O pâncreas

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Cap.
1
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ANATOMIA E HISTOLOGIA
O pâncreas é um órgão de localização retroperitoneal, situando-se no
abdome superior, entre as vértebras T12 e L2. Divide-se em três partes:
cabeça, corpo e cauda. A cabeça encontra-se circundada pelo arco
duodenal, enquanto sua cauda possui íntimo contato com o hilo
esplênico.
Toda secreção pancreática drena para o ducto pancreático principal, ou
ducto de Wirsung, desaguando o suco pancreático no duodeno, na
estrutura denominada papila de Vater ou papila maior do duodeno
(identificada pela endoscopia na segunda porção do duodeno).
Devemos lembrar que a papila de Vater também recebe o colédoco (via
biliar principal). Na maioria das pessoas, existe um pequeno segmento
comum intrapapilar na convergência entre o Wirsung e o colédoco. A
via biliar "mergulha" na cabeça do pâncreas antes de desembocar no
duodeno; esta informação é de vital importância para entendermos
posteriormente porque patologias pancreáticas podem cursar com
obstrução do fluxo biliar... A papila de Vater contém um arranjo de
fibras musculares lisas, o esfíncter de Oddi, que auxilia no controle da
expulsão da bile e suco pancreático. O ducto pancreático secundário,
denominado ducto de Santorini, derivado do Wirsung, deságua uma
pequena parte do suco pancreático na fina papila menor do duodeno,
alguns centímetros acima da papila de Vater 
O suprimento arterial é derivado de ramos provenientes do tronco
celíaco e da artéria mesentérica superior. O tronco celíaco dá origem a
três ramos: artéria hepática comum, artéria esplênica e artéria gástrica
esquerda. A artéria hepática comum se bifurca nas artérias hepática
própria e gastroduodenal. Esta última, por sua vez, dá origem à artéria
gastroepiploica direita e às artérias pancreatoduodenais superiores,
responsáveis pela irrigação da cabeça pancreática. A artéria esplênica dá
origem aos ramos pancreáticos responsáveis pela irrigação
do corpo e cauda: artéria dorsal do pâncreas, artéria pancreática
inferior, artéria pancreática magna e artéria da cauda do pâncreas. A
drenagem venosa se faz para o sistema porta, através da veia esplênica
ou diretamente para a veia porta. A drenagem linfática é feita
principalmente para os linfonodos pancreatosplênicos. Alguns linfáticos
drenam para os pancreático-duodenais e outros poucos para os
linfonodos pré-aórticos. A inervação visceral eferente é feita pelo nervo
vago e pelos nervos esplâncnicos, através dos plexos nervosos hepático e
celíaco.
(FIGURA 2).
Fig. 2
(FIGURA 1),
Histologicamente, o parênquima pancreático é composto por uma
porção exócrina formada por glândulas mistas túbulo-acinares (80% do
órgão), e por uma porção endócrina composta pelas ilhotas de
Langerhans (cerca de 20% de sua massa total). São três os principais
tipos celulares que compõem o componente exócrino: (1) células
ductais; (2) células centroacinares; (3) células acinares. Estas células
produzem dois tipos de secreção: hidroeletrolítica e enzimática. As
células ductais e centroacinares são semelhantes em função: produzem a
chamada secreção hidroeletrolítica, composta por água e eletrólitos e,
principalmente, bicarbonato (HCO3). Já as células acinares são
responsáveis pela produção da secreção enzimática, contendo as enzimas
digestivas em sua forma precursora, ou zimogênios (tripsinogênio,
quimotripsinogênio, pró-carboxipeptidases, pró-fosfolipase A e B, pró-
elastase, pré-calicreína) e também na forma ativada (amilase, lipase,
colipase).
FISIOLOGIA
O pâncreas é uma glândula do aparelho digestivo capaz de exercer uma
dupla função: (1) exócrina (produção e secreção do suco pancreático,
rico em bicarbonato e enzimas digestivas); (2) endócrina (liberação de
hormônios, tais como a insulina, o glucagon e a somatostatina).
A função pancreática exócrina está associada fundamentalmente ao
processo de digestão de carboidratos, lipídios e proteínas, permitindo
que essas substâncias sejam adequadamente clivadas em moléculas
absorvíveis e utilizadas para diversos fins. Entretanto, a produção
exócrina do pâncreas não se limita aos períodos pós-prandiais precoces,
mas também se faz presente nos períodos interdigestivos, ou seja, entre
as refeições:
1. Secreção digestiva: a secreção pancreática digestiva é semelhante à
secreção gástrica, possuindo três fases:
➤ Fase cefálica: os estímulos olfatórios e visuais vão até o córtex
cerebral e desencadeiam aumento da produção exócrina
pancreática através de sinais colinérgicos via nervo vago. Além da
acetilcolina, estão envolvidos o peptídeo intestinal vasoativo (VIP)
e o fator liberador de gastrina (GRF – sigla em inglês),
secretagogos liberados pelas terminações nervosas vagais.
➤ Fase gástrica: resulta da distensão gástrica causada pela chegada
dos alimentos. Há um grande estímulo para a produção de
enzimas e apenas um pequeno incremento na produção de
secreção hidroeletrolítica. Além deste reflexo gastropancreático, a
distensão do antro gera liberação de gastrina, a qual estimula a
secreção pancreática.
➤ Fase intestinal: é a mais importante fase da secreção pancreática,
sendo a principal responsável pela manutenção da secreção
durante todo o processo digestório. O quimo rico em H+ induz a
liberação de secretina pelas células S da mucosa duodenal e do
jejuno proximal. Por outro lado, o quimo é também rico em
aminoácidos, polipeptídeos e ácidos graxos, os quais estimulam as
células I do duodeno e jejuno proximal a produzirem
colecistoquinina (CCK), ou pancreozimina. A secretina e a
colecistoquinina são os principais secretagogos pancreáticos.
2. Secreção interdigestiva: inicia-se quando o trato gastrointestinal alto
(TGI) encontra-se livre de alimentos. A secreção hidroeletrolítica e
enzimática interprandial se faz de maneira cíclica, acompanhando a
atividade elétrica intrínseca do estômago e duodeno, durante os
chamados Complexos Mioelétricos Migratórios (CMM). Acredita-se
que esta atividade secretória seja mediada por ativação colinérgica.
O PAPEL DA SECRETINA
A secretina é um polipeptídeo de 27 aminoácidos cuja função
primordial é estimular as células ductais e centroacinares a produzir
secreção hidroeletrolítica, fundamentalmente rica em bicarbonato de
sódio. A secreção alcalina resultante tem como principais ações:
● Proteger a mucosa duodenal contra o potencial lesivo do suco
gástrico ácido;
● Criar um pH alcalino (> 7,00) ótimo para a máxima ação das
enzimas pancreáticas.
O PAPEL DA COLECISTOQUININA (CCK)
A CCK é um polipeptídeo que tem como principal finalidade estimular
as células acinares a produzir secreção rica em enzimas que atuam no
processo digestório. As enzimas produzidas são, em sua maioria, pró-
enzimas (ou zimogênios), ou seja, necessitam da ação de cofatores para
que se tornem substâncias biologicamente ativas. Apenas a amilase e a
lipase já são liberadas em suas formas ativas. As demais enzimas são
ativadas no interior do lúmen intestinal alto, sendo a tripsina o
principal cofator de ativação – 
Fig. 1: Anatomia e histologia do pâncreas.
FIGURA 3.
A enteroquinase é uma importante enzima normalmente presente na
borda em escova das células da mucosa duodenojejunal, tendo como
função primordial converter o tripsinogênio em tripsina. A tripsina é
uma potente enzima proteolítica, capaz de ativar todas as outras pró-
enzimas pancreáticas em enzimas ativas. As enzimas pancreáticas são
responsáveis pela digestão das proteínas (tripsina, quimiotripsina,
elastase e carboxipeptidases), amido (amilase) e lipídios (lipase, colipase
e fosfolipase A2), cujos subprodutos são absorvidos pela mucosa
intestinal...
EXAMES COMPLEMENTARES NA
PATOLOGIA DO PÂNCREAS
ENZIMAS PANCREÁTI CAS – AMILASE E
LIPASE SÉRICAS
Nas fases iniciais do processo inflamatório do parênquima pancreático,
surge um desequilíbrio entre a produção e a secreção das enzimas
pancreáticas: a produção continua a despeito do bloqueio da secreção.
Isso gera uma retrodifusão das enzimasproteolíticas através da
membrana basocelular das células acinares, desencadeando a
autodigestão da glândula (veja capítulo sobre "Pancreatite Aguda"). Daí
advém o mecanismo fisiopatogênico das elevações precoces das enzimas
amilase e lipase durante a pancreatite aguda.
A amilase sérica é o exame laboratorial mais solicitado para o
diagnóstico da pancreatite aguda. Ela se eleva entre 2-12 horas do início
do processo, com uma meia-vida de cerca de 10 horas apenas. Em casos
de pancreatite aguda, ela permanece elevada por apenas 3-5 dias. A
sensibilidade e especificidade da amilase sérica para o diagnóstico da
pancreatite aguda é de 90% e 80%, respectivamente. A especificidade
torna-se bem mais alta, se considerarmos níveis acima de 3-5 vezes o
valor de referência...
Entretanto, as elevações plasmáticas da amilase não são completamente
sensíveis ou específicas, já que existem certas condições que causam
pancreatite com amilase normal (como a hipertrigliceridemia), situações
nas quais há hiperamilasemia sem patologia subjacente (como na
macroamilasemia) e circunstâncias patológicas não pancreáticas que
cursam com elevação de amilase. Isoamilases de origem não pancreática
também podem determinar hiperamilasemia, como na parotidite
epidêmica (caxumba). Gravem o seguinte: as causas mais importantes
de hiperamilasemia, além da pancreatite, consistem em: (1)
obstrução/lesão intestinal; (2) cálculo biliar; (3) insuficiência renal; (4)
doença tubovariana; (5) macroamilasemia; e (6) parotidite. As três
primeiras causas ainda podem cursar com lipase aumentada,
confundindo ainda mais o resultado do exame laboratorial!! Causas
menos comuns encontram-se na Tabela 1...
Tab. 1
Existem dois conceitos sobre a amilase sérica na pancreatite aguda que
auxiliam muito no raciocínio diagnóstico – observe:
1. A dosagem da isoamilase pancreática (P-isoamilase) possui uma
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da pancreatite
aguda superior à amilase total, embora a sua utilização na prática
não ofereça grandes benefícios em relação à dosagem da amilase
total;
2. A concentração sérica da amilase na pancreatite aguda é geralmente
superior a 3-5 vezes o limite superior da normalidade, o que,
normalmente, não ocorre nas demais condições que cursam com
hiperamilasemia. A amilase normal vai até 160 U/L (ou U/dl,
dependendo do método utilizado...). Portanto sugere pancreatite
aguda quando encontramos amilasemia > 500 U/L e principalmente
> 1.000 U/L.
Fig. 3
CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA
LESÕES PANCREÁ TICAS
(Amilase P)
LESÕES DA GLÂNDULA
SALIVAR
(Amilase S)
Pancreatite aguda
Pseudocisto, abscesso
Trauma
Parotidite
Trauma, cirurgia, irradiação
Cálculo
LESÕES ABDOMI NAIS
NÃO PANCREÁ TICAS
(Amilase P)
OUTRAS
(Amilase S ou P)
Colecisti te aguda
Úlcera perfurada
Obstrução intestinal
Infarto enterome sentérico
Peritonite
Apendicite aguda
Rotura de aneurisma de aorta
abdominal
Salpingi te, prenhez ectópica
Cisto de ovário
Cetoacidose diabética
Grande queimado
Insufici ência renal
Macroami lasemia
Outros: TCE, pneumonia,
fármacos, anorexia/bu limia.
Obs.: é importante lembrar que a amilase sérica pode ser normal ou
minimamente elevada em pacientes com pancreatite fulminante, bem
como nas pancreatites leves, nas pancreatites superimpostas à
pancreatite crônica, ou na fase de convalescença de um episódio agudo.
Assim, o grau de elevação da amilase não é fator preditivo de gravidade
ou má evolução.
Raramente existem pacientes nos quais, de forma persistente,
encontram-se níveis elevados de amilase sérica, sem que haja
insuficiência renal. Trata-se de uma ligação entre moléculas de amilase e
macromoléculas proteicas aberrantes. Assim, o complexo formado, que
não é filtrado pelos rins, cria uma hiperamilasemia sem conotação
patológica: é a macroamilasemia. A medida da amilase urinária coletada
em duas horas pode ser de valor nesses casos, já que nesses pacientes o
clearance de amilase encontra-se diminuído. Valores normais variam de
1 a 4%, estando abaixo de 1% nos casos de macroamilasemia. Níveis
aumentados são observados nos casos de pancreatite aguda, podendo
chegar a 10%. A insuficiência renal moderada/grave pode interferir na
acurácia e especificidade do teste.
Níveis extremamente elevados de amilase sérica também são
encontrados nos casos de derrames cavitários do pâncreas (ascite
pancreática, derrame pleural) e na vigência de pseudocistos de pâncreas.
Na pancreatite crônica não complicada por derrames cavitários ou
pseudocistos, os níveis séricos de amilase estão geralmente normais,
havendo aumento em apenas 30% dos casos, mesmo na vigência de uma
agudização, como na pancreatite crônica alcoólica agudizada...
Os níveis séricos de amilase não têm valor para o diagnóstico das
neoplasias pancreáticas.
Os aumentos da lipase sérica correlacionam-se com os de amilase na
pancreatite aguda. A lipase sobe no sangue junto com a amilase, mas
mantém-se elevada durante 7-10 dias, podendo ser usada para o
diagnóstico da pancreatite aguda entre 3-10 dias do início dos sintomas!
São menos comuns os falso-positivos, ou seja, outras condições que
também causam aumento de lipase. Entretanto, algumas condições não
pancreáticas que causam aumento da amilase podem eventualmente
elevar a lipase, como já visto anteriormente.
Embora não seja o exame ideal, a lipase é considerada o exame
laboratorial isolado mais importante no diagnóstico de pancreatite
aguda. Antigamente, devido à grande variabilidade dos métodos
laboratoriais usados para a dosagem da lipase, esse teste possuía menor
precisão nos resultados, deficiência já resolvida com o desenvolvimento
de novas técnicas... Muitos autores têm verificado que o achado
conjunto de amilase e lipase elevadas acima de três vezes o limite
superior da normalidade possui um alto valor preditivo positivo para o
diagnóstico de pancreatite aguda. A dosagem simultânea de amilase e
lipase proporciona uma sensibilidade e especificidade de cerca de 90-95%
para o diagnóstico de pancreatite aguda.
QUADRO DE CONCEITOS I
TESTES DE FUNÇÃO PANCREÁTICA
Os testes funcionais pancreáticos podem ser divididos em dois grupos:
1. Testes diretos: baseiam-se na coleta de secreção pancreática após
intubação duodenal e administração endovenosa de secretagogos
(CCK, secretina ou ambos).
2. Testes indiretos: comportam quatro diferentes abordagens:
a. Dosagem de enzimas pancreáticas em amostras duodenais após a
ingestão de certos nutrientes;
b. Dosagem de produtos da ação digestiva enzimática ou dosagem
de substratos pancreáticos previamente ingeridos;
c. Dosagem da concentração plasmática de hormônios envolvidos
na fisiologia pancreática;
d. Dosagem de enzimas pancreáticas nas fezes.
O pâncreas exócrino tem uma grande reserva funcional. Má absorção
não surge até que a capacidade digestiva seja reduzida a 10% do
normal. Daí deduz-se que a dosagem de produtos da ação digestiva
proporciona baixa sensibilidade nos casos de insuficiência pancreática
leve a moderada. Nestes casos, a dosagem das enzimas digestivas e do
bicarbonato a partir de intubação duodenal após administração
endovenosa de secretagogos, oferece maior sensibilidade e
especificidade. As enzimas mais comumente dosadas são a amilase,
tripsina, quimiotripsina e lipase. As desvantagens principais são o alto
custo do material e a dificuldade de padronização dos testes. Para a
dosagem dos componentes da secreção ductular, é necessária a dupla
intubação – duodeno e estômago – para isolar a secreção gástrica e
evitar sua interferência.
Os secretagogos são usados por infusão venosa contínua, nas seguintes
doses:
● CCK sintética (octapeptídeo): 40 ng/kg/h;
● Secretina natural purificada: 0,25 CU/kg/h.
O teste de Lundh tem a mesma sensibilidade e especificidade
que o teste da secretina nas insuficiências pancreáticas graves.
Nas insuficiências mais leves o teste da secretina/CCK é mais
sensível.
Confira na Tabela 2 as característicasdos principais testes funcionais
pancreáticos.
As grandes vantagens da lipase sobre a amilase consistem no fato de
possuir meia-vida maior, podendo fazer o diagnóstico de pancreatite
aguda nos casos com mais de 3-5 dias de evolução, quando a
amilasemia já pode estar normal, e sua maior especificidade.
Contudo, havendo disponibilidade, devemos pedir os dois!!
EXAMES DE IMAGEM DO PÂNCREAS
ULTRASSONOGRAFIA (USG)
A USG, embora de acurácia inferior à TC, pode detectar as afecções
pancreáticas, principalmente quando há uma boa janela ecográfica
(pacientes magros, sem distensão de alças intestinais). A grande
vantagem deste exame é o seu relativo baixo custo, grande
disponibilidade e ausência de complicações. Nas afecções agudas
(pancreatite aguda), a USG mostra um a umento difuso da glândula, que
se torna hipoecogênica. O principal papel da USG nas doenças
pancreáticas talvez seja identificar litíase biliar, reforçando o diagnóstico
de pancreatite aguda biliar. A USG é útil para o acompanhamento da
evolução dos pseudocistos pancreáticos.
