Protocolo de Condutas em Obstetrícia

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Protocolo de Condutas em 
Obstetrícia do Hospital Geral e 
Maternidade de Cuiabá 
 
 
 
 
Protocolo de Condutas em 
Obstetrícia do Hospital Geral e 
Maternidade de Cuiabá 
 
 
 
 
Idealizado por: Profa. Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
(Coordenadora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiabá – UNIC) 
Revisado por: Dr. Alexandre Maitelli 
(Diretor Técnico do Hospital Geral e Maternidade de Cuiabá) 
Colaboradores: Médicos Residentes, Docentes e Preceptores do 
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UNIC e Hospital Geral e 
Maternidade de Cuiabá 
 
 
2019 
ABORTAMENTO E ÓBITO FETAL 
 
Com base na Organização Mundial de Saúde (OMS), o abortamento consiste na interrupção da gravidez antes 
de 20 semanas gestacionais ou peso fetal inferior a 500mg. Aborto é o produto da concepção eliminado no 
abortamento. 
 
As perdas gestacionais podem ser precoces ou tardias, conforme a idade gestacional, ou seja, até a 12ª semana 
e entre 13ª e 20ª semanas, respectivamente. 
 
Perdas gestacionais acima de 20 semanas são denominadas de óbito fetal. 
 
● Epidemiologia do abortamento 
 
Acredita-se que 15% das gestações terminem espontaneamente antes da viabilidade do produto conceptual. E 
que, cerca de 80% deles, ocorrem nas primeiras 12 semanas. Estudos comprovam que o risco de abortamento 
aumenta com a paridade, bem como idade materna e paterna. Pelo menos em um terço dos casos, a causa não 
é identificada. Nos restantes dois terços, as etiologias são variadas e associadas à época em que ocorreu o 
abortamento. 
 
Período embrionário: 
✓ alterações cromossômicas (trissomias, monossomia 45X); 
✓ idade materna e paterna avançadas; 
✓ insuficiência de corpo lúteo; 
✓ endocrinopatia materna (hipotireoidismo subclínico com anticorpos antitireoidianos); 
✓ fatores maternos (doenças sistêmicas, fatores imunológicos); 
✓ infecções (HIV, sífilis, herpes, ureaplasma, micoplasma, clamídea); 
✓ fator imunológico (síndrome do anticorpo antifosfolípide); 
✓ presença de DIU; 
✓ tabagismo (consumo diário de 14 cigarros dobra os riscos). 
 
Período fetal: 
✓ incompetência istmo-cervical; 
✓ patologias uterinas (septos, miomas, malformações); 
✓ gemelaridade; 
✓ malformações fetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO 
Tipo Aspectos Clínicos Aspectos Ultrassonográficos 
Ameaça de 
Abortamento 
 Sangramento vaginal leve. 
 Ausência de cólicas abdominais ou 
cólicas de leve intensidade. 
 Orifício interno do colo fechado. 
 Saco gestacional regular. 
 Embrião com atividade cardíaca 
compatível com o comprimento 
cabeça-nádegas. 
 Presença ou ausência de hamatoma 
subcoriônico. 
Abortamento 
Completo 
 História de sangramento. 
 Orifício interno do colo fechado ou 
irá se fechar em poucas horas. 
 Endométrio linear ou espessura 
endometrial ≤ 15 mm. 
Abortamento 
Incompleto 
 Sangramento vaginal importante ou 
intermitente. 
 Cólicas intensas. 
 Orifício interno do colo entreaberto 
e saída de restos ovulares. 
 Ecos intrauterinos agrupados. 
 Eco endometrial irregular. 
 Espessura endometrial > 15 mm. 
Aborto Retido  Sangramento vaginal variável (pode 
estar ausente). 
 Cessação dos sintomas de gravidez. 
 Útero de tamanho menor do que 
esperado e orifício interno do colo 
fechado. 
 Embrião com comprimento cabeça-
nádegas ≥ 7 mm sem atividade 
cardíaca à ultrassonografia 
transvaginal. 
Gestação 
Anembrionada 
 Sangramento vaginal variável (pode 
estar ausente). 
 Orifício interno do colo fechado. 
 Ausência de embrião à 
ultrassonografia transvaginal com 
diâmetro interno médio do saco 
gestacional ≥ 25 mm. 
Abortamento 
Infectado 
 O quadro clínico depende do grau de 
comprometimento da paciente 
(febre, taquicardia, anemia, abdome 
doloroso, e secreção purulenta e 
fétida proveniente do colo uterino, 
que se encontra entreaberto). 
 Retenção dos produtos da 
concepção. 
 Endométrio espesso e irregular. 
 
 
● Abortamento Habitual 
 
Também denominado recorrente, é definido como a ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos 
espontâneos. É primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e secundário 
quando houve uma gravidez a termo. As causas são várias e podem ser: genéticas, anatômicas, endócrinas, 
infecciosas e imunológicas. 
 
 
 
● Tratamento 
 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO: 
O tratamento nesses casos é ambulatorial e visa o prosseguimento da gestação. Não existe indicação de 
internação hospitalar. 
✓ Repouso relativo (apesar de muito utilizado na prática, não há evidências de alta qualidade que 
recomende), abstinência sexual e administração de analgésicos, enquanto estiver apresentando dores 
em cólicas. 
✓ Progesterona 200mg, VO ou VV, 01 vez ao dia, até 12 semanas, quando então, a placenta estará 
fortemente funcionante (não há evidencias de alta qualidade para apoiar o uso rotineiro em ameaça de 
abortamento). 
 
ABORTAMENTO COMPLETO: 
O tratamento é expectante. Verificar a tipagem sanguínea, a necessidade de imunoglubulina anti-Rh, 
analgésico e anticoncepcional (iniciar o quanto antes). 
 
ABORTAMENTO INCOMPLETO: 
 O tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino por curetagem ou AMIU (aspiração 
manual uterina). 
✓ Em casos de idade gestacional com menos de 12 semanas, preconiza-se o uso do AMIU. 
✓ Quando o tamanho uterino for compatível com gestação superior a 12 semanas e presença de 
embrião/feto, recomenda-se o uso de misoprostol (200-400 mcg, VV, a cada 6-8 horas) até a 
eliminação do concepto, seguida da curetagem para retirada de eventuais restos. 
 
ABORTO RETIDO: 
Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder à gestação com 
menos de 12 semanas, pode-se empregar a técnica de AMIU. Antes do esvaziamento uterino em gestações 
com menos de 12 semanas, usa-se o misoprostol para preparar o colo e tornar a dilatação menos traumática 
(400mcg, VV, 3-4 horas antes do procedimento). 
✓ Indução de fetos com < 13 semanas: 800mcg, VV, a cada 3 horas, até 2x ao dia. 
✓ Indução de fetos com 13-22 semanas: 200mcg, VV, a cada 4-6hs, no máximo 4 doses. 
 
Se necessário pode-se repetir o esquema após 24 hs da última dose. Após a expulsão, havendo suspeita de 
restos ovulares, realiza-se curetagem uterina. 
 
ABORTAMENTO INFECTADO: 
✓ Os seguintes exames podem ser necessários para melhor avaliação da mulher, bem como para seu 
seguimento: 
- hemograma com contagem de plaquetas 
- urina tipo I 
- coagulograma 
- hemocultura 
- cultura da secreção vaginal e do material endometrial, também para anaeróbios 
- exames de imagem: ultra-sonografia pélvica ou de abdome total e tomografia, principalmente para 
definir coleções intracavitárias. 
 
✓ Estão indicados antibioticoterapia de largo espectro de forma empírica e associando 
antimicrobianos para cobrir todos os possíveis germes causadores da infecção: 
 
1º Esquema: clindamicina (600 mg de 6/6 horas, ou 900 mg de 8/8 horas, EV) e gentamicina (1,5 mg/Kg 
de peso de 8/8 horas). 
 
2º Esquema: penicilina cristalina (5 milhões UI de 4/4 ou 6/6 horas EV), gentamicina (1,5 mg/Kg de 
peso de 8/8 horas) e metronidazol (1 g de 6/6 horas EV). 
 
✓ Deve-se realizar o esvaziamento uterino assim que tenhamos cobertura antibiótica, o que parece 
adequado após 1 a 4 horas do início da antibioticoterapia. Em abortamento acima de 12 semanas, 
o prévio esvaziamento uterino com a utilização de misoprostol pode ser feito. Nos casos graves 
quando não há reversão do quadro clínico e não se consegue o esvaziamento da cavidade uterina, 
a histerectomia pode ser indicada como forma de tentar reverter o quadro. 
 
ÓBITO FETAL ENTRE 20 SEMANAS E 1 DIA ATÉ 26 SEMANAS: 
A presença de ossos fetais no óbito acima de 20 semanas torna praticamente obrigatória a utilização de 
misoprostol, que após
expulsão do feto, que poderá ser complementada com curetagem uterina ou AMIU, 
caso não ocorra expulsão completa da placenta e membranas. A dose recomendada nessa idade gestacional é: 
 
 200mcg VV 4/4h ou 6/6h. 
 
ÓBITO FETAL ACIMA DE 26 SEMANAS ATÉ O TERMO: 
 
 27-28 semanas: 100mcg, VV, 4/4hs; 
 > 28 semanas: 25mcg, VV, 6/6h. 
 
Após o amadurecimento do colo, utiliza-se ocitocina para indução das contrações uterinas para expulsão do 
concepto, ou seja, indução do parto do natimorto (veja PROTOCOLO DE INDUÇÃO). 
 
Não há evidências suficientes disponíveis para apoiar um regime de misoprostol, para uso em mais de 26 
semanas de gestação em mulheres COM cicatriz uterina prévia. 
 
● Planejamento reprodutivo pós abortamento 
 
O aconselhamento deve contemplar a informação de que a fecundidade poderá ser restabelecida em torno de 
15 dias após o abortamento, antes do advento de nova menstruação, podendo ocorrer uma nova gravidez 
neste período. Desta forma, a mulher deve ser orientada a iniciar a anticoncepção entre o 1º ao 5º dia após o 
abortamento, ainda que informe não pretender ter relações sexuais em curto prazo. É também indispensável 
promover o conceito de dupla proteção: contra a gravidez e as doenças de transmissão sexual. 
 
AUTORES 
Mariana Abrantes Costa 
Bernardo da Silva Saldanha 
 
REVISORES 
Dalton Ferreira 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério , 2010. 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE ,ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTAMENTO ,NORMA TÉCNICA ,Série A. Normas e 
Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 4 Brasília - DF 2005. 
 
ROSELI MIEKO YAMAMOTO NOMURA. Hemorragias no primeiro trimestre da gravidez. In: ALMIR ANTOMIO 
URBANETZ (coord.). Ginecologia e Obstetrícia:Febrasgo para o médico residente. Barueri: Manole, 2016. Cap. 
48. p. 851-882. 
 
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia.13. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2017. 1801 p. 
 
ZUGAIB, Marcelo et al (Ed.). Zugaib Obstetrícia.3. ed. Barueri: Manole, 2016. 1350 p. 
 
Andrea de Marcos. Padronização do uso de misoprostol em obstetrícia. São Paulo. Sociedade Beneficente 
Israelita Brasileira Albert Einstein. Atualizada em 12/04/2018. Acesso em: 10/01/2019. Disponível em: 
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Paginas/diretrizes assistenciais. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
Admissão 
Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações 
baseadas em evidências e serem incluídas nas tomadas de decisões. Os profissionais que as 
atendem deverão estabelecer uma relação de confiança com as mesmas, perguntando-lhes 
sobre seus desejos e expectativas. Todos os envolvidos na assistência ao parto devem estar 
conscientes da importância da sua atitude, do tom de voz e das próprias palavras usadas, bem 
como a forma como os cuidados são prestados. 
 
Se uma mulher busca orientação no Pronto Atendimento e NÃO ESTÁ EM TRABALHO DE PARTO 
(dilatação cervical < 3cm): ter em mente que ela pode estar com contrações dolorosas, sem 
mudanças cervicais (pródromos) e embora ainda não esteja em trabalho de parto ativo, ela pode 
sentir que está pela sua própria definição! É fundamental oferecer apoio individual, alívio da dor 
se necessário, orientações sobre sinais de verdadeiro trabalho de parto, encorajando e 
aconselhando que ela retorne para casa, levando em consideração a distância entre seu 
domicílio e o local do parto e o risco de este acontecer sem assistência. Em pacientes de baixo 
risco, não há indicação de realização de cardiotocografia para retornar ao domicílio. 
 
Caso a mulher esteja em TRABALHO DE PARTO ESTABELECIDO (dilatação do colo > 4cm e pelo 
menos 2 contrações de 50” em 10 minutos), interna-se a parturiente, orientando-a sobre o 
período e a duração do trabalho de parto, as condições do feto e os procedimentos possíveis na 
assistência ao parto, sendo assinado o termo de consentimento informado. 
 
Na admissão no CPN (Centro de Parto Normal) ou CO (Centro Obstétrico) é obrigatório o 
preenchimento da FICHA OBSTÉTRICA e solicitação dos exames de VDRL e teste rápido para o 
HIV. Caso a paciente tenha em seu Cartão de Gestante anotações adequadas referentes a 
Tipagem Sanguínea, NÃO é necessária sua realização. Solicita-se apenas Coombs Indireto para 
as parturientes RH NEGATIVO. 
 
Acompanhamento do trabalho de parto 
A assistência ao parto e nascimento de baixo risco que se mantenha dentro dos limites da 
normalidade pode ser realizada tanto por médico obstetra quanto por enfermeira obstétrica, 
especialmente as pacientes classificadas como Robson 1 e 3. No nosso Serviço, por se tratar de 
um Hospital Escola, a assistência ao trabalho de parto pode e deve ser compartilhada entre os 
acadêmicos de Medicina, médicos residentes em formação, enfermeiras obstétricas e médico 
plantonista. 
 
Durante o trabalho de parto, preconiza-se uma dieta mais leve a base de chá, sucos, frutas sem 
resíduos e gelatina. 
É recomendável e direito da paciente a presença de um acompanhante que visa ouvir, apoiar, 
estimular, massagear e confortar para diminuir ansiedade e desconforto. 
CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON 
 
Fases do trabalho de parto 
Pródromos de trabalho de parto 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, ocorre um aumento gradativo das contrações 
uterinas dando início à insinuação da apresentação, esvaecimento do colo, dilatação e distensão 
do segmento inferior do colo uterino. É uma fase de “preparação” para o trabalho de parto. 
Primeiro período ou Período de dilatação 
Período de esvaecimento e dilatação do colo e formação do segmento inferior do útero e da 
bolsa das águas. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento ocorre primeiro que a dilatação, 
sendo que nas múltiparas, é o inverso ou concomitante. Divide-se em: 
Fase latente: vai desde o início das contrações regulares (pelo menos 2 de 50” em 10 minutos) 
com dilatação mínima de 4cm até o início da fase ativa, com dilatação e apagamento lento do 
colo. Apresenta duração variável de difícil delimitação, podendo durar até 20 horas em 
primíparas e 14 horas em multíparas. 
Fase ativa: caracterizada por contrações dolorosas, com aumento gradual da frequência e 
intensidade, levando à dilatação rápida do colo (>1cm/hora), descida progressiva e rotação da 
apresentação fetal. Compreende o período entre 6 cm de dilatação até a dilatação total, com 
velocidade de dilatação de 1,2cm/hora nas nulíparas e 1,5cm/hora nas multíparas e a duração 
do trabalho de parto ativo pode variar: 
 nas primíparas: dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas; 
 nas multíparas: dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas. 
 
 
 
 Assistência no primeiro período 
- Dinâmica uterina a cada hora. 
- Sinais vitais de 4/4 horas em parturientes de baixo risco. 
- Ausculta com SONAR dos batimentos cardíacos fetais (BCF) de 30/30 minutos, antes, durante 
e após as contrações. Nas gestantes de alto risco ou com mecônio, ausculta-se o BCF a cada 15 
minutos ou a preferência é pela monitoração eletrônica intermitente ou contínua. Registrar 
acelerações e desacelerações, se ouvidas. Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for 
suspeita para diferenciar os batimentos fetais dos da parturiente. 
- Toque a cada quatro horas com registro no Partograma (modelo da Organização Mundial da 
Saúde - OMS), sendo este aberto para registro apenas na fase ativa do primeiro período (após 
6cm). 
- Posição durante o primeiro período: a parturiente deve permanecer em posições confortáveis 
para cada momento. Pode ser que se sinta melhor deitada na cama ou sentada por algum 
tempo, deambulando ou apoiada em alguma cadeira, ou até mesmo em seu companheiro. Ao 
se deitar, deve evitar o decúbito dorsal e o decúbito lateral direito,
pois o decúbito lateral 
esquerdo se associa à maior intensidade e maior eficiência das contrações uterinas, além da 
melhor irrigação do útero. A deambulação é permitida desde que as condições clínicas 
maternas, fetais e de dilatação sejam favoráveis. Após a analgesia a posição é variável, procura-
se manter posição confortável para a parturiente. 
 Suspeita de falha de progresso na fase ativa do trabalho de parto 
 
- Considerar para o diagnóstico todos os aspectos da evolução do trabalho de parto, incluindo: 
 dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas; 
 descida e rotação do pólo cefálico; 
 mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas. 
 
- Se a amniotomia for ou não realizada, realizar um exame vaginal após 2 horas e confirmar falha 
de progresso se a dilatação progredir menos que 1 cm. 
 
 Confirmada falha de progresso no primeiro estágio do parto 
 
A mulher deve ser transferida para assistência sob responsabilidade de médico obstetra, se não 
estiver sob seus cuidados (pacientes assistidas por enfermeiras obstétricas). O mesmo deverá 
realizar uma revisão e diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as opções de conduta: 
 
- Se as membranas estiverem íntegras e o diagnóstico de falha de progresso for confirmado, é 
aconselhado realizar a amniotomia e repetir o exame vaginal 2 horas após, tudo sendo 
conversado com a paciente. Confirmar falha de progresso se a dilatação progredir menos que 
1cm ao novo toque vaginal. 
 
 
- Se houver hipoatividade uterina, iniciar 5UI de ocitocina em 500 ml de SG 5%, à velocidade de 
2mUI/min. Aumentam-se 2mUI a cada 30 minutos até se obter o padrão adequado de 
contrações. A dose máxima é 32mUI/min. 
- Realizar exame vaginal 4 horas após o início da ocitocina: 
 se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm após 4 horas, uma revisão obstétrica 
adicional deve ser realizada para avaliar a necessidade de cesariana; 
 Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4 horas, continuar observação do 
progresso do parto. 
- Oferecer analgesia peridural, se disponível, se for indicado o uso de ocitocina. 
 
 Analgesia/alívio da dor 
- No seguimento do trabalho de parto, os métodos não farmacológicos para alívio da dor como 
a deambulação, massagem, banho morno, bola suiça, cavalinho, orientação respiratória, escalda 
pés, musicoterapia, aromaterapia e relaxamento são estimulados. 
- Preconiza-se analgesia quando a paciente manifestar dor ou desconforto com as contrações 
uterinas apesar do uso dos métodos não farmacológicos, estando na FASE ATIVA do trabalho de 
parto (> 6cm e contrações efetivas). 
- Analgesia regional: deve ser previamente discutida com a gestante antes do parto, e seus riscos 
e benefícios devem ser informados. As seguintes informações devem ser oferecidas à mulher: 
 não está associada com aumento na incidência de dor lombar; 
 não está associada com primeiro período do parto mais longo ou aumento na chance 
de cesariana; 
 está associada com aumento na duração do segundo período do parto e na chance de 
parto vaginal instrumental; 
 necessita de nível mais elevado de monitoração e a mobilidade pode ser reduzida. 
 
- A analgesia peridural e a analgesia combinada raqui – peridural (RPC) constituem técnicas 
igualmente eficazes para alívio da dor de parto. A escolha entre elas será influenciada pela 
experiência do anestesiologista com a técnica. 
 
- Após constatado 10 cm de dilatação, devem ser estabelecidas estratégias para que o 
nascimento ocorra em até 4 horas, independente da paridade. 
 
- A administração de ocitocina após analgesia regional não é recomendada de rotina e deve 
obedecer às recomendações referentes ao uso de uterotônicos. 
 
 Amniotomia 
- A amniotomia pode ser realizada em momento oportuno, preferencialmente na fase ativa do 
trabalho de parto, com cerca de 6 a 8cm de dilatação. Em caso de distócia funcional por 
hipoatividade, pode ser realizada mais precocemente. 
 Mecônio 
- Tanto a monitoração eletrônica contínua da frequência cardíaca fetal, se disponível, como a 
ausculta fetal intermitente, seguindo técnicas padronizadas, podem ser utilizadas para avaliação 
do bem-estar fetal diante da eliminação de mecônio durante o trabalho de parto. Se os padrões 
de BCF estiverem dentro da normalidade, seguir assistência ao trabalho de parto. 
- Não existem evidências para recomendar ou não recomendar a cesariana apenas pela 
eliminação isolada de mecônio durante o trabalho de parto. 
Segundo período ou Período expulsivo 
- A dinâmica uterina é reavaliada a cada trinta minutos. Se houver hipoatividade uterina, iniciar 
5UI de ocitocina em 500 ml de SG 5%, à velocidade de 2mUI/min ou realiza-se a amniotomia, 
caso a bolsa amniótica ainda esteja íntegra. A escolha vai depender da altura da apresentação. 
Aumentam-se 2mUI a cada 30 minutos até se obter o padrão adequado de contrações. A dose 
máxima é 32mUI/min. Aumentar a dose de ocitocina até haver 4-5 contrações em 10 minutos. 
- A ausculta do BCF é realizada a cada 5 minutos. 
 
- Durante esse período que é a fase de expulsão, a parturiente deve ser incentivada a adotar 
qualquer posição que ela achar mais confortável, incluindo as posições semi-sentada com apoio 
da paciente com perneira para flexão das coxas, sentada em banqueta apropriada com apoio de 
pé, de cócoras, lateral ou quatro apoios. Devem-se desencorajar a posição supina, decúbito 
dorsal horizontal ou semi-supina. Orienta-se não posicionar a paciente muito precocemente, 
sendo ideal o nascimento em, no máximo, cinco contrações efetivas após o posicionamento. 
- Pode ser realizada sondagem vesical de alívio, episiotomia de forma seletiva, sendo indicada 
no parto instrumentalizado, distócias de ombros e na possibilidade de lesão perineal extensa. 
- Após o parto o recém-nascido (RN) deve ser colocado sobre a mãe se nascer em condições 
favoráveis e o clampeamento do cordão umbilical é realizado quando cessa o pulso dos vasos 
umbilicais (clampeamento tardio do cordão). No caso de más condições, devemos clampear o 
cordão imediatamente e entregar o RN ao pediatra. 
 Puxos/ Manobra de Kristeller 
- Deve-se apoiar a realização de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de parto 
em mulheres sem analgesia, evitando os puxos dirigidos. 
- Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras 
estratégias para auxiliar o nascimento, tais como suporte, mudança de posição, esvaziamento 
da bexiga e encorajamento. 
- Em mulheres com analgesia regional, após a confirmação da dilatação cervical completa, o 
puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher 
quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível. Após 1 hora a mulher deve ser 
incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contrações. 
- A manobra de Kristeller não deve ser realizada na assistência ao parto, pelo risco de trauma 
materno-fetal. 
 
 Conduta na falha de progresso do segundo período 
 
Duração normal da fase ativa do segundo período do trabalho parto 
Paridade Sem analgesia Com analgesia 
Primípara até 3 horas até 4 horas 
Multípara até 2 horas até 3 horas 
 
 
- Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver segurança 
quanto ao bem-estar fetal ou prolongamento do segundo período, respeitando-se as regras de 
aplicabilidade desses instrumentos: bolsa rota, altura da apresentação (planos positivos de De 
Lee) e ausência de bossa serossanguínea. 
 
- Se a mulher recusar anestesia ou a mesma não estiver disponível, realizar um bloqueio de 
pudendo combinado com anestesia local do períneo durante o parto instrumental. Mesmo se 
houver preocupação com o bem-estar fetal, uma anestesia efetiva pode ser realizada, mas se o 
tempo não permitir, realizar um bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do 
períneo durante
o parto instrumental. 
 
- Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal não for possível, como nos casos 
em que a altura da apresentação for alta para tentativa de parto instrumental ou falha deste. 
 
 Cuidados com o períneo 
 
- Não se recomenda a massagem perineal durante o segundo período do parto. 
 
- Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica 
de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) 
podem ser utilizadas para facilitar o parto espontâneo. 
 
- Se a técnica de ‘mãos sobre’ for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar à mulher 
para não empurrar nesse momento. 
 
- Não realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo. 
 
- Se uma episiotomia for realizada, a sua indicação deve ser justificada, recomendando-se a 
médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do 
eixo vertical entre 45 e 60 graus. Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma 
episiotomia. 
 
 Uso do Partograma 
 
- O Partograma configura-se como um instrumento da Ficha Obstétrica que permite a 
representação gráfica do trabalho de parto. O seu uso possibilita acompanhar e documentar a 
evolução do processo de nascimento, diagnosticar alterações e indicar a conduta apropriada 
para a correção de desvios, contribuindo para evitar intervenções desnecessárias. 
 
- Além de facilitar o acompanhamento do trabalho de parto, permite que os profissionais 
envolvidos com os cuidados às parturientes tenham uma visão fidedigna dos momentos que 
precederam à sua atuação, facilita a passagem de informações durante as mudanças de plantão 
e garante a qualidade da assistência prestada à mulher. 
 
- Para o preenchimento do partograma algumas observações são necessárias, exigindo da 
equipe a seguinte padronização em seus registros: 
 
 Será adotado o modelo de partograma proposto por Friedman, com linha de ação de 4 
horas, recomendado pela OMS. 
 Por convenção, cada espaço quadriculado representa intervalo de uma hora. A dilatação 
cervical será registrada com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de 
posição será representada por uma circunferência. 
 O preenchimento do partograma deve ser iniciado na fase ativa do trabalho de parto, 
quando a dilatação cervical for ≥ 6 cm e dinâmica uterina efetiva. 
 A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, trocando-se 
na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, 
assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de 
parto. 
 A cada exame vaginal, recomendado atualmente a cada 4 horas, devem-se avaliar e 
registrar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as 
condições da bolsa das águas e do líquido amniótico. 
 Os demais dados da assistência ao parto, como BCF e dinâmica uterina devem ser 
anotados no partograma a cada hora (e na folha de evolução a cada 30 ou 15 minutos, 
nos casos de BCF monitorados mais frequentemente). Outras informações, como 
infusão de líquidos e drogas e uso de analgesia também devem ser registradas no 
partograma. 
 
 
 
 
 
 
 
 Condições obstétricas diagnosticadas pelo partograma e condutas 
 
CONDIÇÃO CARACTERÍSTICAS CONDUTAS 
Fase ativa 
prolongada ou 
parada secundária 
da dilatação 
Dilatação cervical 
ultrapassa linha de alerta, 
às vezes, a linha de ação, 
geralmente decorrente de 
contrações uterinas 
ineficientes (falta de 
motor). 
Quando a dilatação ultrapassa a linha de alerta, 
podem-se empregar técnicas humanizadas de estímulo 
ao parto normal: posições verticalizadas, 
deambulação, exercícios e métodos apropriados e 
efetivos para controle da dor. Após ultrapassar a linha 
de ação, deve-se considerar a realização de 
amniotomia (em caso de membranas intactas). 
Realizar exame vaginal após 2 horas: se houver 
dinâmica uterina (DU) efetiva e sem progressão da 
dilatação, confirmar falha do progresso. 
Considerar estimulação com ocitocina e realizar um 
novo exame vaginal 4 horas após o início da perfusão. 
Se não houver progresso da dilatação com DU efetiva, 
o caso será avaliado por um médico obstetra para 
conduta definitiva. 
Parto precipitado 
ou taquitócico 
Dilatação descida e 
expulsão em um período 
inferior ou igual a 4 horas, 
geralmente como resultado 
de um útero hipercinético. 
Avaliação da vitalidade fetal no período de dilatação 
cervical e revisão detalhada do canal de parto após a 
dequitação. 
Período pélvico 
prolongado 
Descida progressiva, mas 
excessivamente lenta no 
período expulsivo, em geral 
decorrente de 
contratilidade diminuída. 
Estimular posição verticalizada para favorecer a 
descida da apresentação, reavaliar antecedentes de 
patologia cervical, proporção feto-pélvica e 
contratilidade. Realizar amniotomia (se as membranas 
estiverem intactas) se necessário aumentar a DU, caso 
não haja progresso, oferecer estimulação com 
ocitocina. Considera-se período expulsivo prolongado 
4 horas para primigesta com anestesia, 3 horas para 
primigesta sem anestesia, 3 horas para multíparas com 
anestesia e 2 horas para multíparas sem anestesia. 
Solicitar conduta médica após esse tempo. A conduta 
dependerá da altura da apresentação do pólo cefálico: 
nas apresentações altas até o plano zero de De Lee, 
indica-se cesariana e nos planos positivos de De Lee, 
utiliza-se o fórcipe ou vácuo-extrator para finalização 
do parto (consultar protocolo específico). 
DCP relativa Posições anômalas: 
assinclitismo, deflexão ou 
variedades de posição 
transversas ou posteriores. 
Estimular deambulação, exercícios, oferecer suporte, 
hidratação e um método apropriado e efetivo para o 
controle da dor à mulher. 
Nos casos de membranas rotas, a deambulação só deve 
ser recomendada com o pólo cefálico completamente 
apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrência de 
prolapso de cordão umbilical. 
Caso os procedimentos acima descritos não forem 
eficientes para corrigir a evolução anormal da descida 
do polo cefálico e dilatação cervical observada no 
partograma, compartilhar a assistência com a equipe 
médica. 
DCP absoluta Tamanho do polo cefálico 
maior que a bacia materna 
(feto macrossômico) ou 
feto de tamanho normal e 
bacia obstétrica 
inadequada. 
Parada da descida do polo cefálico por mais de 4 horas 
na bacia, com DU efetiva. Podendo levar ao sofrimento 
fetal agudo “in útero”, solicitar a avaliação por um 
médico obstetra para conduta definitiva (cesariana). 
Bradicardia Leve Desacelerações variáveis. 
Desacelerações precoces. 
Estimular mudança da posição materna para decúbito 
lateral, preferivelmente esquerdo, ou posições não 
supinas. Controlar BCF com maior frequência e realizar 
cardiotocografia, se disponível. 
Bradicardia 
Persistente 
Desacelerações tardias. Tratamento de sofrimento fetal agudo “in utero”. 
Mudança da posição materna para decúbito lateral 
esquerdo, exame vaginal para descartar prolapso de 
cordão ou evolução rápida do parto. 
No caso de mulheres em que se está administrando 
ocitocina: na presença de um traçado suspeito de BCF, 
deve-se suspender a ocitocina, que só deverá ser 
retomada após uma avaliação completa da condição 
fetal por um médico obstetra. 
Se o padrão anormal estiver associado com 
hiperdinâmica não secundária a ocitocina, deve-se 
considerar o uso de tocolíticos. 
Obs: O uso prolongado de oxigenoterapia na mãe pode 
ser prejudicial para o feto e deve ser evitado. Não 
existem estudos que avaliem os benefícios ou riscos 
associados com o uso em curto prazo de 
oxigenoterapia materna nos casos de 
comprometimento fetal presumido. 
 
 
Terceiro período ou Dequitação/ Secundamento 
- O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança
até a expulsão da 
placenta e membranas. 
 
- Reconhecer que o período imediatamente após o nascimento é um período bastante sensível, 
quando a mulher e seus acompanhantes vão finalmente conhecer a criança. Assegurar que a 
assistência e qualquer intervenção que for realizada levem em consideração esse momento, no 
sentido de minimizar a separação entre mãe e filho. 
 
 Conduta no terceiro período 
 
- Uso rotineiro de drogas uterotônicas (conduta ativa): 10 UI de ocitocina intramuscular após o 
desprendimento da criança, antes do clampeamento e secção do cordão. 
 
- Clampeamento e secção do cordão após parar a pulsação. 
 
- Expulsão da placenta com leve tração e por esforço materno. Deve-se evitar tração excessiva 
do cordão e compressão fúndica do útero. Recomenda-se compressão controlada do cordão e 
pressões repetidas imediatamente acima da sínfise púbica. Uma vez descolada a placenta, 
realiza-se a manobra de Freund (despregar o segmento inferior mediante movimentos de 
elevação do corpo uterino) para facilitar a descida da placenta já descolada, e a manobra de 
Jacob-Dublin (torção da placenta) para favorecer o completo descolamento das membranas. 
 
- O exame da placenta e das membranas deve ser realizado de forma rotineira, e na dúvida, 
deve-se explorar a cavidade uterina. 
- Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos (retenção placentária). 
Nesse caso, realiza-se extração manual da placenta sob analgesia e com técnica asséptica em 
sala de Centro Cirúrgico, após minucioso exame vaginal e com acesso venoso calibroso para 
utilização de ocitocina adicional em caso de hemorragia. Sempre explicar para a parturiente e 
seu acompanhante o que está acontecendo e quais serão os procedimentos necessários. 
 
Quarto período ou Período de Greenberg 
 
- Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes avaliações: condições emocionais em 
resposta ao trabalho de parto e parto, condição física geral, através da coloração de pele e 
mucosas, respiração e sensação de bem-estar, dados vitais (temperatura, pulso e pressão 
arterial), diurese, contração uterina, loquiação e perda sanguínea. FAZER AVALIAÇÃO CLÍNICA 
DA PUÉRPERA 30 MINUTOS APÓS O TÉRMINO DO PARTO!!! 
 
 Trauma ou laceração perineal 
- O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou 
lacerações, da seguinte maneira: 
 Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas 
 Segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfínciter anal 
 Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal: 
3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal 
3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal 
3c – laceração do esfíncter anal interno 
 Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal 
interno e externo) e o epitélio anal. 
 
- Tanto as enfermeiras obstétricas como os médicos obstetras envolvidos na assistência ao parto 
devem estar adequadamente treinados na avaliação e reparo do trauma genital, certificando-se 
que essas habilidades sejam mantidas. 
 
