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Direito à Saúde, à Assistência Social e à Previdência Social III 
Paulo Luz 
 
 Neste módulo trataremos sobre planos de saúde e suas correlações 
junto ao Código de Defesa do Consumidor e, também suas implicações quando 
seus clientes são pessoas com deficiência. 
A intenção é conseguir falar sobre todos os pontos que consideramos 
importantes neste módulo – e tentarmos aprofundar um pouco no material de 
apoio e nos nossos encontros. 
Pois bem, comecemos. 
Quando estudamos ‘direito a saúde’ e suas mudanças com o passar dos 
anos e também estudamos os SUS – também comentamos que o Poder 
Público, visando a complementariedade dos serviços de saúde – poderão 
contratar serviços da iniciativa privada. 
Falamos que esta iniciativa deve priorizar a não obtenção de lucros e 
atender a uma série de requisitos próprios das diretrizes e princípios do SUS. 
A estas pactuações que ocorrem do Poder Público com a iniciativa 
privada nós chamamos de ‘saúde complementar’ – e ela não deve ser 
confundida com o que hoje trabalharemos com vocês, que é a ‘saúde 
SUPLEMENTAR’ – tendo em vistas que esta segunda se refere apenas a ação 
e atitudes da iniciativa privada na exploração da saúde enquanto serviço e 
sendo estes não vinculados ao SUS. 
Em rápida explicação – a saúde suplementar é a exploração da saúde 
de forma negocial, ou seja: sua oferta se dá por meio de contratação direta 
entre os fornecedores de serviços (de saúde) ao seu público – consumidor de 
tais serviços... É uma exploração exclusivamente privada – onde não existe a 
ingerência do SUS... Contudo – isto não quer dizer que não exista a 
intervenção do Estado em suas ações. 
Logo, mesmo não sendo um serviço público executado pela iniciativa 
privada, por força de uma pactuação preliminar entre os envolvidos – é 
importante destacar que a saúde suplementar também possui esteios legais e 
aos mesmos deverá respeitar. 
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Logo, a regulação do sistema de saúde nacional também guarda espaço 
para tratar da saúde suplementar – e isso se dá pela Agência Nacional de 
Saúde Suplementar, bem como por lei específica, a Lei 9656/1998. 
Interessante destacar que as máximas do SUS em regra devem gerir 
todo o sistema de saúde no Brasil – para tanto não é a toa que existem 
princípios e diretrizes a se respeitar e seguir... Porém, quando falamos em 
saúde suplementar – é como se existisse uma outra sistemática de atuação – a 
exemplo da relativização da ‘universalidade e da integralidade’ que, neste meio 
privado – não tem a mesma execução como quando a estudamos dentro da 
rede pública. 
De toda sorte – a saúde suplementar é regulamentada e precisa assim o 
ser – mas não apenas pelo fato de sua exploração econômica, mas sim por 
exigir critérios e parâmetros a se seguir – tendo em vistas que ela é um bem 
assegurado constitucionalmente e é atributo da cidadania e dignidade humana 
– desta forma, a saúde suplementar precisa funcionar de forma a vir a respeitar 
a sua indispensável função social. 
 
A principal manifestação da saúde suplementar e de sua identificação – 
é através da exploração de serviços de saúde por pessoas jurídicas de Direito 
Privado, das mais variadas formas, através de prestação de serviços ou até por 
seguros desta natureza, e isto se dá por operadoras de planos de saúde – ou 
por seguradoras criadas para este fim, respectivamente. 
Em ambas as formas de contratação existe a presença do elemento 
‘aleatoriedade’ – afinal a razão da contratação de planos ou seguros de saúde 
se dá pela garantia de cobertura de serviços de saúde na hipótese de haver tal 
necessidade – a exemplo de cobertura de exames, tratamentos, intervenções 
etc. 
Segundo a legislação – a expressão mais ampla de sua compreensão é 
“plano privado de assistência à saúde” – e dentre eles podemos nos deparar 
com mais de um tipo de contratação e pessoas jurídica em particular. 
Existem ‘planos de saúde’ e existem ‘seguros de saúde’... E é importante 
destacar que eles funcionam de forma diferente, um do outro. 
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Dentre os planos de saúde – existem os que se dão por ‘autogestão’ - 
sendo aqueles em que uma pessoa jurídica privada – sem fins econômicos – 
passa a ‘operar’ plano de saúde voltado a grupo determinado de pessoas... Em 
geral isso se dá em razão de alguma categoria funcional, sindicato, fundação 
etc. Esse nicho em particular não está amparado pelo Código de Defesa do 
Consumidor – e sua finalidade de criação e funcionamento se dá 
exclusivamente para gerir serviços de saúde voltado a seu público 
(componentes da categoria instituidora, parentes em até determinados graus, 
cônjuges/companheiros etc.). 