Na pancreatite crônica, a USG pode demonstrar calcificações e
dilatação do sistema ductal, assim como dilatação cística do órgão. Nas
neoplasias da cabeça do pâncreas, em pacientes ictéricos, a USG pode
praticamente selar o diagnóstico, identificando a massa pancreática
cefálica, a dilatação das vias biliares intra-hepáticas e a ausência de
cálculos biliares. A USG é o primeiro passo para a investigação dos
tumores pancreáticos endócrinos.
Deve-se ter em mente, entretanto, que a frequente interposição de alças
intestinais repletas de gás torna a ultrassonografia de abdome um exame
de baixa sensibilidade tanto para o diagnóstico de PA quanto para a
detecção de necrose pancreática. A ultrassonografia não é capaz de
visualizar bem o pâncreas em 30-35% dos casos. Entretanto, o modo
mais acurado de distinguir uma PA biliar de PA alcoólica é através da
combinação de hiperbilirrubinemia, alanina aminotransferase (ALT) ou
TGP > 80 UI/L e ultrassonografia de abdome mostrando colelitíase
e/ou coledocolitíase, com uma acurácia diagnóstica superior a 98%.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
A TC está se tornando cada vez mais o método de escolha para
avaliação das doenças pancreáticas. Na pancreatite aguda grave, a TC
contrastada avalia bem melhor a necrose pancreática (intra ou
extraparenquimatosa), pois distingue o tecido pancreático da gordura
adjacente. O diagnóstico de pseudocisto infectado também pode ser
conferido com mais precisão, quando da demonstração de gás no seu
interior. As punções das áreas necróticas guiadas pela TC com análise
do material obtido fornecem dados que podem fazer o diagnóstico
diferencial entre coleções estéreis e infectadas. A TC é bastante superior
à USG na avaliação do corpo e da cauda do pâncreas, onde o ângulo
esplênico do cólon dificulta a USG.
Na pancreatite crônica, a TC diagnostica mais precocemente e com mais
precisão os pseudocistos e os cálculos. A TC é ideal para detecção dos
estádios avançados de pancreatite crônica, já que o tecido gorduroso é
facilmente distinguido – na USG, a substituição adiposa do pâncreas o
mascara junto com a gordura retroperitoneal... A TC é um excelente
método para a avaliação das neoplasias pancreáticas, fornecendo
informações importantes sobre o tamanho, contornos e extensão para a
gordura peripancreática, assim como adenomegalias. NOTA: a
densidade tumoral na TC é igual à do tecido normal, ainda que áreas de
menor densidade possam representar necrose ou degenerações císticas...
COLANGIOPANCREA TOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPER)
Sem dúvida, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
deu novo impulso ao estudo das doenças pancreáticas (especialmente da
pancreatite crônica). Mesmo que as alterações ductais não possam
diferenciar definitivamente entre pancreatite crônica e neoplasia
pancreática, elas são bastante sugestivas de uma ou de outra:
a. Afilamento longo do colédoco terminal, sem sua oclusão total, com
ducto pancreático dilatado e tortuoso em toda a sua extensão, é
bastante característico de pancreatite crônica associada à
colangiopatia pancreática;
b. A oclusão do ducto de Wirsung pode ocorrer em ambas as afecções;
c. Nas neoplasias do pâncreas, o ducto principal é normal até o ponto
de oclusão (diferentemente da pancreatite crônica calcificante, na
qual as alterações do sistema ductal têm aspecto mais difuso);
d. Dado característico do câncer de pâncreas à CPER é o duplo sinal
obstrutivo, com dilatação do colédoco e do Wirsung – quando
presente, este sinal praticamente faz o diagnóstico de câncer de
pâncreas.
Nos carcinomas que não invadem o ducto principal, a pancreatografia é
normal. Pode ser necessária, nestes casos, uma maior pressão e volume
de contraste, para obtenção de uma acinografia e melhor avaliação da
presença ou não de um tumor pancreático. Essa manobra está associada
ao risco de pancreatite aguda. A literatura tem relatado índices de
sensibilidade e especificidade da CPER superiores a 90% para o
diagnóstico de Ca de pâncreas. A obtenção de amostras para exame
citológico não acrescentou sensibilidade ao exame, apesar de poder
confirmar, quando positivo, a presença de malignidade já no pré-
operatório. A CPER, ao contrário da USG e TC, pode detectar
pequenos tumores pancreáticos que ocasionem obstrução ductal.
Entretanto, não evidencia nem o tamanho nem uma eventual invasão
neoplásica em órgãos vizinhos. A CPER é fundamental para a avaliação
pré-operatória...
As complicações pancreáticas da colangiopancrea tografia endoscópica
em ambientes especializados são pouco frequentes. A hiperamilasemia
que geralmente ocorre após o exame não indica pancreatite aguda
(podendo depender do aumento da amilase salivar). A pancreatite
aguda pós-CPER ocorre em 2-6% dos casos, sendo a complicação
específica mais comum.
USG ENDOSCÓPICA E PUNÇÃO
PANCREÁTICA
A biópsia de pâncreas por agulha fina, guiada pela USG endoscópica
ou percutânea (guiada pela USG transabdominal ou TC), tem sido
realizada na presença de massas sólidas suspeitas, com alta acurácia no
diagnóstico de câncer de pâncreas. Entretanto, somente um resultado
positivo tem valor, ou seja, um resultado negativo para malignidade não
exclui a necessidade de punção pancreática, pois pode ter valor
terapêutico para os pseudocistos, quando não há comunicação ductal.
Cap.
2
VIDEO_02_GAS4
INTRODUÇÃO
A pancreatite aguda é definida como uma condição inflamatória aguda
do pâncreas, com acometimento variável das estruturas peripancreáticas
e órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas
próprias enzimas pancreáticas.
Nos casos mais graves, a pancreatite aguda se comporta como uma
doença multissistêmica e leva à síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS), com alta letalidade. A pancreatite aguda
caracteristicamente não deixa sequelas pancreáticas – morfológicas ou
funcionais – após a resolução do quadro.
Cerca de 80-90% dos casos de pancreatite aguda cursam apenas com
edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem complicações
locais ou sistêmicas e de curso autolimitado em 3-7 dias. Esta é a
pancreatite aguda edematosa ou intersticial, ou ainda, pancreatite aguda
"leve".
Os 10-20% restantes cursam com extensa necrose parenquimatosa,
hemorragia retroperitoneal, um quadro sistêmico grave e uma evolução
de 3-6 semanas. Esta é a pancreatite aguda necrosante ou necro-
hemorrágica, ou ainda, pancreatite aguda "grave".
Enquanto a letalidade da pancreatite aguda edematosa aproxima-se a
1%, na pancreatite aguda necrosante ela chega a 30-60%.
PATOLOGIA, PATOGÊNESE E ETIOLOGIA
Na pancreatite aguda, o patologista detecta uma reação inflamatória
aguda difusa do pâncreas, associada a áreas de necrose gordurosa
(marco da doença), tanto ao longo do parênquima do órgão quanto nos
tecidos peripancreáticos, incluindo o mesentério e o omento. Nos casos
mais graves, formam-se extensas áreas denecrose glandular, com
ruptura vascular e focos de hemorragia. Os achados patológicos
indicam um processo "autodigestivo" do pâncreas...
Como vimos no capítulo anterior, o pâncreas funciona como uma
grande glândula exócrina e endócrina: suas células acinares são
responsáveis pela função exócrina, sintetizando e secretando as enzimas
pancreáticas, fundamentais para a digestão dos alimentos no tubo
digestivo. As células das ilhotas de Langerhans têm função endócrina,
sintetizando e secretando hormônios como a insulina, o glucagon e a
somatostatina.
Com exceção da amilase e da lipase, as demais enzimas pancreáticas são
armazenadas e secretadas como pró-enzimas inativas – os zimogênios.
Os principais exemplos são: tripsinogênio, quimotripsinogênio, pró-
elastase, pró-fosfolipase A. Ao chegar ao duodeno, o tripsinogênio é
convertido em tripsina pela enteroquinase, uma enzima proteolítica
existente na "borda em escova" do epitélio intestinal. A tripsina é o
"gatilho" para o restante do processo digestivo, pois é capaz de ativar
todas as outras enzimas pancreáticas, incluindo o próprio tripsinogênio.
Nesse momento, forma-se uma grande quantidade de tripsina,
quimiotripsina, elastase e fosfolipase A (entre outras enzimas).
O que acontece na pancreatite aguda?
Ainda não se tem certeza do mecanismo patogênico inicial da
pancreatite aguda, embora existam algumas hipóteses aceitas – sabemos
que o processo inflamatório se inicia pela lesão das células acinares, que
passam a liberar enzimas pancreáticas ativas para o interstício…
Segundo a teoria mais aceita atualmente, um estímulo lesivo à célula
acinar provoca a fusão dos grânulos contendo zimogênio com as
vesículas lisossomais, que contêm a enzima catepsina B. Esta hidrolase é
capaz de converter o tripsinogênio em tripsina dentro da célula acinar,
culminando na ativação de todos os zimogênios. As vesículas de fusão,
em vez de migrarem para a borda luminal da célula, migram para a
borda intersticial, sendo liberadas no estado ativo no interstício
pancreático, dando início ao processo autodigestivo. Essa hipótese é
denominada "teoria da colocalização lisossomal". Tal mecanismo é
reproduzível no laboratório, em animais. Um aumento na concentração
intracelular de cálcio também parece capaz de promover a autoativação
do tripsinogênio em tripsina, participando na gênese da pancreatite.
As enzimas fosfolipase A e lipase são as responsáveis pela autodigestão
da gordura pancreática e peripancreática. Os ácidos graxos liberados
neste processo formam complexos com o cálcio (saponificação),
contribuindo para a hipocalcemia da pancreatite. A enzima elastase é a
responsável pela lesão do tecido intersticial e pela ruptura da parede
vascular.
Antigamente, acreditava-se que as enzimas pancreáticas eram as únicas
responsáveis pela inflamação e necrose pancreáticas, assim como a
disfunção sistêmica. Hoje em dia, sabe-se que a lesão enzima-induzida é
apenas o evento inicial de uma cascata de fatores... A tripsina converte a
pré-calicreína em calicreína, ativando o sistema de cininas; e o fator XII
(fator de Hageman) em fator XIIa, ativando o sistema da coagulação
pela via intrínseca (responsável pela formação de microtrombos nos
vasos pancreáticos, que podem contribuir para a necrose). Por ser
interligado ao sistema de cininas e o fator XII, o sistema complemento
também é ativado, atraindo para o local neutrófilos e macrófagos, que,
por sua vez, produzem novos mediadores inflamatórios, como o PAF
(fator ativador plaquetário) e diversas citocinas, como IL-1, TNF-alfa,
IL-6 e IL-8. Um exagero neste processo leva à SIRS (síndrome da
resposta inflamatória sistêmica).
Dano à microcirculação: a liberação de enzimas ativadas no interstício
do pâncreas acaba lesando o endotélio vascular assim como as células
acinares. Alterações microcirculatórias, como microtrombose,
vasoconstrição, estase capilar, redução da saturação de oxigênio e
isquemia progressiva ocorrem. Tais fenômenos produzem um aumento
na permeabilidade capilar e edema da glândula. A lesão vascular pode
levar à insuficiência microcirculatória e amplificação do dano ao tecido
pancreático.
Translocação bacteriana: a translocação bacteriana é um fenômeno que
ocorre na pancreatite aguda. A quebra da barreira intestinal é
ocasionada pela hipovolemia (e isquemia) e por shunts arteriovenosos
induzidos pela pancreatite. A principal via de translocação bacteriana é
através do cólon transverso, uma vez que este segmento intestinal está
próximo ao pâncreas e pode ser afetado pelo processo inflamatório
peripancreático. As consequências da translocação bacteriana podem
ser letais... A infecção de tecido pancreático e peripancreático ocorre em
cerca de 30-40% dos casos de pancreatite aguda grave e traz uma
letalidade altíssima, quando não tratada adequadamente.
As causas mais comuns de pancreatite aguda são a litíase biliar e o
álcool, responsáveis por cerca de 75% dos casos. Embora não se
conheça exatamente o mecanismo pelo qual esses dois fatores
desencadeiam pancreatite aguda, algumas hipóteses foram aventadas...
Fig. 1: Aspectos tomográficos – A) Pancreatite intersticial ou
edematosa – observe o aumento uniforme do pâncreas, sem áreas de
necrose identificável; B) Pancreatite necrosante – observe a pequena
área de tecido pancreático normal.
Fig. 2: Pancreatite necrosante.
PANCREATITE AGUDA BILI AR
A passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater parece ser a
causa mais comum de pancreatite aguda. Estes cálculos geralmente são
pequenos (< 5 mm), sendo menores do que aqueles que causam
coledocolitíase e colangite, embora estas complicações possam coexistir
com a pancreatite. Cerca de 25-50% dos pacientes com pancreatite
aguda biliar apresentam coledocolitíase associada, na maioria das vezes
assintomática. A hipótese mais aceita atualmente é de que a obstrução
transitória da ampola de Vater por um pequeno cálculo ou pelo edema
gerado por sua passagem aumente subitamente a pressão intraductal e
estimule a fusão lisossomal aos grânulos de zimogênio, ativando a
tripsina. Isso provocaria a liberação de enzimas digestivas pancreáticas
ativadas no parênquima. Outra hipótese aventada é que essa obstrução
proporcionaria a ocorrência de refluxo biliar para o ducto pancreático,
desencadeando o processo de ativação enzimática.
Ao contrário da pancreatite alcoólica, a pancreatite biliar não se associa
à pancreatite crônica. A colecistectomia previne as frequentes recidivas
de pancreatite aguda nesses pacientes.
A pancreatite biliar é mais comum no sexo feminino (2:1), em obesos e
na faixa etária entre 50-70 anos, dados próprios da doença litiásica
biliar em geral. Entretanto, pode ocorrer em qualquer idade e em
qualquer tipo físico. A pancreatite aguda complica 3-7% dos indivíduos
com colelitíase.
PANCREATITE AGUDA ALCO ÓLICA
A pancreatite aguda é observada em 5-10% dos alcoólatras, competindo
com a pancreatite biliar pelo primeiro lugar entre as causas de
pancreatite aguda. Em geral, o indivíduo já é etilista inveterado (> 25 g
etanol/dia segundo estudos recentes e > 100 g/dia classicamente) há pelo
menos uns cinco anos (média de 15 anos) e já existe um acometimento
crônico do pâncreas, mesmo que subclínico. A pancreatite alcoólica
crônica é marcada por vários episódios recorrentes de pancreatite
aguda, em geral, desencadeados após libação alcoólica.
A patogênese da pancreatite aguda alcoólica é desconhecida, mas
diversos fatores são implicados: (1) estímulo direto à liberação de
grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas; (2) contração
transitória do esfíncter de Oddi; (3) lesão tóxica acinar direta do etanol
ou de um metabólito; e (4) formação de cilindros proteináceos que
obstruem os dúctulos (ver pancreatite crônica).
Além da litíase biliar e do alcoolismo, existem diversas outras causas de
pancreatite aguda, responsáveis pelos 25% restantes. Dentro desse grupo
merece destaque a "pancreatite agudaidiopática" que, na realidade, em
grande parte das vezes está relacionada à microlitíase biliar (ver
adiante).
HIPERTRIGLICERIDEMIA
A hipertrigliceridemia é responsável por < 4% das pancreatites agudas.
A maioria dos casos ocorre em pacientes diabéticos mal controlados
e/ou com hipertrigliceridemia familiar e em alcoolistas. Acredita-se que
a lipase pancreática metabolize os triglicérides em ácidos graxos livres
que, por sua vez, seriam diretamente nocivos ao tecido pancreático.
Outras causas de hipertrigliceridemia são: uso de estrogênio, nutrição
parenteral, uso de propofol, hipotireoidismo, síndrome nefrótica... Os
níveis exatos de triglicérides necessários para induzir PA não são
conhecidos. Geralmente níveis maiores que 1.000 mg/dl são necessários,
mas há relatos de pancreatite com 500-1.000 mg/dl.
Obs.: a hipertrigliceridemia acentuada pode falsear o resultado da
amilase sérica, pois uma substância inibidora da atividade da amilase se
eleva junto com os triglicerídeos. A diluição da amostra pode revelar a
hiperamilasemia nesses casos.
HIPERCALCEMIA
O hiperparatireoidismo primário é causa rara de pancreatite (menos que
0,5%). Cerca de 2% dos pacientes com esta síndrome endócrina podem
evoluir com tal complicação. Outras causas de hipercalcemia podem
determinar pancreatite, até mesmo a infusão excessiva de gluconato de
cálcio. O mecanismo é desconhecido.
PÓS-OPERATÓRIO
A pancreatite aguda pode ocorrer no pós-operatório de cirurgias
abdominais e cirurgias cardíacas (pelo efeito da CEC). A incidência
depende do tempo de cirurgia e do grau de proximidade entre o
pâncreas e o local operado. Nas cirurgias abdominais, o mecanismo é o
trauma direto, sendo o prognóstico muito ruim quando comparado com
outras causas de pancreatite. O diagnóstico é difícil, pois a dor
abdominal é comum no pós-operatório...