- Caso seja necessário reparo perineal, assegurar posição adequada e confortável da parturiente 
para ampla exposição da região, facilitando o procedimento, sob adequadas analgesia e 
iluminação. Seguir as recomendações: 
 Realizar a reparação do trauma perineal utilizando técnicas assépticas. 
 Analgesia efetiva com infiltração de até 20ml de lidocaína 1% ou equivalente. 
 Nova dose de anestésico peridural se a paciente estiver com cateter ou realizar nova 
anestesia espinhal. 
 Realizar reparação com técnica de sutura contínua para a camada vaginal e músculo. 
 Se houver necessidade de sutura de pele, usar técnica subcutânea contínua. 
 Recomenda-se a utilização de material de sutura sintética absorvível (Catgut simples). 
 Inserir cateter vesical permanente por 24 horas para evitar retenção urinária, nos casos 
de lesões extensas. 
 Realizar toque retal após reparo de traumas de difícil abordagem de 3º e 4º graus para 
garantir que o material de sutura não foi acidentalmente inserido através da mucosa 
retal. 
 Documentar detalhadamente a extensão do trauma, o método de reparação e materiais 
usados. 
 Dar informações à parturiente sobre a extensão do trauma, alívio da dor, dieta, higiene 
local e a importância dos exercícios de assoalho pélvico. 
 
 
Autores 
Bianca Ruiz Martins 
Diego Ilkiu Francelino 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
Revisor 
Alexandre Maitelli 
 
Referências Bibliográficas 
BRASÍLIA-DF. Tania de Giacomo do Lago. Ministério da Saúde. Parto, aborto e 
puerpério: Assistência humanizada à mulher. Brasília, 2001. 202 p. (Febrasgo). 
BRASÍLIA-DF. Clarice Alegre Petramale. Ministério da Saúde (Ed.). Diretrizes nacionais de 
assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília, 2017. 53 p. 
WHO recommendations: Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience 2018. 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL 
 Objetivo do pré-natal 
 
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo 
o parto de um recém-nascido saudável, com atenção especial voltada para a saúde materna, 
inclusive abordando aspectos psicossociais, atividades educativas e preventivas. 
 
Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os 
cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade 
dos cuidados maternos. 
 
 Frequência das consultas 
 
 O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis). Sempre que possível, as consultas 
devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: 
 Até 32ª semana – mensalmente; 
 Da 32ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
 Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
 
 A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das 
intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre. 
 
 Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 40a semana 
solicitar CTG a cada 3 dias até a 41ª semana. 
 
 Com 41a semana a gestante deve ser encaminhada para indução do parto se não houver 
contraindicações. 
 
 Datação da Gestação 
 
 Quanto aos exames de imagem, a ultrassonografia obstétrica não é obrigatória com a 
função de verificar a idade gestacional, desde que se tenha uma DUM (data da última 
menstruação) confiável e ciclos regulares de 28 dias (+- 3 dias), sem uso de contraceptivos 
hormonais há pelo menos três ciclos. Caso contrário, o ideal é realizar a USG entre 6 e 12 
semanas (no primeiro trimestre) para garantir segurança na datação da idade gestacional. 
 
 Caso não seja possível realizar USG e não tenha DUM de certeza, pode-se utilizar a altura 
uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: 
 Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 
 Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
 Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
 Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; 
 Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
 Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; 
 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da 
altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 34ª semana de idade 
gestacional. 
 
 Ganho de peso 
 
 Primeiro trimestre entre 0,5 – 2,0kg. 
 Observe que as gestantes deverão ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC 
inicial. Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de 
peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica. 
 Gestantes de baixo peso deverão
ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestação, sendo 
este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 13ª semana) e de 
0,5kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. 
 Já as gestantes com sobrepeso ou obesidade devem ganhar entre 8 e 12 kg no decorrer de 
toda gestação. 
 
 Exames de Rotina e Orientações de Pré-Natal 
1º trimestre 
 Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, coombs indireto (se for Rh negativo), glicemia 
de jejum, VDRL, anti-HIV, HbsAg, EAS, urocultura (URC), toxoplasmose IgM e IgG e CCO. 
 Ultrassonografia obstétrica de 1º trimestre (transvaginal) para datação. 
 Prescrever ácido fólico 0,4 a 0,8mg/dia nas gestações de baixo risco para os defeitos de tubo 
neural (DTN). Seu uso deve ser iniciado pelo menos 30 dias antes da concepção e mantido 
até a 12ª semana. Nas gestações de alto risco para DTN a dose recomendada é de 5mg/dia 
(história familiar de DTN, consanguinidade, diabetes mellitus materno, uso de ácido 
valpróico para tratamento de epilepsia durante a gestação, obesidade materna, gestantes 
pós-bariátricas e deficiência de zinco). 
 
2º trimestre 
 Hemograma, Coombs indireto (se for Rh negativo), VDRL, teste de tolerância para glicose 
com 75g (jejum, 1 e 2 horas entre 24 e 28 semanas), sorologia para toxoplasmose (se 
susceptível). Repetir HIV para gestante de risco para DST e usuária de drogas. 
 Ultrassonografia morfológica entre 20 e 24 semanas para as situações abaixo: 
1. Idade materna acima de 35 anos 
2. Casamento consanguíneo 
3. Abortamento habitual 
4. História pregressa ou familiar de malformação fetal e/ou aneuploidia 
5. Suspeita de infecção materna aguda de efeito teratogênico 
6. Uso de drogas teratogênicas 
7. Diabetes materno tipo II 
8. Gemelaridade 
9. Suspeita de malformação em USG obstétrico 
10. CIUR confirmado no 2º trimestre 
11. Polidrâmnio ou oligoâmnio 
 
 Prescrever: Sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/dia) 30 minutos antes da refeição. 
 
3º trimestre 
 Hemograma, Coombs indireto (se for Rh negativo), EAS, URC, sorologias a que a gestante 
for susceptível (Toxoplasmose, HIV, VDRL, HBsAg). 
 Ultrassonografia obstétrica. 
 Cultura para Estreptococo do Grupo B (EGB) de swab vaginal e anal (entre 35 e 37 semanas). 
 Manter o sulfato ferroso ou aumentar a dose caso anemia (100-200 mg Fe elementar dia). 
Outros sais de ferro podem ser utilizados levando-se em conta a proporção de Fe elementar 
em cada composição. 
Sulfato ferroso 200 mg contém cerca de 40 mg de ferro elementar; 
Fumarato 200 mg contém cerca de 65 mg de ferro elementar; 
Gluconato 300 mg contém cerca de 36 mg de ferro elementar; 
Succinato 100 mg contém cerca de 35 mg de ferro elementar; 
 
 
 Orientações e prescrições gerais 
 
É importante orientar a paciente sobre sintomáticos permitidos na gestação para controle de 
náuseas, sintomas álgicos, pirose, cólicas e quaisquer outras queixas. Frisar a importância de 
procurar atendimento médico se sinais de alarme. 
 
 Vacinas 
 
Durante o pré-natal, as seguintes vacinas são recomendadas de forma rotineira: 
 
Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano) e dTpa (difteria, tétano e coqueluche) 
Gestante não vacinada e/ou com situação vacinal desconhecida: iniciar o esquema com 3 doses o 
mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional. Entre 20-36 semanas, uma 
das doses de dT será substituída pela dose de dTpa. 
Gestantes vacinadas anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT: deve-se aplicar a 
cada nova gestação uma dose de dTpa entre 20-36 sem. 
Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período gestacional, deve-
se completar o esquema de três doses o mais precocemente possível, utilizando uma dose de dTpa 
no lugar da dT entre 20-36 sem. 
O intervalo entre as doses deve ser de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias. A última dose deve 
preferencialmente ser administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto. Caso a 
paciente não tenha recebido a dose de dTpa durante a gestação, é recomendável efetuar a 
imunização até 45 dias após o parto. 
 
Vacina contra influenza (fragmentada) 
A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. 
 
Vacina contra hepatite B 
Vacinar gestantes após o primeiro trimestre de gestação, com três doses (intervalo de 30 dias entre 
a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira). 
Caso esteja disponível, solicitar anti-HBS. Na impossibilidade, deve-se avaliar o estado vacinal da 
gestante e vaciná-la, se for o caso. 
 
 
AUTORES 
Bianca Ruiz Martins 
Renata Santos de Souza Massoni 
 
REVISORES 
Alexandre Maitelli 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
José Meirelles Filho 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BRASÍLIA-DF. Hêider Aurélio Pinto. Ministério da Saúde (Ed.). Caderno de atenção básica: Atenção 
ao pré-natal de baixo risco. 32. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 320 p. 
Manual de assistência pré-natal/ Sérgio Peixoto. 2a. ed. São Paulo: Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
 
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é considerado uma emergência obstétrica, 
exigindo intervenção médica imediata devido ao alto índice de morbimortalidade materna e fetal. 
Sua causa primária é desconhecida, porém é intimamente relacionado com a hipertensão arterial 
sistêmica. A conduta depende diretamente das condições maternas e fetais. O diagnóstico é 
essencialmente clínico, e o quadro se caracteriza por sangramento vaginal, dor abdominal e 
hipertonia uterina. Seu rápido reconhecimento e manejo podem garantir a sobrevivência materna 
e neonatal. 
 
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação parcial ou completa 
da placenta normalmente inserida ao útero, antes da expulsão fetal, após 20 semanas de 
gestação. É uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação. 
 
As complicações maternas estão relacionadas ao choque hipovolêmico, coagulopatias, dentre 
outros, inclusive risco de morte. 
 
Os riscos fetais estão associados com parto prematuro, asfixia, sequelas neurológicas e óbito. 
A mortalidade perinatal observada na DPP está ao redor de 12 %, variando de 7 a 35%. 
 
Sua incidência não é exata. Considera-se que o DPP ocorre em cerca de 1 a 2% das gestações. 
 
 Etiologia e Fatores de Risco 
 
 O principal fator determinante da DPP é a hipertensão arterial materna, presente em 
cerca de 75% dos casos. Porém, as causas da DPP não são bem definidas. Podemos dividi-
las didaticamente em causas traumáticas e as não traumáticas. 
 Causas traumáticas: acidente automobilístico e traumas internos (como durante uma 
versão cefálica externa, cordão curto, escoamento rápido de polidramnia). 
 Causas não traumáticas, incluem fatores de risco: tabagismo, uso de álcool e drogas, 
antecedentes de DPP, trombofilias adquiridas, anormalidades uterinas, gestação em 
idade materna avançada, anemia, placenta prévia, retração uterina após o parto do 
primeiro gemelar, dentre outros. 
 
 Quadro clínico e Diagnóstico 
 
 A apresentação clínica mais frequente é o sangramento genital (em geral de início 
abrupto), acompanhado de dor abdominal súbita e intensa, hipertonia e dor a palpação 
do útero. O sangramento vaginal está presente em 58 a 75% dos casos, e seu volume 
pode não refletir a gravidade do descolamento. 
 A presença dos sinais clássicos de DPP (dor abdominal, taquissistolia e hipertonia) sem 
sangramento vaginal pode associar- se a hemorragia oculta intensa. Por vezes o 
sangramento oculto pode causar infiltração no miométrio (útero de Couvelaire), este um 
achado operatório, com frequente indicação de histerectomia. 
 Ao exame físico geral a paciente pode revelar sinais de choque hipovolêmico e por vezes
início de coagulação intravascular disseminada (CIVD). A paciente assume preferência 
pelo decúbito lateral, tendendo a deitar-se sobre o lado da inserção da placenta. No toque 
vaginal, se colo pérvio, pode revelar tensão da bolsa. 
 Na paciente em trabalho de parto há a persistência da dor entre as contrações. 
 O diagnóstico é clínico! 
 
 Diagnóstico diferencial 
 
 Especialmente vem a ser a placenta prévia e a rotura uterina. 
 Outras causas de hemorragia do 2o e 3o trimestres: rotura de vasa prévia e de seio 
marginal. 
 Outras condições clínico-cirúrgicas: como úlcera perfurada, trombose mesentérica, 
rotura de cisto ovariano, entre outras. 
 
 Conduta clínica 
 
Na suspeita de DPP a paciente deve ser hospitalizada e as condutas clínicas e obstétricas devem 
ser conduzidas de maneira rápida e simultânea. 
 Avaliação do estado hemodinâmico: monitorização e oxigênio úmido ou máscara aberta 
a 5 ml/min; sondagem vesical (diurese de 30 ml/h). 
 Cateter venoso com dois acessos calibrosos, nos casos mais graves cateter venoso central. 
 Exames: coleta de hemograma, TAP, TPPA, Ureia, Creatinina. Os exames devem ser 
repetidos ao longo da assistência. 
 Reposição volêmica enquanto se aguarda resultado de hemoglobina e hematócrito e 
hemocomponentes. Em caso de hipovolemia grave a reposição hematológica deve ser 
iniciada rapidamente. O objetivo é manter o hematócrito maior que 30% e a diurese 
maior que 30 ml/ h. 
 Manejo da coagulopatia: o diagnóstico de CIVD pode ser feito clinicamente por meio de 
sangramento persistente no local da punção venosa, feridas operatórias, mucosas, 
sangramento vaginal profuso com útero contraído e choque (desproporcional a perda 
sanguínea observada). O manejo da coagulopatia deve ser realizado com transfusão de 
concentrados de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e 
crioprecipitado. 
 
 
 
 Conduta Obstétrica 
 
A conduta obstétrica leva em consideração o estado clínico da paciente, a idade gestacional e a 
vitalidade fetal. 
 Gestante hemodinamicamente instável: Parto Cesáreo. 
 Gestante estável: em fetos viáveis (principalmente acima de 26 semanas de gestação) a 
cesariana deve ser realizada imediatamente. Em fetos inviáveis ou fetos mortos, parto 
vaginal. 
 Se houver estabilidade hemodinâmica e sem coagulopatias, indica-se a aminiotomia o 
que faz reduzir a pressão intrauterina, diminuição da liberação de tromboplastina tecidual 
e a entrada de fatores de coagulação no coágulo retroplacentário. Espera-se que o parto 
ocorra de 4 a 6 horas, período em que a monitorização materna clínica e laboratorial 
ocorra intensivamente. Se identificado deterioração hemodinâmica optar pela via mais 
rápida. 
 No puerpério optar por unidade de terapia intensiva até completa estabilização 
hemodinâmica. Nesse período monitorar a contratilidade uterina de forma rigorosa para 
que não haja mais perda sanguínea. A atonia uterina se faz presente principalmente nos 
casos de DPP de longa duração, e a histerectomia está indicada nos casos graves não 
responsivo a massagem e uso de drogas uterotônicas. 
 
 DPP Crônico 
 
 O DPP crônico se limita à pequena área placentária e tem evolução limitada, com 
estabilidade clínica materna. 
 Exames laboratoriais maternos em geral não mostram perda sanguínea, e tão pouco 
coagulopatia. 
 Os exames biofísicos fetais mostram alterações placentárias pequenas com discreta 
repercussão fetal. 
 Se feto maduro (> 37 semanas) recomenda-se interrupção da gestação. Se feto com idade 
gestacional inferior a 37 semanas, internar a paciente, solicitar exames laboratoriais 
regulares (hemograma, TAP, TTPA) e avaliação da vitalidade fetal diariamente. Em caso 
de idade gestacional entre 24 e 34 semanas optar por corticoterapia. 
 O parto será indicado caso haja piora das condições maternas e/ou fetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PLACENTA PRÉVIA 
 
Considera-se placenta prévia a placenta situada total ou parcialmente no segmento inferior 
do útero após 28 semanas de gestação. Ocorre em até 0,5% das gestações. 
 
 Classificação 
 
 Baixa: Margem da placenta no segmento inferior distando 2-3cm do OI do colo. 
 Marginal: Margem da placenta alcança o orifício interno, sem recobrir. 
 Parcial: Recobre parcialmente o orifício interno cervical. 
 Total: Placenta recobre totalmente o orifício interno cervical. 
 
 Fatores de Risco 
1. Cesárea anterior é o fator de risco mais importante, sendo que o fator de risco 
aumenta progressivamente com o número de procedimentos. 
2. Idade materna avançada. 
3. Multiparidade. 
4. Tabagismo. 
5. Curetagem prévia. 
6. Gemelaridade. 
 
 Quadro clínico 
 
Sangramento genital indolor, de sangue vermelho vivo, autolimitado, em pequena 
quantidade, desvinculado a quaisquer esforços ou trauma, ocorre em 90% do caso, via de 
regra no último trimestre. 
 
 Exame físico 
 
 A palpação pode apresentar a estática fetal alterada em situações oblíquas e 
transversas, apresentação pélvica e cefálica alta. 
 Durante a ausculta do abdome o BCF e a CTG costumam apresentar boa vitalidade. 
 A exploração digital do canal cervical está proscrita, pois perdeu a validade com o 
advento da ultrassonografia. 
 Especular: confirma que o sangramento tem origem do canal cervical 
 
 Diagnóstico 
 
 A Ultrassonografia é considerada padrão-ouro para diagnóstico. 
 O doppler investiga acretismo placentário. 
 Aproximadamente 90% das placentas prévias diagnosticadas na ultrassonografia de 
segundo trimestre resolvem-se na ultrassonografia de 36 semanas pela expansão do 
segmento inferior, conhecido como “migração placentária”. 
 
 Conduta 
 
Se placenta prévia ao USG transabdominal de segundo trimestre: 
1. Solicitar USG transvaginal e repetir o mesmo com 36 semanas. 
2. História de cesariana e ultrassonografia evidenciando placenta localizada na 
cicatriz uterina com áreas sonolucentes, a Ressonância Magnética deve ser 
solicitada, em caso de placenta acreta concomitante, realizar cesariana e 
histerectomia de preferencia com 34 semanas. 
3. Margem da placenta com distância maior que 2 cm do orifício interno do colo o 
parto vaginal está indicado e os cuidados com hemorragia pós-parto devem ser 
redobrados. 
4. O tratamento da placenta prévia que cobre o orifício interno do colo pode ser 
expectante até 36 a 37 semanas, caso o estado hemodinâmico materno 
apresente-se conservado, sendo que a interrupção da gestação pela via alta é a 
de eleita. 
 
 Interrupção da gestação 
 
 A decisão deve levar em consideração as condições maternas e fetais, além da 
idade gestacional. 
 Interromper a gestação sempre que: sangramento materno intenso, sofrimento 
fetal ou maturidade fetal comprovada. 
 Sangramento materno intenso: interrupção da gestação. 
 Sangramento materno leve: 
 - Acima de 37 semanas: interrupção da gestação. 
 - Abaixo de 37 semanas: internação + conduta expectante. 
 Entre 24-34 semanas: maturação pulmonar. 
 Pode-se inibir o trabalho de parto prematuro se não houver contra-indicações. 
 
 Via de Parto 
 
 Parto vaginal: placenta com inserção baixa, distantes mais de 20mm do OI do 
colo, e baixo risco hemorrágico. Se a distância for entre 10 e 20 mm do OI do 
colo, pode-se tentar o parto vaginal. 
 Cesárea: demais casos. Deve ser realizada preferencialmente, mas não 
obrigatoriamente por incisão transversal. Atentar-se ao fato de que Placenta 
Prévia aumenta o risco de Acretismo Placentário. 
AUTORES 
Bruna Fagundes Teixeira 
Bruno Henrique Menegatti Brito 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
URBANETZ Almir Antônio, Ginecologia e Obstetrícia Febrasgo para médico residente. In: 
BARTOLOTTO Maria Rita de Figueiredo Lemos. Descolamento prematuro de placenta. Barueri. 
Editora Manole, 2016, cap. 75. 
 
 MONTENEGRO Carlos Barbosa, PRITSIVELIS Cristos,
BRAGA ANTONIO, et al, Emergências em 
obstetrícia e Ginecologia, Placenta Prévia. 1° edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2016. 
 
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa, 1914- Rezende obstetrícia fundamental/ Carlos Antonio 
Barbosa Montenegro; Jorge de Rezende Filho Cap 22-23, 13° Ed- [ reimpr.] – Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2015. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO 
Definições 
Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por 
hiperglicemia consequente à deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da 
produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao 
hormônio. 
Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em 
mulheres já sabidamente diagnosticadas como portadoras de DM previamente à gestação 
quanto em gestantes sem esse diagnóstico prévio. 
A hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez deve ser 
categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação (do inglês Overt Diabetes ou 
Diabetes Mellitus pré-existente) ou em Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). 
Pode-se, portanto, definir: 
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira 
vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios 
diagnósticos para DM. 
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes ou Diabetes pré-existente): 
mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis 
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação. 
 
 
Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional 
 Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de 
diagnóstico de DMG. 
 Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método 
diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região. 
 Teste com melhor sensibilidade/especificidade: considera-se que o teste com melhor 
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o TOTG com 75g. 
 
Diagnóstico de DMG (Diagnosticando 100% dos casos) 
Início do pré-natal < 20 semanas - realizar glicemia de jejum: 
 se Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl  Diabetes Mellitus Pré-Existente 
 se Glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dl  Diabetes Mellitus Gestacional 
 se Glicemia de jejum < 92 mg/dl  fazer TTOG com 24-28 semanas. 
Início do pré-natal entre 20-28 semanas - fazer TTOG 75g (jejum, 1º hora e 2° hora) entre 24-
28 semanas: 
 se ao menos um resultado do TTOG 75g der alterado: Jejum entre 92 a 125 mg/dl ou 
1° hora ≥ 180 mg/dl ou 2° hora: 153 a 199 mg/dl  Diagnosticar como DMG. 
 se valor de jejum der ≥126 mg/dl ou valor de 2°hora ≥200 mg/dl  Diagnosticar como 
Diabetes Mellitus Pré-Existente. 
Início do pré-natal após 28 semanas - fazer TTOG 75g imediatamente: 
 Se ao menos um resultado do TTOG 75 g der alterado: Jejum entre 92 a 125 mg/dl ou 
1° hora ≥ 180 mg/dl ou 2° hora: 153 a 199 mg/dl  Diagnosticar como DMG. 
 se valor de jejum der ≥126 mg/dl ou valor de 2°hora ≥200 mg/dl  Diagnosticar como 
Diabetes Mellitus Pré-Existente. 
 
 
Caso não tenha disponível TTOG 75g, fazer rastreio apenas com Glicemia 
de Jejum (86% de taxa de detecção) 
 
 
 Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez 
• Idade (aumento progressivo do 
risco com o aumentar da idade); 
 
• Hipertensão arterial sistêmica 
 
• Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 
25Kg/m2); 
 
• Acantose nigricans 
 
• Antecedentes familiares de DM 
(primeiro grau); 
 
• Doença cardiovascular 
aterosclerótica 
• HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC) 
 
 
• Uso de medicamentos 
hiperglicemiantes 
 
• Síndrome dos ovários 
policísticos 
 
• Hipertrigliceridemia 
 
 
Antecedentes obstétricos como fatores de risco 
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias 
 
• Macrossomia (recém-nascido anterior com 
peso ≥ 4000g) 
 
• Diabetes Mellitus gestacional 
 
• Óbito fetal/neonatal sem causa 
determinada 
 
• Polidrâmnio 
 
• Malformação fetal 
 
 
Conduta no Diabetes Mellitus Pré-gestacional (DM1 / DM2 / Overt 
Diabetes) 
1) Avaliar co-morbidades: retinopatia, nefropatia, HAS, tireóide e neuropatia diabética. 
2) Exames de Rotina de pré-natal. 
3) Exames adicionais: 
Hemoglobina glicada 
trimestral 
TSH / T4 livre Perfil Lipídico 
Proteinúria de 24h trimestral Urocultura trimestral Ureia / Creatinina 
ECG nas pacientes DM 1 e 2 Fundo de Olho Ácido úrico 
 
 Avaliação Fetal (Todos os tipos de DM) 
 Ultrassonografia (USG) precoce e, entre 11-14 semanas, avaliar translucência nucal. 
 USG morfológico para DM pré-gestacional entre 20 – 24 semanas. 
 Avaliação do crescimento fetal com USG obstétrico mensal, a partir de 28 semanas 
(avaliar macrossomia e polidrâmnio). Objetivo: circunferência abdominal fetal < 
percentil 75. 
 DOPPLER a partir de 28 semanas nos casos de Síndromes Hipertensivas, suspeita de 
insuficiência placentária ou vasculopatia estabelecida. 
 Cardiotocografia (CTG) ou, preferencialmente, Perfil Biofísico Fetal (PBF), se disponível: 
• Pacientes em dietoterapia, a partir de 34 semanas. 
• Pacientes em insulinoterapia a partir de 32 semanas. 
• Pacientes com vasculopatia e/ou síndromes hipertensivas, a partir de 28 semanas. 
 PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS FETAIS – MOBILOGRAMA: a partir de 32 
semanas. A gestante deve escolher um período do dia para realizar a contagem dos 
movimentos fetais e se alimentar antes do início do registro. Em posição semissentada 
com a mão sobre o abdome, deve registrar os movimentos do feto, anotando o 
horário de início e de término do registro. A contagem deve ser realizada por um 
tempo máximo de uma hora. Registrando seis movimentos por um período de tempo 
menor, não é necessário manter a observação durante uma hora completa. Se 
decorrido uma hora, a gestante não foi capaz de contar seis movimentos, deverá 
repetir o procedimento. Se na próxima hora ela não sentir seis movimentos 
novamente, deverá procurar imediatamente a Maternidade. A avaliação da saúde 
fetal através do mobilograma apresenta uma SENSIBILIDADE de 45,4% e 
ESPECIFICIDADE de 95,4%. 
Conduta terapêutica 
1. Dieta + Atividade Física (Respeitando as contraindicações obstétricas para exercícios físicos). 
2. DMG sem terapia medicamentosa: consulta com nutrição e perfil glicêmico após 1 semana 
de dieta domiciliar conforme orientações da nutrição: 
- Metas adequadas (ver tabela abaixo) *: manutenção de terapia não farmacológica. 
- Metas inadequadas: terapia farmacológica conforme perfil glicêmico. 
METAS* 
GJ: < 92mg/dl GPP 1h: < 140mg/dl 
GPP 2h: < 120mg/dl Cir. Abdome fetal < p.75 
 
 Se controle adequado: Glicemia de Jejum (GJ) e Glicemia 2h Pós-Prandial (GPP) em 1 
mês ou a intervalos menores de 2 a 3 semanas em caso de fatores de risco associados. 
 Se 1° Perfil glicêmico alterado, internar paciente na enfermaria obstétrica para início 
de insulinoterapia e solicitar para todas as pacientes diabéticas: EAS + Urocultura + 
USG obstétrico. 
3. DM pré-gestacional com glicemia jejum > 140mg/dl ou 2h > 200mg/dl, independente se pós-
prandial ou após sobrecarga com TOTG 75G: internação com insulinoterapia e perfil glicêmico 
após 72h. 
Insulinoterapia: 
 Dose inicial de 0,3-0,5 UI/Kg de NPH fracionada em duas aplicações: 2/3 pela manhã e 
1/3 antes do jantar. 
 Caso não ocorra controle com esquema habitual, fracionar em três doses iguais: 1/3 
manhã, 1/3 antes do almoço e 1/3 às 22h. 
 Não ultrapassar a dose de 1 UI/kg de NPH. Nestes casos, solicitar avaliação em 
conjunto com endocrinologia. 
 Se for necessário, insulina regular será introduzida antes das refeições, dependente do 
perfil glicêmico. 
Seguimento
ambulatorial 
Paciente em dietoterapia e atividade física: 
 Acompanhamento com glicemia de jejum (GJ) e glicemia pós-prandial (GPP) mensal 
até 34 semanas; após 34 semanas, fazer acompanhamento semanal. 
 Internação para perfil glicêmico mensal no P.A obstétrico. 
Paciente em insulinoterapia: 
 Acompanhamento quinzenal com GJ e GPP após ajuste das doses. 
 Auto-monitorização diária, nos casos de a paciente possuir glicosímetro. (Horários 
propostos para monitoração: jejum, 2h após o café, 2h após o almoço e 2h após o 
jantar). 
 Internação no P.A obstétrico para perfil mensal ou quando necessário. 
Interrupção da Gestação 
 Pacientes em dietoterapia controlada sem complicações clínicas/obstétricas  
aguardar trabalho de parto até 40 semanas. 
 Pacientes DMG com doses baixas de insulina, com perfil glicêmico adequado e sem 
necessidade de ajustes importantes parto até 39 semanas. 
 Pacientes com DM tipo 1 e/ou vasculopatia e/ou controle metabólico insatisfatório  
parto deve ocorrer até 38 semanas. 
 Pacientes com necessidade de introdução de insulina a partir de 37 semanas  
discutir parto (controle metabólico insatisfatório). 
 Pacientes com necessidade de grandes ajustes de insulina a partir de 37 semanas  
discutir parto (controle metabólico insatisfatório). 
 Via de parto depende de cada caso, cesariana não é imperativa. 
 
 
Trabalho de Parto/Parto 
 Glicemia de 2/2hrs, valores normais entre: 70 e 140 mg/dl. 
 Paciente mantida em jejum, utilizar SG 5% 60 ml/h. 
 Paciente em insulinoterapia: realizar 1/3 da dose de NPH da manhã. 
 Correção de hiperglicemia com insulina regular (IR) sempre mantendo o SG 5%, utilizar 
seguinte Protocolo de IR: 
• 140 – 180 mg/ dl = 02UI 
• 181 – 220 mg/dl = 04UI 
• > 220 mg/dl = 06 UI 
 Em caso de hipoglicemia aumentar gotejamento do SG 5%. 
 Se cesariana eletiva: dose usual de insulina no dia anterior e 1/3 da dose de NPH da 
manhã. Não usar insulina regular. 
 
Avaliação do DM pós-parto 
 Casos de DM1 e DM2: retornar ao esquema de insulinoterapia ou hipoglicemiante oral 
prévio à gestação. 
 Casos de DMG: retirar insulina NPH e controlar glicemia com insulina regular conforme 
dextro. 
 A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o parto para todas as 
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os critérios padronizados para a população 
em geral. 
 A realização do TOTG com 75g de glicose, seis semanas após o parto, é considerado o 
padrão ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação. 
 O diagnóstico de DM é estabelecido, fora da gestação, se a glicemia em jejum for ≥ 126 
mg/dL ou 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL. 
 Se a glicemia de jejum for de 100 a 125, diagnostica-se a glicemia de jejum alterada. 
Caso o jejum seja inferior a 126 mg/dL mas a glicemia na 2ª hora após a sobrecarga 
com 75 g tenha valores de 140 a 199, têm-se o diagnóstico de intolerância à glicose. 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Diego Ilkiu Francelino 
José Meirelles Filho 
 
REVISORES 
Dalton Ferreira 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL;2017. 
Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-
relatorio.pdf 
Gestação de alto risco: manual técnico 5ª edição ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 
2012 
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2016;39, Suppl 1:S13-22. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
A doença trofoblástica gestacional (DTF) pode ser definida como uma anomalia proliferativa 
que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, cito e 
sinciotrofoblasto, ainda que seus diferentes estágios histológicos difiram na propensão para 
regressão, invasão, metástase e recorrência. 
 Todas as formas de apresentação da DTG são caracterizadas pela presença sérica de um 
marcador tumoral biológico e específico, o fragmento beta da gonadotrofina coriônica humana 
(beta-hCG), um hormônio glicoproteico produzido quase que na totalidade pelo 
sinciciotrofoblasto placentário. 
A análise histológica minuciosa permite distinguir os diferentes estágios da doença, a saber: 
 Mola Hidatiforme Completa (MHC) 
 Mola Hidatiforme Parcial (MHP) 
 Mola Hidatiforme Invasora (MHI) 
 Coriocarcinoma (CCA) 
 Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP) e 
 Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE) 
 
Fatores de Risco 
 Idade materna superior a 35 anos; 
 História Prévia de Doença Trofoblástica Gestacional; 
 Idade menor de 20 anos; 
 História de gravidez molar (Mola Hidatiforme Completa, Mola Hidatiforme Parcial ou 
Neoplasia Trofoblástica Gestacional) tem uma chance de 1% - 2% de recorrência em 
gestações subsequentes. A taxa de recorrência é cerca de 16% a 28% maior após duas 
gravidezes molares. 
 
Manifestações Clínicas 
 Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável: resulta da separação do 
tecido molar da decídua subjacente; 
 Útero aumentado de volume para a idade gestacional: presente em cerca de 20% a 
50% dos casos quer devido à presença de tecido molar quer pela retenção de 
coágulos; 
 Cistos Tecaluteínicos: os altos níveis de beta-hCG circulantes hiperestimulam os 
ovários sobre a teca dos ovários; normalmente apresentam remissão em algumas 
semanas ou meses após a negativação do hormônio gonadotrófico. O 
desenvolvimento desses cistos é secundário ao efeito LH-like, promovido pelos 
elevados valores de hCG; 
 Náuseas e Vômitos: em gestações molares evoluídas, associado a úteros volumosos e 
grande quantidade de material intracavitário, a hiperêmese poderá ser de difícil 
inibição; 
 Hipertireoidismo: Ocorre em torno de 5% das portadoras de gravidez molar. Algumas 
pacientes exigirão terapia antitireoidiana e bloqueio de sintomas periféricos até a 
remissão definitiva do beta-hCG; 
 Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação: Pode ocorrer em 
aproximadamente em 20% das pacientes; de modo geral não necessitam de 
tratamento específico; 
 Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, entremeado com sangue: Ocorre em 
torno de 25% das vezes, há a eliminação de vesículas, vilosidades hidrópicas 
entremeadas aos coágulos eliminados pela vagina. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS E CITOGENÉTICOS DA DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
 
- A Mola Hidatiforme Completa (MHC) resulta da fecundação de um óvulo vazio por um 
espermatozóide que de duplica ou por dois espermatozóides, resultando em um ovo com 
cariótipo 46, XX ou 46, XY. 
 
- A Mola Hidatiforme Parcial (MHP) é o resultado da fecundação de um óvulo haploide por 
dois espermatozoides ou duplicação de um espermatozoide, resultando em um cariótipo 
triploide (69,XXX; 69,XXY ou 69,XYY). 
A MHP está associada à presença de um feto, com atividade cardíaca fetal, pode estar 
associado à alta taxa de óbito intrauterino, quase sempre associado à triploidia, São menos 
propensas à progressão para NTG. 
 