Agora – das formas mais tradicionais de se contratar planos de saúde – 
podemos lembrar das contratações INDIVIDUAIS – que são aquelas onde o 
contratante negocia diretamente com a operadora e que assegura que 
qualquer pessoa possa vir a contratar... Possui mais segurança – tendo em 
vistas que os reajustes são regulados e limitados pela ANS – seus contratos 
não poderão ser ‘quebrados’ unilateralmente... Por contraponto – podemos 
lembrar que tendem a ser ‘mais caros’ que os COLETIVOS – que já seriam os 
planos realizados pela intermediação de uma administradora – ou seja: existe 
um agente ‘intermediador’... Seus reajustes não são fiscalizados pela ANS – e 
existe a possibilidade de quebra unilateral do contrato pelo fornecedor de 
serviços. 
Os INDIVIDUAIS podem se dar no formato ‘familiar’ – onde a 
abrangência transcende a do ‘titular/responsável’ pelo contrato..., mas se 
mantendo em iguais características, em regra, após isso... 
Já os COLETIVOS poderão ser ‘empresariais’ – quando forem 
vinculados à uma empresa como a contratadora efetiva que direcionará a 
opção de permitir a cobertura dos colaboradores e seus familiares. 
Ainda no tocante aos planos de saúde é importante informar que eles 
também podem ser geridos por: 
‘Cooperativas médicas’ (e odontológicas) – que nada mais é do que uma 
sociedade de pessoas - sem fins lucrativos, criada pela associação autônoma 
de pelo menos 20 pessoas que se voluntariamente se unem para formar uma 
sociedade coletiva de interesses comuns. Elas poderão comercializar planos 
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para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou 
contratar terceiros. 
Também existe o que chamamos de ‘medicina de grupo’ – que oferecem 
serviços mediante comercialização de planos de saúde para o público em geral 
(pessoas físicas e jurídicas). A estrutura dos serviços contratados é própria – 
mas também pode ser contratada. 
De igual modo essa ‘medicina de grupo’ pode se dar através de oferta 
pelas ‘santas casas’... É o que chamamos de ‘medicina de grupo filantrópica’ – 
que na prática funcionam da mesma forma, porém em caráter filantrópico, não 
obstante cobre mensalidades ou pagamentos módicos para fins de 
subsistência. 
Também existe outra forma de se contratar serviços de assistênciaà 
saúde: mediante ‘seguros de saúde’... 
A sistemática destes contratos é um pouco diversa da dos planos – 
tendo em vistas que estes possuem rede de cobertura e atenção (própria ou 
conveniada) e, os seguros de saúde, por sua vez dão a ampla liberdade para 
que os seus consumidores possam escolher com quem quer contratar... 
Há quem fale que essa ‘livre escolha’ é uma forma de ‘usurpação de 
prerrogativas da operadora’ – mas em verdade compreendemos que por se 
tratar de um outro tipo de contrato, cuja natureza e funcionamento se dá de 
forma diferente de uma prestação de serviços. 
Importante destacar que essa ‘liberdade de escolha’ precisa existir para 
não descaracterizar a natureza do contrato – pois o que se contratou foi o 
‘reembolso do serviço de saúde escolhido’ dentro das condições contratuais... 
E isto se dá em torno de até 30 (trinta) dias. 
Como se pode ver – os ‘planos privados de assistência à saúde’ se 
apresentam de diferentes formatos e interações com seus públicos... 
É inegável que a principal diferença entre os contratos não se dá pela 
garantia assistencial em sentido amplo – mas sim, no contexto ‘estrito’ – tendo 
em vistas que são contratos de natureza jurídica e funcionamento diverso... Os 
seguros de saúde dão a permissão de livre escolha dos prestadores de 
serviços (profissionais ou empresas/hospitais) – visando apenas o reembolso 
(nos limites do contrato) dos custos. 
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Em meio a toda essa variedade de contratos e características – também 
é bom lembrar que existem aspectos semelhantes entre eles... 
Eles captam e gerem valores mediante contratos individuais, 
coletivos/grupos constituídos e os emprega na assistência privada da saúde 
mediante oferta de uma rede própria ou contratada – ou, assegurando-se a 
liberdade de escolha do seu cliente na contratação direta mediante reembolso 
dos honorários profissionais. 