INDUZIDA POR FÁRMACOS
A pancreatite causada por medicamentos é um evento incomum. A
patogenia pode estar relacionada à hipersensibilidade ou a um efeito
tóxico direto. O diagnóstico depende de alto grau de suspeição e
anamnese detalhada. A classe de drogas mais associada com a
pancreatite aguda são os imunossupressores, incluindo a azatioprina, 6-
mercaptopurina, ciclosporina e tacrolimus. Nos pacientes HIV
positivos, a principal causa de pancreatite é a induzida por
medicamentos, principalmente a didanosina (DDI) e a pentamidina.
Outras drogas envolvidas são: antibióticos (metronidazol, SMZ-TMP,
tetraciclina), diuréticos (tiazídicos, furosemida), drogas usadas nas
doenças inflamatórias intestinais (sulfassalazina, 5-ASA),
anticonvulsivantes (ácido valproico), anti-inflamatórios (sulindaco),
anti-hipertensivos (metildopa, IECA, clonidina), cálcio, estrógenos e
tamoxifeno.
QUADRO DE CONCEITOS I
OUTRAS CAUSAS
1. Trauma abdominal: principal causa de pancreatite aguda em
pacientes pediátricos.
2. Pancreatite aguda hereditária.
3. Fibrose cística.
4. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).
5. Viroses: caxumba, coxsackie, hepatite B, citomegalovírus, varicela-
zóster, herpes simples.
6. Bacterianas (micoplasma, legionela, leptospira, salmonela,
tuberculose, brucelose, etc.) e fúngicas (Aspergillus sp., Candida sp.).
7. Infestações parasitárias: o destaque em nosso meio é o Ascaris
lumbricoides, que pode obstruir transitoriamente a ampola de Vater,
causando pancreatite aguda. Outros parasitas implicados são: T.
gondii, Cryptosporidium.
8. Obstrução ductal crônica (cisto de colédoco, divertículo, pancreatite
crônica, Ca de pâncreas, adenoma viloso, doença de Crohn e
outros).
9. Vasculite (PAN, LES), outras causas de isquemia pancreática.
10. Pancreas divisum; pâncreas anular.
11. Envenenamento por escorpião (Tityus sp., o "escorpião brasileiro").
"PANCREATITE AGUDA IDIOPÁTICA"
Cerca de 20% dos pacientes com pancreatite aguda encontram-se neste
grupo. Hoje em dia, são descritas duas entidades que parecem ser
responsáveis por grande parte das pancreatites agudas neste grupo:
1. Microlitíase biliar – 2/3 dos casos;
2. Disfunção do esfíncter de Oddi – 1/3 dos casos.
Microlitíase biliar ("lama biliar"): "lama biliar" é uma suspensão
viscosa na vesícula biliar que pode conter cálculos microscópicos. Na
USG, parece como um agrupamento de ecos de baixa amplitude, sem
sombra acústica, "repousando" no fundo da vesícula e mudando de
local conforme a posição do paciente. Alguns estudos sugeriram que até
75% dos casos de pancreatite aguda "idiopática" podem ser
ocasionados, na realidade, pela lama biliar... O uso de ácido
ursodesoxicólico reduz a recorrência desses episódios. Outras opções
são a papilotomia endoscópica e a colecistectomia.
Disfunção do esfíncter de Oddi: pode ser diagnosticada pela mensuração
da pressão intraesfincteriana, através da canulização da papila de Vater
(guiada pela endoscopia). A pressão do esfíncter, que normalmente fica
em torno de 15 mmHg, costuma ser flagrada em níveis próximos a 40
mmHg. O tratamento preconizado é a papilotomia endoscópica ou a
esfincteroplastia cirúrgica, com resultados razoáveis.
Reveja mais uma vez as causas de pancreatite aguda, agora reunidas na 
Tab. 1
*CPER = Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
**Azatioprina, estrogênios, tiazídicos, furosemida, sulfas, tetraciclinas,
pentamidina, valproato, clonidina.
VIDEO_03_GAS4
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pancreatite aguda é uma importante causa de dor abdominal aguda
associada a vômitos. Uma vez que a clínica da doença pode ser similar à
de numerosas outras patologias agudas, é difícil o diagnóstico basear-se
somente em sintomas e sinais clínicos. A doença varia em severidade e o
diagnóstico é, muitas vezes, falho nos extremos da apresentação. Os
principais sintomas da pancreatite aguda são a DOR ABDOMINAL,
as NÁUSEAS e os VÔMITOS.
Litíase biliar e álcool são as principais causas de pancreatite aguda,
respondendo por cerca de 75% dos casos. Contudo, enquanto o
álcool também pode provocar pancreatite crônica, o mesmo não
acontece com os cálculos biliares, que causam exclusivamente
doença aguda!
Tabela 1.
CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA
Litíase biliar Microlitíase biliar
Alcoolismo Disfunção do esfíncter de Oddi
Hipertrigliceri demia Hipercalcemia
Trauma CPER*
Infecção viral (ex.: caxumba) Fármacos**
Envenena mento por escorpião Vasculite
Isquemia prolongada Tumor de pâncreas ou
periampular
Ascaridíase Estenose ampular
Pancreas divisum Idiopática
Quase todos os pacientes experimentam dor abdominal aguda em andar
superior de abdome. A dor é contínua e pode se localizar em
mesogástrio, quadrante superior direito, ser difusa ou, raramente, à
esquerda. Uma característica da dor, que está presente em metade dos
pacientes e que sugere origem pancreática, é a disposição em barra e a
irradiação para o dorso. Normalmente precisa de analgésicos opiáceos
para o seu controle. Ao contrário da dor biliar que permanece, no
máximo, de 6 a 8 horas, a dor pancreática se mantém por dias. A
progressão da dor é rápida (mas não tão abrupta quanto aquela da
perfuração visceral), atingindo intensidade máxima dentro de 10 a 20
minutos. Pancreatite aguda com ausência de dor não é comum (5-10%),
mas pode ser complicada e fatal.
Um aspecto interessante é o fato de os sintomas na pancreatite aguda
relacionada ao álcool frequentemente aparecerem após um ou três dias
de uma libação alcoólica intensa.
A dor abdominal é tipicamente acompanhada (cerca de 90%) de náuseas
e vômitos que podem persistir por várias horas. Os vômitos podem ser
incoercíveis e, em geral, não aliviam a dor; podem estar relacionados à
dor intensa ou a alterações inflamatórias envolvendo a parede posterior
do estômago. Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão
anterior do tórax (genupeitoral) são outros sintomas notados. Pacientes
com ataque fulminante podem apresentar-se em estado de choque ou
coma.
O exame físico varia na dependência da gravidade da doença. Achados
sistêmicos incluem febre, sinais de desidratação,taquicardia e, em casos
mais graves, choque e coma. Na pancreatite necrosante, o paciente pode
se apresentar em mau estado geral, toxêmico, pálido, hipotenso,
taquicárdico (100-150 bpm), taquipneico (pela dor ou pelo
acometimento pulmonar), febril (38,5-39ºC) e com o sensório
deprimido (confusão mental, torpor ou coma). Existe um espectro de
gravidade na pancreatite aguda, e os sinais acima podem estar presentes
em maior ou menor grau. O derrame pleural à esquerda é comum (pela
extensão da inflamação para a hemicúpula diafragmática esquerda) e
pode contribuir para a dispneia...
O abdome na pancreatite aguda, geralmente, mostra achados inferiores
aos esperados pelo quadro álgico do paciente. O exame físico revela
desde dor leve à palpação até sinais de irritação peritoneal com
descompressão dolorosa (Blumberg) nos casos mais graves. Distensão
abdominal, devido ao "íleo paralítico" em consequência à inflamação
intra-abdominal, é um achado comum, especialmente nos casos mais
graves. Na radiografia, a distensão pode ser de delgado e/ou de cólon.
Obstrução do ducto biliar principal em razão de coledocolitíase ou
edema da cabeça do pâncreas pode ocasionar icterícia (geralmente leve).
A icterícia ocorre em cerca de 10% dos casos e não necessariamente
indica, como vimos, pancreatite aguda biliar. Alguns sinais cutâneos
podem acontecer na pancreatite aguda, de forma incomum:
a. Equimose em flancos – Sinal de Grey-Turner 
b. Equimose periumbilical – Sinal de Cullen;
c. Necrose gordurosa subcutânea – Paniculite 
d. Equimose na base do pênis – Sinal de Fox.
Os primeiros dois sinais ocorrem em 1% dos casos. São característicos,
mas não patognomônicos. São causados pela extensão do exsudato
hemorrágico pancreático retroperitoneal através do tecido subcutâneo e
estão associados com mau prognóstico.
Já a necrose gordurosa subcutânea (paniculite) é um evento raro, se
caracterizando pela presença de nódulos subcutâneos dolorosos de 0,5-2
cm e eritema na pele adjacente (semelhantes ao eritema nodoso).
Geralmente, se localizam nas extremidades, podendo ser justarticulares,
mas podem ocorrer em outros locais, como nádegas, tronco e escalpo.
Podem preceder, ou não, os sintomas da pancreatite e tendem a
melhorar junto com o quadro clínico.
(FIGURA 3);
(FIGURA 4);
Fig. 3: Sinal de Grey-Turner na pancreatite grave.
Fig. 4: Paniculite na pancreatite ("gordurite" localizada).
A retinopatia de Purtscher é uma rara complicação da pancreatite aguda.
Manifesta-se como escotomas e perda súbita da visão. A fundoscopia
demonstra exsudatos algodonosos e hemorragias confinadas à mácula e
à papila óptica.
O comprometimento respiratório pode piorar após os primeiros dias, se
instalando derrame pleural (com preferência pelo lado esquerdo),
atelectasia (pela dor ou obesidade) ou mesmo a Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) – esta é uma das
complicações sistêmicas mais temíveis da pancreatite aguda e se
caracteriza pela hipoxemia refratária à administração de altos fluxos de
O2, associado a infiltrado pulmonar bilateral, em geral assimétrico. O
principal diagnóstico diferencial da SDRA é o edema pulmonar
cardiogênico.
O paciente pode chegar "chocado" ou evoluir para o choque após os
primeiros dias – o choque na maioria dos casos tem dois componentes:
1. Hipovolêmico – estima-se a perda de 6-10 litros para o retroperitônio
ou para o peritônio nos pacientes com pancreatite grave;
2. Vasodilatação sistêmica (choque distributivo) – exatamente a mesma
fisiopatologia do choque séptico, porém, sem haver infecção.
Podemos chamar de "choque sirético" (SIRS = síndrome da resposta
inflamatória sistêmica). Neste choque, temos uma queda acentuada
da resistência vascular periférica (causando grave hipotensão
arterial), venodilatação e um aumento do débito cardíaco
(estimulado pela baixíssima pós-carga).
A insuficiência renal é comum na pancreatite grave, manifestando-se
como azotemia no exame laboratorial (aumento de ureia e creatinina).
A causa na maioria das vezes é pré-renal, devido à hipovolemia (perda
para o 3º espaço), portanto, é reversível com a reposição volêmica
agressiva. No entanto, em alguns casos, os rins são lesados pela reação
inflamatória sistêmica (enzimas ativadas e mediadores liberados por
leucócitos) ou pela isquemia prolongada, evoluindo para um quadro de
necrose tubular aguda – neste caso, a azotemia não reverte com a
reposição volêmica e pode vir a ser grave a ponto de causar síndrome
urêmica e distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos indicativos de
diálise.
LABORATÓRIO INESPECÍFICO
A leucocitose é comum, principalmente nos casos graves, onde pode
chegar até 30.000/mm³ refletindo o grau de inflamação sistêmica (por
isso é um importante critério prognóstico). O aumento de proteína C-
reativa é outro marco laboratorial de gravidade, já que mede a
intensidade da resposta inflamatória. A hiperglicemia é uma alteração
comum, e no início do quadro é devida à SIRS; mas, posteriormente,
pode ser secundária a uma destruição maciça das ilhotas de
Langerhans, na pancreatite necrosante extensa... Hipocalcemia também
é achado frequente, e decorre da saponificação do cálcio circulante pela
gordura peripancreática necrosada – por este motivo também possui
relação direta com a gravidade do quadro (quanto mais necrose, mais
hipocalcemia). Outros marcos que indicam gravidade são o aumento das
escórias nitrogenadas e as alterações nas provas de coagulação (ex.:
alargamento do TAP e PTTa).
As provas hepáticas também podem estar alteradas, revelando aumento
das aminotransferases, fosfatase alcalina e bilirrubina. O aumento das
aminotransferases, além de ter valor prognóstico, pode sugerir o
diagnóstico etiológico da pancreatite... Uma TGP (ALT) > 150 U/L tem
especificidade de 96% para pancreatite biliar!!! Porém, a TGP (ALT) <
150 U/L não afasta pancreatite biliar, já que a sensibilidade é baixa
(48%).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As doenças que se manifestam com intensa dor abdominal aguda devem
ser afastadas, entre elas:
1. Doença péptica / úlcera perfurada;
2. Colelitíase, coledocolitíase, colecistite aguda;
3. Isquemia mesentérica;
4. Obstrução intestinal aguda;
5. IAM inferior / dissecção aórtica abdominal;
6. Gravidez ectópica.
Na colelitíase e na doença péptica a dor costuma ter menor duração. A
dor da colecistite aguda pode ser muito semelhante à dor da pancreatite.
A isquemia mesentérica aguda pode ser facilmente confundida com
pancreatite aguda – um histórico de fibrilação atrial, pós-IAM, a
ausência de vômitos incoercíveis, a presença de diarreia ou sangue no
toque retal e uma acidose metabólica proeminente, são dados que
sugerem o diagnóstico de isquemia mesentérica. Na úlcera perfurada, o
exame abdominal em geral mostra irritação peritoneal proeminente (às
vezes, "abdome em tábua"), achados não esperados na pancreatite
aguda, que é uma causa de inflamação predominantemente
retroperitoneal.
Há casos em que os critérios clínicos e laboratoriais não são capazes de
diferenciar com certeza a pancreatite aguda de seus diagnósticos
diferenciais; nestes, está indicada a laparotomia exploradora!
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
O diagnóstico de pancreatite aguda pode ser facilmente estabelecido
diante de um caso clínico típico com o auxílio da dosagem sérica de
amilase e lipase (que estarão > 3x o LSN). Métodos de imagem, como a
tomografia computadorizada de abdome, são úteis nos casos duvidosos,
podendo confirmar o diagnóstico de pancreatite ao demonstrarem a
presença de edema/necrose do parênquima pancreático. Cumpre
ressaltar, no entanto, que os exames de imagem não são obrigatórios
para o diagnóstico em todos os casos, existindo indicações específicas
para sua realização (ver adiante).
AMILASE SÉRICA
Esta enzima pancreática costuma se elevar já no primeiro dia do quadro
clínico (2-12h após o início dos sintomas), mantendo-se alta por 3-5
dias.
Sua sensibilidade é de 85-90% entre 2-5 dias. Sua especificidadeé de 70-
75%. O normal da amilase sérica geralmente é abaixo de 160 U/L. A
especificidade aumenta muito quando considerados níveis acima de 500
U/L e principalmente 1.000 U/L! A amilase pode estar normal nos casos
de pancreatite crônica avançada agudizada (como na pancreatite
alcoólica), pois o parênquima pancreático já está destruído, exaurido de
suas enzimas. Como já citado anteriormente, os níveis de amilase
podem estar falsamente reduzidos na hipertrigliceridemia (quando os
triglicerídeos aumentam, aumenta também um fator solúvel que inibe a
amilase...). Uma amilase colhida após o quinto dia dos sintomas
frequentemente é negativa.
A especificidade da amilase é comprometida por quatro fatos:
1. Amilase salivar: a maior parte da amilase existente no organismo não
é pancreática, mas sim salivar (55-60% da amilase);
2. Absorção intestinal: existe amilase pancreática na luz intestinal,
podendo haver absorção luminal pelo intestino inflamado ou
obstruído;
3. Macroamilasemia: uma entidade caracterizada pela ligação de uma
proteína sérica à amilase plasmática, impedindo que ela seja
normalmente filtrada pelos rins;
4. Insuficiência renal: uma parte da amilase é eliminada pelos rins, logo,
a insuficiência renal grave cursa com hiperamilasemia.
Neste momento, reveja a tabela de "Causas de Hiperamilasemia" no
capítulo inicial desta apostila.
Doenças da glândula salivar e outras doenças intra-abdominais agudas
podem cursar com aumento da amilase... Ex.: colecistite aguda,
coledocolitíase, perfuração de qualquer víscera oca (ex.: úlcera
perfurada), isquemia mesentérica, obstrução intestinal aguda,
apendicite aguda, salpingite aguda, gravidez ectópica. Entretanto,
apesar de existirem diversas causas de hiperamilasemia, raramente elas
elevam a amilase acima de 3-5 vezes o limite da normalidade (> 500
UI/L). Elevações dessa magnitude possuem ESPECIFICIDADE para
pancreatite!!!
A determinação da isoforma pancreática da amilase não é específica da
pancreatite, visto também estar aumentada nas lesões intestinais e na
insuficiência renal.
LIPASE SÉRICA
Esta outra enzima pancreática se eleva junto com a amilase na
pancreatite aguda, porém, permanece alta por um período mais
prolongado (7-10 dias). Possui sensibilidade igual à da amilase (85%),
sendo mais específica (80%). A lipase também existe dentro do lúmen
intestinal e as mesmas condições abdominais que fazem aumentar a
amilase também podem fazer aumentar a lipase – em geral, essas
condições também não aumentam mais que três vezes o limite da
normalidade (normal: até 140 U/L; 3x o normal: > 450 U/L, variando
conforme o método laboratorial usado).