- A Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) pode ocorrer após uma gravidez molar ou não 
molar, o sintoma mais comum é sangramento transvaginal. 
 
- A Mola Hidatiforme Invasora (MHI): é a forma mais encontrada de neoplasia trofoblástica 
gestacional (70-90%), caracteriza-se por apresentar vilosidade molares invadindo 
profundamente o miométrio, podendo ocasionar perfuração uterina, hemorragia e infecção. 
 Raramente produz metástase em órgãos distantes é sempre uma sequela da mola 
hidatiforme. 
 Pode originar-se de um Coriocarcinoma. 
 A quimioterapia é o tratamento de escolha. 
 A cirurgia fica reservada para os casos de perfuração uterina e resistência à 
quimioterapia, sem evidência de metástase. 
- O Coriocarcinoma (CCA) ocorre em aproximadamente 1/150.000 gestações normais, 
1/15.000 abortos e 1/40 gravidezes molares
completas. Cerca de 50% dos casos surgem após 
uma Mola Hidatiforme Completa, 25% após uma gravidez normal e 25% após aborto 
espontâneo ou gravidez ectópica. O coriocarcinoma é a forma de NTG mais agressiva e 
caracteriza-se pela invasão vascular precoce e metástases generalizadas. Geralmente cursa 
com sangramento transvaginal irregular e hemorragia pós-parto tardia, persistente além de 
seis a oito semanas. 
- Os Tumores Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP) são raros, de crescimento lento, 
derivados das células intermediárias do citotrofoblasto, representam menos de 0,2% de todos 
os casos de Doença Trofoblástica Gestacional. Costumam apresentarem-se meses a anos após 
uma gestação de termo, sangramento irregular, níveis de beta-hCG baixos com relação ao 
volume tumoral, amenorreia e o útero pouco aumentado. Quando o diagnóstico é confirmado 
mais de 30% das pacientes já apresentam metástases. 
 
- O Tumor Trofoblástico Epitelioide é raro e cursa com sangramento transvaginal irregular, 
geralmente após gestação e níveis baixos de beta-hCG. Metástases pulmonares ocorrem em 
torno de 25% e óbito em cerca de 10%. Faz diagnóstico diferencial com Tumor Trofoblástico do 
Sítio Placentário e com Coriocarcinoma. 
 
ANAMNESE 
 Atraso menstrual; 
 Sangramento transvaginal habitualmente indolor; 
 Eliminação de secreção serosa clara, de odor desagradável, decorrente da liquefação 
de coágulos intrauterinos; 
 Eliminação de vesículas; 
 Hiperêmese grávida. 
 
 
EXAME FÍSICO 
 Útero aumentado para a idade gestacional; 
 Cistos teca-luteínicos dos ovários, podendo ser uni ou bilateral; 
 Sinais clínicos de gravidez. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Beta HCG quantitativo 
 Hipertireoidismo (alteração TSH) 
 Ultrassonografia Pélvica/Transvaginal (Obstétrica) 
 Raio X de tórax (PA e P) 
 
COMPLICAÇÕES 
As complicações da mola hidatiforme podem ocorrer em 25% das pacientes com útero maior 
do que 14 – 16 semanas e menos frequentes nos úteros menores: 
 Anemia 
 Infecção 
 Hipertiroidismo 
 Pré-eclâmpsia 
 Coagulopatias 
 Síndrome da embolização trofoblástica 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento consiste no esvaziamento uterino e seguimento pós-molar. 
Avaliação Clínica Pré-Esvaziamento 
 Tipagem sanguínea + Fator Rh 
 Beta HcG quantitativo plasmático 
 TSH e T4 livre 
 VDRL 
 HIV 
 Raio X de Tórax (PA e P) 
 Reserva de duas unidades de Concentrado de Hemácias para o procedimento de 
esvaziamento uterino 
ESVAZIAMENTO UTERINO 
 Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU): é a técnica de escolha para o esvaziamento 
molar pelo menor risco de perfuração uterina, infecção e permanência de restos 
molares na cavidade uterina 
 O preparo do colo pode ser feito com Prostaglandina (misoprostol) para 
amadurecimento do colo em pacientes selecionadas 
 Grande risco de embolização trofoblástica com uso de ocitócitos 
 Sempre no final do procedimento de esvaziamento uterino com AMIU, deverá ser 
passada a cureta no endométrio e enviar este material em separado para o exame 
de antomopatológico. 
 
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 
 Beta hCH plasmático semanal até a normalização (negativação) com três dosagens 
consecutivas negativas; uma avaliação com quinze dias e depois mensal por 6 meses 
se não realizou quimioterapia e um ano com a realização de quimioterapia; 
 O anticoncepcional deve ser proposto imediatamente após o esvaziamento uterino. O 
contraceptivo hormonal oral é a escolha mais comum das pacientes, é seguro e não 
aumenta o risco de Neoplasia Trofoblástica Gestacional; 
 15% a 40% das pacientes desenvolvem NTG pós-molar (curva de regressão anormal do 
Beta Hcg); 
 Exame clínico e ginecológico (inspeção dos órgãos genitais externos e exame 
especular) semanal até três dosagens consecutiva negativas, uma vez quinzenal, 
depois mensal até a alta da paciente; 
 Ultrassonografia Transvaginal mensal, em caso de suspeita de NTG fazer a 
Ultrassonografia Transvaginal com Dopplerfluxometria; 
 Raio X de tórax mensal. 
 No caso de NTG não é rotina de investigação de metástases cerebrais e hepáticas por 
métodos de imagem. A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) do cérebro e do 
abdome superior é necessária nos casos de suspeita de metástases pulmonares ou se 
houver diagnóstico histológico de Coriocarcinoma. As metástases pulmonares são 
primárias e decorrem da disseminação via venosa, enquanto as cerebrais e hepáticas 
são secundárias e arteriais. 
 O uso da PET-CT é importante identificar locais de doença metabolicamente ativa, tem 
valor a sua realização na neoplasia resistente à quimioterapia e também na recidiva, 
uma vez que pode localizar tecido tumoral ativo e possibilidade de ressecção cirúrgica 
(resgate cirúrgico). 
ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Antes de iniciar o tratamento da NTG é necessário estadiar a paciente conforme o sistema 
FIGO 2000 (Quadro 1). Este estadiamento mostra grupo de prognósticos de baixo e alto risco, 
para a resistência ao tratamento com quimioterapia (QT) por agente único. O estadiamento da 
NTG associa a distribuição anatômica (estádios I, II, III e IV) com o escore de risco da 
Organização Mundial da Saúde modificado. Valor de 0, 1, 2 ou 4 é dado para cada fator de 
risco e a somatória desses valores classifica a paciente dentro dos grupos de baixo ou alto 
risco. 
 
 Escore de 6 ou menos é doença de BAIXO RISCO: tratada com agente único de 
quimioterapia; 
 
 Escore de 7 ou mais é doença de ALTO RISCO e necessita de quimioterapia por 
múltiplos agentes. 
 
 O Estádio IV é considerado NTG de ALTO RISCO e independe do valor do escore. 
 
 
 
 
 
Tratamento da NTG de baixo risco (estádios I, II ou III: escore inferior a 7) 
 As pacientes são tratadas inicialmente com agente único: metrotexate (MTX) ou 
actinomicina D (ACTD), varia de 50% a 93% nas taxas de reimissão completa ao 
tratamento quimioterápico de primeira linha. Em geral os protocolos: 
 MTX e ácido folínico (MTX/FA-8 dias, MTX 1mg/Kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por 
ácido folínico (FA) 0,1 mg/Kg nos dias 2, 4, 6 e 8); 
 MTX sem ácido folínico em regime de cinco dias (0,4 mg/Kg – máximo de 25 mg/dia 
durante cinco dias) e ACTD (0,5 mg/dia em regime de cinco dias ou 1,25 mg/2 a cada 
15 dias). 
 São mais efetivos que outros protocolos de agente único. Como a citotoxicidade 
desses medicamentos depende da fase do ciclo celular, quanto maior o tempo de 
exposição das células trofoblásticas ao quimioterápico, maior número dessas células 
estará em ciclo e será destruído. 
 A maioria dos especialistas recomenda consolidação do tratamento da NTG de baixo 
risco com três ciclos adicionais, depois de alcançado o primeiro valor normal do beta-
hCG (<5 mUI/mL - negativo), quer tenha sido utilizado MTX ou ACTD – chamado de QT 
de consolidação. Isso é especialmente aconselhado para pacientes com estádio I, que 
necessitaram de agente único alternativo ou de múltiplos agentes, e para todas 
pacientes com metástase (estádios II ou III). 
 A Histerectomia Abdominal Total é uma alternativa para tratamento inicial da NTG de 
baixo risco em pacientes de idade avançada (superior a 40 anos) e prole definida. 
Entretanto é aconselhável uma dose de quimioterapia transoperatória e tratamento 
de consolidação pós-operatória, com três ciclos de QT, quando o resultado do exame 
anatomopatológico identifica Coriocarcinoma, uma vez que esse tumor apresenta 
característica invasora vascular precoce. Outras indicações de Histerectomia 
Abdominal Total: seriam para tratamento das complicações do tumor, isto é, 
hemorragia genital, perfuração uterina e infecção pélvica. Além disso, é preconizado o 
tratamento cirúrgico para úteros com acometimento extenso por grande massa 
tumoral, posto que reduz a quantidade e a duração da Quimioterapia. 
 
Tratamento da NTG de alto risco (estádios I, II ou III: escore ≥ 7; estádio IV) 
 O protocolo EMA/CO (etoposide,
MTX, ACTD na fase 1 e ciclofosfamida e vincristina na 
fase 2), formulado pelo grupo do Charing Cross Hospital (Londres, UK), apresenta-se 
como Quimioterapia primária de escolha para NTG de alto risco, com taxas de resposta 
completa entre 70% e 80%. 
 Alguns especialistas preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposide e cisplatina 
na fase 1 e etoposide, MTX e ACTD na fase 2) como primeira linha de tratamento para 
NTG de alto risco, considerando o efeito sinérgico da associação cisplatina e etoposide 
e o desenvolvimento de resistência na fase 2 (CO-ciclofosfamida e vincristina) do 
esquema EMA/CO. 
 Independentemente do protocolo usado, a QT deve ser mantida por pelo menos três 
ciclos após a negativação do beta-hCG, caracterizando o tratamento de consolidação, 
minimizando-se, assim, a NTG recidivante. 
 Aproximadamente 30% das pacientes com NTG de alto risco desenvolvem resistência 
ou apresentam recidiva seguindo o uso do protocolo EMA/CO. Em geral, para essas 
pacientes, o tratamento de segunda linha é o protocolo EP/EMA, embora o grupo 
Charing Cross Hospital tenha elaborado estudo prospectivo visando testar o protocolo 
TP/TE (paclitaxel/cisplatina-paclictaxel/etoposide), de menor toxicidade (em 
andamento). 
 A cirurgia é útil para remoção de doença residual localizada e resistente ao tratamento 
quimioterápico em pacientes com NTG de alto risco, especialmente HTA e ressecção 
pulmonar. Também, na NTG recidivada, o resgate cirúrgico é apropriado para 
pacientes com foco isolado (solitário) de doença ativa. 
 Importante salientar que, anteriormente ao procedimento cirúrgico, deve-se propor o 
rastreamento da NTG por exames de imagem (TC de tórax, RM do abdome-pelve e 
cérebro ‒ excluir RM do cérebro se não há metástase pulmonar – e, quando 
disponível, o PET-CT). A finalidade é a de exclusão de múltiplas metástases, situação na 
qual somente a QT combinada é aplicada. Consolidação com tratamento 
quimioterápico é indicada dentro de uma a duas semanas após a cirurgia. 
 Em alguns serviços, a radioterapia (RT), em combinação com a QT por múltiplos 
agentes, é indicada para o tratamento de metástases cerebrais e hepáticas, 
dependendo da extensão das lesões, pelo seu efeito hemostático e antitumoral. O uso 
do MTX intratecal é uma alternativa de tratamento para metástases cerebrais, em 
substituição à irradiação do crânio. 
 Pacientes portadoras de NTG resistente são frequentemente expostas a uma grande 
quantidade de agentes e protocolos quimioterápicos. São exaustivamente tratadas, 
requerem QT intensiva, cirurgia e/ou RT. Nesses casos, pode ser necessário o uso de 
fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) para que se evite a descontinuidade 
do tratamento devido à neutropenia e à possibilidade de resistência à QT. 
 A administração de múltiplos agentes quimioterápicos exige apoio de um oncologista 
clínico, posto que é necessário habilidade e conhecimento para o controle da 
toxicidade. 
 A coordenação multidisciplinar por especialista com conhecimento geral de todas as 
modalidades terapêuticas da NTG, num centro de referência, melhora o prognóstico e 
a sobrevida das pacientes. 
 
QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA 
A quimioterapia profilática é proposta no sentido de reduzir o risco de malignização após o 
esvaziamento molar; indicado em pacientes com mola completa que preenchem os critérios 
de alto risco. 
 
 
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO 
 Compromete o útero, endométrio e miométrio, em como característica a ausência de 
vilosidade coriônica, com proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio 
de implantação. Assim não produz níveis elevados de hCG, mas sim níveis elevados de 
lactogênio placentário. 
 Geralmente não é sensível à quimioterapia, mas demonstra boa resposta à cirurgia nos 
casos de doença restrita ao útero. 
 A histerectomia é o tratamento de escolha par aquelas pacientes com doença 
localizada e sem interesse reprodutivo, seno a ressecção segmentar associada à 
quimioterapia reservada para aquelas mulheres que tenham desejo reprodutivo; 
contudo esse tipo de tratamento conservador pode ocasionar recidiva da doença. 
 
 
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIÓIDE 
 Formado a partir de células trofoblásticas intermediárias. 
 Em geral acomete mulheres de idade reprodutiva, entre 15 e 48 anos, sendo raro na 
pós-menopausa. 
 A apresentação clínica mais comum é sangramento transvaginal irregular após algum 
tipo de gravidez de termo, abortamento espontâneo e mola hidatiforme. 
 Ele pode coexistir com coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. 
 Ocorre elevação persistene de beta- hCG em praticamente todos os casos, mas com 
baixos valores (< 2.500 mUI/ml). 
 Metástases geralmente em pulmões, ocorrem em 25% dos casos. 
 Não é sensível à quimioterapia, indicando-se tratamento cirúrgico para os casos de 
doença localizada. 
 
 
Futuro reprodutivo após a Doença Trofoblástica Gestacional 
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. Aquelas 
pacientes que tiveram remissão espontânea da Mola Hidatiforme (MH) apresentam 98% - 99% 
de chances de desenvolver gravidez normal subsequente. Há risco de 1%-2% de nova MH, que, 
embora pequeno, é em torno de 4 a 50 vezes maior se comparado com a população em geral. 
Assim, diante de uma nova gravidez, devem as pacientes ser orientadas a ter especial atenção 
à realização de US no primeiro trimestre a fim de detectar precocemente a evolução normal da 
gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer gravidez, a paciente deve ser submetida a 
uma dosagem de hCG, após 42 dias, com o intuito de afastar a rara possibilidade de NTG pós-
parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Mariana Abrantes Costa 
Ranuce Ribeiro Aziz Ydy 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ALMIR ANTONIO URBANETZ (Brasil). Febrasgo (Org.). Ginecologia e Obstetrícia: Febrasgo para 
o médico residente. Barueri: Manole, 2016. 1512 p. 
 
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de.Rezende Obstetrícia.13. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 1801 p. 
 
ZUGAIB, Marcelo et al (Ed.). Zugaib Obstetrícia. 3. ed. Barueri: Manole, 2016. 1350 p. 
 
Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica gestacional. São Paulo: Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo 
FEBRASGO – Obstetrícia, No 23/ Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica 
Gestacional). 
 
 
 
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA 
 
 INTRODUÇÃO 
A dopplervelocimetria em obstetrícia tem sido utilizada para acompanhamento das gestações 
de alto risco, estudando a função placentária, a resposta hemodinâmica fetal à hipóxia 
(avaliação do bem-estar fetal), rastreamento de anomalias cromossômicas e predição de anemia 
fetal em gerações acometidas por isoimunização Rh, através da avaliação de fluxo sanguíneo 
materno, fetal e placentário, sendo responsável pela diminuição das complicações maternas e 
fetais. Permite que se estude a circulação materna (artérias uterinas), fetoplacentária (artéria 
umbilical) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, renais, ducto venoso e seios 
transverso). 
 TIPOS DE DOPPLER 
- Doppler Contínuo: É o doppler utilizado na ausculta cardíaca fetal (sonar), na cardiotocografia 
e nos diagnósticos vasculares; 
- Doppler Pulsátil: Empregado em conjunto com ultrassom bidimensional, permitindo a seleção 
do vaso a ser estudado, informando através da onda espectral, a situação hemodinâmica de 
determinada circulação; 
- Doppler Colorido: avaliação qualitativa da hemodinâmica, de acordo com a direção do fluxo 
sanguíneo, representada por uma cor. O fluxo que vem em direção ao transdutor é vermelho e 
o fluxo em sentido contrário é azul, utilizado para identificação de pequenos vasos; 
- Power Doppler: utilizado
na identificação de vasos de baixo fluxo. 
 
 INTERPRETAÇÃO DOS SONOGRAMAS 
O doppler avalia a forma qualitativa (forma da onda – presença de incisuras nas artérias uterinas, 
fluxo ausente ou reverso nas umbilicais e no ducto venoso) ou quantitativa (índices). Os índices 
mais utilizados são: 
- Índice de pulsatiidade (IP): sístole – diástole/velocidade média; 
- Índice de pulsatilidade para veias (sístole – contração atrial/velocidade média); 
- Índice de resistência (IR): sístole – diástole/sístole. 
 
 
 
 
 INDICAÇÕES 
Indicação para realização de doppler, quando o risco de insuficiência placentária está presente: 
Doenças Maternas Intercorrências da gestação 
1. Síndromes Hipertensivas; 
2. Diabetes pré-gestacional e 
hipertireoidismo; 
3. Cardiopatias congênitas e adquiridas 
(valvulopatias); 
4. Pneumopatias (asma e enfisema 
pulmonar); 
5. Doença do tecido conjuntivo (LES, 
AR e dermatomiosite); 
6. Nefropatias (IRC, Síndrome nefrótica 
e transplante renal); 
7. Hemopatias (anemia falciforme); 
8. Trombofilias (congênitas e 
adquiridas); 
9. Desnutição materna; 
10. Neoplasias malignas. 
1. CIUR; 
2. Antecedentes obstétricos 
desfavoráveis: natimorto de causa 
desconhecida, RCF e DPP; 
3. Oligodrâmnio; 
4. Gemelaridade, Síndrome de 
transfusão feto-fetal e gêmeos 
discordantes; 
5. Placenta prévia. 
 
 
 
 
PERÍODO PARA REALIZAÇÃO DOS EXAMES 
Idade Gestacional Exame Objetivos 
11-14 semanas Doppler de artérias uterinas 
 
Avaliar risco de pré-eclâmpsia, 
CIUR e oligoâmnio. 
16 semanas 
 
US Obstétrico com Doppler 
Fetal (Gestação Gemelar 
Monocoriônica) 
Avaliar risco de transfusão 
feto-fetal (15/15 dias entre 16 
e 26 semanas), em condições 
ideais. 
26-41 semanas 
 
US Obstétrico + Doppler 
materno 
Avaliar crescimento fetal e 
Placentação. 
US obstétrico + Doppler fetal Avaliar crescimento e 
vitalidade fetal. 
 
 
 
 
Nas pacientes com condições de Alto Risco, além dos exames de rotina deverão ser realizados 
os seguintes exames: 
- Gestações com suspeita de placenta prévia e/ou acretismo placentário: 
Idade Gestacional Exame Objetivos 
28-30 semanas US Transvaginal + Doppler Avaliar a relação da placenta 
com o colo e a possibilidade 
de acretismo placentário 
e/ou vasa prévia. 
 
 
- Gestações com Hipertensão Leve 
Idade Gestacional Exame Objetivos 
26-28 semanas US Obstétrico + PBF Avaliar crescimento e 
vitalidade, no mínimo 
mensal. 
28-30 semanas Doppler de artéria umbilical 
 
Rastreamento de 
insuficiência placentária. 
* O PBF deverá ser acrescentado ao exame obstétrico após 30 semanas. 
 
- Gestação Gemelar Monocoriônica: 
Idade Gestacional Exame Objetivos 
16 semanas US Obstétrico com Doppler 
Fetal 
Avaliar risco de transfusão 
feto-fetal (15/15 dias entre 
16 e 36 semanas), em 
condições ideais. 
 
- Gestação com suspeita de insuficiência placentária: 
Idade Gestacional Tipo de Pré-Natal Exame Objetivos 
Acima de 24 semanas 
Suspeita de 
insuficiência 
placentária 
Doppler Arterial Fetal Avaliar o perfil 
hemodinâmico fetal. 
 
CA < P10 no US Doppler Arterial Fetal Quinzenal. 
Oligodrâmnio (ILA 
< 8 ou MB < 2) 
Doppler Arterial Fetal Semanal. 
 
CIUR com Doppler 
Fetal alterado 
Doppler Arterial e 
venoso Fetal 
Individualizar cada 
caso. 
 
CRITÉRIOS DE GRATACÓS PARA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 
CATEGORIAS CRITÉRIOS MONITORIZAÇÃO INTERRUPÇÃO 
I 
 
Peso < P3 
CPR < P5 
IP A UMB > P 95 
IP ACM < P 5 
IP A Uterinas > P 95 
 
Semanal 
 
37 semanas 
Indução do Parto 
 
II 
AU: Diástole Zero 
Fluxo Reverso IAo 2 x Semana 
34 semanas 
Cesariana 
 
III 
AU: Diástole Reversa 
IP do DV > P 95 
1-2 dias 
 
30 semanas 
Cesariana 
 
IV 
 
Fluxo Reverso no DV 
Desacelerações na 
CTG 
CTGc: STV <3ms 
 
12 horas 
26 semanas 
Cesariana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Julia Ferreira Guimarães Dias 
Morales Fernando Martins Leite 
 
REVISORES 
Dalton Ferreira 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA. Medicina Fetal. – 1ed. – Rio 
de Janeiro, RJ: Medbook – Editora Científica Ltda, 2008. 
MATERNIDADE OTTO CIRNE. Equipe de Obstetrícia do HC-UFMG. Protocolo de condutas. 2017. 
MELO, N.R.; FONSECA, E. ET.AL. Medicina fetal. – 2. Tiragem – Rio de Janeito, RJ: Elsevier, 2012. 
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrícia fundamental. – 13. Ed. – Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
URBANETZ, A.A. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente – Barueri, SP: 
Manole. 2016. 
ZUGAIB, M. Zugaib obstetrícia. - 3.ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. 
ZUGAIB, M. Medicina Fetal. – 3.ed. – São Paulo: Atheneu Editora, 2012. 
ESTERELIZAÇÃO FEMININA 
Baseado na LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996. 
 Planejamento familiar 
Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei. 
 Art. 2º Para fins desta Lei entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de 
regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da 
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. 
Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar serão oferecidos todos os métodos 
e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitas e que não coloquem em risco a 
vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. 
 Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
 Mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo 
menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias 
entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à 
pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo 
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização 
precoce; 
 Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório 
escrito e assinado por dois médicos. 
§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da 
vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, 
possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis 
existentes. 
 § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, 
exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 
 § 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, expressa durante 
ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, 
estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. 
 § 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da 
laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada 
através da histerectomia e ooforectomia. 
 § 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer 
mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. 
 
http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument
http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument
 PENALIDADES 
 Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave. 
 Parágrafo único - A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada: 
 I - Durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta 
Lei. II - com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de 
alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais 
alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
III - através de histerectomia e 
ooforectomia; IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial; V - através de 
cesária indicada para fim exclusivo de esterilização. 
 Art. 16. Deixar o médico de notificar à autoridade sanitária as esterilizações cirúrgicas que 
realizar. Pena - detenção, de seis meses a dois anos, e multa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Dalton Ferreira 
Niege Oliveira Silva 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 – Constituição Federal do Brasil. 
http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument
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GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
Denomina-se gravidez ectópica quando a implantação e o desenvolvimento do ovo ocorrem 
fora da cavidade corporal do útero. A localização mais frequente é a tubária (90% a 95% dos 
casos). 
Incide em 2% de todas as gestações (relatadas nos estudos). Ocorre em 4% das gestações por 
técnicas de reprodução assistida. Verdadeira incidência é difícil se ser estimada. Principal causa 
de mortalidade relacionada à hemorragia. 
 Localização 
 
 Tuba uterina: mais de 90% dos casos 
 Abdômen: 1% 
 Colo uterino: 1% 
 Ovário: 1-3% 
 Cicatriz de cesárea prévia: 1-3% 
 Heterotópica: coexistência de gravidez em cavidade uterina e ectópica: 1/3.889 
gestações. 
 
 Fatores de Risco 
 
1. Histórico de gravidez ectópica prévia: 
 1 ectópica - 10% [OR] 3,0; IC95% (2,1 – 4,4) 
 2 ou mais - mais de 25% (OR: 11,17; IC95%, 4,0 – 29,5) 
2. Infecção pélvica ascendente - DIP 
3. Cirurgia tubária prévia, reanastomose de trompa 
4. Reversão tubária – conferir se é reversão ou inversão uterina 
5. Reprodução assistida - fator tubário 
6. Infertilidade 
7. Endometriose 
8. Anticoncepção de emergência 
9. Tabagismo 
10. Idade superior a 35 anos 
11. Nenhum fator de risco - mais da metade dos casos 
 
 Diagnóstico clínico 
Toda mulher sexualmente ativa, em idade reprodutiva, com atraso menstrual que apresenta 
dor abdominal e/ou sangramento vaginal deve ser examinada para a gravidez, 
independentemente de estar ou não usando contracepção. 
Sinais e sintomas: 
 sangramento transvaginal (em quantidades variáveis) 
 dor abdominal inferior repentina lancinante 
 dor pélvica, quando ocorre hemoperitônio, a dor fica generalizada por todo o abdome, 
com ocorrência de náuseas e vômitos. Em alguns casos pode ocorrer dor escapular 
 massa anexial ou sensibilidade anexial 
 Fatores de risco conhecidos – ectópica? 
 
 Exame físico 
 
 Nos casos de choque hipovolêmico: palidez cutâneo-mucosa, sem perda sanguínea 
visível, taquicardia e hipotensão arterial 
 Descompressão brusca dolorosa abdominal e redução dos ruídos hidro-aéreos 
 Toque: dor à palpação do fundo de saco de Douglas, útero amolecido, pode ocorrer 
tumoração palpável em anexos 
 
 
 Diagnóstico Laboratorial 
 
 Gonadotrofina coriônica humana quantitativa: valor discriminatório 2.000 mUI/mL, ou 
seja, valores superiores a este, a gestação intrauterina deverá ser confirmada com 
ultrassonografia transvaginal. 
 A ausência de imagem de gestação tópica com valores da beta-hCG acima da zona dis-
criminatória é indicativa de gestação anormal, exceto nos casos de gravidez múltipla. 
 Os valores do beta-hCG tendem a aumentar a cada 48 horas na gravidez tópica viável; 
o ritmo de evolução é o aumento de 35% ou mais dos valores do beta-hCG em dois 
dias. 
 
 Ultrassonografia Transvaginal 
 
 O achado mais específico é o de saco gestacional extrauterino, com vesícula vitelínica 
ou embrião (com ou sem batimentos); 
 Como esse achado não é muito específico, na maioria dos casos, o que se vê é uma 
massa anexial complexa separada dos ovários; 
 No endométrio, em aproximadamente 20% dos casos, ocorrem alterações hormonais 
associadas, formando coleções líquidas na cavidade endometrial, que pode simular um 
saco gestacional (pseudo saco gestacional). CUIDADO!!! Diferencial com uma gestação 
em fase inicial. 
 
 Gestação Heterotópica 
 
 Coexistência de gravidez intrauterina com a extrauterina. 
 Ocorrem em 1/3.889 gestações (0,6 - 2,5 a cada 10.000). 
 Os níveis de hCG continuam a aumentar após a remoção da gravidez ectópica. 
 Quadro cada vez mais comum, provavelmente devido ao aumento do uso de 
fertilização in vitro. 
 
 
 
 
 TRATAMENTO 
 
O diagnóstico da gravidez ectópica tem sido realizado de forma mais precoce com métodos 
não invasivos e com mais opções terapêuticas. Entre elas, destaca-se a cirurgia, que pode ser a 
salpingectomia ou a salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica; e o tratamento 
clínico, que pode ser feito pela conduta expectante ou pelo tratamento medicamentoso com 
metotrexato. 
 
 
Tratamento Medicamentoso 
O tratamento de escolha depende dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos iniciais, bem 
como da escolha da paciente. 
Metotrexato (MTX): O metrotexato age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede 
sua multiplicação. 
Critérios de elegibilidade para o tratamento clínico com MTX: 
1. Pacientes hemodinamicamente estáveis 
2. ßhCG ≤ 5.000 mUI / mL 
3. Diâmetro da massa anexial < 3,5 cm 
4. Ausência de dor abdominal 
5. Nenhuma atividade cardíaca fetal detectada na Ultrassonografia Transvaginal 
6. Massa não rota 
7. Desejo de gravidez futura 
8. Consentimento Informado assinado 
9. Ausência de contraindicação absoluta à administração de metotrexato 
Mecanismo de ação: 
 É um antagonista do ácido fólico. 
 Inibe a síntese de DNA e a reprodução celular, principalmente em células ativamente 
proliferativas, como células malignas, trofoblastos, mucosa intestinal e bucal e células 
fetais. 
 É rapidamente eliminado pelos rins, com 90% de uma dose intravenosa (IV). 
 
Contra-indicações para uso do Metrotexato: 
 
 Gravidez intrauterina 
 Imunodeficiência 
 Anemia 
 Leucopenia (leucócitos < 2.000 cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas <100.000); 
 Sensibilidade prévia ao MTX 
 Na vigência de doença pulmonar 
 Disfunção importante hepática e renal 
 Amamentação 
 Imagem de gravidez ectópica com embrião apresentando batimentos cardíacos 
 Declínio dos títulos da beta-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento 
 Recusa em receber transfusão sanguínea e impossibilidade de dar continuidade ao 
acompanhamento. 
 
Antes de iniciar o tratamento, devem ser realizados os seguintes exames de rotina: 
hemograma completo, enzimas hepáticas (TGO e TGP), creatinina e tipagem sanguínea ABO-
Rh. 
 
 
 
 
 
 
Efeitos adversos do metotrexato: 
Em geral leves e autolimitados: 
 Conjuntivite, fotossensibilidade 
 Dermatite, alopecia, alterações de pigmentação da pele 
 Pneumonite 
 Estomatite ulcerativa, glossite, gengivite, náusea, vômito, diarréia, anorexia, mucosite, 
enterite hemorrágica 
 Supressão das funções da reprodução, manchas vaginais, cistite 
 Lesões hepáticas, renais e neurológicas 
 Tontura, fraqueza, encefalopatia, febre e calafrios 
 Reações de hipersensibilidade 
 Mielossupressão, leucopenia e trombocitopenia 
Protocolos: 
1. O protocolo de dose única é ministrar o MTX na dose de 50 mg/m2 por via 
intramuscular. 
 O acompanhamento faz-se por dosagens da beta-hCG, realizadas no quarto e sétimo 
dia após o emprego desta droga. 
 As pacientes com redução dos títulos de beta-hCG acima de 15%, apurada entre o 
quarto e o sétimo dias, apresentam bom prognóstico, devendo ser acompanhadas 
com dosagens semanais da beta-hCG, até se atingirem os níveis pré-gravídicos. 
 Quando a redução for menor que 15%, no sétimo dia após o emprego do MTX, é 
ministrada nova dose de MTX, seguindo a mesma sistematização predita. Caso não 
ocorra queda dos títulos, deve ser indicada a cirurgia.
2. Um regime MTX de duas doses (50 mg/m2 por via intramuscular nos dias 0 e 4). 
 Taxa de sucesso de tratamento de 87%. 
 Complicações e efeitos adversos infrequentes e alta satisfação do paciente. 
 Se a diminuição de hCG entre os dias 4 e 7 for inferior a 15%, administra-se uma 
segunda dose. 
 Reservamos o uso de terapia MTX de múltiplas doses para gravidez intersticial ou 
gravidez cervical. 
Vigilância após o tratamento com metotrexato: 
 ↑ de beta-hCG nos primeiros dias - lise citotóxica inicial de o trofoblasto. 
 Resolução dos níveis séricos de beta-hCG é concluída em 2 a 4 semanas, mas pode 
levar até 8 semanas. 
 Não tem um efeito adverso na fertilidade subsequente e nem na reserva ovariana. 
 FDA recomenda que as mulheres evitem a gravidez durante o tratamento e por pelo 
menos um ciclo ovulatório após a terapia com metotrexato (detectável em células do 
fígado 116 dias após a exposição). 
 
 
Tratamento Cirúrgico 
Critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico: 
1. Instabilidade hemodinâmica ou 
2. Sintomas de uma massa ectópica rota (como dor pélvica) ou 
3. Sinais de sangramento intraperitoneal ou 
4. Contraindicação ao uso do Metotrexato (citadas acima) 
Técnicas cirúrgicas: 
 Salpingectomia (remoção da trompa de falópio) 
 Salpingostomia (incisão da tuba uterina para remover a gestação tubária, mas 
deixando o restante da tuba intacta). 
 
Um dos riscos da cirurgia conservadora é a persistência de tecido trofoblástico (3% a 20%), 
portanto, é importante, no pós-operatório, acompanhar a evolução dos títulos do beta-
hCG. Títulos em declínio requerem apenas acompanhamento, mas, quando em ascensão, 
está indicado tratamento com dose única de metotrexato (50 mg/m2 IM). 
 
 
Tratamento Clínico – Conduta Expectante 
Critérios de elegibilidade para o tratamento expectante: 
1. Assintomáticas (25% das pacientes com diagnóstico de gestação ectópica se encaixam 
nesta descrição). 
2. Diminuição dos níveis de beta-hCG: seguimento semanal até negativação (em geral 
isso ocorre em até 4 semanas). 
1. Nível inicial de beta-hCG for menor que 200 mUI /mL - 88% dos pacientes terão 
resolução espontânea. 
Pacientes devem ser aconselhadas e dispostas a aceitar os riscos potenciais (ruptura tubária). 
 