Sobre essa forma de oferta de contraprestações destes fornecedores de 
serviços – convém trazermos as informações abaixo: 
- REDE CREDENCIADA – é o nome que se dá ao grupo de profissionais e 
estruturas funcionais que está agregada junto a ‘operadora’ mediante 
pactuação diversa do contrato com o seu consumidor... Funcionam de forma 
análoga a um ‘convênio’ (‘registro’) – onde os componentes da ‘rede’ deverão 
compor todo um quadro de requisitos (administrativos, técnicos etc.) para vir a 
ter suas indicações ou encaminhamentos de clientes do plano. 
- REDE CONTRATADA – como o próprio nome diz – esta ‘rede’ firma contrato 
propriamente dito – assegurando a prestação de serviços assistenciais de 
saúde diretamente aos clientes do plano contratante. 
- REDE REFERENCIADA – é o ‘ponto fora da curva’ dos casos anteriores... 
Esta rede não se registra ou é contratada pela operadora – mas sim, e razão 
de suas qualidades e particularidades profissionais e administrativas, são 
‘indicadas’ – mas, deixando-se claro que a natureza desta indicação é 
meramente ‘sugestiva’ – como uma ‘opção sugerida/recomendada’... 
 
Agora e ainda no contexto ‘planos de saúde’ – existem dois pontos muito 
importantes que ainda deveremos abordar e chamar a atenção... 
O primeiro deles é a ‘correlação’ e amparo das Pessoas com Deficiência 
junto aos planos de saúde. 
O que se é certo e efetivamente garantido é que o acesso/ingresso à 
saúde privada não pode ser dificultado – e sendo terminantemente proibida a 
restrição do ingresso de pessoas com deficiência em planos particulares de 
saúde – tal garantia se dá tanto na Lei Brasileira de Inclusão – como também 
da Lei Federal que trata dos planos e saúde, a 9656/1998 e na Lei 12764-2002. 
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Contudo, é importante destacar que não obstante tais garantias de 
acesso – o que interessa saber é se as garantias de coberturas e amparo das 
pessoas com deficiência estão garantidas... Sobretudo quando lembramos que 
existem políticas públicas de amparo e proteção aos mesmos, também no 
âmbito do sistema de saúde brasileiro... 
No sistema público de saúde – existe a necessidade de se criar e 
assegurar os serviços à tais pessoas mediante a rede geral (independente do 
grau de complexidade) e, também, rede específica... Isto foi falado em aulas 
anteriores, bem como ratificado pelo material de apoio disponibilizado... 
Lembremos que foi dito que todos os ambientes voltados ao 
atendimento precisarão ser suficientemente adaptados (acessibilidade na sua 
mais ampla concepção – mediante retirada de barreiras físicas, comunicativas 
e atitudinais) e, de igual modo, é necessário que o Estado crie mecanismos e 
ambientes próprios aos cuidados das Pessoas com Deficiência... É o que 
chamamos de ‘rede de cuidados da pessoa com deficiência’. 
Não é nada estranho se perceber e constatar que nas unidades da 
federação existam entidades vinculadas ao sistema único de saúde que seja 
devotada a atenção as PcDs... Além disso, lembremos que o SUS pode 
pactuar junto a iniciativa privada mediante a atuação como rede complementar 
em prol de promoção de serviços de saúde à este público. 
Mas quando falamos em ‘saúde suplementar’ – já sabemos que a 
sistemática de funcionamento é outra. 
Como já vimos – ela é voltada à exploração da iniciativa privada – 
mediante prestação de serviços de saúde ou oferta de outras formas de 
contratação – caberá a elas explorar o seu negocia da melhor forma possível – 
contudo, sem necessariamente serem obrigados à prestar serviços próprios de 
uma rede de cuidados e assistência aos PcDs. 
Ou seja, amigos... 
Quando falamos em ‘planos de saúde’ – é importante destacar que eles 
não se veem obrigados a necessariamente oferecer uma rede própria, voltada 
às pessoas com deficiências, tal qual se vê na rede pública (considerando que 
nela existe em razão das políticas públicas voltadas à estas pessoas). 
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Considerando que os planos assistenciais de saúde são também regidos 
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que tal autarquia impõe 
uma lista básica de serviços e atendimentos – deixando, pois os serviços, 
chamemos de: ‘complementares’ – como algo relegado ao segundo plano – ou 
melhor... esquecidos – em regra. 
Pois bem... 