AMILASE + LIPASE SÉRICAS
Tanto a amilase quanto a lipase, se acima de três vezes o limite superior
da normalidade, são altamente específicas para pancreatite aguda –
logo, na prática devemos dosá-las em conjunto para confirmar o
diagnóstico de pancreatite! Se as duas estiverem aumentadas, a
especificidade é de 95%. A sensibilidade das duas juntas é de 95%, ou
seja, em apenas 5% dos casos de pancreatite aguda as duas enzimas são
normais (provavelmente casos de "pancreatite crônica agudizada").
OUTRAS DOSAGENS LABORATORIAIS
Diversos fatores vêm sendo estudados como substitutos da amilase e
lipase para o diagnóstico de pancreatite aguda, por exemplo: peptídeo
ativador do tripsinogênio, tripsinogênio 2 e tripsinogênio urinário. Tais
exames, no entanto, ainda precisam ser consagrados com grandes
estudos para ganharem real aplicação prática.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CONTRASTADA
A Tomografia Computadorizada (TC) com contraste venoso é o melhor
método de imagem para avaliar a presença de complicações
locorregionais num quadro de pancreatite aguda, sendo indicada nos
casos classificados como "graves" por critérios que serão explicados
adiante... Como a TC pode ser normal em 15-30% dos casos de
pancreatite "leve", sua realização não se justifica nestes pacientes, até
porque a probabilidade de complicações é baixa em tal contexto... A TC
pode mostrar aumento focal ou difuso do pâncreas, borramento da
gordura peripancreática e perirrenal, coleções líquidas peripancreáticas,
pseudocistos (ver adiante) e áreas não captantes de contraste indicativas
de necrose – Possui elevada sensibilidade e especificidade, e
pode, como vimos, esclarecer os casos de dúvida diagnóstica (aqueles
em que a clínica é sugestiva, mas a dosagem de amilase e lipase não é
confirmatória).
Como já dissemos, nem todos os pacientes necessitam de TC... As
indicações para sua realização na PA são mostradas na Os
critérios prognósticos de Ranson e APACHE-II serão comentados
adiante, quando falarmos em prognóstico da pancreatite aguda... Vale
relembrar: na pancreatite "leve" (edematosa), a TC não é necessária!!!
FIGURA 5.
Fig. 5: Papel da TC no diagnóstico da pancreatite.
Tabela 2.
Tab. 2
O exame ideal é a TC helicoidal, que é capaz de revelar imagens com maior
definição da captação do contraste endovenoso. O melhor momento para
a realização de TC na pancreatite aguda grave é após o terceiro dia do
início do quadro (isto é, após as primeiras 72h, que é quando as
complicações como a necrose costumam estar bem estabelecidas, sendo
mais fácil observá-las). Deve-se evitar a TC contrastada em pacientes
que evoluem com injúria renal aguda pela pancreatite grave (evitar um
componente de "nefropatia induzida por contraste"). Nestes casos, a
RM torna-se preferencial...
ULTRASSONOGRAFIA
O pâncreas pode ser visualizado, mostrando sinais ecogênicos clássicos
de pancreatite aguda. Contudo, a frequente interposição de alças
intestinais repletas de gás torna a ultrassonografia de abdome um exame
de baixa sensibilidade tanto para o diagnóstico de PA quanto para a
detecção de necrose pancreática.
Por outro lado, a USG abdominal é o método de escolha para o
diagnóstico da litíase biliar, a causa mais comum de pancreatite aguda,
podendo assim orientar a conduta posterior. Por isso, está sempre
indicada.
RADIOGRAFIA SIMPLES
É um importante exame a ser pedido nos pacientes com quadro de
"abdome agudo", principalmente na dúvida entre um abdome cirúrgico
ou não. O RX de tórax pode revelar derrame pleural à esquerda ou
atelectasia em bases pulmonares; em casos mais graves pode haver um
infiltrado bilateral compatível com SDRA.
A pancreatite aguda pode determinar várias alterações no RX de
abdome, assim como outras causas de abdome agudo inflamatório – são
elas:
1. Alça sentinela (íleo localizado);
2. Sinal do cólon amputado: paucidade de ar no cólon distal à flexura
esplênica, devido a um espasmo do cólon descendente;
3. Dilatação das alças (íleo paralítico inflamatório);
4. Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabeça do pâncreas);
5. Irregularidades nas haustrações do transverso, devido ao espasmo
difuso.
As alterações intestinais da pancreatite aguda são decorrentes da
extensão do exsudato inflamatório pancreático para o mesentério,
mesocólon transverso e peritônio.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
A RM é provavelmente equivalente à TC em termos de acurácia para o
diagnóstico de pancreatite aguda, porém, possui duas importantes
vantagens: (1) na suspeita de pancreatite biliar, a colangiorressonância
pode identificar mais de 90% dos cálculos na via biliar; (2) no paciente
que evolui com IRA no contexto da PA "grave", a RM evita a exposição
ao contraste iodado endovenoso. Suas limitações continuam sendo o
elevado custo e a menor disponibilidade... A RM é superior à TC na
análise de coleções líquidas, com maior poder de diferenciação entre
pseudocistos, abscessos, necrose...
VIDEO_04_GAS4
PROGNÓSTICO
Na abordagem da pancreatite aguda, é fundamental realizarmos o
quanto antes uma avaliação formal do prognóstico. Assim, poderemos
guiar melhor nossa conduta terapêutica... Esta avaliação deve ser feita
através de critérios clínicos e laboratoriais validados, classificando a
pancreatite como "leve", "moderada" ou "grave". No caso da pancreatite
"grave"é mandatório realizar uma TC abdominal com contraste
endovenoso após as primeiras 72h do início do quadro, a fim de detectar
a presença ou não de necrose (pancreatite necrosante), bem como outras
complicações locorregionais. O fato é que diferentes escores foram
validados com o intuito de estratificar o prognóstico da pancreatite
aguda... A seguir, apresentaremos os principais.
CRITÉRIOS DE RANSON
Apesar de serem muito antigos e cada vez menos utilizados na prática,
os critérios de Ranson são os mais cobrados nas provas de residência...
São 11 os critérios estudados por Ranson, em 1974.
Destes, cinco são avaliados na admissão do paciente e refletem a
gravidade e a extensão do processo inflamatório, assim como a idade.
Os outros seis critérios são avaliados ao longo das 48 horas iniciais e
refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas e o grau de
perda volêmica para o "terceiro espaço".
INDICAÇÕES DE TC NA PANCREATITE AGUDA
1. O diagnóstico clínico de PA é duvidoso.
2. Presença de critérios clínicos de gravidade como distensão e dor
abdominal, hipertermia (> 39ºC) e leucocitose.
3. Ranson ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8.
4. Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito de
tratamento conservador inicial por 72 horas.
5. Deterioração aguda após melhora clínica inicial.
Devemos saber que a maioria dos pacientes com pancreatite aguda tem
a forma leve da doença, e o número médio de critérios de Ranson
positivos é de 1,6. A minoria com a forma grave tem uma média não
muito alta (2,4). A média nos casos fatais é de 5,6. Deve-se salientar que
os 11 critérios devem ser buscados, pois caso contrário reduz-se a
sensibilidade do escore – tais critérios predizem 60-85% e omitem 15-
30% das pancreatites graves.
A presença de três ou mais desses critérios define o caso como
pancreatite grave.
ESCORE APACHE II
O APACHE II é outro escore validado para estimativa do prognóstico.
Foi criado para a avaliação de pacientes graves em geral e, portanto,
pode muito bem ser utilizado na pancreatite (considera-se como "grave"
a pancreatite que soma oito ou mais pontos). O APACHE II consta de
14 parâmetros (sendo 12 variáveis fisiológicas), que levam em conta
diversas funções orgânicas (circulatória, pulmonar, renal, cerebral,
hematológica, etc.) e sua interpretação não é simples. Para torná-lo
prático, o cálculo pode ser feito online ou com programas de
computador. O APACHE II possui a vantagem de poder ser calculado
já nas primeiras 24 horas da admissão, diferentemente do Ranson, que
requer 48 horas para ser concluído...
ESCORE "BISAP"
O BISAP é um escore de fácil aplicação à beira do leito, consistindo de
cinco parâmetros importantes para a definição de pancreatite aguda
"grave". Tais parâmetros são memorizados como um acrônimo das
letras que compõem seu nome... Curiosamente, a palavra "BISAP" não
tem como único propósito servir de mnemônico: na realidade, trata-se
também de uma sigla em inglês (Bedside Index for Severity in Acute
Pancreatitis). Observe a composição do "BISAP":
(B) Blood urea (ureia sérica) > 44 mg/ml;
(I) Impaired mental status ou "alteração do estado mental";
(S) SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica);
(A) Age ou "idade" > 60 anos;
(P) Derrame pleural.
ESCORE DE ATLANTA
Este é um dos escores mais utilizados na prática atual. Preconiza que a
pancreatite aguda pode ser classificada em três subtipos, dependendo da
gravidade. Ele ressalta o conceito mais importante acerca da
estratificação de gravidade dessa doença: o que define se a pancreatite
aguda é "grave" ou não é a presença da síndrome de resposta
inflamatória sistêmica (SIRS) desencadeada pela inflamação
pancreática (isto é, a inflamação se origina no pâncreas, porém, todos os
órgãos e tecidos do corpo podem acabar sofrendo consequências).
Evidentemente, quanto mais intensa a inflamação sistêmica maior a
chance de falência orgânica múltipla e, por conseguinte, pior o
prognóstico do paciente...
CRITÉRIOS DE RANSON
Pancreatite aguda
NA ADMISSÃO
● Idade > 55 anos
● Leucocitose > 16.000/mm³
● Glicose > 200 mg/dl
● LDH > 350 UI/L
● TGO (AST) > 250 UI/L
DURANTE AS 48 HORAS INICIAIS
● Redução do hematócrito mais de 10% (com a reposição volêmica,
s/ hemotransfusão)
● Aumento da ureia > 10 mg/dl
● Cálcio < 8 mg/dl
● PaO2 < 60 mmHg
● Base excess mais negativo que - 4,0
● Estimativa de perda líquida > 6 litros
NÚMERO DE CRI TÉRIOS LETALIDADE
0-2 1%
3-4 16%
5-6 40%
> 6 100%
ESCORE DE ATLANTA
Pancrea tite aguda
"leve"
Ausência de falência orgânica e ausência de
complicações locais (ex.: coleções líquidas,
necrose peripancreática) ou à distância.
Pancrea tite aguda
"mode rada"
Falência orgânica transitória (< 48h de
duração) ou presença de complicações
locais e/ou à distância.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA
A TC de abdome com reforço de contraste é o "padrão-ouro" no
diagnóstico de necrose pancreática, com uma acurácia superior a 90%
quando há mais de 30% de necrose glandular e uma sensibilidade
próxima a 100% entre o 4º e o 10º dia do início da doença.
É fundamental sabermos se estamos diante de uma pancreatite
intersticial ou de uma pancreatite necrosante, pois mudam o
prognóstico e a conduta. A presença de necrose pancreática
radiologicamente detectada (ausência focal de captação após reforço de
contraste) eleva substancialmente a morbimortalidade associada à
doença: a mortalidade geral na pancreatite edematosa é menor que 1%
enquanto na presença de necrose pancreática este índice situa-se entre
10-25%, atingindo patamares ainda mais elevados na presença de
infecção pancreática e outras complicações.
O processo inflamatório também pode causar o aparecimento de
coleções líquidas agudas, isoladas ou múltiplas e de tamanhos variados –
podem ser muito bem visualizadas na TC e, como têm duração inferior
a quatro semanas, não podem ser chamadas de pseudocistos (ver
adiante). A extensão do processo inflamatório também pode ser bem
estimada pela TC, que identifica o acometimento do espaço
peripancreático, a invasão do retroperitônio, do espaço perirrenal
anterior e dos órgãos adjacentes.
Existe um escore prognóstico feito pela TC contrastada, que contempla
a extensão da inflamação (o fleimão pancreático) para os tecidos
peripancreáticos, a presença de coleções líquidas e a extensão da área de
necrose. Um escore total maior ou igual a seis pontos indica mau
prognóstico... Veja a 
MARCADORES SOROLÓGI COS
Proteína C-Reativa (PCR) ou Interleucina-6 (IL-6): níveis de PCR
superiores a 150 mg/L indicam mau prognóstico, bem como níveis
elevados de IL-6. A IL-6 é a citocina que estimula a produção e
liberação hepática dos reagentes de fase aguda, especialmente a proteína
C-Reativa. Desse modo, a IL-6 é um marcador prognóstico mais
precoce do que a PCR, sendo a PCR de maior valor apenas a partir do
2º dia de internação.
OUTROS
O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e a escala de Marshall
modificada são outros escores que avaliam o grau de comprometimento
multiorgânico, podendo ser aplicados na pancreatite aguda grave a fim
de estimar o prognóstico.
Curiosamente, existe também um escore para avaliar BOM
PROGNÓSTICO. Trata-se do HAPS (Harmless Acute Pancreatitis
Score), que é composto por: (1) ausência de defesa ou descompressão
dolorosa do abdome; (2) hematócrito normal; (3) ausência de azotemia.
O HAPS prevê, com 98% de acurácia, que a pancreatite aguda é "leve"...
TRATAMENTO
Só para relembrar as definições, pois estas influenciam totalmente a
abordagem terapêutica da pancreatite aguda...
Forma leve:
● Menos do que três critérios de Ranson positivos e APACHE II < 8;
● Ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
Forma grave:
● Escore de Ranson ≥ 3;
● APACHE ≥ 8;
● Presença de complicações orgânicas sistêmica;
● Presença de complicações locais como necrose, abscesso e
pseudocisto.
Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda?
1. Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
2. Definirse é a forma leve ou a forma grave de doença (só é possível
após 48 horas).
3. Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC
contrastada (observar se existe necrose > 30% do pâncreas).
4. Observar o surgimento de complicações tardias.
5. Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.
TRATAMENTO DA FORMA LEVE
Pancrea tite aguda
"grave"
Falência orgânica persistente (≥ 48h de
duração).
Tabela 3.
A forma leve não indica internação em serviço de Terapia Intensiva – o
paciente pode ser internado em uma unidade intermediária, permanecer
em dieta zero até a melhora do quadro clínico (principalmente a dor) e
até que haja peristalse audível. A realimentação oral em geral é possível
com 3-5 dias de evolução na forma leve. Os melhores critérios para
iniciarmos dieta são a melhora da dor abdominal, o retorno da
peristalse, a ausência de vômitos e o paciente manifestar desejo de
alimentar-se. O tratamento de suporte nesses casos se resume a:
1. Analgesia: meperidina ou outros opiáceos. Algumas referências mais
antigas recomendam evitar o uso de morfina pelo fato desta
medicação poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi... No
entanto, a última edição do Sabiston ressalta que – apesar de tal
efeito realmente poder ocorrer – até hoje nunca foi confirmado que o
controle álgico com morfina exerce impacto efetivamente negativo
na evolução da pancreatite aguda. Logo, se necessário, PODEMOS
usar morfina no paciente!
2. Hidratação venosa para reposição volêmica (perdas para o terceiro
espaço e pelos vômitos).
3. Controle eletrolítico e acidobásico (ex.: hipocalemia e alcalose
metabólica devido aos vômitos, hipocalcemia, hipomagnesemia, esta
última comum na pancreatite alcoólica...).
A forma leve geralmente é a manifestação da pancreatite intersticial
(edematosa) e nesses casos a TC não é necessária (exceto se houver
alguma complicação tardia).
TRATAMENTO CLÍNICO DA FORMA GRAVE
Os casos graves podem evoluir com complicações orgânicas sistêmicas
importantes, como: choque misto, insuficiência renal, queda do
sensório, insuficiência cardíaca congestiva e SDRA. Estas devem ser
agressivamente tratadas. Às vezes, é necessária intubação traqueal com
ventilação mecânica e a monitorização hemodinâmica completa (cateter
de PAM e cateter de Swan-Ganz).
Vamos descrever alguns tópicos especiais no tratamento da pancreatite
aguda grave:
ANALGESIA
Deve ser feita com opiáceos, pois a dor em geral é de forte intensidade.
Se for possível o controle com a meperidina, essa deve ser o opiáceo de
escolha, devido a uma vantagem teórica sobre a morfina (a morfina
pode aumentar o tônus do esfíncter de Oddi). Caso ainda assim a dor
seja de forte intensidade, já vimos que é possível o uso de morfina... O
grande problema da meperidina é que pode haver acúmulo de
metabólitos tóxicos, com irritação neuromuscular e, raramente,
convulsões.
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (A MEDIDA MAIS
IMPORTANTE!!!)
Deve ser feita uma reposição volêmica vigorosa, com os objetivos
principais de normalizar a diurese, a pressão arterial, a frequência
cardíaca e a pressão venosa central. Estes pacientes perdem uma grande
quantidade de líquido para o retroperitônio. Na pancreatite grave, pelo
menos seis litros de cristaloide devem ser repostos nas primeiras 24h. O
fluido de escolha pode ser o Ringer lactato ou o soro fisiológico, com
alguns autores preferindo o primeiro, devido ao fato de conter cálcio.
Coloides sintéticos devem ser evitados, pois podem aumentar o risco de
SDRA na PA grave.
A estimativa da perda volêmica é feita pelo exame clínico, pelo
hematócrito inicial (na admissão pode estar aumentado pela
hemoconcentração), pela queda do hematócrito após 48h de reposição
volêmica (uma queda maior que 10% indica uma grande
hemoconcentração prévia) e pelo balanço hídrico (quando muito
positivo nas primeiras 48h, significa que o organismo precisou de mais
líquido para repor as perdas).