 
AUTORES 
Guilherme Bueno Gonçalves 
Mariana Fagundes Teixeira 
 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Ranuce Ribeiro Aziz Ydy 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Gravidez ectópica: Epidemiologia, fatores de risco e sítios anatômicos. Revisão de literatura no 
UP TO DATE, atualizada até: Jul 2018 
Gravidez ectópica: manifestações clínicas e diagnóstico. Revisão de literatura no UP TO DATE, 
atualizada até: Jul 2018 
Gravidez ectópica: tratamento. Revisão de literatura no UP TO DATE, atualizada até: Jul 2018 
CALLEN, Peter W. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetricia / Peter W Callen (tradução por 
Mauricio Saito et al) - Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 
FEBRASGO, Gravidez Ectópica – Protocolos Febrasgo, Obstetrícia – nº 22 -2018. 
HEMORRAGIA PUERPERAL 
 
Conceitualmente, hemorragia puerperal (HPP) é uma perda sanguínea puerperal calculada em 
mais de 500 ml após parto normal e mais de 1000 ml após parto cesárea, mas para fins de 
definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também pode 
ser considerada como hemorragia pós-parto. 
 
É a principal causa de morte materna em todo mundo, acontecendo em sua maioria nas primeiras 
4 horas pós-parto. Além do óbito, grave morbidade pode estar associada à hemorragia pós-parto; 
incluem a síndrome de angústia respiratória do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisária 
(Síndrome de Sheehan). 
 
A HPP poderá ser imediata, quando ocorre nas primeiras 24 horas do puerpério, ou tardia quando 
presente após esse período. Os sangramentos uterinos são responsáveis por 90% dos casos de 
HPP, e são mais graves. 
 
 Fatores de risco 
 
Multiparidade, distensão uterina exagerada pela prenhez gemelar, polidrâmnio e macrossomia, 
parto rápido ou prolongado, anestesia geral, sulfato de magnésio e infecção amniótica. 
 
 Etiologia 
 
Segue a regra dos 4 “T”s: tono, trauma, tecido, trombina. 
1. Atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto. 
2. Trauma deve sempre ser excluído. Lacerações e hematomas resultam do traumatismo do 
parto e causam significante perda sanguínea. A episiotomia, especialmente a mediolateral, 
aumenta o sangramento e deve ser evitada de rotina. Outra causa de trauma puerperal 
hemorrágico é a rotura uterina, hoje em dia mais comum nos países desenvolvidos, é a 
pós-cesárea que ocorre no parto vaginal de mulheres anteriormente operadas. Nos países 
em desenvolvimento ainda é comum a rotura uterina por parto obstruído. 
3. Retenção de tecido placentário ocorre quando a placenta não se descola de seu situo 
habitual, total (caso de acretismo) ou parcialmente (restos placentários). 
4. Desordens da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto. Coagulopatias 
hereditárias estão representadas pela Doença de Von Willebrand, púrpura 
trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica e hemofilia A. A 
coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser vista em pacientes com a síndrome 
HELLP, descolamento prematuro da placenta (DPP), embolia por líquido amniótico (ELA), 
sepse, retenção prolongada de ovo morto. 
 
 
 Diagnóstico 
 
1. Inspeção cuidadosa do sistema genital inferior, buscando a presença de lacerações e 
hematomas, com revisão sistemática do canal de parto. 
2. Palpação abdominal para avalição do tônus uterino no pós-parto imediato. 
3. Inspeção completa da placenta e anexos para exclusão de restos placentários. 
4. Sinais de rotura uterina no parto: alterações hemodinâmicas maternas, sangramento 
vaginal, dor abdominal, retenção placentária e defeitos da coagulação. 
 
 Classificação 
 
 Primária (precoce): ocorre dentro de 24 horas do puerpério, geralmente causada pela 
deficiência da contratilidade uterina (atonia uterina), lacerações de trajeto, retenção de 
placenta, placentação anômala, rotura uterina, inversão uterina. 
 Secundária (tardia): quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas 
pós-parto. Geralmente associada a: subinvolução do leito placentário, retenção de restos 
ovulares, hematoma, infecção (endometrite), defeitos hereditários da coagulação (doença 
de Von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica 
trombótica e hemofilia A). 
 
 Conduta Geral 
 
1. Acesso venoso calibroso (Gelco 14 ou 16). 
2. Esvaziamento vesical: a distensão vesical dificulta a involução uterina. 
3. Sonda vesical de demora: débito urinário adequado 30 a 50 ml/h (para controle do débito 
urinário). 
4. Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina, coagulograma com dosagem de 
fibrinogênio e amostra sanguínea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade 
de transfusão de sangue. 
5. Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores 
plasmáticos sintéticos. 
6. Transfusão de concentrado de hemácias, caso hemoglobina < 7g%. 
7. Transfusão de plasma fresco congelado (10 ml/kg), se prolongamento do TAP e/ou do 
TTPa acima de 1,5. 
8. Transfusão de Concentrado de plaquetas (6 unidades), caso contagem de plaquetas abaixo 
de 50.000/mm3. 
9. Transfusão de Crioprecipitado (1U a cada 10 kg), caso dosagem de fibrinogênio abaixo de 
100. 
10. Ácido Tranexâmico – 1g EV em 10 minutos. Se necessário, repetir a dose em 30 minutos. 
 
 
 
 Casos de Atonia Uterina 
 
1. Massagear o fundo uterino. 
 
2. Drogas Uterotônicas: 
 Ocitocina: 20 a 40 mUI/minuto em perfusão venosa. 
 Ergometrina: 0,2 mg IM. 
 Misoprostol: 800 a 1.000 mcg por via retal, sublingual ou via oral (absorção mais rápida 
quando SL ou VO), dose máxima de 1.000 mcg (1 comprimido = 200 mcg). 
 
 
Tratamento Farmacológico
de Hipotonia Uterina 
Agente via dose latência Contra-indicações Efeitos 
colaterais 
Ocitocina IM 
EV 
20 – 40 UI 
20UI/500ml a 
125ml/h 
3 – 5 min 
< 3 min 
---------- Intoxicação hídrica e 
hipotensão 
Methergin IM 0,2mg a cada 2 – 4h 
(dose máxima 1,0g) 
2 -5 min Hipertensão, 
pré-eclâmpsia, HIV+ 
em uso de inibidor de 
proteases, pacientes 
com doença vascular, 
hepática ou renal, 
sepse 
Náusea, 
hipertensão, 
cefaleia e 
dispnéia 
Misoprostol VR 
SL 
VO 
800 a 1.000 mcg < 10 min Doença 
cardiovascular, 
Hipertensão 
pulmonar e 
hipertermia 
Náusea, vômito, 
diarreia, febre e 
tremores 
Ácido 
Tranexâmico 
EV 1g EV 4/4h (10ml de 
uma solução de 
100mg/ml em 10 a 20 
min. Se o 
sangramento persistir 
após 30 min, fazer 2ª 
dose de 1g) 
Meia-vida 
2h. Efeito 
antifibrin
olítico 
dura até 
7 a 8h no 
soro 
CIVD 
Hemorragia 
subaracnóidea 
(Não colocar no 
mesmo acesso de 
sangue e penicilina!) 
Infusão > 1ml/min 
pode causar 
hipotensão 
 
 
3. Manobra de Hamilton: Além de manter a infusão de agentes uterotônicos, o obstetra 
pode estimular e comprimir manualmente o útero, com a mão direita, palpando-o por 
cima do abdome, e a mão esquerda fechada, no interior da vagina, levando a porção 
ístmica contra a mão externa. 
 
4. Tamponamento uterino em caso de falha dos uterotônicos: pinçado o lábio superior do 
colo uterino, introduz-se, através do colo, uma faixa de gaze seca de tamanho suficiente 
para tamponar toda cavidade uterina, tamponando inclusive a cavidade vaginal. Realizar 
antibioticoterapia profilática no momento em que se realiza o tamponamento vaginal. O 
tamponamento deverá ser removido após 24 horas. 
 
5. Sutura uterina de B-Lynch: Após o útero ser exteriorizado é aplicada uma compressão 
bimanual, com uma mão posicionada na parede posterior e as pontas dos dedos na altura 
do colo e a outra na parede anterior de forma que todo útero seja comprimido em sentido 
longitudinal. Se a compressão parar o sangramento, existe a possibilidade da aplicação da 
sutura ser eficaz. O útero permanecerá exteriorizado até o término da histerorrafia. Um 
assistente deve se posicionar entre as pernas da paciente para avaliar intermitentemente 
o sangramento via vaginal com gaze montada em pinça de De Lee. Com o uso de fio 
cromado catgut-2 ou poliglactina-1 com agulha cilíndrica robusta de 70 mm, transfixa-se a 
parede anterior do útero 3 cm abaixo da borda inferior da histerotomia e a 3 cm da 
margem lateral direita do útero, emergindo 3 cm acima da borda superior da histerotomia 
e a 4 cm da borda lateral direita. O fio percorre externamente o corpo uterino e em 
sentido longitudinal, passando aproximadamente 3 a 4 cm do corno uterino direito e 
desce longitudinalmente pela parede posterior até o nível da histerotomia, na qual 
transfixa-se a parede posterior do lado direito na altura do primeiro ponto de entrada do 
fio na parede anterior. No sentido horizontal, num ponto simétrico do lado esquerdo, 
transfixamos a parede posterior. O fio sobe pela face posterior esquerda percorrendo 
externamente o trajeto inverso ao descrito no lado direito. Após compressão manual do 
útero realizada pelo assistente, o fio é tracionado pelas suas extremidades pelo cirurgião e 
aplicado um nó duplo seguido de dois nós simples, para, em seguida, realizar a 
histerorrafia. 
 
6. Histerectomia subtotal: no caso de falha no tratamento cirúrgico conservador, após sutura 
de B-Lynch ou ligadura das artérias uterinas, associada ao uso de drogas uterotônicas, 
realiza-se e histerectomia subtotal, como tratamento cirúrgico definitivo. 
 
Se as medidas clínicas de controle da HPP falharem, o obstetra deverá inspecionar 
novamente vulva, vagina e cervix em busca de lacerações. Caso o sangramento seja de 
trato genital superior, a cavidade uterina deverá ser examinada na busca de restos 
placentários, perfurações, ruptura ou inversão uterina parcial. 
 
 Lacerações de trajeto 
 
1. Hemostasia e síntese cuidadosa das lesões. 
2. Compressa de gelo na região perineal. 
3. O tratamento consiste na sutura das lesões. Em casos de grandes lacerações ou lesões 
múltiplas, onde a sutura não for suficiente para conter o sangramento, proceder ao 
tamponamento vaginal. 
 
 
 Retenção placentária e placentação anômala 
 
Ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários. 
1. Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfusão venosa. 
2. Ergometrina: 0,2 mg IM. 
3. Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferência sob guia ultrassonográfica. 
 
Num período superior a 30 minutos para ocorrer a dequitação deve ser considerado patológico, 
embora um tempo inferior a esse possa obrigar a realização de extração placentária, se a 
hemorragia for intensa. Qualquer exploração de cavidade uterina só poderá ser feita se a paciente 
estiver convenientemente anestesiada. Após a extração placentária, proceder à curagem e/ou 
curetagem uterina. Se houver acretismo placentário, evitar fragmentar a placenta em sua retirada 
(tentar retirá-la sempre conservando sua integridade). Se a placenta não puder ser extraída 
manualmente, estará indicada a laparotomia. 
 
 Inversão uterina 
 
1. Correção manual via vaginal (manobra de Taxe). 
2. Cirurgia de Huntington (via abdominal). 
 
A inversão uterina é uma causa rara de hemorragia puerperal imediata, embora de elevado risco 
para a paciente. Pode ser parcial ou completa (esta é visível pela saída do útero invertido pela 
fenda vulvar), acometendo mais multíparas e mulheres com acretismo placentário, quando se 
tenta tracionar demais o cordão, associado à compressão fúndica. A correção pode ser feita sob 
anestesia, com manobra de Taxe (empurrar o útero para sua posição original com a mão fechada), 
que se não resolver, deverá ser seguida pela leparotomia e tração cirúrgica do corpo e fundo 
uterino (procedimento de Huntington). As manobras deverão ser acompanhadas de reposição 
sanguínea, já que a perda volêmica costuma ser grande. 
 
 
 Hematoma puerperal 
 
 Pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se espontaneamente, na maioria 
das vezes. Nesses casos a conduta é expectante, estando indicados: compressa morna no 
local e Paracetamol, 500 a 750 mg VO de 6/6 horas. 
 
 Nos grandes hematomas, nos subaponeuróticos ou naqueles que cursam com quadro 
álgico importante: 
1. Abertura e exploração da ferida operatória sob anestesia. 
2. Lavagem exaustiva com soro fisiológico. 
3. Ligadura dos vasos sangrantes. 
4. Drenagem da região afetada (dreno de Penrose). 
 
Sua instalação é rápida e pode atingir grandes proporções, devendo ser drenado imediatamente, 
procurando localizar o vaso roto. Se as dimensões forem grandes e houver muita dissecção, há 
necessidade de utilizar um dreno de Penrose no local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Bianca Ruiz Martins Arruda 
Marieli Fernanda Martins Leite 
 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Letícia Wisnieski Bett 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
BRASÍLIA-DF. Alfredo de Almeida Cunha. Ministério da Saúde (Ed.). Urgências e emergências 
maternas: Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. Brasília, 
2000. 221 p. (Febrasgo). 
 
SILVA, L. G. P.; PAULA, G. M. Hemorragia Pós-parto. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, 
J. Rezende Obstetrícia. 13.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 846-851. 
CORPO CLÍNICO (Rio de Janeiro). Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ed.). Hemorragia 
puerperal. Rio de Janeiro, 2015. 4 p. 
WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid admnistration on mortality, 
hysterctomy and other morbidities in women with post-partum haemorrhage: an internacional, 
randomised, doble-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017. 
ALSO BRASIL – Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia: Manual e Programa de Estudos. 
Hemorragia Pós Parto: Emergência do Terceiro
Período. ALSO BRASIL Cursos na área de Saúde 
Ltda (Ed). São Paulo, SP, 2016. P. 255-280. 
HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
 
 Conceito 
Presença de náuseas e vômitos incoercíveis que ocorrem em gestantes no primeiro trimestre da 
gravidez, prevalecendo entre a 8a semana até a 16a semana e levando a desidratação, distúrbio 
hidroeletrolítico, distúrbio acidobásico, desnutrição, perda de peso igual ou superior a 5% do 
peso corpóreo pré-gravídico e/ou cetonúria. 
 Quadro clínico 
 
1. Náuseas e vômitos incoercíveis; 
2. Desidratação (diminuição do turgor e elasticidade da pele, diminuição da reserva salivar 
e lacrimal, olhos encovados, hipotermia, taquicardia, hipotensão e choque 
hipovolêmico); 
3. Distúrbio hidroeletrolítico, geralmente do tipo alcalose hipoclorêmica, em virtude da 
perda de ácido clorídrico do suco gástrico. Nos casos mais graves, pode-se observar 
também hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia; 
4. Perda ponderal e desnutrição; 
5. Hiperbilirrubinemia e elevação das transaminases (achado raro). As transaminases 
raramente ultrapassam 3 a 4 vezes os limites superiores da normalidade e, 
provavelmente, estão elevadas na presença de cetonúria. 
6. Síndrome de Wernick-Korsakoff: presente nos casos muito graves e se manifesta por 
diminuição do nível de consciência e memória, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e 
vertical, ataxia, neuropatia periférica e choque. 
7. Cetonúria: presente nos casos muito graves, caracterizado por frequência cardíaca 
acima de 130 bpm, febre persistente, hemorragia retiniana, delírio e icterícia. 
 
 
 Exames Laboratoriais 
Como auxílio do diagnóstico e na determinação da gravidade do quadro, devem-se solicitar 
exames complementares: 
 Hematológicos iniciais: 
1. Hemograma 
2. Eletrólitos (Na, K, Mg) 
3. Ureia e creatinina 
4. Glicemia 
5. TSH e T4 livre 
 Complementar nos casos de pacientes com grave desidratação e distúrbio 
hidroeletrolítico: 
6. Cálcio e fosfato 
7. Enzimas hepáticas e bilirrubinas 
8. Amilase e lipase 
 Exames urinários: EAS e urocultura 
 USG obstétrica: descartar NTG e gestação múltipla 
 USG abdome superior: descartar doenças hepáticas e das vias biliares. 
 
 Tratamento 
 
 Refeições quentes (evitar as mornas), em pequenas quantidades, não acompanhadas 
da ingestão simultânea de líquidos; 
 Alimentos secos, ricos em carboidratos; 
 Evitar alimentos gordurosos; 
 Líquidos: chás quentes são melhores tolerados que água, dados em pequenas 
quantidades entre as refeições; e líquidos gelados também são bem tolerados em 
regiões mais quentes, bem como frutas cítricas geladas. 
 
 Internação 
Esta torna-se necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente do ambiente de 
estresse: 
 Dieta VO suspensa por 24 a 48 horas; 
 Controle de peso e de diurese diário, em jejum (nos casos graves); 
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (Dosagens séricas de eletrólitos, hematócrito, 
ureia, glicose. Dosagens urinárias: cetona, densidade) - (nos casos graves); 
 Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os sintomas; 
 Apoio psicológico, em especial da família, e, se necessário, recorrer à psicoterapia. 
 Iniciar hidratação venosa; 
 Prescrever antieméticos, aproveitando o acesso venoso; 
 Reposição das vitaminas do complexo B (piridoxina–B6): nos casos de infusão 
hidroeletrolítica prolongada e dieta suspensa para evitar a síndrome de Wernick. A dose 
é de 30 mg diariamente. 
 
 Hidratação venosa (reposição hidroeletrolítica e calórica): 
 
 A via venosa deve ser utilizada, pelo menos, nas primeiras 24 horas; 
 O volume a ser infundido dependerá da avaliação clínica do percentual de perdas e do 
peso corporal: 
- < 8% do peso habitual e sem alterações hemodinâmicas = desidratação leve; 
- Perda entre 8 a 15% do peso habitual e hipotensão = desidratação moderada; 
- > 15% do peso habitual e choque = desidratação grave. 
 Necessidades diárias: 
- água ----------35 a 45 ml /Kg; 
- sódio --------- 1,5 mEq/Kg; 
- potássio ----- 1 mEq/Kg; 
- cloro --------- 1,5 a 2 mEq/Kg; 
- calorias ------ 15 kcal/Kg. 
 
 Balanço hídrico: 
- água endógena -------- 400 – 600 ml/dia. 
- perdas insensíveis----- 800 – 1200 ml/dia. 
- perdas extraordinárias (causada pela doença de base). 
 
 Fórmulas: exemplo – paciente de 60 Kg 
- volume necessário: peso corporal x 0,60 x % de perda de líquido corporal: 
 Ex: 60 x 0,6 x 8 (assintomática) = 2880 ml; 
 60 x 0,6 x 8 a 15 (hipotensão) = 2880 a 5400 ml; 
 60 x 0,6 x 15 (choque) = 5400 ml. 
 
- Velocidade de infusão nas primeiras 24 horas: 
 Infundir metade do volume necessário nas primeiras 4 horas e o restante nas outras 20 horas. 
Ex: primeiras 4 horas: 
2880 ml/2 = 1440 ml/4h = 360 ml/h = 120 gts/min; 
4000 ml/2 = 2000 ml4/h = 500 ml/h = 160 gts/min; 
5400 ml/2 = 2700 ml/4h = 675 ml/h = 220 gts/min. 
 
Nas 20 horas restantes: 
1440 ml/20h = 72 ml/h = 25 gts/min; 
2000 ml/20h = 100 ml/h = 30 gts/min; 
2700 ml/20h = 135 ml/h = 45 gts/min; 
 
 
 Reposição de íons: 
- Potássio: 
 a. quantidade necessária = (K normal – K paciente) x peso corpóreo x % água corpórea + 
necessidade diária de K; 
 b. metade da necessidade total deve ser infundida nas primeiras 4 horas, o restante nas outras 
20 horas; 
 c. infusão máxima diária: para K >2,5 mEq ------------ 20 mEq/h (até 400 mEq/dia). 
para K<2,5 mEq -------------- 10 mEq/h (até 200 mEq/dia) 
 
Ex: para paciente com K = 2,5 mEq% 
(4,5 – 2,5) x 0,6 x 60 + 60 = 132 mEq/24 horas 
132 mEq/2 = 66mEq /4 = 16.5 mEq /h nas 1as 4 horas 
66 mEq /20 = 3.3 mEq/h nas 20 horas restantes 
Observação: o mesmo raciocínio (fórmula) é feito para os demais íons. 
 
- Calorias: 15 kcal/ kg 
1g de glicose = 4 kcal 
 
Ex: 15 x 60 = 900 kcal/4 = 225 g de glicose em 24 horas 
Observações: 
 Não se deve infundir solução de glicose em vaso periférico com concentração superior 
a 10 %, devido ao risco de flebite inflamatória e esclerose do vaso. 
 Somente iniciar a reposição de calorias após o controle hemodinâmico, portanto, a 
reposição inicial é feita com solução fisiológica ou glicofisiológica 1:1. 
 
 Evolução 
 
 Repetir ionograma após as primeiras 4 horas de reidratação venosa. Caso ainda haja 
distúrbio hidroeletrolítico ou ausência de melhora do estado geral, repetir o esquema 
de fórmulas calculado para as primeiras 4 horas. 
 O controle laboratorial deve ser repetido diariamente (dosagens séricas e urinárias), a 
fim de orientar a reposição venosa (ajustes na prescrição). 
 Pesquisar os sinais perigosos pelo menos seis vezes ao dia. 
 
 Terapêutica antiemética 
 
1. Metoclopramida: 
 
 Antagonista da dopamina, agente procinético. Seguro na gravidez (Classe B – FDA). 
 Dose: 5-10 mg de 8/8 h, EV; 
 Pode ser administrado na fase de manutenção por via oral ou retal de 8/8 horas ou 30 
minutos antes das refeições; 
 Sonolência e reações extrapiramidais podem ocorrer. 
 
2. Fenotiazinas e anti-histamínicos e sedativos: 
Antieméticos de ação central, aparentemente seguros na gravidez. 
 Dimenidrato (Classe B): 50mg em 50ml de solução salina (correr em 20 minutos), EV, a 
cada 4-6 horas; 
 Prometazina (Classe C): 12,5-25 mg/EV a cada 4-6 horas; 
 Ondansetrona (Classe B): 8mg, EV, 12/12 horas. Todos os estudos comparativos entre 
os antieméticos mostram uma superioridade de ação, tanto nos casos mais leves como 
nos mais graves, sobre os demais grupos farmacológicos, apresenta baixa incidência de 
efeitos colaterais, o principal é o flush facial. 
 Levomepromazina (Classe B/C): 3MG (solução 4%) – 3 gotas a cada 8 horas; 
 Diazepam (Classe B/C): 5mg VO 8/8h ou 10 mg (1 ampola de 2ml) EV a cada 8 horas. 
Sonolência é o efeito colateral mais comum, sendo também útil na sedação das 
pacientes; reações distônicas agudas podem ocorrer. 
 
 Observações/ Critérios de alta hospitalar 
 
 Assim que controlados os vômitos, passadas as
primeiras 24 – 48 horas, a dieta deve ser 
reintroduzida com cautela e progressivamente até atingir a alimentação normal. 
Reintrodução alimentar com dieta leve hipercalórica, pobre em lipídes, progredindo 
para uma dieta mais consistente. Caso não possível, optar-se por nutrição enteral ou 
parenteral. 
 Havendo estabilização do quadro, alta com doses de manutenção, via oral, deverão ser 
mantidas juntamente com as medidas dietéticas até a remissão completa dos sintomas. 
 Não esquecer da abordagem emocional. 
 
 Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico de hiperêmese gravídica é clinico, porém, não podendo excluir outras causas. Na 
avaliação inicial, deve-se investigar presença de sintomas que levem a suspeita de outras 
doenças que causam êmese, como: dor abdominal, vômitos biliosos, hiporexia, queixas 
urinárias, febre e alterações do hábito intestinal. Pensar nos possíveis diagnósticos: 
1. Hormonais – HCG / Progesterona / Estrógenos; ???? 
2. Gastroenterite ou obstrução intestinal; 
3. Colecistite; 
4. Pancreatite; 
5. Hepatite; 
6. Úlcera péptica / Hérnia hiatal / Infecção por H. pylori; 
7. Pielonefrite; 
8. Esteatose hepática e doenças de vias biliases; 
9. Apendicite; 
10. Hidrocefalia sem hipertensão intracraniana ou enxaquecas ou tumores cerebrais; 
11. Labirintopatias; 
12. Tireoideopatias; 
13. Cetoacidose diabética; 
14. Uremia; 
15. Alterações adrenais; 
16. Infecção urinária; 
17. Causas psicológicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Julia Ferreira Guimarães Dias 
Paula Cristina da Silva Néspoli 
REVISORES 
Alexandre Maitelle 
Dalton Ferreira 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Letícia Wisnieski Bett 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Maternidade Otto Cirne. Equipe de Obstetrícia do HC-UFMG. Protocolo de condutas. 2017. 
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrícia fundamental. – 13. Ed. – Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
URBANETZ, A.A. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente – Barueri, SP: 
Manole. 2016. 
ZUGAIB, M. Zugaib obstetrícia. - 3.ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. 
VAZ, Jorge Oliveira. (2018). Náuseas e Vômitos na Gravidez - Protocolos Febrasgo - Obstetricia 
(Vol. 3). São Paulo: Febrasgo. 
HIV NA GESTAÇÃO 
 
 Rastreio e Diagnóstico 
Teste rápido: Deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal, início do terceiro trimestre, 
admissão na maternidade, casa de parto ou hospital (junto aos testes de VDRL e Hepatite B se 
não vacinada) e em casos de exposição a risco ou violência sexual. 
Falsos-positivos: doenças autoimunes, múltiplos partos, transfusões sanguíneas, hemodiálise e 
vacinação recente. 
Teste de Carga Viral (CV): imediatamente após confirmação da infecção pelo HIV. 
Teste de Genotipagem: indicado para toda gestante. Não se deve aguardar o resultado para 
iniciar a TARV. 
 
 Abordagem inicial 
 
Exame físico 
 Pele: Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutânea, molusco 
contagioso e sarcoma de Kaposi. 
 Cabeça e pescoço: Candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa na orofaringe. Realizar 
fundoscopia SE contagem de LT-CD4+ < que 50 cels/mm³. 
 Linfonodos: linfonodomegalia. 
 Abdome: hepatoesplenomegalia, massas palpáveis. 
 Sistema neurológico: pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo. 
 Trato genital inferior: examinar região vaginal, anal e perianal, pesquisando corrimento, 
úlceras e lesões sugestivas de infecção pelo HPV ou neoplasias. 
 
Avaliação laboratorial inicial 
 Carga viral: 
- Primeira consulta de pré-natal. 
- 2 a 4 semanas após introdução de TARV (avaliar resposta) ou na troca da mesma. 
- A partir de 34 semanas (indicação da via de parto). 
 Contagem de LT – CD4+ 
- Primeira consulta de pré-natal. 
- A cada 3 meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento. 
- Se em seguimento clínico com uso de TARV já estabelecido e CV- HIV indetectável, 
realizar exame na primeira consulta e na 34ª semana. 
 
 Genotipagem: 
- Coletar antes do início da TARV em todas as gestantes. 
- Não aguardar resultado para início da TARV. 
- Gestante em TARV com carga viral detectável. 
 Hemograma: Inicial e trimestralmente. 
 Coombs indireto: Inicial e 2º trimestre. Realizar imunoglobulina anti-RhS 28ª semana 
se negativo. 
 EAS e urocultura: inicial e trimestralmente. 
 Função hepática: Em uso de niveparina: controle durante toda a gestação. Em uso de 
raltegravir, controle na introdução do ARV e de rotina durante a gestação, 
principalmente no 3 trimestre. 
 Função renal: calcular o clearance de creatinina antes do uso de TDF e rotineiramente 
após introdução. 
 PPD: 
- Primeira consulta em gestantes assintomáticas e sem história prévia de TB. 
- PPD maior ou igual a 5mm, realizar investigação de TB ativa. 
 Demais exames: seguir orientações universais. 
 
 
 Imunização 
 
 Deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticas ou com 
imunodeficiência grave (presença de infecção oportunista ou contagem de LT CD4+ 
inferior a 200 cels/mm³. 
 Vacina para pneumococo: Duas doses com intervalo de 5 anos. 
 Vacina meningocócica conjugada (MncC). 
 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Em menores de 19 anos não vacinadas. 
 dT: Recomendada. Indicado reforço durante a gestação se última dose há mais de 5 
anos. 
 dTpa: Se não vacinada ou desconhecida, indicar 3 doses e considerar uma dose de dTpa. 
Se necessidade de reforço de difteria e tétano, realiza-lo contendo as 3 vacinas (dTpa) 
entre 20ª e 36ª semana, pelo menos 20 dias antes do parto. 
 Hepatite B: Se não imunizada. Realizar dose dobrada com relação àquela recomendada 
pelo fabricante e seguindo esquema de 4 doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses). 
 Influenza. 
 
 
 
 Tratamento 
 
 Não há completa segurança quanto à exposição fetal a TARV no primeiro trimestre. 
Paciente assintomática, sem infecção oportunista e com LT-CD4 acima de 350 céls/mm³ 
pode aguardar o primeiro trimestre para iniciar o tratamento, se assim preferir. 
 O tratamento é universal, independente do estágio clínico ou imunológico. 
 Não deverá ser suspenso após o parto. 
 Esquema inicial preferencial: 
 
TDF (tenofovir) + 3TC (lamivudina) + RAL (raltegravir) 
- TDF/3TC (ITRN) apresentam facilidade posológica (1 dose). 
- RAL (INI): gestantes em uso desse medicamento podem apresentar um aumento de 
transaminases. Nesse caso, a substituição deverá acontecer para melhora do quadro. 
 Falha da TARV: 
- CV – HIV deve cair pelo menos 1log após 2 a 4 semanas do início do tratamento. 
- Avaliar adesão do tratamento, interação medicamentosa e resistência do vírus no 
teste de genotipagem. 
 
 Contra-indicação: 
- TDF (tenofovir): Risco de toxicidade renal. Se TFGe <60 mL/min ou insuficiência 
renal. Usar com precaução em DM e HAS não controlada. 
- 3TC (lamivudina): Muito raro. Pode acontecer pancreatite ou neuropatia periférica. 
- RAL (raltegravir): Relatos de aumento de transaminases, principalmente no terceiro 
trimestre. Reversível após retirada do medicamento. 
 
 Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIR): 
- Piora da condição clínica após início da TARV pela reconstituição do sistema 
imunológico causando uma inflamação exacerbada. 
- Piora “paradoxal” de doenças infecciosas pré-existentes. Geralmente autolimitada, 
mas pode assumir formas graves. 
- Manejo: manutenção da TARV, tratamento das doenças desencadeadas e 
introdução de corticoesteróides sistêmicos em casos graves. 
 
 
 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Gestante 
 
Profilaxia primária: Evitar o desenvolvimento de Infecções oportunistas. A introdução ou 
suspensão baseia-se na contagem de LT – CD4+ 
Pneumocystis jiroveci 
- LT-CD4+ <200 céls/mm³ ou presença de candidíase oral ou febre indeterminada com mais de 
2 semanas de duração ou doença definidora de aids. 
- Medicação: SMX-TMP 800mg/160mg 3x/semana 
- Suspensão: LT-CD4 >200
céls/mm³ por 3 meses 
Toxoplasma gondii 
- LT-CD4+ <100 céls/mm³ e IgG anti T. gondii reagente 
- Medicação: SMX – TMP 800mg/160mg 1x/dia 
- Suspensão: LT-CD4 >200 céls/mm³ por ter meses 
Mycobacterium tuberculosis (tuberculose latente) 
- PPD >5mm ou história de contato com indivíduo bacilífero ou radiografia de tórax com cicatriz 
de TB sem tratamento prévio 
- Medicação: Isoniazida 5mg/kg/dia (máximo 300mg/dia). Associar com piridoxina 50mg/dia 
pode reduzir o risco de neuropatia 
- Duração: 6-9 meses para isoniazida 
Complexo Mycobacterium avium 
- LT-CD4+ <50 céls/mm³ 
- Medicação: Azitromicina 1200-1500mg/semana 
- Suspensão: LT-CD4+ >100 céls/mm³ por 3 meses 
 
 Manejo Obstétrico e Via de Parto 
 
Via de Parto: 
 CV desconhecida ou maior que 1000 cópias/mL após 34 semanas: Cesárea a partir de 
38 semanas com AZT injetável IV no parto. 
 CV detectável menor que 1000 cópias/mL após 34 semanas: via obstétrica com AZT 
injetável IV no parto. 
 CV indetectável após 34 semanas: Via obstétrica. Manter TARV oral. 
 
Cuidados no parto normal: 
 Contraindicados procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, amniotomia, 
escalpo cefálico. 
 Evitar parto instrumentalizado. Se indicado, optar por fórceps ao vácuo extrator. 
 Iniciar AZT intravenoso logo que a paciente chegue ao serviço. Manter até 
clampeamento do cordão. 
 Evitar que a parturiente permaneça com BR por tempo prolongado. Taxa de 
transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 horas de ruptura de 
membranas ovulares. 
 Ligadura do cordão imediata. 
 Episiotomia evitada. Se necessária, proteger com compressas umedecidas com 
degermante. 
 
Cuidados na cesariana eletiva: 
 Cesariana eletiva após 38 semanas, a fim de evitar a prematuridade, trabalho de parto 
e ruptura prematura de membranas ovulares. 
 Caso a gestante tenha indicação para cesárea eletiva inicie o trabalho antes da data 
prevista para a cirurgia e chegue a maternidade com dilatação mínima (menor que 4 
cm), o obstetra deve iniciar infusão intravenosa de AZT e realizar a cesárea, se possível, 
após 3 horas de infusão. 
 Sempre que possível, proceder ao parto impelicado. 
 Ligar cordão umbilical imediatamente. 
 Utilizar antibiótico profilático tanto na cesárea eletiva quanto naquela de urgência: dose 
única EV de 2g de cefazolina. 
 