É sabido que os serviços de saúde voltados às pessoas com deficiência 
tendem a ser mais especializados e intensivos que os “convencionais” – 
deparamo-nos com uma situação particularmente complicada para o alcance 
do melhor atendimento à essas pessoas, tendo em vistas que dificilmente (ou 
raramente) veremos clínicas ou profissionais efetivamente especializados e 
que ofertem tratamentos mediante as melhores evidências científicas e, com 
isso, sempre havendo – não obstante as contratações feitas – uma lacuna no 
atendimento e na promoção do bem-estar e recuperação/autonomia voltada a 
este público. 
Importante destacar que hipoteticamente nada impede que os planos de 
saúde ofertem pacotes de serviços ou planos específicos, melhor e 
devidamente customizados ao público PCD... Contudo – e sobretudo por 
observar a sistemática de contratações possíveis (a exemplo de tentar se impor 
‘limites de sessões’, por exemplo, e a possibilidade de ‘reembolso tabelado’ 
das sessões excedentes ao ‘pacote’) – tais hipóteses não são levadas em 
consideração e nem implementadas – por critérios puramente econômicos. 
Como se vê – quando falamos em planos assistenciais de saúde e o 
público PcD – encontramo-nos num aparente ‘paradoxo’ da má cobertura e 
assistência de serviços de saúde, sobretudo considerando que tais serviços 
traduzem a garantia de Direito Fundamental e que como tal precisa atender a 
sua função social – fato este que para as pessoas com deficiência, não se vê. 
Apesar de se tratar de um contrato que cria mecanismosde oferta de 
serviços de prestação a saúde – tais pactuações não poderão criar 
mecanismos de empecilhos, restrições e limitações a serviços da sua natureza 
constitucionalmente amparada... Ou seja: a limitação e delimitação de certos 
limites que as operadoras tentam determinar precisam ser analisadas, 
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sopesadas e até revistas à luz da Ordem Constitucional – sob a pena de que o 
contrato de ‘plano de saúde’ não venha a atender sua função social. 
Fato como este é de suma importância às pessoas com deficiência que, 
por sua vez, mesmo sendo usuários/contratantes dos planos – não conseguem 
ter sua real necessidade (na maior parte dos casos) atendida. 
Esta realidade é enfrentada cotidianamente quando o dito público se 
depara com serviços longe dos necessários ao seu bem-estar – e, muitas 
vezes, dentro dos mesmos ambientes de atendimento (clínicas) escuta 
propostas dos terapeutas de que só terá o atendimento devido e adequado 
mediante pagamento ‘particular’ – considerando que as operadoras de planos 
de saúde supostamente não fazem repasses condignos à atendimentos 
efetivamente prescritos e necessários. 
Desta forma, a realidade vivenciada pelo público-alvo que agora falamos 
é de relativo abandono e descaso por parte dos planos de saúde... 
O fato de se permitir a exploração pela iniciativa privada dos planos de 
saúde acaba muitas vezes por vilipendiar a qualidade dos serviços – sobretudo 
para determinados públicos (a exemplo de idosos, pessoas com deficiência, 
doenças graves etc.) – tendo em vistas que não existe melhor delimitação e 
amplitude de amparo ao Direitos destas pessoas – a luz de suas necessidades 
e daquilo que se garante na Constituição Federal. 
Dentre tamanhas garantias – também é importante lembrar que os 
contratos de Planos de Saúde são – em regra – amparados pelo microssistema 
jurídico de defesa do consumidor... 
Importante destacar que esta norma (Lei 8078/1990) trouxe ao mundo 
jurídico uma série de inovações e garantias de ordem principiológica e em 
harmonia com a Constituição Federal do Brasil. Uma delas foi a proteção 
diferenciada às partes mais vulneráveis na relação contratual de prestação de 
serviços e oferta de produtos – considerando a discrepância econômica e de 
informações entre os contratantes. 
É fato indiscutível que os contratos junto a planos/seguros de saúde são 
amparados pelo Direito do Consumidor. Afinal, a exploração econômica deste 
‘produto’ se dá em perfeita caracterização deste modo, afinal: 
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Os contratos se formam por meio de adesão – onde as cláusulas 
predispostas já vêm prontas e acabadas – cabendo ao 
‘contratante/consumidor’ aderir ou não aos seus termos; 
São contratos de trato sucessivo (relações continuadas) e 
indeterminado; 
São cativos – ou seja... De longa duração e com dependência entre os 
contratantes (donde, em regra – a maior dependência é do consumidor); 
A relação per si caracteriza uma relação de consumo, afinal: a 
operadora fornece os serviços, dentro de suas condições, sendo elas de 
natureza prestacional ou securitária – mediante os pagamentos regulares dos 
contratantes – que aderiram integralmente as cláusulas contratualmente 
apresentadas e sem chance de discussão; 
Na existência de cláusulas contratuais dúbias – sua interpretação será a 
mais favorável à parte aderente/frágil e, bem como, na constatação de 
cláusulas abusivas – igualmente haverá proteção a parte mais fraca – mediante 
a consideração de nulidade da referida cláusula. 