Nos casos graves ou refratários ou nos pacientes com problema cardíaco
prévio, devemos guiar a nossa reposição volêmica pela PCP (Pressão
Capilar Pulmonar), estimada pelo cateter de Swan-Ganz. Devemos
mantê-la em torno de 18 mmHg.
SUPORTE NUTRICIONAL
Estes pacientes ficarão em dieta oral zero por períodos prolongados,
tornando necessário outro tipo de suporte nutricional, que deve ser
iniciado de preferência nas primeiras 48h, devido ao estado
hipercatabólico da pancreatite grave. A nutrição enteral (por cateter
nasojejunal ou nasogástrico, a literatura atual não mostra diferenças
significativas em relação ao posicionamento do cateter no tubo
digestivo) é a mais indicada atualmente. A dieta deve ser rica em
proteínas e pobre em lipídeos. Estudos demonstraram que essa
alimentação é segura e pode reduzir o risco de infecção pancreática por
diminuir a translocação bacteriana pela mucosa intestinal. A Nutrição
Parenteral Total (NPT) é indicada nos poucos pacientes que não
toleram a dieta enteral ou naqueles em que as necessidades calóricas
não são atingidas após o segundo ao quarto dia de dieta. Esta dieta
possui risco de sepse pelo cateter venoso profundo, além de ser mais
cara e menos efetiva que a enteral.
AMINAS VASOPRESSORAS
A noradrenalina (associada ou não à dobutamina), em veia profunda,
deve ser utilizada nos casos de choque refratário à reposição volêmica
vigorosa. Quando necessária, isso indica que o paciente tem forte
componente de choque "sirético" ou mesmo séptico. Seu uso deve ser
guiado pelos parâmetros da monitorização hemodinâmica.
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Até pouco tempo atrás, recomendava-se antibioticoprofilaxia para
portadores de pancreatite aguda grave com > 30% de necrose do
pâncreas... No entanto, estudos recentes sugeriram NÃO haver qualquer
benefício com essa conduta, pelo contrário: ela parece aumentar a
incidência de superinfecções fúngicas (candidíase sistêmica)!!!
Importantes livros de referência (ex.: Harrison e Cecil) afirmam que
NÃO HÁ LUGAR para a antibioticoprofilaxia em pancreatite aguda,
seja ela grave (necro-hemorrágica) ou não...
O fato é que alguns autores ainda defendem este procedimento (ex.:
Associação Italiana para o Estudo do Pâncreas) enquanto outros ainda
não o descartaram por completo, pelo menos em casos selecionados
(ex.: a AGA, ou Associação Americana de Gastroenterologia, aceita seu
uso em portadores de necroses extensas, desde que o ATB não seja
mantido por mais de 14 dias). Que orientação devo guardar para o dia da
prova??? Em vista das recomendações das principais referências de
prova, sugerimos acatar suas orientações claramente expressas e NÃO
INDICAR ATB PROFILÁTICO EM CASOS DE NECROSE
PANCREÁTICA ESTÉRIL (isto é, só se deve fazer ATB se a necrose
estiver comprovadamente infectada).
MEDIDAS SEM EFICÁCIA CONFIRMADA
Lavagem peritoneal (diálise peritoneal): era recomendada (por alguns
autores) a pacientes com critérios de gravidade que evoluem mal a
despeito dos cuidados intensivos. O princípio da lavagem peritoneal
consistia na depuração das enzimas e toxinas extravasadas do pâncreas
inflamado para a cavidade peritoneal, evitando que estas substâncias
fossem novamente absorvidas para a corrente sanguínea. Devido a
resultados controversos, essa terapia caiu em desuso...
Outras medidas estudadas no tratamento da pancreatite aguda não
tiveram benefício em humanos: octreotide, somatostatina (drogas que
inibem a secreção enzimática acinar), aprotinina, plasma fresco
congelado, etc. Um inibidor do PAF (fator ativador plaquetário),
chamado lexipafante, administrado dentro das primeiras 72h do início
dos sintomas na pancreatite aguda grave, demonstrou algum benefício
prognóstico num estudo piloto, mas isso não foi confirmado em estudos
randomizados. O uso de probióticos parece aumentar a mortalidade.
VIDEO_05_GAS4
NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA -
DIAGNÓSTICO E CONDUTA -
A pancreatite aguda com mais de 30% de necrose na TC contrastada
tem uma chance de 40% de infecção do tecido necrosado.
Porisso, estes pacientes, quando apresentam uma piora clínica após
uma melhora inicial ou aparece um quadro novo de febre, leucocitose
ou qualquer outro sinal de sepse, devem ser submetidos à investigação
de infecção pancreática. Geralmente a infecção ocorre após 10 dias do
início da pancreatite...
Se a TC mostrar gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da
bolha de sabão), isso é bastante indicativo de infecção. Caso contrário, o
diagnóstico é feito pela punção do tecido necrótico guiada por TC 
Neste contexto, na realidade, qualquer coleção de líquido também deve
ser puncionada. O exame bacteriológico possui ótima acurácia
diagnóstica (90% de sensibilidade): se mostrar bactérias coráveis pelo
Gram ou crescimento positivo em culturas para germes comuns, o
diagnóstico de necrose pancreática infectada (ou coleções infectadas)
está confirmado. O resultado fica pronto em dois dias. Os germes mais
comuns são os Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella sp.,
...), Staphy lococcus au reus, anaeróbios e Candida sp. Em 80% dos casos
cresce apenas uma bactéria. As bactérias chegam até o pâncreas por
translocação pela quebra da integridade da barreira intestinal.
Toda pancreatite com necrose infectada deve indicar a necrosectomia,
que reduz substancialmente a letalidade desses pacientes. Trata-se de
uma cirurgia de alto risco que é feita deixando-se a cavidade aberta ou
fechada, com revisões posteriores programadas a cada 2-3 dias, no
intuito de completar a necrosectomia. Deve-se postergar a
necrosectomia, se a condição clínica permitir, para após 12 dias do
início do quadro, quando o pâncreas já está mais estruturado. Estudos
mostraram um melhor prognóstico nesses pacientes quando
comparados aos submetidos à intervenção precoce.
Existe uma tendência crescente para a realização dessa cirurgia através
da técnica videolaparoscópica, porém, a literatura ainda não validou tal
estratégia. Logo, até o momento ainda não é possível recomendar a
necrosectomia videolaparoscópica com base em evidências científicas,
mas muitos serviços têm adotado essa conduta.
SAIBA MAIS...
A indometacina via retal, comprovadamente, reduz a chance de
pancreatite aguda pós-CPER, sendo utilizada de rotina. A colocação de
um stent no ducto pancreático após o procedimento também é
preconizada por muitos autores.
(FIGURA 6).
Fig. 6: Aspiração com agulha fina (tecido ou coleções) – indicada na
presença de necrose.
Devemos lembrar que a necrosectomia na ausência de infecção não traz
benefício prognóstico e pode até aumentar a mortalidade da pancreatite
necrosante.
COLANGIOPANCREATO GRAFIA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE) E PAPILOTOMIA
É empregada nas primeiras 72h da pancreatite aguda biliar, na presença
de colangite e/ou icterícia progressiva moderada a grave (ex.: bilirrubina
total > 5 mg/dl). Logo, a CPRE + papilotomia não está indicada de
rotina em todos os casos de pancreatite aguda biliar! Durante a CPRE,
a papilotomia ou esfincterotomia endoscópica é capaz de permitir a
saída dos cálculos impactados ou acumulados no colédoco.
COLECISTECTOMIA SEMIELETIVA
A colecistectomia de urgência deve ser evitada na pancreatite aguda
biliar, por ter maior morbimortalidade. Entretanto não deve ser
postergada por muito tempo, pois o índice de recidiva é relativamente
alto (20-25%) e precoce. Todos os pacientes com pancreatite aguda biliar
devem ser submetidos à colecistectomia laparoscópica antes da alta
hospitalar (semieletiva), porém, somente após a resolução do quadro
clínico agudo. Deve ser complementada pela CPRE pós-operatória com
papilotomia, caso existam cálculos no colédoco ou pela colangiografia e
exploração do colédoco peroperatória.
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
Definimos pseudocisto como uma coleção líquida intra ou
peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e
tecido de granulação, que se manteve ou se instalou após quatro
semanas do início do quadro de pancreatite aguda – coleções líquidas
que aparecem na fase aguda geralmente são transitórias, ocorrem em
30-50% dos casos de pancreatite aguda e são chamadas de coleções
líquidas agudas, e não de pseudocisto. Se o pseudocisto evoluir para
infecção de sua cavidade, passa a ser chamado de abscesso pancreático.
Os pseudocistos complicam 10% das pancreatites agudas, sendo
causados pela evolução das coleções líquidas agudas ou de áreas de
necrose do pâncreas, em comunicação com a árvore ductal pancreática.
Na maioria das vezes se comunicam com o ducto pancreático principal,
sendo continuamente alimentados por ele. O contraste da CPRE
geralmente preenche o pseudocisto...
O termo pseudocisto se deve ao fato da cápsula não ser revestida por
epitélio, como nos cistos verdadeiros, sendo composta por tecido de
granulação, fibrose e debris. Seu interior contém suco pancreático,
riquíssimo em enzimas, como a amilase.
QUADRO DE CONCEITOS II
QUANDO SUSPEITAR E COMO DIAGNOSTICAR?
Deve ser suspeitado quando há recorrência de uma dor epigástrica
moderada e/ou uma massa palpável no epigástrio, podendo ser
responsável por um novo aumento da amilase e lipase (ou quando essas
enzimas não normalizam seus níveis séricos). Eventualmente, a massa
palpável não é um pseudocisto, mas um fleimão pancreático (massa
inflamatória do pâncreas). A TC contrastada é o melhor exame para o
diagnóstico do pseudocisto e para verificar a maturação de sua cápsula.
A USG é mais indicada na indisponibilidade da TC ou no
acompanhamento seriado do pseudocisto.
QUAIS SÃO AS SUAS COMPLICAÇÕES?
Atenção: coleções líquidas com menos de quatro semanas de
duração não são pseudocistos! Apenas após esse período estas
podem ser definidas como tal, visto que a maioria dessas coleções
regredirá espontaneamente.
Fig. 7: O pseudocisto pancreático.
● Obstrução gastroduodenal: pela compressão extrínseca do estômago
ou do duodeno, os pseudocistos grandes podem obstruí-los,
provocando vômitos recorrentes.
● Obstrução biliar: o pseudocisto pode comprimir o colédoco,
causando icterícia obstrutiva (colestática).
● Hemorragia e pseudoaneurisma: complicação mais temível. Uma
artéria adjacente ao pseudocisto (ex.: a. esplânica, aa.
pancreatoduodenais) pode ser invadida e ter a sua parede corroída,
provocando a formação de um pseudoaneurisma. Ao sangrar para o
interior do pseudocisto, o transforma num pseudocisto hemorrágico
(hemosuccus pancreaticus). Este, por sua vez, pode ser a causa de
hemorragia digestiva alta (o sangue sai pela papila de Vater), de
ascite hemorrágica e de choque hemorrágico, com elevado êxito letal!
● Rotura aguda para a cavidade peritoneal: o paciente apresenta um
quadro súbito de peritonite generalizada e instabilidade
hemodinâmica, com alta letalidade.
● Fístula pancreática – ascite pancreática e derrame pleural pancreático
(crônico): um lento vazamento do pseudocisto comunicante (com o
ducto) para o peritônio ou para a pleura, pode causar ascite e
derrame pleural à esquerda, respectivamente. A punção do líquido
revela um material com dosagem muito elevada de amilase (> 1.000
U/L). O uso de NPT e do análogo da somatostatina octreotide 50
mcg SC 8/8h contribui para o fechamento da fístula.
● Infecção do pseudocisto: ver abscesso pancreático adiante.
COMO TRATAR?
Você está diante de um paciente com pseudocisto como complicação da
pancreatite aguda. A conduta inicial, caso não haja nenhuma
complicação do pseudocisto (abscesso, hemorragia, obstrução intestinal
ou biliar), é esperar completar seis semanas de evolução. Boa parte dos
pseudocistos regride neste ínterim. Após este período, a cápsula do
pseudocisto já está bem formada e ele estabilizou o seu tamanho.
Pseudocistos acima de 5-6 cm possuem maior chance de complicações e
de não regredir espontaneamente. Antigamente, este critério de
tamanho era por si só indicação de conduta intervencionista... Estudos
recentes mostraram que a maioria dos grandes pseudocistos (entre 6-12
cm) regridem ao longo de semanas ou meses, semevoluir com
complicações. Portanto as indicações atuais de intervir num pseudocisto
de pâncreas são: (1) expansão do pseudocisto; (2) presença de sintomas
(ex.: dor, vômitos); e (3) presença de complicações (pseudocisto
complicado). Muita atenção: alguns livros-texto ainda usam o critério
do tamanho!! Avalie com cuidado essas questões...
Os três tipos de intervenção para drenagem do pseudocisto são:
1. Cirúrgico;
2. Punção guiada pela TC ou USG;
3. Descompressão endoscópica ou por CPRE.
A cirurgia de escolha para os pseudocistos pancreáticos é a drenagem
cirúrgica interna. Dependendo da sua localização e relação anatômica,
podem ser drenados para o estômago (cistogastrostomia), duodeno
(cistoduodenostomia) ou para o jejuno (cistojejunostomia e Y de Roux).
Esta última geralmente é reservada para os pseudocistos distantes do
estômago e duodeno. Nos pseudocistos da cauda do pâncreas, a cirurgia
mais indicada é a pancreatectomia distal. Na maioria das vezes, o baço
pode ser poupado no procedimento...
A drenagem cirúrgica externa é indicada nos pseudocistos complicados,
quando ainda não houve tempo de maturação da sua cápsula fibrosa.
Está associada a um alto índice de fístula pancreática cutânea.
A descompressão endoscópica ou por CPRE se tornou um importante
método para o tratamento intervencionista dos pseudocistos pancreáticos.
Pseudocistos que abaulam a parede gástrica ou duodenal são facilmente
tratados por via endoscópica, uma vez afastado o pseudoaneurisma.
Pseudocistos comunicantes podem ser tratados com a colocação de um
stent no ducto pancreático principal, pela CPRE. Quando realizado por
profissionais experientes, os resultados são muito bons, análogos aos da
cirurgia...
O pseudoaneurisma deve ser abordado por angiografia intervencionista,
seguida do tratamento cirúrgico do pseudocisto.
ABSCESSO PANCREÁTICO
É uma coleção líquida infectada, geralmente se desenvolvendo mais de
quatro semanas após o início do quadro clínico. Em outras palavras, é
um pseudocisto infectado. Pode ser responsável por manutenção da febre
diária de um paciente que já melhorou do quadro clínico geral… Sem
tratamento intervencionista, a letalidade chega a 100%. O tratamento,
além da antibioticoterapia, deve visar sempre a drenagem. Esta pode ser
realizada pela punção guiada pela TC, de forma a estabilizar o paciente
para uma cirurgia mais definitiva de drenagem.
VIDEO_06_GAS4
Cap.
3
DEFINIÇÃO
VIDEO_07_GAS4
É uma doença caracterizada por uma reação inflamatória, com
consequente degeneração fibrótica, progressiva e irreversível do
parênquima pancreático. Com o passar dos anos, as células acinares e,
em menor grau, as células das ilhotas de Langerhans, vão se atrofiando
e perdendo a sua função. A doença muitas vezes acomete algumas
porções do pâncreas e poupa outras na sua fase inicial, ou seja, um
caráter heterogêneo.
Episódios de pancreatite aguda podem ocorrer em um pâncreas
cronicamente doente. Dizemos nesses casos que houve uma
"agudização" da pancreatite crônica. Muitas vezes a doença abre como
pancreatite aguda e depois o acompanhamento do paciente revela o
caráter crônico.
PATOLOGIA
Como toda inflamação crônica, encontramos as áreas acometidas com
um infiltrado de linfócitos e plasmócitos, assim como eosinófilos. O
caráter degenerativo da doença é percebido na presença de fibrose
periductal e periacinar, assim como a atrofia de algumas células acinares
e das ilhotas de Langerhans. As terminações nervosas também têm
infiltrado inflamatório crônico.
Quando há uma "agudização" da doença, o pâncreas contém áreas de
edema intersticial com infiltrado neutrofílico ou mononuclear, podendo
haver áreas de necrose.
CLASSIFICAÇÃO
Existem três tipos clinicopatológicos de pancreatite crônica, definidos
no Simpósio deMarselha-Roma:
Pancreatite calcificante crônica: é a mais comum (95%); é caracterizada
pela presença de plugs de proteína, que podem se calcificar – cálculos
pancreáticos – e causar a obstrução de vários pequenos ductos
pancreáticos ou mesmo dos ductos maiores. A fibrose progressiva atinge
os ductos, promovendo estenoses e dilatações, assim como o
parênquima. O acometimento é irregular e variado. O ducto de Wirsung
pode estar todo dilatado em alguns pacientes. A causa mais comum é o
etilismo.
Pancreatite obstrutiva crônica: é menos comum; caracterizada por uma
lesão que obstrui o ducto pancreático principal (Wirsung), causando
dilatação homogênea e generalizada da árvore pancreática e pancreatite
crônica. Há atrofia e fibrose difusa e uniforme. A causa mais comum é
tumor intraductal (adenocarcinoma), podendo ser originado também
da estenose ductal e do pancreas divisum.
Pancreatite inflamatória crônica: é um termo redundante, mas enfatiza
que uma agressão inflamatória crônica está acometendo o pâncreas, sem
haver plugs ductais ou obstrução do ducto principal. Ocorre em certas
doenças autoimunes, como a síndrome de Sjögren. É um tipo raro.