Esquema posológico do AZT 
 Apresentação comercial: 10mg/mL 
 Dose de ataque: 2mg/kg na primeira hora 
 Manutenção: 1mg/kg, diluído em 100 mL de soro glicosado a 5% 
 Receber esquema desde o início do parto até clampeamento do cordão 
 Não se deve exceder 4mg/mL de concentração 
 
Esquema alternativo: Apenas se indisponibilidade do esquema preferencial com droga EV: 
 AZT 300mg VO no começo do trabalho de parto 
 AZT 300mg VO a cada 3 horas até o clampeamento 
 
 
 Puerpério 
 Trocar RAL por DTG até 90 dias após o parto 
 DTG tem risco de malformação congênita. Fazer a troca em pacientes com boa adesão 
a TARV, CV indetectável e em uso regular de método contraceptivo (preferência por 
aqueles que não necessitam de adesão como DIU e implante) 
 Retorno com 5 a 8 dias e no 42º dia 
 Amamentação é contraindicada 
 Inibir lactação: carbegolina 0,5mg 2 cp em dose única antes da alta hospitalar 
 Iniciar anticoncepção visto que após 4 semanas do parto, a puérpera pode apresentar 
ciclos ovulatórios 
AUTORES 
Alessandra Alves Pinheiro 
Guilherme Bueno Gonçalves 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Ministério da Saúde. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PREVENÇÃO DA 
TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS. BRASÍLIA: EDITORA MS/CGDI, 2018. 
 
 
 
 
 
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL 
 
Incompetência istmo-cervical (IIC) é a inabilidade do colo uterino em manter-se fechado e reter 
o concepto, no segundo trimestre de gestação, na ausência de contrações uterinas ou sinais e 
sintomas de trabalho de parto. 
 Fatores de risco 
A incompetência cervical pode ser adquirida ou congênita. 
ADQUIRIDA: decorrente de sequela de trauma na região istmo cervical, como em dilatações 
intempestivas do colo, num trabalho de parto, curetagem ou histeroscopia, aborto provocado, 
e procedimentos cirúrgicos do tipo amputação do colo, CAAF, conização. 
CONGÊNITA: doenças do colágeno (Síndrome de Ehlers-Danlos) e mal - formações uterinas 
 
 Diagnóstico 
 
1. Diagnóstico clínico: 
 
 Antecedentes obstétricos 
ANTECEDENTE CLÁSSICO: perda fetal de repetição (três consecutivas) de segundo trimestre 
(entre 12 e 20 semanas de gestação) ou partos prematuros extremos (entre 21 e 32 semanas de 
gestação). O quadro clínico típico é de dilatação silenciosa do colo, na ausência de contrações 
uterinas, com protusão da bolsa pelo colo uterino, nascendo um produto vivo, 
morfologicamente normal. 
ANTECEDENTE SUSPEITO: história de um abortamento tardio ou parto prematuro abaixo de 32 
semanas, sem etiologia definida. Deve-se afastar outras possíveis causas como infecções, rotura 
prematura das membranas ou gestação múltipla. 
 Exame ginecológico e obstétrico 
- O exame ginecológico é imperativo na avaliação do colo uterino no sentido de identificar 
lacerações e dilatação do orifício interno. 
- Critérios diagnósticos: a dilatação do colo uterino ao toque vaginal e a protusão das 
membranas amniótica em idade gestacional inferior a 24 semanas. 
 
2. Exames complementares: 
Os exames complementares podem ser realizados antes ou durante a gravidez. 
Antes da Gestação: 
 Histerossalpingografia: deve ser realizada na fase lútea do ciclo menstrual. A 
confirmação do diagnóstico se dá ao observar alargamento do segmento istmocervical, 
na altura do orifício interno do colouterino, cujo o limite superior é de 10mm. 
 Passagem da vela de Hegar n°8: sua passagem pelo canal cervical confirma o 
diagnóstico. 
Os exames realizados antes da gestação têm baixas sensibilidade e especificidade, ou seja, 
mesmo diante de um exame normal e antecedente obstétrico suspeito, deve-se ter vigilância 
durante a gestação com o toque vaginal e a ultrassonografia transvaginal do colo uterino 
seriados. 
Durante a Gestação: 
 O acompanhamento ultrassonográfico transvaginal é preconizado para as gestantes 
com antecedente suspeito. O exame deve ser realizado entre 16 e 24 semanas a cada 
duas semanas, tendo como indicação para cerclagem cervical o achado de colo uterino 
com comprimento menor que 25mm e a abertura do orifício interno do colo 
(afunilamento) com invaginação das membranas para o canal cervical. 
 O achado de colo uterino curto (<25mm) no rastreamento do colo uterino pela 
ultrassonografia transvaginal, em gestante sem antecedente obstétrico sugestivo de 
incompetência, não é indicação de cerclagem cervical. 
 
 Tratamento 
O tratamento é feito através da Cerclagem Cervical, que pode ser eletiva, terapêutica ou de 
emergência. 
CERCLAGEM CERVICAL ELETIVA OU TERAPÊUTICA: 
 Indicações: 
1. Uma ou mais perdas de segundo trimestre na ausência de trabalho de parto. 
2. Antecedente de cerclagem por dilatação do colo uterino assintomática no segundo 
trimestre gestacional. 
3. Pacientes com pelo menos um parto prematuro prévio E USTV na gestação atual entre 
16 e 23 semanas mostrando colo menor que 25mm (nível A de evidência científica). 
4. Pacientes com exame de toque ou especular entre 16 e 23 semanas de gestação atual 
sugerindo diagnóstico de IIC, como bolsa protusa e colo dilatado sem contração (nível C 
de evidência científica). 
 
 Quando realizar: preferencialmente entre 13 e 16 semanas de gestação. Se 
diagnosticado pelo exame físico ou pelo USTV: logo após o diagnóstico, antes de 28 
semanas. 
 A decisão deve sempre ser compartilhada com a paciente através de um termo de 
consentimento informado e com USG morfológica sem alterações. 
 
CERCLAGEM CERVICAL DE EMERGÊNCIA: 
 Indicada diante da dilatação
do colo uterino assintomática, com protusão das 
membranas ovulares até 24 semanas gestacionais. 
CONTRAINDICAÇÕES PARA CERCLAGEM: 
1. Hemorragia ativa 
2. Trabalho de parto prematuro 
3. Rotura das membranas ovulares 
4. Corioamnionite 
5. Polidrâmnio 
6. Anomalia fetal letal. 
PROCEDIMENTOS E CUIDADOS NA CERCLAGEM: 
 Uso de uterolíticos: terbutalina nas doses habituais de inibição do trabalho de parto 
prematuro são utilizados apenas nas cerclagens cervicais com idade gestacional igual ou 
superior a 20 semanas. 
 Uso de antibióticos: é utilizada a antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g ou cefalotina 2g 
intravenosa após indução anestésica nos casos de cerclagem terapêutica ou 
emergência. 
 Uso da progesterona pós cerclagem: não há indicação para o uso da progesterona 
natural rotineira. Utiliza-se na dose de 200mg, à noite, até 36 semanas, apenas nos casos 
de cerclagem terapêutica ou de emergência. 
 Alta hospitalar: a alta hospitalar pode ser dada no primeiro dia de pós-operatório. As 
gestantes são orientadas quanto à abstinência sexual e o retorno ao ambulatório em 
três semanas. A internação pode ser mais prolongada nas cerclagens terapêutica e de 
emergência, na dependência da evolução clínica materna. 
 
 Acompanhamento pré-natal nos casos de IIC 
 Ultrassonografia transvaginal do colo uterino entre 20 e 24 semanas: são fatores de mau 
prognóstico para o desfecho gestacional o achado de comprimento do colo uterino 
menor que 20mm, a presença de afunilamento e a distância do ponto de cerclagem e o 
orifício interno do colo menor que 10 mm. 
 Após a cerclagem, as consultas são agendadas a cada três semanas, até 34 semanas, 
passando para consultas quinzenais e semanais. 
 A retirada dos pontos de cerclagem é realizada no ambulatório, entre 37 semanas e 38 
semanas de gestação ou na presença de trabalho de parto prematuro, rotura prematura 
das membranas ovulares e/ou óbito fetal. 
 A via de parto é vaginal. A cesárea está indicada respeitando as indicações obstétricas. 
 REDUÇÃO DAS ATIVIDADES, AFASTAMENTO DO TRABALHO, REPOUSO E ABSTINÊNCIA 
SEXUAL: os dados de literatura que avaliam essas condutas nas gestantes submetidas à 
cerclagem são escassos e com baixo poder de evidência. Na clínica obstétrica 
recomenda-se avaliação individualizada de cada gestante. 
 
 Técnicas de Cerclagem 
CERCLAGEM ELETIVA OU TERAPÊUTICA: 
Preconiza-se a realização da cerclagem com fios de Mercilene 0 ou com fita cardíaca. O ponto é 
passado às 12, 3, 6 e 9 horas para evitar os vasos, próximo ao orifício interno do colo, sem atingir 
o canal endocervical. Após a fixação do ponto, avaliar a coloração do colo para evitar necrose 
do colo (o ponto não deve ficar muito apertado, impedindo a vascularização adequada do colo). 
Caso o colo esteja dilatado e a bolsa levemente protusa, pode-se tentar deslocar a bolsa 
enchendo a bexiga ou inserindo uma sonda vesical inflada através do colo antes do 
procedimento. 
CERCLAGEM DE EMERGÊNCIA: 
A técnica proposta é a de Olatunbosun e Dick (1981). Realiza-se tração dos lábios anterior e 
posterior do colo uterino com pinças de DeLee, redução das membranas da bolsa das águas com 
chumaço de gaze umedecido reparado pela pinça de DeLee. Após redução das membranas é 
realizada cerclagem de McDonald modificada por Pontes. O sucesso da cerclagem eletiva e de 
emergência é de 90% e 50% respectivamente, porém as taxas de prematuridade ficam em torno 
de 30%. 
As complicações infecciosas, rotura prematura das membranas ovulares, corioamnionite, 
mortalidades materna e fetal são maiores na cerclagens de emergência do que na eletiva. 
 
 
AUTORES 
Bruna Fagundes Teixeira 
Larissa Fernandes Bandeira Amorim 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Paulo Roberto Dutra Leão 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Protocolos Assistenciais, 5° edição, 2015, Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar e Rossana 
Pulcineli Vieira Francisco, Clínica de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo (FMUSP). 
Manual de Rotinas Ginecologia e Obstetrícia Carmela Dutra, 2014, Florianópolis, 3° edição, Jorge 
Abi Saab Neto, Sheila Koettker Silveira, Ygor Vieira de Oliveira. 
 
INDICAÇÕES DE CESARIANA 
 
 Indicações 
 
A via de parto sempre deve ser discutida com a paciente, priorizando o parto mais adequado para a 
parturiente. As indicações de cesariana são divididas entre absolutas e relativas. Grande parte das indicações de 
cesariana são relativas. 
 
INDICAÇÕES RELATIVAS 
Apresentação pélvica (eletiva) 
Macrossomia fetal 
Descolamento prematuro de placenta 
Gemelar com o primeiro não cefálico 
Gemelar monoamniótico 
Gemelar com três ou mais fetos 
Cardiotocografia categoria III 
Diástole zero ou reversa na artéria umbilical 
Alteração no ducto venoso 
Apresentação cefálica defletida 
Vaginismo 
Duas ou mais cesarianas prévias 
Situação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas 
HIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml 
História de primo infecção herpética no terceiro trimestre 
Aloimunização feto materna 
Psicopatias 
Fatores obstrutivos do canal do parto 
Falha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna 
Coactação da aorta e síndrome de Marfan 
Iminência de rotura uterina 
Acidentes de punção em amniocentese ou cordocentese 
História de distócia de ombro grave em parto anterior 
Rotura perineal de quarto grau em parto anterior 
Acretismo placentário 
Falha da indução de parto bem conduzida 
Mal formação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede 
anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropsia) 
 
 
 
 
INDICAÇÕES CONSOLIDADAS DE CESARIANA 
Cicatriz uterina prévia corporal 
Situação fetal transversa 
Herpes genital ativo 
Prolapso de cordão 
Placenta prévia total 
Morte materna com feto vivo 
Desproporção céfalo-pélvica 
Vasa prévia 
Ruptura uterina 
 
 Cesariana a pedido materno 
 
“Cesariana a pedido” é o procedimento realizado sem haver indicação médica, ou seja, sem indicação 
materno-fetal, por solicitação da paciente. Devemos sempre orientar a gestante sobre os riscos cirúrgicos do 
procedimento tanto para mãe quanto para o concepto. Sempre realizar o registro em prontuário sobre o 
esclarecimento do procedimento e anexar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O procedimento não 
dever ser realizado antes de 39 semanas de gestação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Maitiara Bruna Teles Gondim Araújo 
Paulo Roberto Dutra Leão 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
 
TRAPANI-JUNIOR, A: HILLMANN, B. R.; BORBA, K.B.; FAUST, L.W; Cesárea: Indicações e Técnicas Baseadas em 
Evidências. In: Cesar Eduardo Fernandes (org.). Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. 01ed. Rio de Janeiro: Elsevier 
Editora, 2018, v. 01, p. 898-901. 
 
 
INDUÇÃO DO PARTO 
 
Introdução 
 Indução do trabalho de parto 
Estimulação das contrações uterinas em paciente fora de trabalho de parto por meio de 
métodos específicos e com o objetivo de promover o parto, por alguma indicação materno-fetal. 
O prognóstico da indução do trabalho de parto depende de vários fatores, sendo a condição 
cervical o mais importante. As características que mais se relacionam ao sucesso da indução, são 
a dilatação e o esvaecimento. 
 Indicações 
 Gestação prolongada: Reduz mortalidade perinatal e síndrome de aspiração meconial. Não 
se observou aumento frequência de cesarianas (grau de recomendação A). 
 Ruptura Prematura de Membranas: Reduz risco de corioamnionite, endometrite e 
admissão em UTI neonatal (grau de recomendação A). 
 Diabetes Gestacional: Reduz incidência de macrossomia (grau de recomendação A). 
 Pré-eclâmpsia leve a termo: fracamente a favor, porém não há evidências suficientes (grau 
de recomendação D). 
 Pré-eclâmpsia grave (versus cesariana): Não se observam
danos maiores em relação a 
cesariana eletiva (grau de recomendação C). 
 Cardiopatia materna: Fracamente a favor, porém sem evidências suficientes (grau de 
recomendação (grau de recomendação B). 
 
 Contraindicações para Indução 
Absolutas: 
 Placenta prévia centro-total 
 Vasa prévia 
 Apresentação cómica 
 Prolapso de cordão umbilical 
 Cesárea clássica anterior e outras cicatrizes uterinas (miomectomias) 
 Anormalidade na pelve materna 
 Herpes genital ativo 
 Tumores prévios (colo ou vagina e mioma em segmento inferior) 
 Desproporção cefalopélvica 
 
Relativas: 
 Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora 
 Macrossomia fetal (peso fetal estimado por USG ≥ 4000g) 
 Gestação gemelar 
 Apresentação pélvica 
 Doença cardíaca materna 
 Poliidrâmnio 
 Grande multiparidade 
 Oligoâmnio (ILA < 50mm) 
 Cesariana anterior (cicatriz transversa): a depender do método escolhido para indução 
 
 Condições para indução do parto 
 Gestação única a termo ou com maturidade pulmonar comprovada 
 Apresentação cefálica 
 Peso fetal > 2500 g e < 4000 g 
 ILA > 50 mm 
 Avaliação de vitalidade fetal normal 
 
 Riscos relacionados a indução do parto 
 Ruptura uterina 
 Infecção intracavitária 
 Prolapso de cordão umbilical 
 Prematuridade iatrogênica 
 Sofrimento ou morte fetal 
 Falha na indução, com aumento nos índices de cesarianas 
 
 Escolha do Método de Indução 
Para escolha do método a ser utilizado para indução, utiliza-se o Índice de Bishop, que se 
fundamenta nas características do colo uterino e altura da apresentação. Baixos escores 
cervicais têm sido associados a falha de indução, ao seu prolongamento e ao elevado índice de 
cesariana. 
Índice de Bishop 
PONTUAÇÃO 0 1 2 3 
Altura da 
apresentação 
-3 -2 -1/0 +1/+2 
Dilatação 0 1-2cm 3-4cm > 4cm 
Comprimento >2 1-2cm 0,5-1cm <0,5cm 
Consistência Firme Intermediária Amolecida ------ 
Posição Posterior Intermediária Mediana ------ 
 
Índice de Bishop < 6 = Necessário amadurecimento cervical prévio. 
Índice de Bishop > 6 = Indução direta das contrações com Ocitocina. 
 
 
 
 Métodos Farmacológicos 
 
 Misoprostol 
A principal indicação da utilização do Misoprostol é o colo imaturo (Bishop < 6). 
As doses recomendadas segundo a FIGO 2017 são: 
INDUÇÃO DE FETOS ENTRE 13 E 26 SEMANAS 
1. Interrupção da gestação: 
- Entre 13 e 24 sem: 400ug VV ou VO a cada 3 horas 
- Entre 25 e 26 sem: 200ug VV ou VO a cada 4 horas 
2. Morte fetal: 200ug VV ou VO a cada 4-6 horas 
 
INDUÇÃO DE FETOS MAIORES DE 26 SEMANAS 
1. Indução do parto: 25ug VV a cada 6 horas ou 4/4 horas (MS: Recomenda 48h de indução 
com intervalo de 6/6h). Iniciar dose de Ocitocina (se indicado), após 4 horas da última 
dose. 
2. Óbito fetal: 
- Entre 27 e 28 semanas: 100ug VV ou VO a cada 4 horas 
- Acima de 28 semanas: 25 ug VV ou VO a cada 6 horas ou 25ug VO a cada 2 horas 
 3. Interrupção da gestação: 
- Entre 27 e 28 semanas: 200ug VV ou VO a cada 4 horas 
- Acima de 28 semanas: 100ug VV ou VO a cada 6 horas 
 Ocitocina 
É um hormônio proteico produzido pelos núcleos supra-opticos e para ventriculares do 
hipotálamo e liberado pela hipófise posterior. Sua interação com os receptores das membranas 
celulares miometriais promove a entrada de Ca++ na célula e a sua liberação do retículo 
sarcoplasmático. A ocitocina aumenta a frequência e intensidade das contrações uterinas. 
 500 ml SG5% + 1 ampola de Ocitocina (5UI) – Sempre realizar indução em Bomba de 
Infusão. 
TIPO DE PROTOCOLO DOSE INICIAL 
(mUI/min) 
DOSE ACRESCIDA 
(mUI/min) 
TEMPO DE INTERVALO 
(Min) 
Baixas Doses 0,5 a 2,0 1 a 2mUI/min 
(= 2 a 4 gotas/min) 
15 – 60 
Altas Doses 4 a 6 4 a 6mUI/min 
( = 8 a 16 gotas/min 
13-30 
 
 
 Método não farmacológico 
 
 Cateter – balão de Foley (14 a 26 G) transcervical 
Introduzir a sonda de Foley estéril (com pinça de Cheron), ultrapassando o orifício interno do 
colo, insuflar com 30 a 50 ml de solução salina ou água destilada. A sonda não deve ser 
tracionada, apenas fixada na face interna da coxa, devendo permanecer por até 24 horas ou 
saída espontânea. A partir da retirada da sonda, avaliar as condições do colo e uso de ocitocina. 
Recomendações: Pacientes portadoras de uma cicatriz de cesárea com índice de Bishop < 6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Dalton Ferreira 
Niege Oliveira Silva 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Paulo Roberto Dutra Leão 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/inducao_do_parto.pdf 
http://ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-17-
Indu%C3%A7%C3%A3o-do-Trabalho-de-Parto.pdf/6f715344-fce3-4381-be4c-b4b300879981 
https://www.febrasgo.org.br/pt/podcasts/item/599-parto-adequado-parte-9-inducao-de-
parto 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais assistencia parto normal.pdf 
 
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/inducao_do_parto.pdf
http://ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-17-Indu%C3%A7%C3%A3o-do-Trabalho-de-Parto.pdf/6f715344-fce3-4381-be4c-b4b300879981
http://ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-17-Indu%C3%A7%C3%A3o-do-Trabalho-de-Parto.pdf/6f715344-fce3-4381-be4c-b4b300879981
https://www.febrasgo.org.br/pt/podcasts/item/599-parto-adequado-parte-9-inducao-de-parto
https://www.febrasgo.org.br/pt/podcasts/item/599-parto-adequado-parte-9-inducao-de-parto
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais%20assistencia%20parto%20normal.pdf
INFECCÇÃO PUERPERAL 
 Definição 
A infeção é definida por morbidade febril puerperal que se conceitua como temperatura de, no 
mínimo 38° C, durante 2 dias quaisquer, dos primeiros 10 do pós-parto, excluídas as 24 horas 
iniciais. 
Deve-se, portanto, examinar as genitálias e caso não haja infecção, deve-se cogitar o diagnóstico 
diferencial de tromboflebite, infecção urinária, pulmonar e das mamas. Cerca de 15% das 
mulheres com febre puerperal têm apenas ingurgitamento mamário. 
 Fatores de risco relacionados ao parto normal 
1. Parto com amniorrexe prolongada (> 12 horas) 
2. Numerosos toques vaginais 
3. Baixo nível socioeconômico 
4. Comorbidades maternas: obesidade, diabetes, anemia, imunossupressão 
5. Presença de restos ovulares 
6. Episiotomia 
7. Extração manual da placenta 
8. Hemorragia pós-parto 
9. Tricotomia com lâmina 
10. Má condição de higiene 
11. Falta de acesso a serviços de saúde 
12. Pré-natal não realizado ou realizado de forma precária. 
 
 Fatores de risco relacionados à cirurgia cesariana 
1. Tempo prolongado de cirurgia (aumento do risco de infeção para cirurgia acima de 56 
minutos) 
2. Lesão acidental de órgão 
3. Cesariana de emergência 
4. Cesariana após início de trabalho de parto 
5. Antibioticoprofilaxia não realizada no tempo e dose indicados 
 
 Etiopatogenia 
A endometrite pós-parto é fisiopatologicamente similar à corioamnionite, envolve os mesmos 
microrganismos e é quase sempre precedida pela infecção intra-amniótica clínica ou subclínica. 
Patógenos anaeróbicos desempenham um papel importante que se segue à operação cesariana 
e são isolados em 40 a 60%. As mulheres com endometrite após o parto vaginal são candidatas 
à infecção por patógeno único, sobressaindo o Streptococcus. 
 Quadro Clínico 
A porta de entrada frequentemente é a superfície cruenta na qual se assentaram a placenta, o 
endométrio desnudo, decídua ou ferida no canal cervicovaginal e na vulva, onde surge 
primeiramente a infecção local com penetração de germes. A infecção, vencendo a barreira 
leucocitária, se alastra propagando ou generalizando-se. O quadro clínico é, portanto, particular 
de cada região. 
Períneo: Vulvovaginite e cervicite 
 Clinicamente aparecem com dor, rubor, edema e secreção purulenta. A febre é 
moderada 38,5° C. 
 No acometimento
da epsiotomia, a infecção pode se alastrar desde infeção local 
simples à infecção da região perineal completa, acometido por necrose e esta 
última, pelo Clostridium perfringes, sendo a dor desproporcional aos sinais clínicos. 
Endometrite 
 Esta mais frequentemente surge na área de implantação da placenta. Após os partos 
vaginais incidem em 1 a 3% dos casos. Habitualmente, apresenta-se no quarto ao 
quito dia pós-parto, o aparecimento mais precoce sugere maior virulência. As 
condições gerais da paciente apresentam-se estáveis apesar das formas muito 
graves. 
 A apresentação clínica caracteriza-se por temperatura entre 38,5 a 39° C, os lóquios 
tornam-se purulentos e fétidos, quando presente bactérias anaeróbios. Ao exame 
pélvico, o útero apresenta-se amolecido e doloroso, aumentado de tamanho no 
abdome, colo permeável a polpa digital que, quando manipulado, deixa-se escoar 
secreção purulenta. Em gera,l a miometrite acompanha a endometrite, com quadro 
clínico similar ou mais intenso que o anterior. 
 Na endometrite, poucos casos se complicam para abcesso pélvico e peritonite 
generalizada e/ou tromboflebite pélvica. 
Anexite (Salpingite e ovarite) 
 As anexites são representadas pela infecção e pela inflamação das trompas e dos 
ovários que podem frequentemente surgir após abortamentos infectados e partos 
vaginais prolongados. 
 A salpingite pode caminhar para a absorção do material e recuperação total do 
órgão, comumente deixando a sequela de obstrução da tuba, progredindo 
cronicamente formando hidrossalpinge, ou continua a prosperar cursando para a 
forma séptic,a causando peritonite e alcançando os ovários (ovarite). 
 Apresenta-se como dor abdominal aguda, predominando nas fossas ilíacas, febre 
alta (39 a 39,5° C) e discreta defesa abdominal. O toque revela grande sensibilidade 
dos anexos, sendo os ovários palpáveis ao toque, mais tardiamente com a evolução 
natural da doença. 
 
Peritonite 
 A pelveperitonite é a fase tardia da endometrite, salpingite, parametrite. 
 Clinicamente se apresenta com dor intensa e defesa muscular em baixo ventre, 
febre alta (40° C), perturbação funcional dos intestinos, pulso a 140 BPM e sinal de 
Blumberg positivo (compressão com descompressão brusca). O toque desperta 
intensa dor no fundo de saco vaginal posterior. Quando há coleção purulenta, há 
abaulamento do mesmo. A peritonite, por vezes, ocorre quando o germe é 
extremamente virulento como no caso do estreptococo beta-hemolítico. 
 
Tromboflebite pélvica séptica 
 
 É o ponto de partida da pioemia (êmbolo séptico), determinando abcessos renais, 
pulmonares e de outros órgãos. Os agentes principais são os anaeróbicos. Cerca de dois 
terços das pacientes têm febre, calafrios, taquicardia e taquipneia. Cerca de um quinto 
das pacientes relatam dor torácica acompanhada de tosse e hemoptise. 
 O trombo pode levar a complicações como a embolia pulmonar, infarto ovariano, 
obstrução ureteral. 
 O método de eleição para o diagnóstico de trombose ovariana é a tomografia 
computadorizada com ou sem contraste. O ultrassom melhor evidencia os casos de 
abcessos pélvicos ou túbulo-ovarianos decorrentes da infecção puerperal. 
 
Choque séptico 
 O principal germe responsável é a E. coli. O prognóstico é grave, embora nas pacientes 
obstétricas, a mortalidade seja mais baixa. 
 O quadro clínico apresenta-se com calafrios, temperatura de 40° C, taquicardia e 
prostração, sudorese, sede, obnubilação mental e hipotensão. 
 Na infecção pelo Clostridium perfringes, surgem gangrena gasosa, hemólise 
intravascular com hemoglobinemia, icterícia, coagulação intravascular disseminada e 
insuficiência renal. 
 
 Tratamento 
Períneo: vulvovaginite e cervicite 
 Nos casos de lacerações infectadas, deve ser administrado antibiótico sistêmico 
(cefazolina 1g IV 8/8h ou oxacilina 1g IV de 4/4 horas ou 2g IV de 6/6 horas), além de 
antibiótico local. 
 Abcessos devem ser abertos e drenados. 
 Pacientes com epsiotomia infectada devem ser levadas ao centro cirúrgico para 
realização da exploração instrumental. 
Endometrite e Miometrite 
 Se a metrite bem como a parametrite forem leves, o antibiótico oral é permitido para 
uso em domicílio: cefalexina 500mg VO de 6/6 horas por 7 dias. 
 Nos casos de infecções moderadas e graves, o tratamento endovenoso é mandatório 
por no mínimo 72 horas ou permanecendo o paciente afebril por 24 horas. A 
persistência de febre deve-se investigar abcesso de paramétrio, de parede (quando o 
parto for cesariana) ou pélvico e tromboflebite séptica. 
 O esquema antibiótico usual é a Clindamicina 900mg IV de 8/8 horas associado a 
Gentamicina 1,5 mg/ kg IV divididos a cada 8 horas. 
 Os abcessos intracavitários ou no paramétrio devem ser tratados cirurgicamente ou 
drenados guiados por ultrassom, principalmente os que causam repercussão sistêmica 
grave acompanhada de peritonite. 
Tromboflebite Pélvica 
 Deve ser tratada com antibióticos de amplo espectro assim como nas metrites 
moderadas e/ou graves (acima) bem como uso de anticoagulante. No caso o 
anticoagulante inicial, há preferência pela enoxaparina em dose de 1 mg/ kg de 12/12 
horas ou 1,5 mg/kg a cada 24 horas, 2 dias após o início da enoxaparina, está autorizado 
uso de varfariana na dose de 10 mg/dia até o INR manter-se entre 2,0 a 3,0. 
 O antibiótico deve ser realizado até 48 a 72 horas após a resolução da febre e o 
anticoagulante de 7 a 10 dias após desaparecimento da mesma. 
Peritonite 
 Quando há abcesso no fundo de saco de Douglas, opta-se pela laparotomia, que permite 
aspirar o exsudato livre e, após a lavagem da cavidade, deixa-se dreno nas fossas ilíacas, 
precedido de uso de antibióticos de amplo espectro (conforme orientação da CCIH do 
Serviço). 
 A retirada do útero pode ser cogitada quando nele há o foco séptico. 
 Pacientes sépticas devem ser levadas à Unidade de Terapia Intensiva até estabilização 
do quadro. 
Infecção de sitio cirúrgico 
 Em casos em que há saída de secreção purulenta pela ferida operatória, com 
repercussão sistêmica e febre, a internação deve ser realizada para investigação com 
ultrassonografia. Para os abcessos grandes, além do uso de Oxacilina 1 a 2 gramas IV de 
4/4 horas ou 6/6 horas, indica-se drenagem cirúrgica do abcesso. 
 Em caso de infecção de sitio cirúrgico com saída de secreção serossanguinolenta, 
purulenta ou deiscência de sutura sem repercussão sistêmica e ou febre, a cefalexina 
500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias deve ser iniciada empiricamente, com solicitação de 
ultrassom de parede ambulatoriamente, além de limpeza e curativo local. 
 
 
 Medidas de prevenção e controle de infecção puerperal 
 
 Higiene das mãos antes e após cada procedimento/consulta. 
 Avaliação multidisciplinar para identificação de fatores de risco e instituição de medidas 
preventivas. 
 Detecção e tratamento de infecção, principalmente de trato urinário. 
 Controle e tratamento das comorbidades maternas. 
 Estabelecer rotina própria para garantir a limpeza e desinfecção. 
 Desinfeção dos materiais de controle não farmacológico da dor no parto vaginal. 
 Estímulo à evolução fisiológica do trabalho de parto. 
 Higiene perineal com água potável. 
 Seguir passo a passo a higienização das mãos disponível pela Anvisa bem como troca de 
luvas não estéreis que devem ser mantidas em locais adequados. 
 Realizar procedimentos invasivos apenas se necessário com elementos idealmente 
esterilizados. 
 Realizar o menor número possível de toques. 
 Tricotomia não deve ser realizada no intuito de prevenir infecção. 
 Enteroclisma é contraindicado para o parto normal. 
 Recomenda-se uso de antibióticos profiláticos caso a remoção da placenta seja feita de 
forma manual e/ou haja lacerações de terceiro e quarto graus. 
 Orientar a puérpera sobre sinais e sintomas de infecção durante a alta hospitalar. 
 Vigilância epidemiológica pela
CCIH em caso de infecções pós-operatórias. 
 Banho pré-operatório antes da cesariana eletiva: não há recomendação de uso de 
antisséptico. 
 Realizar degermação local da incisão antes de aplicar antisséptico e esta deve ser 
realizada no sentido centrífugo circular. 
 Embrocação ginecológica com produto antisséptico aquoso. 
 Lavagem das mãos de forma adequada. 
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA em DOSE ÚNICA com CEFAZOLINA 2g em pacientes de até 
120kg (3g acima de 120kg) na indução anestésica. Nas pacientes alérgicas a 
cefalosporinas ou com reação anafilática grave a penicilina: Clindamicina 900mg com ou 
sem aminoglicosídeo (Gentamicina 5mg/kg). 
 Manutenção da normotermia durante a cirurgia. 
 Evitar remoção manual da placenta durante a cesariana. 
 Redução do tempo cirúrgico através da incisão abdominal utilizando de preferência a 
técnica de Joel-Cohen (incluindo Misgav-Ladach e variantes), na tentativa de alcançar 
um tempo limite de 56 minutos. 
 Incisão uterina por divulsão digital. 
 Sutura uterina em camada única. 
 Não fechamento do peritônio pela redução do tempo cirúrgico. 
 Fechamento do tecido celular subcutâneo espessura maior que 2cm. 
 Não utilização de adornos pela equipe cirúrgica além de necessidade de boa 
paramentação. 
 Diminuição de circulação de pessoas na sala operatória, além de manter portas 
fechadas. 
 Abstinência sexual pela puérpera por volta de 40 dias após o parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Ana Júlia Almeida 
Bruno Henrique Menegatti Brito 
 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Letícia Wisnieski Bett 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
MONTENEGRO Carlos Barbosa, PRITSIVELIS Cristos, BRAGA ANTONIO, et al, Emergências em 
obstetrícia e Ginecologia, Infecção e mastite puerperal. 1° edição, Rio de Janeiro, Guanabara 
Koogan, 2016. 
URBANETZ Almir Antônio, Ginecologia e Obstetrícia Febrasgo para médico residente. In: BURLÁ 
Marcelo, NETO BRAGA Antonio Rodrigues, De Sá Paula Trovão. Infecção Puerperal. Barueri. 
Editora Manole, 2016, cap. 56. 
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA/ Anvisa. Medidas de prevenção e critérios 
diagnósticos de infecções puerperais em parto vaginal e cirurgia cesariana. Brasília: Anvisa 2017. 
 