Sobretudo quando o contrato é de prestação de serviços de saúde – pressupõe 
solidariedade na responsabilização dos serviços prestados pela rede 
credenciada/contratada da operadora; 
A bem da verdade o que observamos é a tutela consumerista às 
relações contratuais privadas de saúde estão amparadas também pela 
necessidade de atendimento de sua função social... E este atributo não se 
restringe tão-somente as relações de consumo. 
 Ao se falar de atendimento da função social – dizemos que o contrato – 
apesar de sua função imediata de regular uma relação entre as partes - deverá 
ir além disso, traduzir o atendimento aos interesses da coletividade (a Luz da 
Ordem Constitucional). 
 Logo, sendo o contrato de prestação de serviços assistenciais de saúde 
privados um instrumento existente dada delegação do Poder Público – para 
assegurar a amplitude dos serviços de saúde da população – e sendo o Direito 
a Saúde um Direito Fundamental (social) – é fácil constatar que atenderá a sua 
função social o contrato de ‘plano de saúde’ que não restringir, criar 
impedimentos, segregações etc. (e isto não apenas de acesso – mas sim na 
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execução dos serviços contratados), aos seus contratantes e, no caso – 
também, a grupos vulneráveis como os das pessoas com deficiência. 
 Desta forma – e aqui voltando a verticalizar o tema ‘direito do 
consumidor e planos de saúde de forma associada ao tema ‘planos de saúde e 
pessoas com deficiência’ – fica notória a proximidade deles – sobretudo no 
aspecto do atendimento, ou não, da função social da relação negocial 
envolvida entre as partes. 
 Ou seja: não obstante a relatividade das obrigações entre as partes em 
uma relação contratual de prestação de serviços assistenciais de saúde – 
também há a necessidade de se assegurar a garantia de atendimento aos 
efeitos sociais/coletivos... Logo, considerando a inexistência de proteção e 
ampliação de tutelas específicas à busca do pleno bem-estar e recuperação e 
reabilitação da pessoa com deficiência no sistema privado – bem como a 
inexistência de pactuação adicional para tais fins – é importante que se 
assegure a proteção e garantia dos tratamentos dos mesmos de forma 
contínua e que se viabilize rede credenciada apta para tal fim. 
 Sabemos que na prática o que as operadoras fazem é oferecer serviços 
básicos e por ‘possibilitar’ a busca por profissionais fora da rede – mediante 
reembolso por valor restrito a uma tabela previamente informada (na adesão do 
contrato) ... 
 Porém, quando a escolha por profissionais fora da rede se dá em razão 
de inexistência de profissionais ou de profissionais aptos a atender as 
necessidades terapêuticas das pessoas com deficiência (chanceladas 
mediante reconhecimento médico, por laudo e/ou relatório circunstanciado) – 
dever-se-á compreender que o reembolso (ou custeio direto pela operadora) de 
profissionais aptos e em atendimentos suficientes – não poderia ser limitado à 
valores de tabela previamente imposta, não discutida e negociada entre os 
contratantes. 
 O que queremos dizer é que se em razão das falhas (por ação e 
também omissão de boa prestação de serviços) da operadora, o consumidor – 
sobretudo o de segmentos hiper vulneráveis – deverão fazer jus a satisfação 
integral dos seus custeios ou reembolsos de serviços ‘fora da rede’ – tendo em 
vistas que contrariamente a isso – haveria o desatendimento à função social 
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dos contratos – e colocar-se-ia a figura do aderente (quer seja consumidor ou 
não), hiper vulnerável, em condição de desvantagem excessiva. 
 Além disso, se este for o entendimento a se adotar no judiciário – haverá 
uma ação positiva e proativa do Poder então citado a incentivar a melhoria 
gradativa dos serviços de saúde particulares – mediante maiores e melhores 
contratações de profissionais a prestar serviços a seu público e este benefício 
reverberará para todo o público – inclusive o que não é tão vulnerável como as 
PcDs. 
 Como se vê – a correlação entre planos de assistência à saúde, Direito 
do Consumidor e as pessoas com deficiência é patente...Obviamente não 
queremos dizer que a aplicação das normas consumeristas seriam uma 
exclusividade própria deste público – mas sim, que para todos os 
consumidores – sobretudo os que estão em hiper vulnerabilidade.