FISIOPATOLOGIA
Ainda é desconhecida a patogênese da pancreatite crônica, mesmo a da
sua causa mais comum, a alcoólica. Acredita-se que o álcool induza a
formação de um suco pancreático "litogênico", isto é, bastante proteico,
com pouco inibidor da tripsina. Desse modo, formar-se-iam plugs
proteicos que obstruiriam pequenos dúctulos, ativando enzimas
pancreáticas e promovendo um processo inflamatório. O cálcio tende a
se depositar nos plugs proteicos que se formam nesses pacientes,
transformando-se nos cálculos pancreáticos. A obstrução crônica por
esses cálculos pode ser um importante fator na patogênese da doença.
Além da deposição de cálcio nos plugs intraductais, é provável que a
fisiopatogenia da pancreatite crônica seja multifatorial. Outros
mecanismos potencialmente envolvidos incluem:
1. Isquemia tissular: gerada pela hipertensão ductal, contribuiria para a
perpetuação das lesões degenerativas;
2. Estresse oxidativo: a teoria do estresse oxidativo envolve uma
superprodução hepática de radicais livres em decorrência de
variados estímulos (ex.: álcool), que atingiriam o pâncreas por
refluxo biliar ou pela circulação sistêmica, resultando em inflamação
recorrente e dano tecidual. A desnutrição, principalmente nos
etilistas crônicos, também ajudaria no processo através da deficiência
orgânica de substâncias antioxidantes tais como as vitaminas A e C,
selênio e metionina. Assim, os radicais livres gerados pelo processo
inflamatório não encontrariam resistência contra sua ação deletéria
sobre o parênquima pancreático;
3. Efeito tóxico metabólico: o álcool produziria um acúmulo de gordura
no citoplasma das células pancreáticas, ocasionando degeneração
gordurosa, com necrose e fibrose;
4. Fenômenos autoimunes: vários relatos (principalmente japoneses) têm
descrito casos de pancreatite crônica idiopática associadas a
autoanticorpos circulantes (aumento de IgG4, fator antinuclear,
anticorpo antianidrase carbônica II e anticorpo antilactoferrina),
certos padrões de HLA e infiltrado inflamatório linfocitário
periductal. Vários destes casos têm sido associados a outras doenças
autoimunes como a síndrome de Sjögren, doença inflamatória
intestinal, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária e
hepatite autoimune.
Outras causas de pancreatite calcificante, como a pancreatite crônica
tropical, também têm a sua patogênese desconhecida.
A pancreatite crônica evolui em fase mais avançada para a insuficiência
pancreática. Esta pode ser exócrina e/ou endócrina. A insuficiência
exócrina gera uma síndrome de má digestão dos alimentos, causando
esteatorreia e desnutrição proteica. A insuficiência endócrina gera
diabetes mellitus.
O fluxograma abaixo resume a fisiopatologia da pancreatite crônica,
com todas as suas teorias.
ETIOLOGIA
PANCREATITE CRÔNICA ALCOÓLICA
A causa mais comum (70-80%) de pancreatite crônica é o consumo de
bebidas alcoólicas – pancreatite crônica alcoólica. Em geral, um
consumo diário de 100 g ou mais de etanol durante pelo menoscinco
anos é necessário para o desenvolvimento da doença. Entretanto, a
grande variação em termos de sensibilidade individual para lesão
pancreática etanol-induzida torna difícil a definição de um limite seguro
de ingestão etílica crônica. Além disso, sabe-se que apenas 5-10% dos
etilistas crônicos desenvolvem pancreatite crônica. Fatores genéticos e
nutricionais podem estar envolvidos.
Parar de beber pode melhorar os sintomas da doença, mas em geral não
evita a progressão do processo fibrótico-degenerativo. Os mecanismos
envolvidos são a produção de plugs proteicos e a indução de estresse
oxidativo.
PANCREATITE TROPICAL
A pancreatite tropical é uma forma de pancreatite crônica calcificante
não alcoólica que constitui a principal causa de pancreatite crônica na
África tropical e em grande parte da Ásia (como a Índia), sendo
encontrada raramente no Brasil. A doença tipicamente afeta crianças,
causando insuficiência pancreática na adolescência e, frequentemente,
levando à morte nos primeiros anos da idade adulta. A dor não é tão
intensa como na pancreatite crônica alcoólica. Sua causa é
desconhecida, porém, pode haver uma contribuição da desnutrição,
comum nesses países, deficiência de micronutrientes, como o zinco e o
selênio, alterações genéticas ou mesmo fatores dietéticos tóxicos ao
pâncreas. O consumo de mandioca no Nordeste brasileiro é relacionado
ao aumento da incidência de pancreatite crônica.
PANCREATITE CRÔNICA HEREDITÁRIA
Responsável por menos de 2% dos casos de pancreatite crônica, esta
síndrome é caracterizada pelo aparecimento do quadro de pancreatite
crônica em uma idade relativamente jovem (início antes dos 20 anos)
sem nenhuma história de etilismo e com parentes de primeiro grau
apresentando a mesma doença. A herança é autossômica dominante,
mas a penetrância não é total – cerca de 80% dos indivíduos que nascem
com o gene mutante desenvolvem a doença. O risco de adenocarcinoma
pancreático está bastante elevado, chegando a 50% nos pacientes que
atingem 75 anos.
PANCREATITE AUTOIMUNE
A pancreatite autoimune é responsável por 4-6% dos casos de
pancreatite crônica, caracterizando-se histologicamente por um
infiltrado linfoplasmocitário. Acomete principalmente pacientes idosos
do sexo masculino, estando geralmente associada a outras doenças
autoimunes. As manifestações clínicas variam desde icterícia obstrutiva
indolor (fazendo diagnóstico diferencial com neoplasia de pâncreas) até
dor abdominal importante. O laboratório geralmente revela um padrão
de colestase das enzimas hepáticas, com amilase e lipase levemente
aumentadas e hipergamaglobulinemia. A dosagem da IgG4, um subtipo
de IgG, é altamente sensível e específica para o diagnóstico. A TC
mostra um aumento difuso do pâncreas, enquanto a CPER pode
mostrar o típico estreitamento irregular do ducto pancreático principal.
O tratamento é feito com corticoterapia, com boa resposta.
PANCREATITE CRÔNICA IDIOPÁTICA
Cerca de 10-30% dos pacientes com pancreatite crônica não têm
etiologia esclarecida. Existem dois picos de faixa etária em que
observamos esta forma de doença: forma juvenil (10 a 20 anos), sendo a
dor um sintoma extremamente significativo nesses doentes; e forma senil
(50 a 60 anos, com média de 56 anos), sendo a dor um sintoma menos
proeminente e não presente em todos os casos (só em 3/4).
Especula-se que esta entidade esteja associada a certos fatores, embora
não se tenha confirmações científicas: (1) hipersensibilidade à pequena
ingestão de etanol; (2) mutações no gene regulador de condutância
transmembrana da fibrose cística (CFTR); e (3) disfunção do esfíncter
de Oddi.
OUTRAS CAUSAS
Causas menos comuns (que respondem por menos de 5% dos casos)
são:
● Pancreatite crônica obstrutiva: há obstrução do ducto pancreático
principal causada por estenose inflamatória, estenose neoplásica ou
cálculo. As alterações degenerativas progridem a despeito da
resolução do processo obstrutivo;
● Pancreas divisum;
● Hiperparatireoidismo: pela formação de cálculos pancreáticos;
● Deficiência de α1-antitripsina;
● Trauma (com lesão do ducto pancreático principal);
● Radioterapia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É importante lembrar que a tríade clássica composta de esteatorreia +
diabetes mellitus + calcificações ocorre em menos de um terço dos
pacientes com pancreatite crônica.
DOR ABDOMINAL
É o sintoma mais comum e predominante da doença. A dor se localiza
no epigastro, no quadrante superior direito ou esquerdo, sendo
frequente a irradiação para o dorso. Sua intensidade é variável,
podendo ser de leve a muito severa, eventualmente tornando o paciente
dependente de analgésicos narcóticos. Pode melhorar com a posição
sentada, com o tronco para frente ou com a posição de cócoras. É
intermitente e há períodos em que ela é muito frequente, e períodos de
acalmia.
Parece haver dois padrões de evolução da dor na pancreatite crônica:
1. Episódios álgicos com duração inferior a dez dias e períodos de
remissão de meses a anos;
2. Períodos prolongados de dor diária com exacerbações recorrentes.
A dor surge em crises nas fases iniciais, podendo tornar-se mais
contínua com a progressão da doença. Tipicamente, a dor aparece ou é
acentuada 15 a 30 minutos após ingestão alimentar, semelhante à dor da
angina mesentérica (doença isquêmica intestinal). É característico o
início da dor na pancreatite crônica alcoólica apenas dois a três dias
após a libação etílica.
Qual é a fisiopatologia da dor da pancreatite crônica?
Não se conhecem bem os mecanismos fisiopatológicos desta dor, mas
existem dois mecanismos propostos:
1. Aumento da pressão intersticial: os plugs proteináceos ou calcíficos
obstruem pequenos ou grandes ductos, aumentando a pressão do
parênquima drenado pelo ducto obstruído. O estímulo à secreção
pancreática aumenta mais ainda a pressão intraductal, promovendo
um efeito de "síndrome compartimental" – isquemia na área
acometida. Esse mecanismo pode explicar por que muitos pacientes
melhoram da dor após a drenagem cirúrgica do ducto pancreático
principal dilatado;
2. Inflamação das terminações nervosas: as bainhas dos nervos
(perineuros) podem ser rompidas, tornando os nervos desprotegidos
e permitindo que as células inflamatórias se juntem a eles e liberem
mediadores da dor.
Vale lembrar que cerca de 20% dos pacientes com pancreatite crônica,
manifestada através de insuficiência exócrina ou endócrina, evoluem
sem dor.
EMAGRECIMENTO E DESNUTRIÇÃO
A dor pancreática pode mudar os hábitos de vida do paciente e fazê-lo
ter medo de se alimentar, pois a dor pode piorar ou se iniciar após uma
refeição. O paciente passa a se alimentar pouco, perde peso ou mesmo
fica desnutrido. Outras causas de emagrecimento são a esteatorreia, o
diabetes mellitus descompensado, a presença de infecções concomitantes
(enteroparasitoses, tuberculose, etc.) e degeneração maligna do
parênquima pancreático. Sinais de pelagra são comuns (os famosos 4
Ds: Diarreia, Demência, Dermatite, Death).
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA –
ESTEATORREIA
A esteatorreia é o principal sintoma que reflete a insuficiência
pancreática exócrina. Esteatorreia significa perda excessiva de gordura
nas fezes e é decorrente da má digestão dos triglicerídeos pela lipase e
colipase pancreáticas que estão deficientes na fase mais avançada da
doença. O paciente relata evacuação de fezes oleosas, acinzentadas, com
odor fétido e que se aderem fortemente à superfície do vaso sanitário.
Algumas vezes, o paciente refere um sobrenadante oleoso na água.
Flatulência, cólicas e distensão abdominal também são comuns.
Para haver esteatorreia, mais de 90% do parênquima pancreático precisa
estar severamente lesado; por isso é um evento tardio! Pode haver
esteatorreia também se houver obstrução completa do ducto
pancreático principal (esta é reversível com a desobstrução do ducto).
A má digestão de lipídios geralmente se acompanha de má digestão de
proteínas e carboidratos (a insuficiênciaé de várias enzimas digestivas),
mas a perda de proteínas pelas fezes é imperceptível clinicamente e os
carboidratos acabam sendo digeridos com o auxílio das bactérias da
flora intestinal. Um consumo excessivo de carboidratos pode exceder a
capacidade digestória, causando diarreia osmótica.
As deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) consistem nas
deficiências nutricionais específicas mais evidentes, embora geralmente
sejam assintomáticas devido à manutenção de uma absorção mínima,
pois os sais biliares estão presentes (emulsificam essas vitaminas) e a
mucosa intestinal está sã para absorvê-las. Da mesma forma, cerca de
40% dos pacientes com pancreatite crônica possuem deficiência na
absorção de vitamina B12, embora, assim como ocorre com as
vitaminas lipossolúveis, esta hipoabsorção não é clinicamente
significativa.
A esteatorreia é confirmada com a pesquisa de gordura fecal, que pode
ser de dois tipos:
1. Pesquisa qualitativa (microscopia das fezes com o método de Sudan):
apenas indica a presença ou não de gordura fecal em excesso. Assim,
diz-se Sudan "positivo" ou "negativo".
2. Pesquisa quantitativa: a quantidade de gordura é dosada a partir das
fezes colhidas por três dias seguidos, durante uma dieta rica em
gordura – 100 g/dia. Valores > 7 g/24h diagnosticam esteatorreia. Se
> 14 g/24h, há esteatorreia significativa, causada por má absorção ou
má digestão. A pesquisa quantitativa é custosa e trabalhosa, sendo
raramente utilizada na prática clínica diária, nos dias de hoje.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA –
DIABETES MELLITUS
É uma manifestação tardia da doença, sendo frequentemente posterior
ao aparecimento da esteatorreia. Ocorre quando mais de 80% do
parênquima pancreático endócrino (ilhotas de Langerhans) já foi
destruído pela doença.
Inicialmente teremos um estado de intolerância à glicose (visto na curva
glicêmica), que culminará com o estado diabético. A intolerância à
glicose, ao contrário do diabetes, é encontrada precocemente no curso
da doença. O mecanismo é a diminuição da produção de insulina
devido à destruição das ilhotas de Langerhans.
A necessidade de insulina não é grande, uma vez que não há resistência
periférica à insulina, como no DM tipo 2 e, além disso, pode também
haver deficiência na produção de glucagon, havendo um risco de
hipoglicemia maior após a administração de insulina. Neuropatia e
retinopatia diabética podem surgir, embora as complicações
microangiopáticas sejam menos frequentes do que o observado nos
diabéticos tipo I. Cetoacidose diabética e nefropatia diabética são
raros...
Os principais achados clínicos da síndrome de insuficiência pancreática
crônica são descritos na Tabela 1.
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
Em relação aos exames laboratoriais inespecíficos, salientamos que as
enzimas pancreáticas que se elevam na pancreatite aguda – amilase e
lipase – somente se elevam nas fases iniciais da pancreatite crônica,
durante as crises de agudização. Com a evolução do processo
inflamatório e a destruição progressiva do parênquima pancreático, os
níveis séricos daquelas enzimas tornam-se normais ou até baixos, pois
há perda progressiva de parênquima pancreático. Nesta fase tardia da
doença, mesmo nos casos de "agudização", clinicamente idênticos a um
caso de pancreatite aguda, essas enzimas podem permanecer na faixa da
normalidade.
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME
Devemos sempre lembrar que se trata de um exame muito barato e
extremamente acessível. A presença de calcificações em topografia
pancreática fecha o diagnóstico de pancreatite crônica.
Porém, a sensibilidade desse achado não é grande e varia com os
estudos: 25-75% na pancreatite alcoólica; 35-80% na pancreatite
tropical ou idiopática. Ou seja, a ausência dessas calcificações de
maneira nenhuma afasta o diagnóstico.
Às vezes, podemos não as ver, se elas estiverem anteriormente à coluna
vertebral. Uma incidência oblíqua ou lateral resolve este problema.
As calcificações são intraductais (são os cálculos pancreáticos) e
denotam doença em fase avançada. Cerca de 50-60% dos indivíduos
com calcificações pancreáticas têm algum grau de esteatorreia ou
diabetes.
TESTE DA SECRETINA
Também chamado de teste da secretina-colecistoquinina, é o teste de
função pancreática mais sensível e específico para pancreatite crônica.
Estima-se que seja necessária uma perda de 30-50% da função
parenquimatosa pancreática para que o teste dê positivo. Sua
sensibilidade (90-95%) depende de quão avançada esteja a doença. Sua
especificidade é de 90%. Pode ser falso-positivo no paciente desnutrido.
É um teste estimulador pancreático, ou seja, estimula a secreção
pancreática a fim de avaliar sua reserva funcional. O suco pancreático é
coletado por um cateter duodenal após a infusão venosa de secretina e
colecistoquinina. Normalmente, há um grande aumento na secreção de
enzimas pancreáticas e de bicarbonato. Na insuficiência pancreática
exócrina leve há redução apenas da secreção de enzimas; na
insuficiência moderada, há redução da secreção de enzimas e de
bicarbonato; e, na insuficiência severa, há tudo isso mais esteatorreia.
Aproximadamente 15% dos casos de teste de secretina alterado possuem
CPRE normal e vice-versa, de maneira que estes dois exames devem ser
considerados complementares. É pouco utilizado devido à sua
disponibilidade limitada, sendo reservado para os casos com alta
suspeita clínica com exames radiológicos normais.
TESTES INDIRETOS DA FUNÇÃO
PANCREÁTICA EXÓCRINA
(FIGURA 1)
Fig. 1
Os testes indiretos têm como base a detecção da má digestão
pancreática. Desse modo, só se tornam positivos quando existe uma
insuficiência pancreática exócrina no mínimo moderada, não tendo
valor no diagnóstico precoce. O teste mais simples é a determinação da
gordura fecal, embora sua sensibilidade e especificidade sejam baixas. O
teste da bentiromida e o teste da ingestão do dilaurato de fluoresceína
(pancreatolauryl) são testes menos invasivos e mais baratos que o teste
da secretina, avaliando a metabolização dessas substâncias e a dosagem
de seus metabólitos na urina, após clivagem pelas enzimas pancreáticas.