 
INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO 
 
 Introdução 
A infecção do trato urinário (ITU) é altamente prevalente nas mulheres, podendo atingir metade 
delas ao longo da vida. A uretra mais curta e proximidade do ânus é um fator facilitador para 
que ocorra a contaminação uretral e vesical. 
Na gravidez as modificações fisiológicas e anatômicas do trato urinário aumentam o risco para 
infecções. 
Segundo o Ministério da Saúde, a ITU ocorre em cerca de 17% a 20% nas mulheres gestantes, 
estando associada à rotura prematura de membranas ovulares, ao aborto, ao trabalho de parto 
prematuro, ao baixo peso ao nascer, à infecção neonatal, além de ser uma das principais causas 
de septicemia na gravidez. Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria 
assintomática, sendo que 25% a 35% destas desenvolvem pielonefrite aguda. 
 Definição 
 
 As colonizações isoladas recebem o nome de bacteriúria assintomática, enquanto as 
infecções são as uretrites, cistites e pielonefrites. 
 A bacteriúria assintomática é uma condição em que as bactérias estão presentes em 
quantidades significativas em uma amostra de urina coletada de forma apropriada, em 
uma paciente sem sinais de ou sintomas urinários. Admite-se que o valor qualitativo que 
define a condição é maior ou igual a 100 mil unidades formadoras de colônia/ml. 
 A cistite aguda é uma infecção sintomática da bexiga e está associada a determinantes 
genéticos e comportamentais. 
 Pielonefrite aguda é uma infecção renal. Sua presença está facilitada durante a gravidez 
devido às modificações anatômicas e fisiológicas que favorecem a ascensão da bactéria 
do trato urinário baixo aos rins. 
 Durante a gestação, a ITU é considerada complicada, pois existem alterações funcionais 
e anatômicas do trato urinário. 
 
 Patogênese 
A colonização do trato urinário geralmente ocorre com bactérias intestinais ou vaginais, que 
colonizam a mucosa periuretral e ascende o trato urinário. 
A variabilidade genética do hospedeiro influencia na magnitude da resposta imune nas 
contaminações/infecções urinárias, mostrando que não apenas a virulência bacteriana é 
importante. 
As modificações do trato urinário na gravidez, como relaxamento da musculatura uretral, por 
ação da progesterona, dilatação da pelve renal e ureteres que começam sua dilatação em torno 
de 17 semanas de gestação, compressão mecânica causada pelo aumento do volume uterino, 
podem causar graus variados de obstrução do fluxo urinário e são fatores facilitadores da ITU 
na Gestação. 
Há também a ocorrência de maior taxa de nutrientes na urina (proteínas e glicose), decorrente 
da maior taxa de filtração glomerular e um grau de imunossupressão na gravidez, além de o PH 
alcalino urinário da gestante são fatores facilitadores de ITU na gestação. 
Gestantes portadoras de Diabetes, anemia falciforme, lesões na medula espinhal e nefrolitíase 
estão associadas com infecção urinária, incluindo pielonefrites. 
O principal agente causador de todos os tipos de colonização urinária é a Escherichia coli (60 a 
80% dos casos). As cepas mais patogênicas são aquelas que possuem fímbrias e adesinas que 
permitem aderência ao uroepitélio, evitando a eliminação através do fluxo de urina e 
possibilitando a migração para os rins. 
Outros microorganismos como Gardnerella vaginalis, Clamidia trachomatis e Ureoplasma 
ureoliticum também fazem parte do fator etiológico da bacteriúria. A bacteriúria pelo 
Estreptococo do grupo B (EGB) é mais comum na gravidez e está associada com complicações 
como a corioaminionite. 
 Quadro clínico 
 
 A bacteriúria assintomática não apresenta queixa, sendo este um achado na rotina de 
pré-natal. 
 Na cistite, os sinais e sintomas ocorrem tal qual à não gravida, apresentando disúria, 
polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica. 
 A pielonefrite não obstrutiva é caracterizada por sensibilidade e dor na região lombar, 
geralmente com febre. Náuseas e vômitos podem ocorrer. O rim direito geralmente é 
mais envolvido que o esquerdo. 
 Nos casos graves, a taxa de complicações pode chegar a 20%. A incidência de SARA nos 
quadros de pielonefrite varia de 1 a 8%. 
 
 Diagnóstico 
 
 As fitas reagentes podem ser úteis como forma de triagem de casos suspeitos de ITU ou 
bacteriúria assintomática, porém para a bacteriúria assintomática este não é um bom 
método de triagem. São indicadores para infecção a esterase leucocitária (indicadora de 
piúria) e a atividade redutora de nitrato no exame de Rotina de Urina (urina simples – 
EAS). Somente enterobactérias possuem capacidade de reduzir nitrito em nitrato. 
 O encontro de leucocitúria na amostra de urina tem baixa sensibilidade (em torno de 
50%) para identificação de bacteriúria assintomática na gravidez. As culturas definem a 
presença de bactérias na urina e o seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, 
importante nas gestantes, pois as opções terapêuticas podem ser limitadas. 
 Um destaque importante se deve ao Stretocccus agalactieae na gestação, o qual é um 
marcador importante de colonização do trato genital e está associado a aumento do 
risco de infecção precoce no neonato. O CDC recomenda que havendo bacteúria por 
este germe em qualquer trimestre, há, portanto, a necessidade de profilaxia intraparto 
para esse agente. 
 É recomendado rastrear a bacteriúria assintomática pelo menos uma vez na gestação 
em pacientes baixo risco por volta de 12 a 16 semanas. 
 Pacientes com anomalias no trato urinário mesmo após tratamento cirúrgico devem ser 
rastreadas com maior frequência. 
 O diagnóstico de cistite leva em conta sinais clínicos, principalmente a disúria e, em 
muitos casos o odor alterado da urina,
sintomas como urgência miccional e polaciúria 
também são frequentes na cistite. A urocultura está indicada, porém o tratamento deve 
ser iniciado antes mesmo do resultado. 
 A pielonefrite costuma demonstrar sintomas como dor lombar, sensibilidade no ângulo 
costovertebral (sinal de Giordano), febre, tremores, náuseas, vômitos e sintomas de 
cistite. Geralmente ocorre no segundo e terceiro trimestres em pacientes hígidas. Há 
um acometimento maior do lado direito em razão de maior desvio do útero gravídico 
para esse lado. O diagnóstico de pielonefrite baseia-se nos sintomas/ sinais clínicos, 
exame físico e achado laboratorial como: urinálise e cultura de urina, hemograma e 
eletrólitos séricos. A ultrassonografia pode ser utilizada para complementar o 
diagnóstico no caso de abcesso renal ou obstrução no ureter. 
 
 Conduta 
Bacteriúria assintomática 
 Deve ser tratada quando identificada na gravidez. Na maioria das vezes, a infecção é 
causada pela E. coli multissensível. O tratamento empírico pode ser utilizado, mas 
recomenda-se que o tratamento seja guiado por antibiograma. 
 Há possibilidade de recorrência, por isso, nova cultura deve ser feita após 2 semanas do 
tratamento. 
 Dos antibióticos estudados em revisões sistemáticas, não se chegou à conclusão de qual 
era o mais indicado, embora o tratamento com nitrofurantoína 100mg VO 6/6h por 7 
dias tenha oferecido melhores resultados que o tratamento de 1 dia. 
 Em mulheres com bacteriúria persistente e/ou recorrente, recomenda-se a profilaxia 
antibiótica durante toda gestação com nitrofurantoína 100 mg à noite. 
 
Cistite 
 A confirmação deve ser feita com urocultura, porém o tratamento empírico deve ser 
imediato. A cefalexina 500mg VO de 6/6 horas por 7 dias é a primeira escolha. 
 A ampicilina deve ser usada apenas sob orientação do antibiograma não podendo ser 
utilizada como terapia empírica. 
 Para mulheres sob risco de infecção por cepas produtoras de ESBL, a nitrofurantoína e 
fosfomicina são boas opções. 
 Orienta-se esquema de 3 a 7 dias no tratamento da cistite. 
 A realização de urocultura deve ser realizada após 1 semana do tratamento, além de 
haver recomendação de repetir-se urocultura mensalmente pelo risco de bacteriúria 
recorrente. 
 Em caso de recorrência, está indicada terapia supressiva até o final da gestação com 
nitrofurantoína 100mg VO à noite ou cefalexina 500mg VO à noite. 
 Profilaxia pós-coito pode ser utilizada quando há episódios de cistite associados às 
relações sexuais. 
 Em situações de anomalias do trato urinário, diabetes e anemia falciforme, a profilaxia 
está indicada desde o tratamento do primeiro episódio. 
 
 Pielonefrite 
 
 Pacientes que apresentam quadros sépticos, com incidência maior em casos de febre > 
39,4° C devem ter hemoculturas colhidas antes de iniciar o antibiótico. 
 As pacientes com pielonefrite devem ser internadas e vigiadas quanto a sepse, choque 
séptico e trabalho de parto prematuro e devem receber antibioticoterapia empírica até 
o resultado da cultura. 
 Caso não haja boa resposta em 48 a 72 horas, há necessidade de rever o esquema 
terapêutico e avaliar outras possibilidades, como uropatia obstrutiva, abcesso renal ou 
perirrenal. 
 Após 24 horas afebril pode haver troca para o antibiótico oral, completando até 10 dias 
de tratamento. 
 Após a alta, a paciente deve continuar o controle de cultura de urina mensal. 
 O tratamento endovenoso é recomentado até a paciente apresentar-se 48 horas afebril. 
Se a febre persistir mais de 48 horas após o antibiótico intravenoso, deve-se repetir a 
urocultura e realizar ultrassom para avaliar alterações nas vias urinárias. 
 Recomenda-se que, após o término do tratamento, a paciente deve ser submetida a 
profilaxia para evitar recorrência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com queixa de disúria, polaciúria, 
urgência miccional, dor suprapúbica 
 
Febre? 
NÃO SIM 
 Coletar urina I Dor lombar ? 
 e urocultura Punhopercussão/Giordano positivo? 
 
 Cefalexina 500 mg 
 VO, a cada 6h Não Sim 
 por 7 dias 
 OU 
 Nitrofurantoína 100 Coletar urina I Coletar urina I + urocultura 
 mg, VO, a cada 6h, e urocultura Hemograma 
 por 7 dias, sendo Ureia e creatinina 
 somente cistite, a Sódio e potássio 
 partir do segundo Cefalexina 500 Gasometria arterial e 
 trimestre mg,VO, a cada Hemocultura, se sepse 
 OU 6 h por 7 dias 
 Fosfomicina 
 Trometamol Internar 
 (equivalente a 3 g Orientar sinais 
 de fosfomicina) de alerta e 
 dose única. possível Ceftriaxona 2g, EV, 1 vez/ 
 necessidade dia, até resultado de cultura, 
 de reavaliação descalonar*, se possível, após. 
 
 Sinais de sepse: FC 100 bpm; FR >20;T > 
 38°C ou < 35°C; leucócitos > 12.000 ou 
 < 4.000 ou desvio maior que 10% 
 
Figura 1 Infecção do trato urinário. 
Fonte: modificado de Gupta et al., 2011. 
VO: via oral; EV: endovenoso; FC: frequência cardíaca; T: temperatura. 
*Ajuste para um antibiótico com menor espectro, confirmados os resultados de cultura. 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Ana Júlia Almeida 
Bruno Henrique Menegatti Brito 
 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Letícia Wisnieski Bett 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
URBANETZ Almir Antônio, Ginecologia e Obstetrícia Febrasgo para médico residente. In: JUNIOR 
Renato Passini, DO VALLE Carolina Carvalho Ribeiro. Infecção urinária e gestação. Barueri. 
Editora Manole, 2016, cap. 55. 
NETO Aristides Vitorino de Oliveira, WARTCHOW Elisabeth Susana (Org), Caderno de Atenção 
Básica, atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, Brasília, 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MASTITE PUERPERAL 
 
 Introdução 
 
 Conceito: mamas apresentando sinais flogísticos em pacientes no puerpério. 
 Inicialmente, o ingurgitamento ocorre pela pobre drenagem do leite por diversos 
motivos, vindo a causar compressão de um ou mais ductos. 
 
 Epidemiologia 
 

2 – 10% das mulheres que amamentam 
 
 Etiologia 
 
 A mastite se desenvolve no contexto dos seguintes problemas que tipicamente resultam 
em ingurgitamento prolongado ou má drenagem: 
 Bloqueio parcial do ducto de leite (leite estagnado distalmente à obstrução) 
 Pressão no peito (sutiã apertado) 
 Excesso de oferta de leite 
 Mamadas infrequentes 
 Trauma mamilar 
 Desmame rápido 
 Doença na mãe ou no RN 
 Desnutrição materna (baixa resistência imunológica) 
 Organismos crescem no leite estagnado em 24 a 48 horas 
 
 Fatores de risco 
 
 História prévia de mastite 
 Ducto bloqueado 
 Uso de creme nos mamilos (particularmente creme antifúngico) 
 Uso de bombinha 
 
 Microbiologia 
 
 Staphylococcus aureus (mais comum) 
 Outros: Streptococcus pyogenes (grupo A ou B)/ Escherichia coli/ espécies de 
Bacteroides/ espécies de Corynebacterium e estafilococos coagulase-negativos (por 
exemplo, Staphylococcus lugdunensis) 
 
 
 
 Quadro clínico 
 
 Dor, calor hiperemia, endurecimento e edema da mama 
 Pode evoluir com: retração mamilar, áreas de flutuação (abscesso), celulite, necrose até 
drenagem espontânea 
 Mal-estar, febre (> 38,5º C), calafrios, náuseas e vômitos 
 
 Diagnóstico 
 
 Clínico: anamnese e exame clínico 
 USG das mamas se não responder após 48 – 72 horas de tratamento de suporte e 
antibioticoterapia (para avaliar existência de abscesso) 
 Cultura do leite – auxiliar no antibiótico (mais útil em mastite adquirida intrahospitalar 
ou falha no tratamento empírico) 
 
 Tratamento 
 
 Não interromper a amamentação 
 Massagem e ordenha 
 Analgésico (paracetamol 750mg VO 6/6 horas) 
 Mastite sem infecção: AINES (ibuprofeno 600mg 8/8 horas) 
 Mastite com infecção: antibioticoterapia – regime ambulatorial 
o Atividade contra S. aureus 
 Cefalexina 500mg VO 6/6 horas por 14 dias 
 Amoxicilina 500mg VO 8/8 por 14 dias 
 Avaliar cultura do leite se necessário 
o Se infecção grave (instabilidade hemodinâmica, eritema progressivo mesmo 
com antibiótico) – regime hospitalar: 
 1ª opção: Oxacilina 500mg IV de 6 em 6 horas por 7 dias 
 Mastite complicada (abscesso) 
 Punção aspirativa ou drenagem cirúrgica dos abscessos 
 Suspender lactação apenas se abscesso periareolar ou drenagem para ducto 
lactífero 
 
 Prevenção 
 
 Avaliação da pega correta pelos profissionais da saúde 
 Aleitamento em livre demanda 
 Alternância de mamas 
 Extração manual do leite quando houver ingurgitamento mamário 
 Evitar lavar mama antes e após as mamadas assim como uso de sabonetes, cremes ou 
pomadas nas aréolas e mamilos 
 
 
AUTORES 
Aguiar Farina 
Guilherme Bueno Gonçalves 
REVISORES 
Alexandre Maitelle 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
DIXON, J M. Lactational mastitis. UpToDate. 2018. Disponível em: 
<http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 04/10/2018 
 
NETO, C. M.; AQUINO, M. M. A. Patologia da Lactação. In: URBANETZ, A. A. Ginecologia e 
Obstetrícia: Febrasgo para o médico residente. 1ª edição. São Paulo: Manole, 2016. cap. 83. p. 
1490-1501. 
 
http://www.uptodate.com/online
PARTO INSTRUMENTALIZADO 
FÓRCIPE 
Indicações 
1. Exaustão materna ou analgesia de parto (pode interferir na intensidade dos puxos 
maternos) 
2. Patologias maternas que contraindicam esforços de expulsão repetidos (cardiopatias, 
doenças intracranianas) 
3. Variedades de posição anômalas 
4. Período expulsivo prolongado 
5. Necessidade de antecipação do parto (alteração do batimento cardíaco fetal ou 
hemorragias) 
6. Cabeça derradeira 
Tipos de fórcipe 
1. Simpson: usado em posições anteriores e posteriores para tração do feto em que há a 
necessidade de nenhuma ou de pequena rotação do polo cefálico (até 45º) e na cabeça 
derradeira, caso o fórcipe de Piper não esteja disponível. 
2. Kielland: usado para grandes rotações em variedades posteriores e transversas, nas 
apresentações de face e para a correção de assinclitismo. 
3. Piper: usado na cabeça derradeira. 
Critérios de aplicabilidade 
1. Dilatação total 
2. Bolsa rota 
3. Avaliação adequada da variedade da posição 
4. Ausência de sinais de desproporção céfalo-pélvica 
5. Contrações efetivas 
6. Altura da apresentação em plano +2 de De Lee ou mais. É considerado de alívio quando 
a apresentação fetal alcança o assoalho pélvico em variedades OP, OS, OAE, OAD, OPD 
e OPE e com necessidade de rotação menor que 45º. É considerado fórcipe baixo 
quando a apresentação fetal está entre o assoalho pélvico e plano +2 de De Lee com 
necessidade de graus variados de rotação e médio quando está entre o plano 0 e +2. 
7. Ausência de sofrimento fetal 
Cuidados iniciais 
1. Anestesia pudenda bilateral ou raquianestesia em sela 
2. Esvaziamento da bexiga 
3. Os ramos do fórcipe devem ser articulados em frente ao intróito vaginal ou na posição 
exata em que ficarão após sua locação 
4. Episiotomia (pode ser feita antes ou após a colocação das colheres) 
5. Lubrificação das colheres com vaselina 
 
6. Critérios de pega correta: antes de articular as colheres, deve-se verificar se a pega está 
correta. As colheres devem ficar sobre os parietais e malares fetais terminando próximo 
ao mento, seguindo o diâmetro parietomalatomentoniano. 
 A distância entre a fontanela posterior e a haste do fórcipe deve ser de até 1 cm. 
 A fenestra deve ser pouco palpável ou permitir a passagem de apenas 1 dedo. 
 A sutura sagital deve estar equidistante entre as duas colheres. 
Aplicação 
Fórcipe de Simpson em OP: 
 Colocação do primeiro ramo: o ramo esquerdo deve ser pego delicadamente com a mão 
esquerda e introduzido no lado esquerdo da parturiente (às 5hs) e do feto. Iniciar com 
o ramo perpendicular ao abdome materno. O cabo deve ser abaixado lentamente para 
a posição horizontal; a colher deve deslizar suavemente para cima, sobre a palma e 2 
dedos da mão direita, colocados profundamente na vagina (protege contra lesões 
vaginais e guia a colher facilitando sua colocação), sem esforço importante, até que a 
mesma atinja a posição determinada previamente, sobre o osso parietal fetal. 
 Colocação do segundo ramo: o ramo direito deve ser colocado da mesma maneira, às 7 
horas. 
 Os ramos devem ser articulados com facilidade se as colheres estiverem bem 
posicionadas. 
 A tração deve ser feita com o obstetra sentado, com os braços flexionados. A força deve 
ser exercida apenas com os braços. O traçado que o fórcipe fará durante o nascimento 
é em forma de J. Iniciar, durante a contração uterina, uma tração horizontal suave com 
uma das mãos enquanto que outra mão deve empurrar a haste para baixo (ou tracionar 
com uma compressa) para trazer a cabeça fetal para baixo da sínfise púbica. Tracionar 
então o feto para cima para permitir a extensão da cabeça. Desarticular o fórcipe 
enquanto a cabeça estiver saindo, iniciando pela colher direita em sentido inverso ao da 
colocação. 
 Revisão cuidadosa do trajeto do parto. 
Fórcipe de Simpson em OEA: 
 O ramo esquerdo (posterior) deve ser colocado como anteriormente descrito, sem 
rotação da colher. 
 A colher direita (anterior) deve ser inserida na vagina às 7 hs e rodada em torno da 
cabeça do feto (manobra de Lachapelle - abaixamento, translação e torção) até que a 
colher atinja o osso parietal fetal direito. 
 A rotação ocorre espontaneamente com a descida do feto com movimento amplo do 
cabo e pequeno da colher para evitar lesões maternas durante o puxo materno. A tração 
deve ser igual como em OP. 
Fórcipe de Simpson em ODA: 
 Iniciar primeiro com a colocação do ramo direito e depois com o esquerdo (ao contrário 
dos anteriores). 
 Para articular as colheres, é necessário descruzar os ramos passando o ramo esquerdo 
por cima do direito. 
 A rotação e tração são iguais ao OEA. 
Fórcipe de Simpson em OS: 
 As colheres devem ser colocadas como em OP, com movimento mais longo
para atingir 
a pega correta. Os cabos devem ficar direcionados para baixo depois colocados (ao 
contrário do OP em que ficam direcionados para cima). 
 A tração deve ser feita horizontalmente até a saída da base do nariz e posteriormente 
para cima, obedecendo a curvatura da pelve (não realizar o movimento de deflexão). 
 
Complicações 
 Maternas: lacerações de trajeto, lesão de bexiga, lesão de reto, prolongamento da 
episiotomia. 
 Fetais: cefalohematoma, escoriações, paralisia, lacerações faciais e hemorragias 
intracranianas. 
 
Cabeça derradeira no parto pélvico 
No caso de parto pélvico, se não ocorrer desprendimento do polo cefálico, aplica-se o 
fórcipe de Piper. A pega deve ser direta em occipitopúbica e, excepcionalmente, em 
occipitossacra. A tração deve ser executada para baixo, a fim de forçar a flexão cefálica, 
seguindo-se a linha de progressão fetal de Selheim. 
Na ausência desse fórcipe, podemos usar o de Simpson-Braun ou o de kielland. Na 
ausência de fórcipe, pode-se utilizar a manobra de Mauriceau, que orienta a cabeça no diâmetro 
sagital da pelve e o mento para o sacro, fletindo o polo cefálico, permitindo o seu 
desprendimento. 
 
VÁCUO-EXTRATOR 
Indicações 
1. Exaustão materna em parturiente capaz de fazer algum esforço de expulsão 
2. Patologias maternas que contraindicam esforços maternos repetidos de expulsão 
3. Período expulsivo prolongado 
4. Necessidade de antecipação do parto. 
Tipos de vácuo extrator: rígidos e maleáveis. 
Critérios de aplicabilidade 
1. Dilatação total 
2. Bolsa rota 
3. Ausência de sinais de desproporção céfalo-pélvica 
4. Avaliação adequada da variedade da posição 
5. Ausência de bossa volumosa 
6. Apresentação cefálica, fletida, preferencialmente em OP ou OS, com necessidade de 
rotação menor que 45º 
7. Idade gestacional maior que 34 semanas 
8. Altura da apresentação fetal em plano +2 de De Lee ou mais 
9. Contrações adequadas 
10. Esforços maternos presentes 
Cuidados iniciais 
1. Anestesia quando necessário 
2. Esvaziamento da bexiga 
3. Episiotomia em casos selecionados 
4. Local e critérios da aplicação correta: o ponto de flexão da cabeça fetal localiza-se sobre 
a sutura sagital, a 3 cm da fontanela posterior. A campânula deve ser colocada sobre o 
ponto de flexão, sobre a sutura sagital, a 6 cm do centro da fontanela anterior e a 2 ou 
3 cm da fontanela posterior, tomando o cuidado de não pinçar tecido materno. Após a 
colocação a borda da campânula deve ficar a aproximadamente 2 ou 3 cm da fontanela 
anterior (a posterior pode ficar coberta pela campânula). 
Aplicação 
1. Limpeza do couro cabeludo para facilitar a aderência da campânula. 
2. Inserir a campânula na vagina e aplicar sobre o ponto de flexão da cabeça fetal. 
3. Fazer vácuo suave (10 U Hg) para manter a campânula na posição e verificar se nenhum 
tecido materno ficou preso. 
4. Durante a contração aumentar o vácuo para 50 U Hg, orientar o puxo materno e realizar 
a tração delicada com uma das mãos seguindo o sentido do desprendimento do polo 
cefálico. A outra mão deve ser colocada sobre a campânula (polegar) e o polo cefálico 
(demais dedos) para se avaliar a efetividade da tração (se há descida /rotação da 
apresentação) e se não houve desprendimento da campânula. A rotação da cabeça deve 
ocorrer espontaneamente. 
5. Entre as contrações, reduzir a intensidade do vácuo para 10 U Hg, suspender se a 
campânula desprender 3 vezes, não houver progressão da descida fetal em 3 contrações 
consecutivas ou se tempo decorrido atingir 20 minutos. 
6. Após o desprendimento do polo cefálico, soltar a campânula e finalizar o parto. 
 
Complicações 
 Maternas: lacerações do trajeto 
 Fetais: cefalohematoma, hemorragia intracraniana e subgaleal, escoriações, laceração 
do escalpe, edema de couro cabeludo e distócia de ombro. 
AUTORES 
Bianca Ruiz Martins Arruda 
Marieli Fernanda Martins Leite 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
CARMELA DUTRA (Santa Catarina). Universidade Federal de Santa Catarina. Manual de 
ginecologia e obstetricia. Florianópolis, 2008. 
 
ALSO BRASIL, Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia, Manual e Programa de Estudos, 2016, 
Marcos R. Ymayo, Mitsue Kuroki, Editora Savier. 
 
PÓS-DATISMO E GESTAÇÃO PROLONGADA 
 
As expressões “pós-termo”, “ prolongada”, “pós-data” têm sido livremente usadas para nomear 
gestações que ultrapassaram uma duração considerada limítrofe para a normalidade. A 
imprecisão no uso destes vocábulos tem dificultado a pesquisa da literatura a respeito das 
gestações que possam ter ido além do seu limite temporal. 
 
A organização Mundial de Saúde (WHO) e Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 
(FIGO), recomendam definir gestação prolongada como sendo aquela que atinge ou ultrapassa 
294 dias ou 42 semanas completas. Já o American College of Obstetricians and Gynecologists 
rotula como prolongada uma gestação “com duração maior que duas semanas além da data 
esperada do parto”. 
 
O termo “pós-datismo” vem sendo amplamente usado para definir aquelas gestações que 
ultrapassam a data esperada do parto, 40 semanas, mas ainda não atingiram o 294º dia ou a 42ª 
semana. É um termo que carece de melhor definição para ter seu uso disseminado. 
 
O rótulo de “pós-maturo” tem sido habitualmente usado para designar conceptos de gestações 
prolongadas, o que não é correto, pois “pós-maturo” define uma síndrome clínica específica, na 
qual não se enquadra a maioria dos recém-natos de gestações que ultrapassaram o termo. 
 
No pós-datismo e na gestação prolongada, a carência de oxigenação fetal é a preocupação 
prevalente. A propedêutica obstétrica é direcionada para o diagnóstico do sofrimento fetal, 
resultante da falência placentária por senescência. As taxas de morbidade e mortalidade 
perinatais são elevadas em virtude do maior risco, principalmente, da síndrome de aspiração de 
mecônio e dos tocos traumatismos. 
 Definição 
Pós Datismo: apesar de uso comum, sua definição não é clara; é utilizado para designar as 
gestações que ultrapassam a data provável de parto, portanto gestações entre 40 e 41 semanas 
e 6 dias (41+6 semanas). 
Gestação Prolongada: gestação que ultrapassa 42 semanas; sinônimos: serotina, protraída, 
retardada, pós termo, pós maturidade. 
 Incidência 
Incidência entre 3 e 14% dependendo do critério utilizado. O uso da ultrassonografia precoce 
consegue eliminar 10% a 30% dos casos de gestações “falsamente” prolongadas por ajudar a 
datar a gestação e eliminar as DUM incorretas. A ultrassonografia é mais confiável quanto menor 
a idade gestacional (salvo em idade gestacional abaixo de 6 semanas). 
 Etiologia 
Quadro de etiologia não conhecida. Ocorre falha na deflagração do trabalho de parto. 
Associam-se ao pós-datismo: 
1. Idade Materna avançada (discutível) 
2. Paridade (primípara maior incidência) 
3. Ascendência grega e italiana 
4. Fatores Fetoanexiais (ex. Anencefalia por insuficiência adrenohipofisária e 
deficiência de sulfatase placentária) 
No entanto, a principal causa é erro na datação da gestação. 
 Diagnóstico 
- Diagnóstico ante parto: ultrassonografia primeiro trimestre (maior acurácia). 
- Diagnóstico após o parto: características específicas do recém-nascido. 
 
 Conduta Assistencial 
 
 Gestantes com idade gestacional de 40 SEM até 40S 6D: serão orientadas retornar a 
cada 72 horas (ou individualizada) quando será realizado o exame vaginal e 
descolamento das membranas. A avaliação fetal será por cardiotocografia com pelo 
menos 20 minutos de duração ou, preferencialmente, por perfil biofísico fetal. 
 
 Gestantes com idade gestacional de 41 SEM até 41S 6D: deverão ser internadas e 
submetidas à indução de forma rotineira, a não ser que seja identificada alguma 
condição materna ou fetal anormal, que contraindique a indução (cesárea prévia, 
sofrimento fetal, etc.).
Deve ser realizada Cardiotocografia prévia à indução. 
 
 
 GESTAÇÕES PROLONGADAS (42 semanas ou mais): devem ser submetidas à indução 
imediata com método mais adequado, a não ser que seja identificada alguma condição 
materna ou fetal anormal, que contraindique a indução (cesárea prévia, sofrimento 
fetal, etc.). Deve ser realizada Cardiotocografia prévia à indução. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Dalton Ferreira 
Niege Oliveira Silva 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Paulo Roberto Dutra Leão 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
LEÃO, P. R. D. Gestação Prolongada. In: Almir Antonio Urbanetz. (Org.). Ginecologia e Obstetrícia 
FEBRASGO Para o Médico Residente. 01ed.São Paulo: Manole, 2016, v. 01, p. 1256-1266. 
 
MAUAD-FILHO, F. CHUFALO, J.E. PIMENTEL, R. C. G., CAMPOS, V. P.; Gravidez Prolongada. In: 
Cesar Eduardo Fernandes (org.) Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. 01ed. Rio de Janeiro: Elsevier 
Editora, 2018, v. 01, p. 898-901 
http://lattes.cnpq.br/7859502681518272
PRESCRIÇÃO PÓS-PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS 
 
PÓS PARTO NORMAL 
1) Dieta VO livre 
2) Escopolamina 10mg 1cp VO 6/6h 
3) Diclofenaco de sódio 50mg VO 12/12h (nos casos de grandes lacerações) 
4) Cuidados gerais + sinais vitais 6/6h 
5) Observar sangramentos 
6) Estimular aleitamento materno 
7) Comunicar anormalidades ao plantão 
 
PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE CESARIANA 
1) Dieta VO livre a partir de __:__h (calcular 6h após o término da cesárea) 
2) SGI 5% 1.000 ml + 4 ampolas de OCITOCINA IV correr em 8 horas (colocar na observação: 
retirar acesso venoso após término do esquema) 
3) Escopolamina 10mg 1cp VO 6/6h 
4) Dipirona 500mg 1cp VO 6/6h 
5) Diclofenaco de sódio 50mg 1cp VO 12/12h 
6) Retirar SVD às __:__h (calcular 8h após o término da cesárea) 
7) Cuidados gerais + sinais vitais 6/6h 
8) Observar sangramentos 
9) Estimular aleitamento materno 
10) Estimular deambulação precoce 
11) Comunicar anormalidades ao plantão 
 
2º DPO DE CESARIANA 
1) Dieta VO livre 
2) Escopolamina 10mg 1cp VO 6/6h 
3) Dipirona 500mg 1cp VO 6/6h 
4) Diclofenaco de sódio 50mg 1cp VO 12/12h 
5) Cuidados gerais + sinais vitais 6/6h 
6) Observar sangramentos 
7) Estimular aleitamento materno 
8) Comunicar anormalidades ao plantão 
 
PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE CURETAGEM OU AMIU 
1) Dieta VO livre quando bem acordada 
2) Escopolamina 10mg 1cp VO 6/6h 
3) Cuidados gerais + sinais vitais 6/6h 
4) Observar sangramentos 
Autores 
Alexandre Maitelli 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
Letícia Wisnieski Bett 
Revisores 
Equipe de Docentes da UNIC e Preceptores do Hospital Geral e Maternidade de Cuiabá 
PROTOCOLO DE DIU 
 
O DIU (Dispositivo Intrauterino) é um método contraceptivo, constituído por um aparelho pequeno e flexível que 
é colocado dentro do útero, seguro, reversível e eficaz, com taxas de falhas extremamente baixas, de menos de 
1 gravidez por 100 mulheres no primeiro ano de uso. 
 
Tipos de DIU: não medicamentoso (DIU de cobre) e medicamentoso (liberador de levonogestrel - LNG). 
 
Mecanismo de ação: o DIU de cobre age provocando mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio à 
medida que os íons são liberados na cavidade uterina, levando a uma ação inflamatória e citotóxica com efeito 
espermicida. O cobre é responsável pelo aumento da produção de prostaglandinas e pela inibição de enzimas 
endometriais. Tal ação tem efeito nos espermatozoides e ovócitos secundários. O DIU interfere na motilidade e 
qualidade espermática, atrapalhando a ascensão dos espermatozoides, desde a vagina até as tubas uterinas, 
levando também à morte dos mesmos pelo aumento na produção de citocinas citotóxicas com posterior 
fagocitose. Já o DIU de LNG torna o muco cervical espesso e reduz o crescimeto endometrial, além de inibir a 
ovulação em 25-50% dos casos. 
 
Momento para inserção: no pós-parto pode ser inserido logo após a saída da placenta – inserção imediata 
(considerado o momento mais indicado para inserção); entre 10 minutos de pós-parto até 48hs ou 6 semanas 
pós-parto. Pode também ser inserido no pós aborto (exceto nos casos de aborto infectado), havendo ou não 
necessidade de esvaziamento uterino por curetagem ou AMIU. 
 
Taxas de expulsão: 7 a 15% na inserção imediata (pós-dequitação); 24% na inserção entre 10 minutos e 48hs de 
pós-parto e 3 a 12% na inserção na cesárea. 
 
