vilosidades aracnoides pode provocar hidrocefalia e sinais e sintomas de pressão intracraniana (PIC) elevada, incluindo cefaleia, vômitos, apatia ou sonolência, instabilidade da marcha, papiledema, perda visual, comprometimento do olhar para cima ou paralisia do VI nervo craniano (NC VI). As alterações cognitivas e comportamentais durante a evolução da meningite crônica também podem resultar de dano vascular devido à inflamação ao redor de vasos sanguíneos no espaço subaracnóideo (ESA), causando infartos. 
Meningite espinal: Na meningite espinal, pode haver lesão das raízes nervosas motoras e sensitivas quando elas atravessam o ESA e penetram nas meninges. Esses casos manifestam-se na forma de diversas radiculopatias com combinações de dor radicular, perda sensitiva, fraqueza motora e incontinência urinária ou fecal. A inflamação meníngea pode atingir e danificar a medula espinal, resultando em mielopatia. O comprometimento lentamente progressivo de vários NCs e/ou raízes dos nervos espinais provavelmente se deve à meningite crônica.
Manifestações sistêmicas: Em alguns pacientes, as evidências de doença sistêmica fornecem indícios quanto à causa subjacente da meningite crônica. Deve-se obter uma história completa de viagens, exposição sexual, picadas de insetos e outros modos de exposição a agentes infecciosos, história epidemiológica. As causas infecciosas estão frequentemente associadas a febre, mal-estar, anorexia e sinais de infecção localizada ou disseminada fora do sistema nervoso. Os distúrbios inflamatórios não infecciosos muitas vezes produzem manifestações sistêmicas primeiro, embora a meningite possa ser a manifestação inicial. 
Existem duas formas clínicas de meningite crônica. Na primeira, os sintomas são crônicos e persistentes, enquanto na segunda ocorrem episódios distintos e recorrentes de doença. No último grupo, todos os sintomas, sinais e parâmetros de inflamação meníngea do LCS sofrem resolução completa entre os episódios, espontaneamente ou em resposta a um tratamento específico. 
A presença de sinais cerebrais focais em paciente com meningite crônica sugere a possibilidade de abscesso cerebral, infecção parameníngea ou infarto; a identificação de uma fonte potencial de infecção (secreção crônica da orelha, rinossinusite, abscesso dentário, shunt cardíaco ou pulmonar direita-esquerda, infecção pleuropulmonar crônica) favorece o diagnóstico.
Exames de Imagem: Uma vez reconhecida a síndrome clínica como manifestação potencial de meningite crônica, a análise adequada do LCS é essencial. Porém, se houver possibilidade de PIC elevada, deve-se realizar um exame de neuroimagem antes da PL.
 A RM ou a TC do cérebro e da medula espinal com administração de contraste podem identificar uma captação meníngea, infecções parameníngeas (incluindo abscesso cerebral), encarceramento da medula espinal (neoplasia maligna, inflamação ou infecção)
 Análise do Liquido Cerebroespinal: A pressão do LCS deve ser medida, e amostras devem ser enviadas ao laboratório para cultura bacteriana, fúngica e micobacteriana; teste de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL); contagem celular total e diferencial; coloração pelo Gram; e medição dos níveis de glicose e proteína.
 Investigação Laboratorial: Além do exame de LCS, deve-se procurar identificar as doenças subjacentes pertinentes. Com frequência, indicam-se teste tuberculínico, radiografia de tórax, exame e cultura de urina, hemograma e contagem diferencial, provas de função renal e hepática, fosfatase alcalina, velocidade de hemossedimentação, fator antinuclear, anticorpos anti-Ro e anti-La, fator reumatoide e nível de IgG4.
 Biópsia Meningea: Se o exame do LCS não for diagnóstico, deve-se considerar fortemente uma biópsia das meninges em pacientes com incapacidade grave, que necessitam de descompressão ventricular crônica ou cuja doença esteja progredindo rapidamente
Abordagem a Casos Enigmáticos:
 Tratamento Empírico: É fundamental estabelecer o diagnóstico do agente etiológico, visto que existem tratamentos eficazes para muitas etiologias da meningite crônica; entretanto, se o distúrbio não for tratado, é provável que ocorra lesão progressiva do SNC e dos nervos e raízes cranianos. Em certas ocasiões, deve-se instituir terapia empírica quando todas as tentativas de diagnóstico tiverem fracassado. Em geral, a terapia empírica nos Estados Unidos consiste em antimicobacterianos, anfotericina B (geralmente combinada com flucitosina) para infecção fúngica e/ou glicocorticoides para causas inflamatórias não infecciosas.
OBJETIVO III: ENTEDER AS COMPLICAÇÕES DA MENINGITE
Em geral, quanto mais grave a infecção, maior a chance de complicações. Perda da audição e visão, problemas com memória, concentração, coordenação motora, equilíbrio, aprendizado e fala, epilepsia, paralisia cerebral, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade motora e distúrbios visuais. 
OBJETIVO IV: ESTUDAR A PROFILAXIA DA MENINGITE (VACINA E CONDUTA MÉDICA)
· Vigilância epidemiológica
A notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de Investigação de Surtos.
· Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia está indicada somente para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae tipo b e doença meningocócica. Muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como uma medida eficaz na prevenção de casos secundários.
O risco de doença invasiva por H. influenzae tipo b entre os contatos próximos é maior durante os primeiros dias apóso início da doença, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rápido possível. Os casos secundários são raros, e podem ocorrer dentro de 60 dias após contato com o paciente. A taxa de ataque secundária é maior entre os contatos domiciliares menores de 4 anos de idade não imunizados. Está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H. influenzae tipo b, nas situações a seguir elencadas.
 Contatos domiciliares são as pessoas que residem com o doente, ou aquelas que não residem n mesma casa mas que passaram 4 horas ou mais com o doente durante pelo menos 5 dos 7 dias anteriores ao início dos sintomas.
O antibiótico de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de transmissibilidade e o período de incubação da doença. A rifampicina é recomendada para a quimioprofilaxia porque atinge altas concentrações nas secreções respiratórias e erradica o H. infuenzae tipo b da nasofaringe de aproximadamente 95% dos portadores.
· Imunização
A vacinação é considerada a forma mais eficaz na prevenção da meningite bacteriana, sendo as vacinas específicas para determinados agentes etiológicos. São utilizadas na rotina para imunização de crianças menores de 1 ano. Estão disponíveis no Calendário Nacional de Vacinação da Criança do Programa Nacional de Imunizações (PNI/MS). Também são ofertadas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) - (Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib))
As vacinas estão disponíveis para prevenção das principais causas de meningite bacteriana. O Programa Nacional de Imunização disponibiliza as seguintes vacinas no Calendário de Vacinação da Criança (de 1 a 4 anos):
– Vacina meningocócica C (Conjugada): protege contra a doença meningocócica causada pelo sorogrupo C;
– Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada): protege contra as doenças invasivas causadas pelo Streptococcus pneumoniae, incluindo meningite;
– Pentavalente: protege contra as doenças invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae sorotipo B, como meningite, e também contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite B.
– Meningite tuberculosa: a vacina BCG protege contra a meningite tuberculosa.
Manter a vacinação em dia, evitar locais com aglomeração de pessoas, deixar os ambientes ventilados, se possível ensolarados, principalmente, salas de aula, locais de trabalho e no transporte coletivo; não compartilhar objetos de uso pessoal e reforçar os hábitos de higiene são importantes medidas de prevenção contra as meningites.
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