A determinação da elastase fecal pancreática tem sido cada vez mais
utilizada, mostrando níveis diminuídos na insuficiência pancreática
moderada a grave.
Outros testes funcionais pancreáticos tais como a quimiotripsina fecal,
teste de Lundh e o teste de Schilling são poucos utilizados na prática
clínica, por serem testes insuficientemente disponíveis, pouco práticos e
de baixa sensibilidade.
TOMOGRAFIA COMPUTA DORIZADA
A TC helicoidal com contraste venoso é um excelente exame
diagnóstico para pancreatite crônica. Sensibilidade de 80-90% e
especificidade de 85%. O exame detecta atrofia, aumento pancreático,
calcificação, dilatações ductais, cálculos pancreáticos e complicações
(pseudocisto). Na prática médica, a TC é um exame bastante utilizado
para o diagnóstico presuntivo de pancreatite crônica.
O USG também pode ser usado na indisponibilidade da TC. Apresenta
uma sensibilidade de 60-70%, com especificidade semelhante à
tomografia. Tem como vantagem ser um método facilmente acessível e
de baixo custo.
COLANGIOPANCREA TOGRAFIA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA (CPER)
Até recentemente, era o exame de maior acurácia para pancreatite
crônica (sensibilidade = 90-95% e especificidade = 90%) – hoje, a
ultrassonografia endoscópica pode até superá-lo. Ambos são indicados
apenas para os casos em que métodos não invasivos não foram
diagnósticos...
A papila de Vater é cateterizada por visualização endoscópica e é
injetado contraste na árvore biliopancreática para avaliar a sua
morfologia. O diagnóstico é feito pelas alterações da árvore ductal
pancreática, que se encontra com alterações características da
pancreatite crônica (estenoses, dilatações, tortuosidades, cálculos, etc.).
O principal diagnóstico diferencial é com o câncer de pâncreas.
O aspecto do câncer de pâncreas pode ou não ser diferenciado da
pancreatitecrônica, portanto a presença de uma massa pancreática na
TC, que deixe na dúvida quanto ao diagnóstico, deve ser investigada
com a citologia do escovado do ducto pancreático no momento da
CPER ou pela biópsia guiada pela ultrassonografia endoscópica.
Nos casos ainda duvidosos, a opção é a laparotomia. Entretanto, mesmo
quando são feitas a laparotomia com ressecção da massa fibrótica e
análise histopatológica, obtém-se uma sensibilidade diagnóstica de
apenas 80%.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM
COLANGIOPANCREA TOGRAFIA (RM-CP)
É um bom exame para diagnóstico e tem a vantagem de visualizar ao
mesmo tempo o parênquima pancreático e a árvore biliar. Este método
utiliza os fluidos biliar e pancreático como contraste... Com o avanço da
definição da imagem, este exame tem progressivamente substituído a
CPER no diagnóstico de pancreatite crônica, reservando a CPER para
os casos com previsão de terapia intervencionista ou dúvida diagnóstica
apesar da colangiorressonância. Infelizmente a colangiorressonância
não é totalmente disponível e as máquinas mais antigas não fornecem
imagens confiáveis...
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Fig. 2: Pancreatite crônica – observe as numerosas áreas de
calcificação no tecido pancreático.
Fig. 3: CPER na pancreatite crônica – observe o ducto de Wirsung
dilatado, com uma estenose central e múltiplas falhas de enchimento
(cálculos ou plugs pancreáticos) – as setas estão marcando estes
achados.
Apesar de o pâncreas não ser um órgão bem visualizado pela
ultrassonografia transabdominal, devido à interposição de gás da luz
intestinal, ele é muito bem visualizado pela ultrassonografia
endoscópica, pois está encostado no estômago e no duodeno.
Alterações da ecogenicidade, como o aspecto heterogêneo, e
identificação de calcificações e alterações dos ductos pancreáticos são os
achados encontrados na pancreatite crônica. Tem sensibilidade e
especificidade semelhante à CPER, com uma grande vantagem: não há
risco de indução de pancreatite! Além disso, permite a realização de
biópsia do pâncreas, na suspeita de Ca.
VIDEO_08_GAS4
TRATAMENTO
O tratamento da pancreatite crônica depende de quais são as
manifestações clínicas predominantes no paciente em questão. Sabemos
que os três principais problemas são a dor abdominal, a esteatorreia e o
diabetes mellitus. Destes, o mais comum é a dor pancreática.
TRATAMENTO CLÍNICO DA DOR
A abordagem da dor da pancreatite crônica depende da frequência e da
intensidade da dor, o que pode diferir bastante entre os pacientes e até
no mesmo paciente, em épocas diferentes. A história natural da dor
pancreática crônica é extremamente variável e imprevisível. Sabemos
que os pacientes com maior chance de responder à terapêutica clínica da
dor, são aqueles sem calcificação pancreática e sem esteatorreia.
Alguns pacientes pioram muito a sua qualidade de vida em virtude da
dor, passam a ter medo de se alimentar e, portanto, emagrecem. Outros
têm dor, porém de pequena ou tolerável intensidade e baixa frequência,
não interferindo de forma significativa em suas vidas.
As bases terapêuticas da dor pancreática crônica são:
Quando a dor é muito frequente e intensa, devemos ser mais agressivos
no tratamento (ex.: cirurgia). Nos outros casos, podemos tratar o
paciente de forma conservadora com analgésicos, conforme a
necessidade. Devemos ter ciência de que muitos pacientes precisarão
eventualmente de analgesia mais potente, necessitando de opioides. São
drogas que podem induzir dependência, tolerância e efeitos colaterais
significativos, tornando-as agentes que merecem bastante critério na sua
prescrição.
Os pacientes com pancreatite alcoólica devem parar de beber, tanto para
reduzir a progressão da doença (não se sabe se isso realmente ocorre),
quanto para a melhora da dor. Alguns pacientes melhoram e outros
não, sendo imprevisível o efeito da abstinência alcoólica. Refeições
pequenas com pouca gordura parecem benéficas.
Um preparado de enzimas pancreáticas, dado sob forma de
comprimidos às refeições (a dose será descrita adiante, no item
"Tratamento da Esteatorreia") possui efeito benéfico, principalmente
naqueles pacientes sem grande ectasia do Wirsung (resposta em 70%
contra 25% nos pacientes com grande dilatação). Mas como se daria
essa ação? O mecanismo proposto seria que a tripsina exógena
inativaria um peptídeo liberador de colecistoquinina. Este hormônio,
normalmente liberado durante as refeições, estimula a secreção
pancreática, permitindo o extravasamento de enzimas para o interstício
e o aumento da pressão intersticial, pois os ductos encontram-se
obstruídos.
O octreotide, um análogo do hormônio somatostatina, atua inibindo a
liberação de colecistoquinina e reduzindo as secreções gástrica e
pancreática (de bicarbonato). Os estudos têm resultados controversos
em relação a seu benefício. O uso de antioxidantes (ex.: vitamina E)
também já foi tentado, porém sem resultados consistentes.
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DA DOR
Estruturalmente, dois grupos de pacientes com pancreatite crônica
podem ser identificados:
1. "Doença do grande ducto": ectasia do ducto pancreático principal
(Wirsung) por estenose cicatricial ou cálculo intraductal;
2. "Doença de pequenos ductos": não há grande dilatação do Wirsung,
mas apenas discreta irregularidade deste e dos ductos colaterais. Esta
é a forma mais prevalente.
Anteriormente, já vimos que a fisiopatologia da dor está muito
relacionada com o aumento da pressão intersticial pancreática, causada
por essas obstruções. Existem dois métodos de desobstrução do ducto
pancreático principal:
EM TODOS OS CASOS
● Abstinência etílica;
● Fracionamento das refeições, redução da ingestão de gorduras e
eventual substituição por triglicérides de cadeia média;
● Suplementos enzimáticos orais (com tripsina);
● Analgesia farmacológica escalonada e sequencial, conforme a
resposta clínica (paracetamol/anti-inflamatórios não
esteroidais/antidepressivos/opi áceos).
EM CASOS SELECIONADOS
● Descompressão ductal endoscópica (retirada de
cálculos/endoprótese/dilatação);
● Descompressão ductal cirúrgica: pancreatojejunostomia lateral (=
procedimento de Puestow = Puestow-Partington-Rochelle);
● Pancreatectomia subtotal (= procedimento de Whipple);
● Bloqueio do plexo celíaco.
1. Cirurgia (procedimentos de drenagem e ablativos);
2. Descompressão endoscópica: são quatro principais estratégias, que
podem ser combinadas...
a. Remoção endoscópica de cálculos pancreáticos após
esfincterotomia;
b. Dilatação com balão;
c. Colocação de endopróteses;
d. Colocação de stents no ducto pancreático guiado.
A colocação de stent no ducto pancreático pela endoscopia tem tido
bons resultados em curto prazo (melhora significativa em 50% dos
casos), porém o stent pode obstruir e precisar ser substituído por outro.
É indicado principalmente nos casos de estenoses proximais localizadas
e nos pacientes com risco cirúrgico proibitivo. A esfincterotomia
pancreática para a liberação de cálculos pancreáticos está sendo feita
em alguns pacientes, com alguns bons resultados.
A descompressão endoscópica pode ser útil na "doença do grande
ducto", mas é ineficaz nas formas de comprometimento ductal difuso.
Nestas e nas formas refratárias ao tratamento clínico e endoscópico, as
descompressões cirúrgicas constituem o próximo passo!
O tratamento cirúrgico tem como objetivos principais:
1. Alívio da dor;
2. Tratamento de complicações: pseudocistos, obstrução biliar, etc.;
3. Diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas, quando este não for
possível por outros métodos.
Para que estes objetivos sejam alcançados, as abordagens cirúrgicas
utilizadas são:
1. Descompressão ductal cirúrgica;
2. Ressecção cirúrgica.
Devemos ter em mente que todo paciente candidato à cirurgia deve ser
submetido à CPRE.
Discutiremos abaixo com mais ênfase as cirurgias propostas.
PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM DUCTAL
A cirurgia mais realizada para este fim é a pancreatojejunostomia
laterolateral(= procedimento de Puestow = Puestow-Partington-
Rochelle), em que o pâncreas é explorado até se encontrar o ducto
pancreático principal, que então é incisado da cauda à cabeça e
anastomosado com uma alça de jejuno emy de Roux. Este procedimento
gera alívio da dor em 72% dos pacientes com Wirsung > 10 mm de
diâmetro, mas apenas 40% dos pacientes com ducto principal < 5 mm
apresentam alguma melhora. Os determinantes do sucesso deste
procedimento são um ducto pancreático com diâmetro maior do que 1
cm, presença de calcificações no pâncreas e uma anastomose do jejuno
com o pâncreas com extensão maior do que 6 cm. No momento da
cirurgia, ao se abrir o ducto, podem-se extrair alguns cálculos. Esta
cirurgia é de fácil realização e tem a vantagem de preservar o
parênquima pancreático. Tem bons resultados, com 70-80% dos
pacientes obtendo grande melhora da dor inicialmente. Pode haver
recorrência da dor, ficando apenas 40-50% dos casos sem dor em longo
prazo.
Nos casos em que a doença é predominantemente parenquimatosa
("doença de pequenos ductos"), os procedimentos cirúrgicos de
drenagem são tecnicamente difíceis e geralmente ineficazes, restando
como últimos recursos as ressecções parciais ou mesmo a
pancreatectomia total.
PROCEDIMENTOS ABLATIVOS
Conforme dito anteriormente, pacientes que demonstrem, à
pancreatografia, ausência de dilatação ductal e doença exuberante no
parênquima, têm como opção cirúrgica somente os procedimentos
ablativos.
A pancreatectomia subtotal distal resseca quase 95% de parênquima do
órgão, isto é, excisa a cauda e corpo "avançando" pelo colo até a porção
intrapancreática do ducto biliar comum. Tem como complicação o
diabetes secundário. Cerca de 60 a 80% dos pacientes obtêm melhora
consistente da dor.
A pancreatoduodenectomia com preservação do piloro (cirurgia de
Whipple modificada) pode ser empregada em pacientes sem dilatação
ductal e com doença parenquimatosa importante e limitada à cabeça do
pâncreas. Esta cirurgia preserva a massa de células das ilhotas presentes
no corpo e cauda, e auxilia na desobstrução biliar ou duodenal que
eventualmente possam estar associadas.
Em alguns raros pacientes, que possuem a inflamação limitada ao corpo
e à cauda do pâncreas, a pancreatectomia distal limitada (40 a 80% do
órgão) tem obtido excelentes resultados.
BLOQUEIO DO PLEXO CELÍACO
Fig.4
O bloqueio do plexo nervoso celíaco é guiado radiologicamente e
realizado através de injeção percutânea ou endoscópica de álcool ou
corticoide, sendo que este último é mais eficaz. Sua eficácia global é de
apenas 50%, sendo frequentemente necessárias várias sessões. O risco
potencial de hipotensão postural e hemiparesia torna este procedimento
uma abordagem restrita aos pacientes que desenvolvem degeneração
maligna inoperável.
O fluxograma ao lado resume a conduta diante do quadro álgico.
TRATAMENTO DA ESTEATORREIA
A principal enzima necessária para a digestão dos lipídios é a lipase
pancreática, que age lisando os triglicerídeos em ácidos graxos, que
podem ser prontamente absorvidos. Esta enzima é a primeira a faltar na
insuficiência pancreática exócrina, pois é degradada mais facilmente que
as outras enzimas, não resistindo ao baixo pH duodenal.
O tratamento dos pacientes com esteatorreia deve ser feito, portanto,
com a reposição de enzimas pancreáticas, principalmente a lipase.
Sabemos que os preparados disponíveis são inativados em pH < 4.
Assim, deve-se dar preferência às apresentações enzimáticas de
liberação entérica (com revestimento gastrorresistente). Caso estas não
possam ser utilizadas (pelo seu alto custo), pode-se tentar utilizar
preparações convencionais. Se a resposta clínica não for satisfatória,
associamos antissecretores (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de
prótons) para aumentar o pH do TGI alto, otimizando a ação do
suplemento enzimático exógeno.
Os preparados enzimáticos variam de acordo com a presença ou não de
revestimento gastrorresistente e conforme a quantidade de cada
componente enzimático por cápsula. A dose básica é de 25.000 a 30.000
U de lipase a cada refeição. Uma dieta pobre em gorduras pode ajudar
no controle sintomático. Atenção especial deve ser dada às deficiências
vitamínicas (principalmente as lipossolúveis), com pronta
suplementação se identificado.
TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
A insulinoterapia é preconizada para o controle do diabetes secundário
à pancreatite crônica. Porém a dose da insulina nesse caso, em geral, é
menor do que a dose usada para o diabetes primário, pois não há
resistência periférica significativa à insulina, não há anticorpos anti-
insulina e, finalmente, pode haver uma deficiência associada de
glucagon.
Essa deficiência de glucagon torna alguns pacientes suscetíveis a fazer
hipoglicemia com a insulina exógena. É raro o desenvolvimento de
cetoacidose diabética, pois existe um pouco de insulina secretada pelo
pâncreas doente.
COMPLICAÇÕES
PSEUDOCISTO
São coleções líquidas, de tamanho variável, contidas não por uma
cápsula epitelial, mas por uma cápsula de tecido de granulação. Por
definição, devem ter uma duração superior a quatro semanas. Ocorrem
em 25% dos casos de pancreatite crônica, no parênquima pancreático
ou adjacente ao pâncreas. O mecanismo de formação é controverso,
alguns acreditando que a obstrução ductal com ruptura permitiria o
extravasamento do suco pancreático e a consequente estruturação do
pseudocisto. Os pseudocistos e suas complicações são responsáveis por 5
a 10% de todas as mortes na pancreatite crônica.
Os pseudocistos geralmente são assintomáticos, sendo descobertos pela
palpação abdominal ou pelos exames de imagem. Eventualmente,
porém, podem desencadear uma série de consequências, com gravidade
variável:
1. Dor persistente e refratária;
2. Síndrome colestática (icterícia, colúria, hipocolia), por compressão
do colédoco;
3. Síndrome de obstrução pilórica (vômitos pós-prandiais, plenitude
pós-prandial e saciedade precoce), por compressão do estômago e
duodeno;
4. Formação de pseudoaneurisma (devido à lesão de vaso adjacente),
com a ruptura podendo produzir uma hemorragia gastrointestinal
pelo ducto pancreático (hemosuccus pancreaticus), hemoperitônio ou
expansão do cisto devido a sangramento para seu interior;
5. Abscesso peripancreático a partir de um pseudocisto infectado;
6. Ruptura para peritônio livre (ascite pancreática) ou resultando em
fístula pancreática externa ou interna (derrame pleural, derrame
pericárdico).
O diagnóstico é feito através de exame de imagem (TC ou USG)
associado a uma história clínica compatível (relato de pancreatite aguda
ou crônica, por exemplo). Se houver dúvida se o cisto observado é um
pseudocisto ou um cisto neoplásico, deve-se realizar a punção do cisto
com análise citológica e bioquímica do líquido.
A abordagem dos pseudocistos ≥ 6 cm (que geralmente são
sintomáticos) varia conforme a presença ou não de comunicação com o
ducto pancreático principal: os pseudocistos não comunicantes podem
ser resolvidos através de aspiração percutânea ou drenagem
endoscópica por profissional experiente (desde que haja compressão
extrínseca do estômago ou duodeno). Já os pseudocistos comunicantes
devem ser drenados cirurgicamente através de cistogastrostomia ou
cistoenterostomia. A dor melhora significativamente na maioria dos
casos após o procedimento, podendo recorrer em 50% das vezes.