Complicações: a inserção pós-parto não se associa a um maior risco de complicações, com frequência similar à 
inserção fora do período puerperal (infecção: 0,1 a 1,1% e perfuração: 1,3 a 2,2/1.000 inserções). 
 
Vantagens da inserção do DIU de Cobre no pós-parto: 
 Não contém hormônios – fato desejável em várias situações 
 Altamente efetivo – mais de 99% 
 Melhor custo-benefício – custo baixo e disponível na rede pública 
 Praticidade – não precisa de lembrança diária (livre de esquecimentos) 
 Longa ação – até 10 anos 
 Retorno rápido à fertilidade – quase que imediato, após a retirada 
 Sem efeitos sistêmicos – ação local, intrauterina 
 Não interfere na lactação 
 Altas taxas de continuidade – as maiores entre os métodos reversíveis 
 Não aumenta o risco de contrair IST (Infecção Sexualmente Transmissível) 
 
 
 
 
 TÉCNICA DE INSERÇÃO 
 
Pós-parto vaginal: 
 Não utiliza aplicador. 
 Após menos de 10 minutos da retirada da placenta, inserir o DIU com a mão (sem aplicador) até 
o fundo do útero, como se estivesse a fazer uma curagem (os ramos horizontais devem estar no 
mesmo sentido do diâmetro lateral do útero). A mão é introduzida até a altura do punho e o fio 
direcionado para o colo uterino. 
 O fio do DIU não deverá ser visto à inspeção e seccionado numa outra oportunidade (fim do 
puerpério tardio). 
Trans-cesárea: 
 Não é necessária utilização de aplicador. 
 Após dequitação da placenta e curagem de rotina, colocar o DIU no fundo uterino com uso de 
pinça de Foerster ou com uso do dedo indicador e médio, posicionando o fio do DIU em direção 
do colo do útero. Realizar histerorrafia e término da cesariana como habitual. 
 O fio deverá ser seccionado em torno de 60 dias após o parto. 
Pós-abortamento: 
 Após o completo esvaziamento da cavidade uterina, manter o pinçamento e não retirar o 
instrumental, que servirá para medir o comprimento da cavidade uterina. 
 Adequar o aplicador do DIU na medida mensurada da cavidade uterina e inseri-lo com a mesma 
técnica usada a nível ambulatorial na ginecologia. Caso o esvaziamento uterino seja realizado em 
abortamento com idade gestacional superior a 16 semanas, utilizar a técnica de inserção de DIU 
pós-parto imediato. 
 Os ramos horizontais do dispositivo devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero. 
 Cortar o fio do DIU a 3 centímetros do orifício externo do colo. 
 Reavaliar o tamanho do fio do DIU no retorno ambulatorial e cortá-lo, caso necessário, deixando-
o com 2 centímetros de distância do colo uterino. 
 Pós-parto tardio (6 semanas de pós-parto): 
 Toque vaginal bimanual e correta avaliação da posição do útero. 
 Colocar espéculo vaginal com boa exposição da cérvice. 
 Antissepsia. 
 Pinçar o lábio anterior da cérvice com pinça de Pozzi. 
 Realizar histerometria – reavaliar posição uterina e tamanho da cavidade. 
 ABRIR O ENVELOPE DO DIU SOMENTE APÓS HISTEROMETRIA. Colocar, somente neste momento, 
o DIU dentro da camisa do aplicador. 
 Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do diâmetro lateral do 
útero. 
 Introduzir o aplicador com o DIU no útero até sentir que atingiu o fundo uterino. 
 Segurar êmbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando extrusão do dispositivo na 
cavidade uterina. 
 Retirar cuidadosamente o aplicador. 
 Cortar os fios, que ficaram na vagina, a cerca de 2 cm do orifício externo da cérvice. 
 
 Contraindicações para a inserção de DIU: 
1. Gravidez. 
2. Sangramento inexplicável. 
3. Infecção puerperal. 
4. DIP
atual, antecedente de dois episódios ou DIP nos últimos dois meses. 
5. Anomalias útero-cervicais. 
6. Câncer de colo e de endométrio. 
7. Câncer de ovário e mama (DIU de LNG). 
8. Doença trofoblásica gestacional. 
9. Gravidez ectópica prévia. 
10. Não inserir no pós-parto quando houver febre durante o trabalho de parto ou ruptura de membranas 
há mais de 24h. 
11. No pós-parto imediato é contraindicado quando houver hipotonia ou atonia pós-dequitação ou 
retenção placentária e nos casos de abortamento infectado. 
12. Mulheres em uso de anticoagulantes ou com distúrbios da coagulação não irão se beneficiar do uso 
do DIU com cobre pelo provável aumento do fluxo menstrual observado nestes casos. 
 
Não são Contraindicações para inserção de DIU: 
1. Miomas que não distorcem a cavidade uterina. 
2. Mulheres com sorologia positiva para sífilis (já tratadas) e HIV assintomáticas. 
3. Mulheres com história de doença inflamatória pélvica (DIP) há pelo menos três meses e 
adequadamente tratadas. 
 
 
 
 
 
ORIENTAÇÕES FUNDAMENTAIS: 
 As pacientes com inserção de DIU na internação (pós-parto normal, pós-aborto ou na cesárea) deverão 
ter alta hospitalar com consulta agendada no Ambulatatório de Ginecologia do Hospital Geral em 40 dias 
para secção do fio do DIU, mostrar USG de posicionamento do dispositivo e liberação para atividade 
sexual sem necessidade de método de barreira associado. 
 
 As pacientes que não puderam (ou não quiseram) ser submetidas à inserção de DIU no pós-parto, podem 
ser agendadas no Ambulatatório de Ginecologia do Hospital Geral em 40 dias para o procedimento. 
Entretanto, nesses casos, dar alta hospitalar para a paciente com prescrição de método contraceptivo 
hormonal de progesterone via oral contínuo ou injetável trimestral. 
 
 Caso a consulta ocorra após esse período e a puérpera não esteja em uso de outro método contraceptivo 
e já tenha iniciado atividade sexual, a paciente será orientada a usar preservativo em TODAS AS 
RELAÇÕES por 15 dias, colher beta-HCG no 16o dia e retornar ao Ambulatório para inserção do DIU, 
excluindo-se gravidez. 
 
 Nos casos de inserção de DIU no pós parto tardio ou em qualquer época fora do ciclo puerperal, logo 
antes da inserção é necessário descartar os casos de contraindicações, através da história clínica atual e 
pregressa e beta-HCG, quando a paciente não usa método contraceptivo. Caso a paciente não tenha CCO 
em período de validade, pode-se colher o CCO antes da inserção e se nos raros casos em que o resultado 
do exame venha alterado, sendo necessário se fazer CAF , retira-se o DIU no momento do 
procedimento. A realização de USG transvaginal também não é obrigatória nas pacientes que já 
engravidaram, uma vez que durante o pré-natal certamente já foram submetidas ao exame e assim já 
foram excluídas malformações uterinas. Preferencialmente, a inserção deverá ocorrer quando a paciente 
estiver menstruando ou até o 7o dia do ciclo menstrual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Bernardo da Silva Saldanha 
Mariana Abrantes Costa 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REVISOR 
Dalton Ferreira 
Renata Santos de Souza Massoni 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Van Vliet HAAM. Immediate postpartum insertionof intrauterine 
device for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue6. Art. No.: CD003036. DOI: 
10.1002/14651858.CD003036.pub3 
 
MORAES FILHO, Olímpio Barbosa de et al. Inserção de DIU pós-parto e pós-abortamento. 2018. Disponível em: 
<https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/413-insercao-de-diu-pos-parto-e-pos-abortamento>. Acesso 
em: 27 out. 2018. 
 
Inserção do DIU de cobre: quando e como fazer? Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do 
Adolescente. Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br 
 
 
QUADROS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC) 
Diagnóstico 
Hipertensão arterial crônica na gravidez é um termo descritivo que subentende qualquer doença 
hipertensiva anterior à gravidez. Também inclui a hipertensão essencial latente, que pode ser 
identificada, pela primeira vez, durante a gravidez. 
A hipertensão na gravidez é definida pelos níveis tensionais iguais ou superiores a 140mmHg na 
tensão sistólica e/ou 90 mmHg na tensão diastólica em duas tomadas com intervalo de no 
mínimo 4 horas. Entretanto, a pressão arterial sofre queda durante a gravidez, decorrente do 
relaxamento vascular fisiológico, especialmente após as 16 semanas; o que pode tornar normal 
uma PA antes elevada, comprometendo o diagnóstico. 
Uma diferenciação entre hipertensão crônica e doença hipertensiva específica da gestação 
(DHEG) pode, às vezes, ser difícil e baseia-se numa história bem documentada de hipertensão 
antes da 20a semana de gestação; pelo uso de medicação anti-hipertensiva antes da gravidez 
ou quando os níveis tensionais se mantiverem elevados após 12 semanas de puerpério. 
 
HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 
A pré-eclâmpsia pode se sobrepor à hipertensão. 
A gravidez pode ter evolução desfavorável, agravada pela duração da HAC, por sua classificação 
e pela sobreposição da pré-eclâmpsia, o que ocorre em 50% dos casos de HAC, muitas vezes de 
diagnóstico difícil, determinada pelo surgimento da proteinúria acima de 300mg/24 horas após 
20 semanas ou suspeitada quando ocorrer aumento súbito dos níveis tensionais previamente 
bem controlados e que demandam aumento das doses de medicamentos anti-hipertensivos 
para o seu controle. Contribuem para o diagnóstico de trombocitopenia (contagem de plaquetas 
menor que 100.000), elevação de transaminases hepáticas, insuficiência renal, edema pulmonar 
ou aparecimento de sinais de eclampsia. 
Investigação Laboratorial na HAC 
Exames laboratoriais específicos realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestres: 
 Proteinúria de 24 horas 
 Ureia e creatinina 
 Hemograma completo com contagem de plaquetas 
 Urina tipo I 
 Ácido úrico 
Exames realizados na forma grave/complicada: 
 Hemograma completo 
 Ureia e creatinina 
 Ácido úrico 
 Proteinúria de 24 horas 
 Aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) 
 Desidrogenase lática (DHL) 
 Bilirrubinas totais e frações. 
Repetição semanal ou nas intercorrências clínicas 
Exames realizados na primeira consulta, na dependência do quadro clínico: 
 Eletrocardiograma 
 Ecocardiografia 
 Fundo de olho 
 Ultrassonografia renal 
 
Classificação da HAC 
 LEVE MODERADA GRAVE MALIGNA 
PAD 90-99 mmHg 100-109 mmHg >=110 mmHg >=110mmHg 
PAM <105 mmHg 105-129 mmHg >=130 mmHg >= 130 mmHg 
ÁREA CARDÍACA Normal Aumentada Muito 
aumentada 
Muito 
aumentada 
ECG Normal HVE HVE e Isquemia HVE e isquemia 
FUNDOSCOPIA Normal ou 
alterações 
mínimas 
Alterações 
espásticas e 
escleróticas 
Alterações 
espáticas e 
escleróticas, 
hemorragias 
ocasicionais, 
exsudatos 
Hemorragia e 
exsudatos, 
papiledema 
CLAREAMENTO DE 
CREATININA 
Maior >= 125 
ml/min 
90-120 ml/min <90 ml/dl Decrescente 
CREATININA 
SÉRICA 
<=0,8 mg/dl 0,9-1,4 mg/dl >=1,5 mg/dl Crescente 
SINTOMAS E SINAIS ausentes ausentes Cefaleia, 
palpitação, 
oligúria 
Cefaleia, 
palpitações, dor 
precordial, 
sinais de 
encefalopatia 
e/ou ICC, 
hematúria 
 
 
 
Medidas gerais e condutas não farmacológicas durante o pré-natal 
A dieta é hipossódica, de preferência própria da gestante, desencorajando o uso abusivo do sal 
e alertando para os perigos decorrentes de sua excessiva ingestão. Entre os cuidados gerais, 
deve-se combater os fatores que pioram a hipertensão, como as infecções do trato urinário, 
obesidade, estresse emocional e o fumo. 
As consultas pré-natais devem ser mensais até a 30a semana, quinzenais até a 34a semana e 
semanais após essa idade gestacional até o parto. 
A avaliação fetal inclui exame ultrassonográfico
no segundo trimestre e dopplervelocimetria das 
artérias uterinas e umbilicais entre 26 e 28 semanas. A partir de 34 semanas, realiza-se 
cardiotocografia semanal. 
 
Conduta Terapêutica 
Nas gestantes hipertensas crônicas, que iniciam o pré-natal antes da 20a semana, utilizamos 
drogas hipotensoras sempre que a pressão arterial diastólica for igual ou superior a 90 mmHg. 
O objetivo terapêutico será, portanto, a normalização da pressão arterial. As hipertensas leves 
normalmente não as necessitarão, em virtude da redução da resistência periférica causada pelos 
altos níveis de progesterona e do efeito de shunt arteriovenoso da placenta. 
As drogas de escolha são: 
 Metildopa: 750 a 3.000mg/dia 
 Nifedipina: 30 a 120mg/dia 
A hidroclorotiazida (HCTZ na dose de 25 – 50mg/dia) poderá ser mantida durante o pré-natal 
nas pacientes que já faziam uso da medicação previamente. 
Critérios para Internação da gestante com HAC 
 Diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta. 
 Urgência ou emergência hipertensiva. 
 Controle insatisfatório da pressão arterial após correta utilização de terapêutica anti-
hipertensiva. 
 Comprometimento do bem-estar fetal: oligoidrâmnio ou líquido amniótico reduzido 
(ILA inferior a 8) e Dopplervelocimetria de artérias umbilicais anormal. 
Conduta Obstétrica 
As gestantes com hipertensão arterial crônica não complicada são acompanhadas 
ambulatorialmente. Iniciamos a propedêutica da vitalidade fetal a partir da 34a semana, com 
cardiotocografia semanal. Caso a CTG anteparto seja de padrão anormal, solicita-se Perfil 
Biofísico Fetal. Assegurada a vitalidade fetal, permitimos a evolução da gestação até a 40a 
semana, porém nunca além. Quando a vitalidade fetal estiver comprometida, indicamos o parto 
terapêutico. 
A via de parto é vaginal, sendo a cesárea realizada mediante a indicação obstétrica. Nos casos 
complicados, frequentemente, há alterações na avaliação materna e/ou fetal, sendo o parto 
antecipado pela via abdominal. Nos casos do parto vaginal programado, estando o colo ainda 
desfavorável, o seu amadurecimento pode ser efetuado. 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
Diagnóstico 
Pré-eclâmpsia é definida como a presença, após a 20a semana de gestação (ou antes, nos casos 
de doença trofoblástica gestacional) de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria (maior 
ou igual 300mg em 24 horas/ razão proteína mg/dl por creatinina mg/dl maior ou igual a 0,3; ou 
fita reagente com 2+ ou mais), em gestante sem história de hipertensão arterial. Na ausência de 
proteinúria também se considera pré-eclâmpsia, quando o aumento da pressão arterial é 
acompanhado de pelo menos um dos critérios: valores anormais de testes laboratoriais, 
especialmente contagem baixa de plaquetas (menor que 100.000), aumento de enzimas 
hepáticas, insuficiência renal progressiva (creatinina acima de 1,1 mg/dl ou elevação igual ou 
maior que o dobro em relação ao basal), edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais. 
 
Critérios para Pré-Eclâmpsia Grave (1 ou mais critérios) 
 Pressão arterial ≥ 160 x 110 mmHg em duas medidas com pelo menos 4 horas de 
intervalo entre elas, aferidas com o paciente em repouso 
 Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm3 
 Comprometimento hepático com elevação de AST e ALT duas vezes maiores que o 
padrão, dor persistente no hipocôndrio direito e/ou epigástrio, excluindo outras 
causas 
 Edema agudo de pulmão 
 Ocorrência de distúrbios visuais ou cerebrais 
 Creatinina sérica > 1,2 mg/dl 
 Sintomas iminentes de eclampsia 
 Eclâmpsia (crise convulsiva) 
 
Observação: o grau de “proteinúria” não é mais utilizado como critério de gravidade. 
 
Diagnóstico e Exames Laboratoriais 
O diagnóstico é fundamentalmente clínico (deve ser considerado sinais e sintomas) associado 
aos exames laboratoriais. 
Alguns exames visam a identificar comprometimento de áreas importantes, e apenas com 
avaliação laboratorial é possível esta quantificação. Os exames elencados a seguir são, na 
maioria das vezes, suficientes para uma avaliação competente do estado materno: 
 Comprometimento renal: será avaliado pela perda proteica e função renal. 
 Hemólise: É a mais frequente identificada pela dosagem de DHL. Também pode ser 
diagnosticada por meio de esfregaço periférico com a presença de hemácias com formas 
anômalas (esquizócitos e equinócitos). 
 Comprometimento Hepático: Elevação de AST e ALT. 
 Ativação da Coagulação: Será avaliada pela contagem de plaquetas. Deve ser levado em 
conta que cerca de 10% das gestações normais tem plaquetas entre 100.000 e 150.000. 
Não há necessidade de realização de coagulograma para pacientes com contagem 
plaquetária superior a cinquenta mil (50.000). 
 
Tratamento da Pré-Eclâmpsia Sem Fatores de Gravidade 
 A medida da pressão arterial 2 vezes por semana. 
 Exames laboratoriais semanalmente (hemograma, AST e/ou ALT, DHL, ácido úrico e 
creatinina). 
 Avaliação do bem-estar fetal com cardiotocografia semanal. 
 Índice de Líquido Amniótico (ILA) ou perfil biofísico quinzenal. 
 Dopplervelocimetria de vasos fetais a cada 3 semanas. 
 Monitorar o bem-estar materno, isto é, identificar evolução para caso grave, é 
fundamental, impondo-se avaliação contínua da pressão arterial e dos sintomas de 
disfunção dos órgãos (iminência de eclâmpsia), com indicação de internação caso ocorra 
evolução para a forma grave, além dos parâmetros laboratoriais semanalmente. 
 O parto poderá ser indicado para mulheres com pré-eclâmpsia leve, de forma 
individualizada, a partir de 37 semanas de gestação, porém nunca além de 40 semanas. 
 
Tratamento da Pré-Eclâmpsia Grave ou Com Fatores de Gravidade 
 A progressão da pré-eclâmpsia somente é revertida com o parto. Pacientes com este 
diagnóstico devem ser internadas no hospital, repousar no leito e monitorização cuidadosa. As 
metas gerais são: prevenir convulsões, reduzir a pressão arterial para prevenir a hemorragia 
cerebral materna. Acelerar o parto baseado na indicação de acordo com a gravidade da doença 
e maturidade fetal. 
O nível ideal de pressão arterial em gestações complicadas pela hipertensão não é conhecido, 
mas devemos manter a pressão diastólica entre 80 a 90 mmHg, para não comprometer o fluxo 
placentário. O controle adequado pode diminuir o risco de fetos pequenos para a idade 
gestacional, mas pode potencialmente aumentar o risco de síndrome do desconforto 
respiratório, hipertensão grave, internação ante natal e proteinúria até o parto. 
Existem várias possibilidades de escolha para anti-hipertensivos dependendo se o objetivo do 
controle for agudo ou crônico. 
Tratamento Crônico: deverá ser iniciado quando há aparecimento da doença longe do termo 
em gestantes que apresentam níveis pressóricos mantidos acima de 150/100 mmHg em repouso 
e/ou que são sintomáticas. Objetiva manter a PAD entre 80 – 100 mmHg e a PAS abaixo de 
150mmHg para diminuir os riscos de AVC materno e evitar hipoperfusão fetal. Iniciar com: 
 Metildopa: 750mg/d a 2g/dia 
 Nifedipina retard: 20-80mg/dia 
 Hidralazina: 50 – 150mg/dia 
Tratamento Agudo (Crise Hipertensiva): quando os valores da pressão arterial se mantêm acima 
de 160x110 mmHg, portanto com risco de acidente vascular cerebral, deve ser administrado 
anti-hipertensivo de ação rápida: 
 Nifedipina (de ação rápida): dose inicial de 10mg VO. Pode-se repetir 10 mg/dose a cada 
30 minutos se necessário, até 40 mg VO, até atingir PAD 90 – 100mmHg. Então 
administrar 10 a 20 mg a cada 4 - 6 horas. 
 Hidralazina: 5 mg IV, seguida, se necessário, de 5 mg a cada 20 minutos, até a dose total 
de 40 mg. Preparo: diluir uma ampola de hidralazina (1ml) em 19ml de água bidestilada 
(ABD), fazendo uma solução de 20ml (numa seringa de 20ml). Fazer 5ml da solução, IV 
lento. 
Monitoramento clínico durante o tratamento da Crise Hipertensiva: aferição da PA, FC materna, 
BCF e sintomatologia a cada 15 minutos, com anotação em prontuário, objetivando
avaliar a 
melhora do quadro e a necessidade de nova dose da medicação (a cada 30 minutos). Será 
realizado por pelo menos uma hora após o retorno do nível pressórico ao nível desejado (PAD 
90 – 100mmHg). 
Aplicação clínica do Sulfato de Magnésio 
A elevação aguda da pressão arterial (PAD igual ou maior que 110mmHg) compromete de forma 
global a saúde materna em face do comprometimento de múltiplos órgãos, além do risco de 
ocorrência de eclâmpsia. O uso de sulfato de magnésio deve ser administrado de formal liberal 
em todas as situações de quadros graves em que a ocorrência de eclâmpsia não possa ser 
descartada. 
Esquema Zuspan: 
 Dose de ataque: 4g EV em 20 minutos 
 8ml de MgSO47H2O a 50% + 12ml de SF 0,9% OU 
 40ml de MgSO47H2O a 10% 
 
 Dose de manutenção: 1-2g, EV, a cada hora 
 10ml de MgSO47H2O a 50% + 490ml de SF 0,9% EV em bomba de infusão a 100ml/h – 1g/h OU 
 50ml de MgSO47H2O a 50% + 450ml de SF 0,9% EV em bomba de infusão a 100ml/h – 1g/h 
 
Em caso de intoxicação pelo sulfato de magnésio, deve-se utilizar um antídoto: 
 Gluconato de cálcio a 10% – 1 ampola via intravenosa – administração lenta. 
Quando se usa sulfato de magnésio devem ser monitorizados: reflexos; estado mental, 
frequência respiratória e débito urinário (manter sondagem vesical de demora durante todo o 
tempo de administração da medicação). 
Nível de magnésio terapêutico é entre 4g e 8g, deveria ser controlado se houver disfunção renal, 
creatinina elevada, débito urinário menor que 30ml por hora, perda dos reflexos ou outros 
sintomas. 
A toxicidade do magnésio pode levar a parada respiratória, depressão do sistema nervoso 
central e parada cardíaca. Com a overdose do magnésio, as funções vitais são abolidas em uma 
sequência prevista. Se o reflexo está presente, a concentração do magnésio raramente estará 
tóxica. A infusão do magnésio deve ser interrompida e a dosagem sérica deve ser imediatamente 
feita quando os reflexos estiverem abolidos, a frequência respiratória menor que 12/min. ou 
debito urinário menor que 30 ml por hora. 
A abolição dos reflexos patelares ou a frequência respiratória menor ou igual a 12 irpm ou a 
diurese menor que 25ml/h contraindicam a dose subsequente do sulfato de magnésio até que 
os critérios clínicos se restabeleçam. 
O emprego da sulfatação não indica necessariamente a interrupção da gestação. Pode-se 
manter a gestação em casos selecionados abaixo de 34 semanas quando a pressão arterial está 
bem controlada, boa diurese, sem sinais premonitórios de iminência de eclâmpsia, 
plaquetopenia, aumento das enzimas hepáticas ou alteração da consciência após o início da 
sulfatação e vitalidade fetal mantida. 
 
Vigilância Fetal 
A avaliação de insuficiência placentária pode ser realizada utilizando a monitorização fetal pelo 
ILA e perfil biofísico fetal. O doppler umbilical pode determinar uma insuficiência 
uteroplacentária precocemente e este exame está indicado para fetos com CIUR. Uma conduta 
comum para pré-eclâmpsia sem fatores de gravidade até 37 semanas inclui a monitorização 
basal 2 vezes por semana e semanalmente a medida de ILA com PBF se não reativo, a 
ultrassonografia para a avaliação de crescimento deve ser repetida a cada 3 semanas. 
Corticosteroides são administrados para acelerar a maturidade pulmonar em fetos entre 24 e 
34 semanas de gestação, betametasona (duas doses de 12mg IM, cada 24 horas) ou 
dexametasona (4 doses de 6mg, IM, a cada 12 horas), na falta da Betametasona. 
 
Decisão sobre o parto em Pré-Eclâmpsia Grave ou Com Fatores de 
Gravidade 
O parto é a única cura conhecida para a pré-eclâmpsia, a decisão da via de parto é baseada numa 
combinação maternos e fetais. 
Os fatores fetais incluem idade gestacional, evidência de maturidade pulmonar e sinais de 
comprometimento fetal na vigilância antenatal. Os fatores maternos incluem os níveis de cada 
hipertensão e se controlável, sinais clínicos e laboratoriais de descompensação. 
Para as pacientes com hipertensão grave resistente, eclâmpsia, edema pulmonar, DPP ou outros 
sinais de descompensação materna ou fetal, o parto é indicado após estabilização materna sem 
esperar as 48 horas para o corticoide antenatal, independente da idade gestacional. 
Realizar neuroproteção fetal com sulfato de magnésio (esquema Zuspan) nas gestações que 
serão interrompidas antes de 32 semanas (consultar Protocolo de Trabalho de Parto Prematuro), 
caso não tenha sido utilizado como terapêutica para a patologia de base. 
Mulheres com IG <34 semanas de gestação devem ter parto após 48 horas do corticoide 
antenatal para as indicações de trombocitopenia com plaquetas menor que 100.000, 
transaminases duas vezes o valor normal, RCFI < que percentil 5, ILA < 5, diástole reversa na 
artéria umbilical ou piora da disfunção renal. 
 
Conduta no pós-parto na Pré-Eclâmpsia 
Muitas pacientes com pré-eclâmpsia apresentam melhora após o parto, com diminuição da 
pressão arterial, diurese adequada e melhora clínica. A eclâmpsia pode ocorrer no período pós-
parto com maior risco nas primeiras 48 horas. 
O sulfato de magnésio deve mantido por 12 a 24 horas ou ocasionalmente por mais tempo se a 
situação clinica justificar. 
Nas formas leves mantem-se a paciente sem drogas anti-hipertensivas. 
A hipertensão pode piorar nos dias seguintes ao parto assim que o volume do “terceiro espaço” 
retornar para os vasos, por essa razão recomenda-se observação hospitalar por 72 horas após o 
parto com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. O limite no pós-parto para PAS>150 ou 
PAD>100 no máximo 4 horas. Se a pressão arterial for maior que 160 ou PAD maior que 110 
verificar em 15 minutos e se mantiver elevada inicie tratamento anti-hipertensivo em 60 
minutos do diagnóstico. A Nifedipina será a droga de escolha nesses casos. 
Essas pacientes devem ser avaliadas ambulatorialmente na Unidade Básica de Saúde em 7 a 10 
dias após a alta hospitalar ou mais precoce se estiverem sintomáticas, devendo, nestes casos, 
retornar ao Pronto Atendimento para reavaliação. Orientar que o desmame ou ajuste de dose 
ou medicação anti-hipertensiva deverá ser feita em 6 semanas de pós-parto, também na 
Unidade Básica de Saúde. 
 
Prevenção da Pré-Eclâmpsia 
A prevenção da pré-eclâmpsia deve ser uma das principais metas da assistência pré-natal. Os 
grupos de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia devem ser avaliados com doppler 
obstétrico de 1º trimestre (11 a 14 semanas). Quando o Índice de Pulsatilidade médio das 
artérias uterinas está acima do percentil 95 (IPm > P95), existe risco aumentado para o 
desenvolvimento da patologia. A conduta será definida conforme esquema abaixo: 
Grupo de alto risco (antecedente de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, HELLP, HAC, DM prévio, doença 
autoimune, trombofilias, gestação múltipla): iniciar profilaxia com 12 semanas, mesmo se 
doppler estiver normal. 
Grupos de risco moderado (nuliparidade, idade < 15 anos, idade > 35 anos, obesidade, história 
de PE em parente de 1º grau, CIUR em gestação anterior): iniciar profilaxia com 12 semanas se 
alteração no doppler. 
Medicações: AAS 100mg/dia + Carbonato de Cálcio 1,5 a 2g/dia (a partir de 12 semanas até o 
final da gestação. O uso de aspirina deve ser suspenso, no mínimo, duas semanas antes do parto. 
Assim, recomenda-se a manutenção da mesma até 34 a 36 semanas de idade gestacional, a 
depender do prognóstico do parto). 
 
ECLÂMPSIA 
Diagnóstico 
É definida pela manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas 
e/ou coma, em gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças 
neurológicas. 
Pode ocorrer durante a gestação, na evolução do trabalho de parto e no puerpério imediato. 
Metade dos casos acontecem em gestações pré-termo e 25% no puerpério tardio (> 48 horas). 
Raramente se manifesta antes da 20a semana de gestação e, quando acontece, deve ser 
afastado o diagnóstico de mola hidatiforme
ou de síndrome dos anticorpos antifosfolípides. 
Quadro Clínico 
A eclâmpsia é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclâmpsia iminente, isto é: 
 distúrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, torpor, obnubilação e 
alterações do comportamento). 
 distúrbios visuais (escotomas, fosfenas, visão embaçada e até amaurose). 
 sintomas gástricos (náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito ou no epigástrio). 
 
Diagnóstico Diferencial 
Baseia-se em dados clínicos da anamnese, de exame físico e na caracterização do tipo de 
convulsão. 
Em gestante hipertensa, a ocorrência de crise convulsiva deve sempre ter como primeiro 
diagnóstico a eclâmpsia. Entretanto, outras causas de convulsão devem ser consideradas: 
 Acidente vascular cerebral: Hemorragiaintracerebral, Trombose arterial ou venosa 
 Doenças hipertensivas: Encefalopatia hipertensiva, Feocromocitoma 
 Lesão expansiva do sistema nervoso central: Tumor, Abscesso 
 Distúrbios metabólicos: Hipoglicemia, Uremia 
 Infecção: Meningites, Encefalites 
 Púrpura trombocitopênica trombótica 
 Epilepsia 
Exames Complementares 
 Hemograma com contagem de plaquetas (hemoconcentração e redução do volume 
plasmático são encontrados na maioria dos casos) 
 Coagulograma 
 Ureia 
 Creatinina 
 Sódio 
 Potássio 
 Ácido úrico 
 Proteinúria de 24 horas 
 Enzimas hepáticas 
 Bilirrubina total e frações 
 Perfil Hemolítico (DHL) 
 Gasometrial arterial 
 Fundo de olho 
 ECG 
 Tomografia computadorizada 
Tratamento 
O tratamento definitivo da eclâmpsia é a resolução da gestação, independentemente da idade 
gestacional. Porém a interrupção da gestação não deve ser intempestiva sem a prévia 
estabilização da paciente. 
A medicação mais efetiva para a prevenção da eclâmpsia é o sulfato de magnésio, quando 
comparado à Fenitoína e ao Diazepam. 
Proteger as vias aéreas e minimizar o risco de aspiração ao posicionar a paciente em decúbito 
lateral esquerdo e aspirar as secreções orais. Convocar alguém experiente em entubação 
orotraqueal para estar disponível imediatamente. 
Administrar a dose de sulfato de magnésio dose de ataque e manutenção. 
Evitar a tentação de um parto cesáreo imediato nos casos de um episódio autolimitado de 
convulsão, aguardando-se entre 4 a 6 horas após estabilização da crise convulsiva para se 
realizar o procedimento. 
Após estabilização materna, avaliação laboratorial (afastar ou confirmar a concomitância da 
síndrome HELLP) e das condições de vitalidade fetal, define-se a via de parto mais apropriada. 
Uma vez resolvida a gestação, o sulfato de magnésio deve ser mantido por mais 24 horas ou, se 
houver nova crise convulsiva após o parto, por mais 24 horas após sua ocorrência. 
Tratamento do edema cerebral pós-convulsivo 
Em casos de convulsões repetidas ou comprovação de hemorragia ou edema cerebral: 
dexametasona, 20mg, EV de ataque, e 4mg, EV, a cada 6 horas, até recuperação neurológica e 
posterior retirada gradual. 
 
SÍNDROME HELLP 
A síndrome de HELLP é uma variante de pré-eclâmpsia grave com fatores de gravidade e é 
caracterizado por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e queda das plaquetas. 
Quadro Clínico 
O sintoma mais comum é a dor no quadrante superior direito ou epigastralgia, náuseas e 
vômitos. Muitas pacientes referem azia ou sintomas não específicos sugerindo uma síndrome 
viral aguda. 
Um pequeno grupo de pacientes apresentam cefaleia e distúrbio visual compatíveis com pré-
eclâmpsia com fatores de gravidade. 
A coagulopatia avançada pode causar hematúria ou sangramento gastrointestinal. 
No exame físico inclui dor no quadrante superior direito e região epigástrica. 
 
Parâmetros Laboratoriais 
 Anemia 
 Desidrogenase lática > 600 UI/L 
 Bilirrubina total > 1,2 mg/dl 
 Esfregaço periférico anormal com evidência de lesão eritrocitária: esquizócitos, 
equinócitos (“burr cells”) e células em forma de capacete (“helmet cells”) 
 Alteração de enzimas hepáticas: maior ou igual duas vezes o limite normal 
 Aspartato aminotransferase > 70 UI/L 
 Oxalato aminotransferase > 70UI/L 
 Plaquetopenia: contagem de plaquetas < 100.000/mm³ 
 
Tratamento 
Estabilização das condições clínicas maternas, profilaxia da convulsão (sulfato de magnésio), 
terapia anti-hipertensiva (se necessária) e avaliação do bem-estar fetal (monitorização fetal 
eletrônica, ultrassonografia com dopplervelocimetria). 
Assim como nos casos de eclâmpsia, frente ao diagnóstico de síndrome HELLP se impõe a 
resolução da gestação, independentemente da idade gestacional. 
Todas as mulheres com HELLP devem receber sulfato de magnésio desde a internação até 24 a 
48 horas pós-parto. 
Nos casos com contagem de plaquetas abaixo de 50.000, preconiza-se a utilização anteparto de 
10 mg de dexametasona intravenosa, a cada 12 horas, até o momento do parto. Para o período 
após o parto, administram-se 10 mg de dexametasona intravenosa, com intervalo de 12 horas 
(duas doses), seguidos por 5 mg com intervalo de 12 horas (mais duas doses), totalizando 30 
mg. Entretanto, não existe evidência suficiente para se afirmar que o uso de corticoide reduza 
as principais morbidades materna e perinatal, bem como as mortalidades materna e perinatal. 
Hemoderivados: Plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado de hemácias podem ser 
necessários para corrigir defeitos de coagulação ou hemorragia aguda. 
 
Conduta no Parto e Pós-parto 
Nas gestações acima de 34 semanas, predomina a conduta resolutiva, ou seja, a interrupção 
imediata da gravidez. Nas gestações longe do termo, a prioridade é avaliar as condições 
maternas e fetais. Em fetos maiores que 28 semanas e menor que 34 semanas de gestação, 
rotineiramente o parto ocorre em 24 a 48 horas após a administração da primeira dose materna 
de betametasona para maturação pulmonar. Realizar neuroproteção fetal com sulfato de 
magnésio (esquema Zuspan) nas gestações que serão interrompidas antes de 32 semanas 
(consultar Protocolo de Trabalho de Parto Prematuro). 
Com relação à via de parto, a síndrome HELLP por si só, não exige indicação absoluta de 
cesariana. 
O trabalho de parto pode ser induzido em mulheres com colo favorável com pelo menos 30 a 
32 semanas de gestação. A operação cesariana é realizada para as indicações obstétricas usuais. 
No entanto, recomenda-se a cesariana em gestações com menos de 30 a 32 semanas, na 
presença de colo do útero desfavorável para a indução, especialmente se houver sinais de 
comprometimento fetal (restrição de crescimento, oligodramnia). 
 
Prevenção de Síndrome HELLP 
Na prática, em gestantes com antecedente síndrome HELLP, preconiza-se a administração 
precoce (a partir de 12 semanas de gestação) de aspirina (100 mg/dia) e cálcio (1,5 a 2 g/dia) 
até o final da gestação. 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Larissa Fernandes Bandeira Amorim 
Letícia Wisnieski Bett 
 
REVISORES 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira 
Paulo Roberto Dutra Leão 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
ALSO BRASIL, Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia, Manual e Programa de Estudos, 2016, 
Marcos R. Ymayo, Mitsue Kuroki, editora Savier. 
Zugaib Obstetrícia - 3ª Ed. 2016 Zugaib, Marcelo; Francisco, Rossana Pulcineli Vieira – MANOLE. 
Ginecologia e Obstetrícia Febrasgo Para o Médico Residente, 2016, Urbanetz, Almir Antonio – 
MANOLE. 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Manual de Gestação de Alto 
Risco, 2011. 
Protocolos Assistenciais - Clínica Obstétrica FMUSP - 5ª Ed. 2015; Zugaib, Marcelo; Bittar, Roberto 
Eduardo; Francisco, Rossana Pulcineli Vieira – Atheneu. 
Protocolos Febrasgo - Pré eclâmpsia / Eclâmpsia, nº 8 - 2018. 
ACOG, Guideline Chronic Hypertension in Pregnancy, Janeiro de 2019. 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES 
 
 Definição 
Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) é a rotura que ocorre antes do início do 
trabalho de parto, independente da idade
gestacional. Pode ser classificada como RPMO de 
termo, que é aquela que ocorre a partir de 37ª semanas e a RPMO pré-termo que ocorre antes 
de 37ª semanas. 
 Diagnóstico 
É estabelecido com história típica, na qual a gestante relata perda de líquido de forma abrupta, 
em quantidade moderada, que molha suas roupas. Faz-se obrigatório o exame especular, onde 
se observa saída de líquido pelo orifício externo do colo uterino e/ou represado em fundo de 
saco. Caso o escoamento do líquido não seja espontâneo, deve-se solicitar a gestante que 
execute a manobra de Valsalva (como tossir), ou compressão do fundo uterino, procurando 
observar saída de líquido pelo orifício externo do colo. Sempre ser cauteloso em relação a 
necessidade do toque vaginal, visando minimizar o risco de infecção. NÃO TOCAR SE A PACIENTE 
NÃO ESTIVER EM TRABALHO DE PARTO. 
Em caso de dúvida diagnóstica deve se fazer uso de exames adicionais para evitar medidas 
tempestivas: 
 Ultrassonografia: evidencia diminuição no volume de líquido amniótico em 50-70% dos 
casos de ruptura de membrana. Em caso de oligodrâmnio grave deve ser feito o 
diagnóstico diferencial de malformações fetais e insuficiência placentária. 
 Prova da cristalização do liquido amniótico “em samambaia” após aquecimento em 
lâmina (fern test). 
 Teste da proteína alfa-placentária (Amnisure): rápido, em 10-15 minutos detecta a 
proteína no fluido vaginal. Realizar quando o Hospital viabilizar os Kits. 
 Prova do Forro: é posto um forro, idealmente escuro sobre a região vulvar e é solicitado 
que a mesma se movimente por um período de 30 minutos. Se há perda de líquido 
amniótico o forro estará úmido com odor característico. 
 
 Exames Laboratoriais 
 Urina 1 e urocultura 
 Colher Swab anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B caso a 
paciente não tenha. 
 Hemograma completo para correlação clínico-laboratorial na corioamnionite. 
Sempre lembrar que o uso do corticoide pode levar o aumento na contagem de 
leucócitos. 
 
 
 
 
 Manejo 
 Independente da idade gestacional a paciente com suspeita de infecção intrauterina ou 
comprometimento do bem-estar fetal devem ter a gestação interrompida. 
 Sempre avaliar temperatura e frequência cardíaca materna, além dos batimentos 
cardíacos fetais a cada 4 a 6 horas, caso não seja interrompida imediatamente a 
gestação. 
Gestações acima de 34 semanas: 
 Induzir o trabalho de parto sempre que necessário ou realizar cesariana caso haja 
indicação obstétrica. 
 Realizar profilaxia para estreptococo (esquema terapêutico vide Protocolo de TPP) em 
caso de cultura positiva na gestação atual, recém-nascido anterior com infecção pelo 
estreptococo, cultura desconhecida ou realizada há mais de 5 semanas, com trabalho 
de parto prematuro ou bolsa rota há mais de 18 horas e suspender após o parto. 
 Em suspeita clínica ou laboratorial de coriomnionite: iniciar Gentamicina 80mg de 8/8 
horas e Clindamicina 600mg IV 6/6 hs. Manter a antibioticoterapia por 7 dias. 
Gestação entre 24 e 34 incompletas sem trabalho de parto: 
 A conduta é conservadora caso não haja complicações, principalmente infecção 
amniótica. Internar a gestante em unidade de gestação de alto risco. 
 Repouso relativo no leito. 
 Controle de temperatura axilar de 4/4h. 
 Hemograma a cada 2 dias. 
 Coleta de cultura para estreptococo B caso não tenha sido realizada. 
 Prescrição de betametasona 12mg IM por 2 dias. 
 Interrupção da gestação ao alcançar 34 semanas ou se o trabalho de parto ocorrer 
espontaneamente, se houver sinais clínicos ou laboratoriais de coriomnionite ou se 
comprometimento da vitalidade fetal. 
 A inibição do trabalho de parto espontâneo está contraindicada nestes casos. 
 A via de parto é indicação obstétrica. 
 Administrar sulfato de magnésio (esquema terapêutico vide Protocolo de TPP) em 
gestação abaixo de 32 semanas com parto iminente. 
Gestação abaixo de 24 semanas: 
 Internar a paciente em unidade de gestação de alto risco. 
 Aconselhamento à paciente e aos familiares quanto ao mau prognóstico da gestação e 
interromper a gestação após consentimento informado assinado. 
 Interrupção se torna obrigatória se houver sinais de infecção. 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Maitiara Bruna Teles Gondim Araújo 
Paulo Roberto Dutra Leão 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
José Meirelles Filho 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ZUGAIB, Marcelo et al. Protocolos assistenciais. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. 751 p. 
ALMIR ANTONIO URBANETZ. Febrasgo. Ginecologia e Obstetrícia: Febrasgo para médico 
residente. São Paulo: Manole, 2016. 1512 p. 
MARTINS-COSTA, Sergio H. Rotinas em obstetrícia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 894 p. 
SAAB NETO, Jorge Abi. Manual de Rotinas de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Carmela 
Dutra. 3. ed. Florianópolis: Cejp, 2014. 524 p. 
ZUGAIB, Marcelo – Obstetrícia. Ed. Manole, 2a edição, 2016. 
REZENDE, Jorge - Obstetrícia Ed. Guanabara Koogan, 11ª edição, 2010. 
 
 
 
 
 
 
TOXOLASMOSE E GESTAÇÃO 
 
 Conceito 
A toxoplasmose congênita é uma doença parasitária causada pela transmissão vertical do 
protozoário T. gondii (agente intracelular obrigatório) na gestante que apresenta o quadro 
agudo durante a gravidez (primo-infecção). A taxa de transmissão vertical cresce em proporção 
à idade gestacional, sendo mias comum no terceiro trimestre. Entretanto, a gravidade do 
comprometimento fetal é muito maior nos casos em que a doença ocorre na primeira metade 
da gravidez. 
 Transmissão 
A contaminação pode ocorrer por três vias: ingestão de oocistos espalhados pelo ambiente 
(solo, frutas, verduras); ingestão de cistos teciduais contidos principalmente nas carnes de 
ovinos, suínos e bovinos e pela transmissão materno-fetal. 
Todas as gestantes deverão ser orientadas sobre profilaxia (hábitos de boa higiene alimentar) 
na primeira consulta de pré-natal: 
 Lavagem de mãos com água e sabão antes e após manipular alimentos ou contato com 
terra; 
 Evitar contato com terra, vegetais e carnes cruas – Uso de luvas; 
 Cuidado com guarda de alimentos (moscas/baratas); 
 Evitar contato com fezes de felinos; 
 Lavar cuidadosamente frutas e vegetais e descascá-los; 
 Ingerir carnes somente se adequadamente cozidas, não ingerindo carnes cruas ou 
malcozidas; 
 Ingestão de água tratada ou fervida. 
 
 Quadro clínico 
A toxoplasmose aguda, em geral, é assintomática, e os sintomas são na maioria inespecíficos, 
sendo linfadenopatia e fadiga, geralmente sem febre. Devido a isso, o diagnóstico da infecção 
materna se baseia principalmente nos testes sorológicos. 
 Diagnóstico 
A pesquisa de anticorpos para toxoplasmose (IgM e IgG) deve ser realizada em todas as 
gestantes, na primeira consulta de pré-natal, se não realizada antes da concepção. Os anticorpos 
da classe IgG surgem após 2 semanas do início da infecção, atingem o pico com 6 a 8 semanas e 
persistem por período indefinido. Já os anticorpos da classe IgM podem ser detectados 
precocemente, com uma semana de infecção e geralmente desaparecem em torno de 12 
semanas, mas podem permanecer por tempo indeterminado. 
Em pacientes susceptíveis, devemos reenfatizar às orientações de profilaxia em todas as 
consultas e repetir sorologia mensalmente. Em pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, uso 
de imunossupressores), devemos repetir a sorologia trimestralmente nas com IgG positiva na 
primeira consulta e mensalmente nas susceptíveis. 
Status materno 
Diagnóstico IgM IgG 
Imune Negativo Positivo 
Infecção aguda?* Positivo Negativo 
Susceptível Negativo Negativo 
Infecção recente?** Positivo Positivo 
 * Obs.: Repetir sorologias em 2 semanas, para avaliar positividade de IgG, para confirmação de 
infecção aguda/inicial. Enquanto aguarda nova sorologia, introduzir espiramicina para a 
gestante. 
** Realizar teste de avidez de IgG – para confirmação de
infecção atual ou passada. 
Marcadores de fase aguda (úteis nos casos de IgG e IgM positivas na primeira consulta e idade 
gestacional até 18 semanas): 
- IgA é um marcador de fase aguda, mas pode ser detectada até por 8-9 meses; 
- IgE é produzida somente na fase aguda e, em geral, tem tempo de positividade < 4 meses; 
- IgG de baixa avidez é produzida na fase aguda.: 
 Teste de avidez < 30% (baixa avidez): indicativo de infecção recente (< 3 meses); 
 Teste de avidez 30-60%: inconclusivo; 
 Teste de avidez > 60% (alta avidez): indicativo de infecção passada (>4-6 meses). 
- Na ausência de disponibilidade de marcadores de fase aguda, comparar titulação de IgG e IgM 
com intervalo mínimo de 10 dias entre as amostras. 
 
 Pesquisa de Infecção Fetal 
Amniocentese: pesquisa do parasita (DNA) por meio da PCR (polimerase chain reaction) no 
líquido amniótico. 
 Indicada nos casos de infecção primária ocorrida antes de 18 semanas de gestação; 
 Deve ser realizada a partir de 18 semanas, preferencialmente após 21 semanas, 
respeitando um intervalo mínimo de 4 semanas entre a provável época da infecção e a 
realização da amniocentese. 
Cordocentese: pesquisa, no sangue fetal, do parasita (DNA) por meio da PCR ou Dosagem de 
IgM específica ou total ou presença de hemograma fetal com plaquetopenia, eosinofilia, 
trombocitopenia e elevação da GGT e do LDH. 
 Doença fetal 
O exame ultrassonográfico normal é tranquilizador, porém, não é possível excluir infecção fetal, 
pois as alterações são observadas em aproximadamente 28% dos fetos. É importante realização 
quinzenal ou mensalmente de ultrassom, para detecção de alterações como: CIUR, 
hepatoesplenomegalia, calcificações intracranianas, hidrocefalia e microcefalia, ascite fetal e 
espessamento da placenta, catarata, hidropsia fetal e intestino ecogênico. 
 
 Tratamento 
Em casos suspeitos de diagnóstico, iniciar espiramicina logo após avaliação da sorologia. Se 
afastada infecção fetal, manter dose até o nascimento. Confirmada a infecção fetal, o 
tratamento baseia-se na utilização da pirimetamina, da sulfadiazina e do ácido folínico. Esses 
três medicamentos são alternados com a espiramicina a cada 3 semanas, até 35 semanas (pelo 
risco de aplasia de medula óssea fetal), mantendo após essa data, apenas a espiramicina. 
Idade gestacional estimada no 
momento da infecção 
Medicamento 
 
Doses 
Primeiras 18 semanas 
Obs: manter até o termo se 
afastada infecção fetal 
 
Espiramicina 
 
3g/dia – 500mg: 02 
comprimidos de 8/8h. 
Infecção fetal confirmada 
OU 
Soroconversão após 24 semanas 
 
Pirimetamina 
 
50mg/dia – 25mg de 12/12h 
Sulfadiazina 
 
3g/dia – 500mg: 02 
comprimidos de 8/8h. 
Ácido folínico 
 
10-20mg/dia. 
 
A pirimetamina e a sulfadiazina atuam no ataque aos taquizoítos e podem causar supressão 
medula óssea com aparecimento de anemia, leucopenia e plaquetopenia, e ainda falência renal 
reversível, sendo assim, recomendado que gestantes em tratamento com esquema para 
infecção fetal devem ser monitoradas com hemograma quinzenal. Se observadas alterações no 
hemograma, os medicamentos devem ser suspensos. 
 
 Prevenção 
A prevenção da toxoplasmose congênita se dá em três categorias: 
 Primária: programas de educação através de orientações higieno-dietéticas, 
recomendando às gestantes susceptíveis evitar contato com ambientes ou alimentos 
contaminados com fezes de gatos e alimentos crus (carnes) e utilização de água fervente 
na higienização de alimentos (frutas e verduras); 
 Secundária: tentar evitar a transmissão transplacentária do parasita, administrando a 
espiramicina nas gestantes com diagnóstico de infecção atual; 
 Terciária: realizada após o diagnóstico da infecção fetal, na tentativa de reduzir as 
consequências fetais, com o uso de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Julia Ferreira Guimarães Dias 
Morales Fernando Martins Leite 
 
REVISORES 
Alexandre Maitelle 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA. Medicina Fetal. – 1ed. – Rio 
de Janeiro, RJ: Medbook – Editora Científica Ltda, 2008. 
MATERNIDADE OTTO CIRNE. Equipe de Obstetrícia do HC-UFMG. Protocolo de condutas. 2017. 
MELO, N.R.; FONSECA, E. ET.AL. Medicina fetal. – 2. Tiragem – Rio de Janeito, RJ: Elsevier, 2012. 
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrícia fundamental. – 13. Ed. – Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
URBANETZ, A.A. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente – Barueri, SP: 
Manole. 2016. 
ZUGAIB, M. Zugaib obstetrícia. - 3.ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. 
ZUGAIB, M. Medicina Fetal. – 3.ed. – São Paulo: Atheneu Editora, 2012. 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
 
 Definição 
Considera-se trabalho de parto prematuro aquele que ocorre entre a 20ª e a 37ª semana de 
gestação ou com menos de 259 dias a partir da data da última menstruação. 
 Diagnóstico 
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TTP) é um processo inexato e difícil e se faz na 
presença de sinais clínicos como: 
 Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos 
 Dilatação cervical maior que 3 cm 
 Esvaecimento cervical (> 80% de apagamento) 
 Progressão das alterações cervicais 
 Perdas vaginais ao exame especular: perda do tampão mucoso, sangramento 
Para que se faça um correto diagnóstico TTP é necessária reavaliação clínica das contrações e 
das modificações cervicais entre duas a três horas. Em caso de dúvida diagnóstica vale, se viável, 
o uso de testes diagnósticos auxiliares, como o ultrassom transvaginal (USTV) para medida do 
colo, pois se esse for menor que 25mm, o diagnóstico é estabelecido, e o teste de fibronectina 
(fFN), que se positivo, fala a favor de TTP. 
 Conduta 
Feito o diagnóstico de TTP, faz-se necessária a internação da parturiente, encaminhando-a ao 
Centro Obstétrico (CO). Levando em consideração as seguintes recomendações: 
 Repouso no leito em CO. 
 Avaliação da vitalidade fetal: se idade gestacional maior ou igual a 28 semanas, pode ser 
realizada pela cardiotocografia fetal. Além de monitoramento fetal, mantem-se a 
avaliação da contratilidade uterina. 
 Ultrassonografia: para confirmar a apresentação fetal, avaliar o volume de líquido 
amniótico, estimativa de peso, idade gestacional aproximada e pesquisa de 
malformações fetais. 
 Swab anal e vaginal com cultura para Estreptococo do grupo B, caso não tenha realizado 
nas últimas cinco semanas (não disponível no HG). 
 Colher hemograma, tipagem sanguínea, VDRL, teste rápido para HIV, urina tipo1 e 
urocultura com antibiograma. 
 
 Tocólise 
Tocólise é o tratamento medicamentoso com o intuito de se inibir as contrações uterinas. Seu 
principal objetivo é viabilizar a realização da maturação pulmonar em tempo hábil. 
 
Contraindicações para tocólise: 
1. Morte fetal 
2. Sofrimento fetal 
3. Restrição de crescimento fetal 
4. Malformações incompatíveis com a vida 
5. Corioamnionite 
6. Descolamento prematura de placenta 
7. Placenta previa sangrante 
8. Síndromes hipertensivas 
9. Doenças maternas graves descompensadas: cardiopatias, diabetes, hipertireoidismo, 
anemia falciforme, etc. 
10. Trabalho de parto prematuro > 34 semanas 
Condições obrigatórias para tocólise: 
1. Feto vivo sem sinais de sofrimento ou malformações incompatíveis com a vida 
2. Dilatação < 4cm 
3. Membranas íntegras (exceto para tempo hábil para maturação pulmonar, se abaixo de 
34 semanas) 
4. Esvaecimento do colo não pronunciado 
5. Idade gestacional entre 20 e 34 semanas 
6. Ausência de contraindicações 
Medicações uterolíticas: as drogas de primeira escolha do nosso serviço são Nifedipina 
(bloqueador do canal de cálcio) e Terbutalina (B-agonista). 
Bloqueador do canal de cálcio 
 A droga mais utilizada é a Nifedipina. 
 Dose de ataque: 30 mg via oral (VO). 

Dose de manutenção: 10mg VO a cada 6 horas, dependendo das contrações, por até 48 
horas (dose máxima de 180mg/dia). 
 Efeitos colaterais: enrubescimento facial, náusea, cefaleia e hipotensão. 
 Contraindicações: pacientes com insuficiência ou estenose aórtica. 
B-agonista 
 Terbutalina (Salbutamol). 
 Dose inicial de 2,5mg (5 ampolas de 0,5), diluídas em 500ml de soro glicosado 5% em 
bomba de infusão: correr 10gotas/min ou 30ml/h via intravenosa (IV). Aumentar 10 
gotas a cada 20 minutos até cessarem as contrações ou paciente ou feto apresentarem 
taquicardia (120bpm e 160bpm, respectivamente). Deve-se auscultar periodicamente 
pulmões e coração. O edema agudo de pulmão é mais frequente em situações de 
hipovolemia materna, como polidrâmnio, gestação gemelar e infusão de grande 
quantidade de líquido. A infusão de líquidos não pode ultrapassar 2 litros em 24h. 
 Alternativa de uso subcutâneo: dose máxima de ataque de 0,5mg e, após 0,5mg 8/8h 
por 24 horas. 
Antagonista da ocitocina (não disponível no HG) 
 Droga de escolha é Atosibano. 
 Dose de 6,75 mg via intravenosa em bólus, 300mg/min por três horas e, então 
100mg/min por mais 45 horas. 
 Efeitos colaterais são raros. Pode ocorrer náusea, cefaleia e dor-torácica. 
 Excelente opção para gestantes cardiopatas. 
 
 
 Progesterona na Profilaxia de TPP 
É indicado o uso profilático de progesterona, entre 16ª e 36ª semana de gestação, em mulheres 
com história pregressa de trabalho de parto prematuro e para gestantes com diagnóstico de 
colo curto (menor ou igual 25mm), em dose de 100 a 200 mg/dia por via vaginal. 
 
 Corticoterapia para Maturação Pulmonar Fetal 
 
 Medicação de escolha é a betametasona. 
 Deve ser realizada no período de 23 a 34 semanas. 
 Dose de 12 mg intramuscular, a cada 24 horas em um total de duas aplicações (24 mg). 
 Podem ser feitos no máximo dois ciclos, quando o primeiro ocorreu abaixo de 28 
semanas e o segundo for abaixo de 32. 
 Efeito máximo após 24 horas e persiste por sete dias. 
 É contraindicado em situação de infecções maternas e/ou ovulares e diabetes mellitus 
descompensado. 
 Dexametasona pode ser uma alternativa, na dose de 6mg intramuscular a cada 12horas, 
total de 4 doses, SE NÃO HOUVER BETAMETASONA NO HOSPITAL. 
 SEMPRE realizar betametasona 12 mg intramuscular de 12/12h se o parto for inevitável 
e iminente. 
 
 Neuroproteção Fetal 
 
 É recomendado o uso de sulfato de magnésio em parturientes com idade gestacional 
entre 24 e 32 semanas com a finalidade de diminuir os riscos de paralisia cerebral. 
 Dose de ataque: 4mg de sulfato de magnésio (8 ml de sulfato de magnésio 50 % diluído 
em 42 ml de SF0,9% - correr em 30minutos em bomba de infusão). 
 Dose de manutenção: manter 1 g/hora em bomba de infusão por no máximo 24horas 
ou até o nascimento do concepto, o que ocorrer primeiro. 
 Se o nascimento for planejado, deve-se iniciar 4 horas antes do nascimento. 
 Devemos salientar a potencialização dos efeitos colaterais maternos quando 
associamos o sulfato de magnésio aos betamiméticos e aos bloqueadores dos canais de 
cálcio. É obrigatório monitorar diurese (>25 ml/hora), frequência respiratória (>12irpm) 
e avaliar os reflexos patelares ou do tríceps. 
 Contraindicado em pacientes com miastenias gravis. 
 Profilaxia para Estreptococo do Grupo B (Sepse Neonatal) 
 
 A profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B está indicada caso a parturiente 
apresente alguns dos fatores de risco como: 
1. Cultura vaginal e/ou retal positiva entre 35 e 37 semanas. 
2. História pregressa de recém-nascido infectado por estreptococo do grupo B. 
3. Trabalho de parto prematuro. 
4. Rotura prematura das membranas ovulares maior ou igual a 18 horas. 
5. Febre no trabalho de parto maior ou igual a 38ºC. 
 Esquema: ampicilina 2 gramas intravenosas em dose de ataque, seguido por 1 grama de 
4/4horas até o clampeamento do cordão. 
 Se paciente alérgico substituir por cefazolina 2 gramas em dose de ataque, seguido por 
1 grama de 8/8h de manutenção até o clampeamento do cordão. 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Maitiara Bruna Teles Gondim Araújo 
Paulo Roberto Dutra Leão 
 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira Juveniz 
José Meirelles Filho 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ZUGAIB, Marcelo et al. Protocolos assistenciais. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. 751 p. 
ALMIR ANTONIO URBANETZ. Febrasgo. Ginecologia e Obstetrícia: Febrasgo para médico 
residente. São Paulo: Manole, 2016. 1512 p. 
MARTINS-COSTA, Sergio H. Rotinas em obstetrícia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 894p. 
SAAB NETO, Jorge Abi. Manual de Rotinas de Ginecologia e Obstetricia da Maternidade Carmela 
Dutra. 3. ed. Florianópolis: Cejp, 2014. 524 p. 
ZUGAIB, Marcelo – Obstetrícia. Ed. Manole, 2a edição, 2016. 
REZENDE, Jorge – Obstetrícia Fundamental. Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de 
Rezende Filho. 14a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 
VITALIDADE FETAL 
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 
Entende-se por vitalidade o estudo do bem-estar fetal. Sendo um dos métodos mais utilizados 
a cardiotocografia, de baixo custo e maior facilidade de execução, embora apresente alterações 
tardiamente e possui alta sensibilidade e baixa especificidade. 
 INDICAÇÕES 
Maternas: 
 Síndromes hipertensivas 
 Diabetes 
 Cardiopatias 
 Hemoglobinopatias 
 Anemia severa 
 Hipertireoidismo 
 Colagenose com doença vascular 
 Doença renal (intra-parto) 
 Sangramento transvaginal (intra-parto) 
 Infecção intrauterina (intra-parto) 
Fetais: 
 Gravidez múltipla 
 CIUR 
 TPP 
 Isoimunização Rh 
 Oligodrâmnio 
 Líquido amniótico meconial (intra-parto) 
 Alteração na FCF na ausculta intermitente (intra-parto) 
 Pós datismo (intra-parto) 
Periparto: 
 Trabalho de parto induzido 
 Trabalho de parto prolongado 
 Analgesia de parto 
 Mecônio espesso 
 FCF anormal ou desacelerações percebidas na ausculta fetal intermitente 
 Sangramento transvaginal periparto 
 Atividade uterina anormal 
 
 PARÂMETROS ANALISADOS NA CARDIOTOCOGRAFIA 
 
1. Contrações: 
Normal: 5 ou menos em 10 minutos, avaliados em pelo menos 30 minutos. 
2. Linha de base: 
Normal: Linha de base entre 110 – 160 bpm. 
3. Variabilidade: 
 Ausente (“LIS0”): Amplitude indetectável 
 Mínima (“COMPRIMIDO”): Amplitude < ou = 5 bpm 
 Moderada (“ONDULATÓRIO”): Amplitude 6 – 25 bpm 
 Acentuada (“SALTATÓRIO”): Amplitude > 25 bpm 
 Sinusoidal: Amplitude 5-15 bpm, com periodicidade de 2-5 ciclos por minuto. 
 
4. Acelerações transitórias 
Aumento da frequência cardíaca fetal maior ou igual 15bpm e dura no mínimo 15 segundos. 
5. Desacelerações 
As desacelerações são definidas de acordo com as suas relações com as contrações uterinas. 
São classificadas em: 
 Precoces: São identificadas por uma diminuição do BCF com retorno à linha de base e 
associada a uma contração uterina. O nadir da desaceleração é alcançado em 30 
segundos e ocorre simultaneamente com o ápice do pico contrátil. São usualmente 
benignas se nenhuma outra anormalidade no traçado da frequência cardíaca fetal 
ocorrer e representa uma transitória mudança no fluxo sanguíneo com o resultado do 
estímulo vagal devido à compressão cefálica fetal. 
 Tardias: São caracterizadas pelo gradual decréscimo da FCF com retorno à linha de base 
após o nadir, que é alcançado em mais de 30 segundos do início. O início, nadir e 
retorno à linha de base ocorrem depois do começo do ápice e término da contração. 
Desacelerações tardias repetidas são frequentemente associadas a insuficiência 
placentária e hipoxemia fetal, levando a acidose e depressão miocárdica. Quando 
associada a diminuição da variabilidade ou outra anormalidade da FCF, indica aumento 
de probabilidade de comprometimento fetal, determinando a avaliação e intervenção. 
 Variáveis: São observadas por uma queda abrupta da FCF abaixo da linha de base, o 
nadir é alcançado
em menos de 30 segundos. A queda da frequência cardíaca é maior 
ou igual a 15 BPM com duração de > 15 segundos em menos de 2 minutos e pode não 
estar associada a uma contração. São comumente consequência da compressão 
funicular, resultando num aumento da resistência vascular periférica e alterações na 
oxigenação. Isso causa uma hipertensão fetal, provocando o reflexo parassimpático e 
diminuindo o marca-passo fetal. A interpretação fica difícil, pois a diminuição da 
concentração de oxigênio no sangue arterial secundária a insuficiência placentária 
determinada por outros motivos, por exemplo, pode resultar também em 
desacelerações variáveis. Características das desacelerações variáveis benignas (boa 
reserva fetal) incluem rápido declínio e retorno a linha de base, boa variabilidade, e 
acelerações (“ombros”) no início e no fim de cada contração. Fatores preocupantes 
incluem queda lenta e recuperação ainda mais demorada, taquicardia, perda de 
acelerações (“ombros”), se anteriormente presentes e o aumento da profundidade 
dessas desacelerações variáveis. 
 Prolongadas: São caracterizadas pela queda da linha de base >15 BPM durando de 2 a 
10 minutos. Uma súbita deterioração no padrão FCF pode ser provocada pelo exame 
vaginal, amniotomia, taquissistolia uterina após uso de ocitocina ou misoprostol, 
hipotensão materna, convulsão materna e movimentação fetal causando compressão 
funicular. Caso o feto esteja hígido, a recuperação ocorre após a descontinuação do 
evento ou agente provocador, mudança de decúbito, hidratação venosa, 
suplementação com oxigênio ou ainda outras medidas. Quando acompanhada de uma 
mudança na variabilidade, desacelerações podem estar associadas a um desequilíbrio 
ácido/base. 
 
 INTERPRETAÇÃO 
 
CATEGORIA I: 
Incluem todos estes parâmetros: 
 Linha de base 110 – 160 bpm 
 Variabilidade moderada 
 Desacelerações precoces presentes OU ausentes 
 Desacelerações tardias OU variáveis ausentes 
 Acelerações presentes OU ausentes 
Na CTG anteparto, são necessárias 2 ou mais acelerações transitórias para considerar C
 ATEGORIA I. 
Preditiva de estado de ácido-fetal normal. 
Nenhuma ação preditiva é necessária. 
Conduta: rotina. 
 
CATEGORIA II: 
São aquelas que não se enquadram nas categorias I e III 
 Bradicardia com variabilidade presente ou taquicardia 
 Variabilidade: mínima; ausente sem desacelerações recorrentes; acentuada 
 Ausência de acelerações induzidas por estímulo fetal 
 Desacelerações recorrentes variáveis acompanhadas de mínima ou moderada 
variabilidade 
 Desaceleração prolongada: > 2 minutos e < 10 minutos 
 Desacelerações tardias com variabilidade moderada 
 Desacelerações variáveis com outras características como: lento retorno a linha de 
base, desacelerações em ombro 
Conduta: Recomenda-se avaliar e continuamente vigiar o traçado adotando-se medidas 
corretivas quando indicadas e reavaliar sempre. A presença de acelerações ou ainda 
variabilidade moderada são uteis em predizer o bem-estar fetal. Se nenhum desses achados 
estiverem presentes após medidas de ressuscitação intra-útero serem tomadas ou ainda se 
o traçado evoluir para categoria III considera-se a interrupção da gestação imediatamente. 
Caso o traçado reverta para categoria I após medidas apropriadas mantém-se a 
monitorização contínua. 
 
CATEGORIA III: 
Variabilidade ausente COM uma das seguintes características: 
 Desacelerações tardias recorrentes 
 Desacelerações variáveis recorrentes ou 
 Linha de base: bradicardia 
 Padrão sinusal 
Conduta: medidas de reanimação intra-uterinas imediatas. O preparo dessa paciente para 
o parto operatório deve ser criterioso e imediato. A regra padrão dos 30 minutos da decisão-
incisão. 
 
 MEDIDAS RESSUSCITATIVAS INTRA UTERINA 
 
Os objetivos são: melhorar oxigenação fetal e fluxo sanguíneo útero-placentário, reduzir 
atividade uterina e avaliar compressão funicular. 
A possíveis intervenções incluem: 
 mudança de decúbito DLE 
 oxigênio materno 
 aumentar hidratação venosa 
 reduzir a frequência das contrações uterinas: descontinuar ocitocina ou agentes de 
amadurecimento do colo 
 tocolítico (terbutalina 1 ampola SC) 
 reposicionamento da paciente 
 iniciar amnioinfusão 
 em caso de prolapso de cordão, colocar a paciente em posição de prece 
maometana, elevando a apresentação fetal e preparar para cesariana de 
emergência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
Larissa Fernandes Bandeira Amorim 
Letícia Wisnieski Bett 
REVISOR 
Fernanda Monteiro de Paula Siqueira 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
ALSO BRASIL, Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia, Manual e Programa de Estudos, 2016, 
Marcos R. Ymayo, Mitsue Kuroki, Editora Savier. 
Zugaib Obstetrícia - 3ª Ed. 2016 Zugaib, Marcelo; Francisco, Rossana Pulcineli Vieira – MANOLE