Ressecções parciais ou procedimentos de drenagem podem ser
necessários como tratamentos adjuvantes de fístulas e doença
parenquimatosa. Os pseudocistos assintomáticos podem ser
acompanhados clinicamente com TC em intervalos de 3-6 meses... O
tratamento do pseudocisto pancreático foi abordado no Capítulo de
Pancreatite Aguda.
ASCITE PANCREÁTICA
Pode haver uma fístula de um ducto pancreático para a cavidade
peritoneal, deixando extravasar o suco pancreático sob pressão e enchê-
la – ascite – ou haver uma extensão do processo para a cavidade pleural
– derrame pleural(geralmente à esquerda). Seu desenvolvimento pode
ser agudo ou insidioso, e o diagnóstico é confirmado com a dosagem da
amilase no líquido ascítico e/ou pleural, que deve ser superior a 1.000
U/ml.
O tratamento pode ser conservador, com dieta zero, paracentese e/ou
toracocentese de alívio associado a um curso de nutrição parenteral
total. O octreotide, um análogo da somatostatina, hormônio que inibe a
secreção pancreática, é uma droga que pode ser efetiva no fechamento
da fístula. Os casos refratários podem ser tratados com a colocação de
um stent no ducto pancreático principal para fechar a fístula ou a
ressecção cirúrgica da porção do pâncreas que contém a fístula.
OBSTRUÇÃO DO COLÉDOCO
Ocorre em até 30% dos pacientes com pancreatite crônica em virtude da
fibrose da cabeça pancreática, com a compressão crônica do colédoco,
embora apenas 5-10% dos casos apresentem colestase persistente, dor
biliar ou colangite. Um pseudocisto também pode ser a causa. Nos
casos mais graves pode acarretar cirrose biliar secundária, com o passar
dos anos.
O diagnóstico é feito através da CPER ou pela colangiorressonância,
identificando a obstrução.
Nos casos de colestase persistente, está indicada uma cirurgia de
derivação biliodigestiva, como uma coledocojejunostomia. É mandatório
diferenciarmos esta condição do Ca de cabeça de pâncreas ou de
tumores periampulares. Às vezes a diferenciação pré-operatória é
impossível.
PSEUDOANEURISMA
Fig. 5
É uma complicação rara das pancreatites crônicas. Resulta da corrosão
da parede de uma artéria justapancreática (esplênica, hepática,
gastroduodenal ou pancreático-duodenal) por um pseudocisto em
expansão ou pela própria pancreatite. A artéria corroída começa a
sangrar, mas logo o sangramento é tamponado por um coágulo, que se
organiza e pode se manifestar como uma massa pulsátil palpável no
abdome superior. Sua maior importância é o alto risco de sangramento
em médio-longo prazo, que pode ser maciço e fatal.
Clinicamente, manifesta-se como dor súbita (por expansão e pressão
sobre estruturas adjacentes), hemorragia digestiva alta, choque
hemorrágico sem exteriorização de sangramento (ex.: sangra para o
retroperitônio ou para o peritônio) ou apenas como uma massa pulsátil
palpável. Deve ser investigado com endoscopia (achado de sangue vivo
saindo da ampola de Vater), USG com Doppler, TC ou arteriografia
mesentérica. Se o doente estiver instável, vamos direto à arteriografia,
quando o pseudoaneurisma pode ser confirmado e tratado. O
tratamento em todos os casos é indicado!! Pode ser cirúrgico, com o
ligamento do vaso ou com embolização pela arteriografia.
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA – VARIZES
DE FUNDO GÁSTRICO
É a causa da famosa hipertensão porta segmentar. Caracteriza-se por
formação de varizes em fundo gástrico (veias gástricas curtas drenam
para a veia esplênica), desacompanhada de varizes esofagianas. O
tratamento consiste em esplenectomia. Este procedimento reverte por
completo as altas pressões no sistema porta...
FÍSTULAS PANCREÁTICAS EXTERNAS
As fístulas pancreáticas externas (para a pele) deveriam estar incluídas
no item de complicações das pancreatectomias em geral. Elas ocorrem
em 25% das cirurgias do pâncreas. As de alto débito possuem drenagem
superior a 200 ml ao dia. O manejo consiste em dieta zero, nutrição
parenteral total e octreotide (assim como as fístulas internas). A maioria
das fístulas fecha apenas com o tratamento clínico...
OUTRAS COMPLICAÇÕES
As outras possíveis complicações da pancreatite crônica são:
1. Obstrução duodenal;
2. Deficiência de vitamina B12 (a tripsina libera a vitamina da proteína
R, para que ela se ligue ao fator intrínseco e assim possa ser
absorvida no íleo): conforme dito anteriormente, a deficiência
clinicamente significativa é rara;
3. Aumento da incidência de giardíase (causa de dor abdominal e
diarreia);
4. Aumento da incidência de adenocarcinoma de pâncreas: pacientes
com pancreatite crônica têm cinco vezes mais risco de câncer de
pâncreas;
5. Dismotilidade gastroduodenal: a gastroparesia é a alteração mais
comum.
VIDEO_09_GAS4
Cap.
4
VIDEO_10_GAS4
INTRODUÇÃO
O adenocarcinoma de pâncreas é uma neoplasia de prognóstico bastante
"reservado", uma vez que mais de 70% dos pacientes vai a óbito dentro
do primeiro ano após o diagnóstico. A sobrevida mudou pouco nas
últimas décadas: apenas 6% dos indivíduos permanecem vivos após
cinco anos. Mesmo aqueles que atingem esta marca costumam morrer
em questão de pouco tempo por causa da doença... Trata-se, portanto,
de um dos tumores mais letais da medicina! Tal prognóstico sombrio é
essencialmente atribuído ao fato de que é muito difícil diagnosticar o
câncer de pâncreas em fases verdadeiramente precoces e potencialmente
"curáveis". Em mais de 50% das vezes o diagnóstico só é percebido no
estágio IV (metástases à distância), e grande parte do restante dos casos
é identificada no estágio III (ausência de metástases, porém com doença
irressecável).
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Tab. 1
O adenocarcinoma de pâncreas predomina em idosos (> 60 anos), sendo
raro antes da quinta década de vida. Há um discreto predomínio em
homens, particularmente em negros (risco duas vezes maior que em
brancos).
A história de pancreatite crônica, de qualquer tipo, é um dos mais
poderosos fatores de risco. Contudo, uma forma especial – a pancreatite
crônica hereditária – acarreta risco particularmente alto (mais de 50%
dos portadores desta condição desenvolvem Ca de pâncreas ao longo da
vida). O tabagismo é outro fator de risco consistente, diretamente
proporcional à carga tabágica. Curiosamente, o consumo de álcool per
se NÃO É fator de risco para adenocarcinoma pancreático! Somente se
o paciente evoluir com pancreatite crônica alcoólica é que o próprio
processo inflamatório crônico constituirá fator de risco para esse tipo de
câncer...
Além da pancreatite hereditária, outras síndromes genéticas predispõem
ao câncer de pâncreas, a saber: Polipose Adenomatosa Familiar
(PAF), Peutz-Jeghers, Lynch tipo II (Ca de cólon + tumores
extracolônicos), melanoma múltiplo familiar e ataxia-
telangiectasia.
Alguns fatores ocupacionais são associados a um maior risco de câncer
de pâncreas, por exemplo: exposição a solventes, derivados de petróleo,
β-naftilamina, benzidina e DDT.
Fatores dietéticos também parecem estar envolvidos: a ingestão
excessiva de gorduras seria fator de risco, enquanto um elevado
consumo de frutas e vegetais seria fator de proteção. A obesidade,
igualmente, sem dúvida está associada a um maior risco de câncer de
pâncreas.
O diabetes mellitus é outro fator de risco clássico! A exata explicação
biológica não é conhecida, porém é notório que a maioria dos pacientes
que recebem um diagnóstico de Ca de pâncreas (> 50%) já era
previamente diabética, possuindo, geralmente, DM tipo 2. Tal
associação está muito acima do que se poderia esperar somente em
função do acaso...
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE
PÂNCREAS
Idade avançada
Sexo masculino
Raça negra
Pancreatite crônica (qualquer tipo, mas especialmente a
forma "hereditária")
Tabagismo
Diabetes mellitus e obesidade
Derivados do petróleo, β-naftilamina, benzidina ou DDT
Fatores dietéticos
● Diminuem o risco: frutas, legumes e verduras;
● Aumentam o risco: gorduras, carne.
História familiar de câncer de pâncreas
Síndromes genéticas: PAF, Peutz-Jeghers, câncer
colorretal hereditário não polipótico (Lynch tipo II),
melanoma múltiplo familiar, ataxia-telangiectasia.
É interessante salientar que o DM também pode ser uma manifestação
precoce da doença, por exemplo: pacientes que iniciam subitamente
um quadro de diabetes mellitus em idade avançada (> 60 anos),
principalmente se acompanhado de queixas gastrointestinais vagas
("desconforto persistente no andar superior do abdome"), devem ser
suspeitados para adenocarcinoma de pâncreas, com muitos autores
defendendo a realização de exames de imagem nesta situação(TC de
abdome com contraste IV – ver adiante). Outras vezes o paciente já era
diabético, apresentando apenas uma piora inexplicada do controle
glicêmico, a despeito de boa adesão terapêutica. O mesmo raciocínio
seria válido nesta situação: pensar em Ca de pâncreas e considerar
investigação com método de imagem.
Por fim, a história familiar de câncer de pâncreas é mais um fator de
risco importantíssimo e bem estabelecido. Até 10% dos casos possui um
ou mais parentes de 1º grau acometidos!!!
Alguns autores já estão falando em screening para Ca de pâncreas em
populações selecionadas, como as pessoas que são parentes de primeiro
grau de pelo menos dois pacientes com a doença e os portadores de
pancreatite hereditária. O método de escolha seria a USG
endoscópica, podendo-se optar pela colangiopancreatografia por RM.
O screening começaria por volta de 45-50 anos, ou 10-15 anos antes da
idade em que a doença surgiu no familiar mais jovem, o que for mais
precoce. Não há evidências de que tal conduta efetivamente reduza a
mortalidade, e o assunto permanece controverso!
ALTERAÇÕES GENÉTICAS
Mutações no oncogene K-ras são encontradas em mais de 90% dos
adenocarcinomas pancreáticos. Essas mutações também estão presentes
na lesão precursora da doença, chamada de neoplasia intraepitelial
pancreática (que comumente é identificada na periferia do Ca de
pâncreas pelo estudo histopatológico). Acredita-se que o mau
funcionamento deste gene seja um passo inicial imprescindível para a
carcinogênese do órgão, a qual, ao que tudo indica, é semelhante a do
Ca de cólon ("sequência adenoma-carcinoma", onde parte do epitélio
desenvolve displasia progressiva evoluindo para carcinoma in situ e,
posteriormente, carcinoma "invasivo")... Outro oncogene importante é o
HER/neu2, que determina a síntese de um receptor do fator de
crescimento epitelial (EGF) defeituoso, constitutivamente ativado (o
que estimula a proliferação celular descontrolada).
Estudos vêm mostrando uma perda de material genético nos
cromossomas 17 e 18, o que se relaciona com a deleção de genes
supressores tumorais localizados nessas regiões! Pelo menos três desses
genes são recorrentemente associados ao Ca de pâncreas: p53, p16 e
DPC4. Também existe associação (menos frequente) com o gene
BRCA2.
PATOLOGIA
Cerca de 75% das neoplasias pancreáticas se originam no epitélio ductal
da porção exócrina do pâncreas (adenocarcinoma ductal). O
adenocarcinoma de células acinares é menos frequente, e possui
prognóstico um pouco melhor que o tumor ductal (sendo, ainda assim,
uma neoplasia agressiva).
Quanto à localização, as neoplasias malignas do pâncreas distribuem-se
da seguinte forma:
1. 70% na cabeça/processo uncinado;
2. 20% no corpo;
3. 10% na cauda.
Microscopicamente, não há qualquer diferença entre os carcinomas da
cabeça e do restante da glândula, sendo, em geral, adenocarcinomas
pouco diferenciados, compostos por estruturas tubulares abortadas ou
agrupamentos de células com crescimento agressivo e infiltrativo,
podendo haver intensa reação fibrótica ("desmoplásica") ao redor. As
glândulas são atípicas, irregulares e pequenas. Os tumores bem
diferenciados são incomuns. São descritas duas variantes do
adenocarcinoma de células ductais: adenoescamoso e mucinoso.
O cistoadenocarcinoma mucinoso é o tumor cístico maligno mais comum
do pâncreas, sendo responsável por 2% das neoplasias pancreáticas.
Será visto adiante...
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quase todos os portadores de câncer de cabeça do pâncreas acabam
desenvolvendo uma TRÍADE CLÁSSICA:
1. Perda de peso;
2. Dor abdominal;
3. Icterícia colestática.
No entanto, a maior parte demora para atingir este quadro
estereotipado, apresentando uma evolução mais ou menos arrastada de
sinais e sintomas inespecíficos e não localizadores da doença (o que
atrasa o diagnóstico)... Analisando-se retrospectivamente a história
clínica, constata-se que até 2/3 dos pacientes iniciam com queixas vagas
como anorexia e desconforto abdominal, presentes durante meses!
Quando o paciente se apresenta com perda ponderal, em geral a doença
já se encontra em estágio bastante avançado. Logo, a perda ponderal é
um sinal clínico ominoso...
A dor abdominal costuma ser epigástrica, de caráter constante e "surda",
podendo irradiar para o dorso. Pode ser desencadeada ou agravada
pelas refeições (pós-prandial). Sua causa é a invasão tumoral do plexo
celíaco. Logo, a presença de dor abdominal também costuma indicar
irressecabilidade (doença localmente avançada)...
A perda ponderal pode ser significativa, com fácies hipocrática e
caquexia extrema. Seu principal fator contribuinte é a anorexia, embora
em alguns pacientes predomine a má absorção intestinal por
insuficiência pancreática exócrina e consequente esteatorreia.
A icterícia por obstrução biliar – com colúria, acolia fecal e, tipicamente,
PRURIDO, ou seja, uma síndrome colestática completa – está presente
na apresentação em cerca de 50% dos casos. Isso acontece nos tumores
de cabeça do pâncreas devido à compressão por contiguidade do
colédoco distal. Nos tumores de corpo e cauda, a icterícia costuma ser
mais tardia ou pode não acontecer, já que nestas localizações a lesão
fica distante da via biliar... É por este motivo que o diagnóstico dos
tumores corpo-caudais é ainda mais difícil que o dos tumores
localizados na cabeça/processo uncinado! Isso explica também seu
prognóstico relativamente pior: uma maior proporção desses doentes
recebe o diagnóstico no estágio IV. Sua média de tamanho ao
diagnóstico é de 5-7 cm, contra 2-5 cm para os tumores localizados na
cabeça/processo uncinado... Assim, guarde a seguinte regra:
Tumores de cabeça:
↓
Perda de peso + Icterícia + Dor
Tumores de cauda/corpo:
↓
Perda de peso + Dor
Como vimos, a maioria dos pacientes apresenta intolerância à glicose,
em geral, franco diabetes mellitus. O súbito aparecimento/agravamento
de diabetes mellitus num paciente idoso e tabagista com queixa de
desconforto abdominal deve motivar a pesquisa de neoplasia de
pâncreas!
Alguns achados semiológicos adicionais são clássicos:
1. Vesícula biliar palpável e, às vezes, visível no abdome, tipicamente
INDOLOR (vesícula de Courvoisier-Terrier). Presente em 25% dos
casos.
2. Massa abdominal e/ou ascite (20% dos casos).
3. Hepatomegalia (por obstrução biliar e/ou disseminação metastática).
4. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow);
linfonodomegalias perirretais perceptíveis ao toque (prateleira de
Blummer); nódulo periumbilical (nódulo da Irmã Maria José – 
). Todos esses sinais indicam doença avançada e incurável
(estágio IV = metástases à distância)!!!
5. Tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau), entre
outras manifestações de hipercoagulabilidade (ex.: trombose venosa
profunda).
A vesícula de Courvoisier-Terrier não é específica do Ca de pâncreas,
traduzindo apenas a existência de um tumor periampular, isto é, uma
neoplasia que obstrui cronicamente a via biliar distal, podendo aparecer
também no colangiocarcinoma, no adenocarcinoma de duodeno e nos
tumores da papila de Vater. O que acontece é que como o Ca de pâncreas
é o tumor periampular mais frequente (> 70% dos casos), na maioria das
vezes a vesícula de Courvoisier-Terrier será associada a essa doença! É
importante compreender que esta vesícula é INDOLOR, em
consequência à lenta evolução do processo obstrutivo (há tempo para a
vesícula se adaptar e dilatar de forma complacente). A ausência de dor à
palpação da vesícula auxilia no diagnóstico diferencial com outras
formas de icterícia obstrutiva, como a coledocolitíase, por exemplo.
Nesta, a súbita instalação do processo obstrutivo faz com que a vesícula
dilatada seja tipicamente dolorosa ao toque...
FIGURA 1
Fig. 1: Nódulo da Irmã Maria José, um depósito metastático
superficial no umbigo oriundo de uma neoplasia intra-abdominal
/pélvica. Acredita-se que as células tumorais cheguem ao umbigo
pela via transperitoneal, "subindo" peloligamento umbilical mediano.
A lesão é facilmente biopsiável, simplificando a confirmação
diagnóstica. Várias neoplasias podem cursar com esse tipo de
metástase, além do Ca de pâncreas (ex.: estômago, cólon, ovário,
útero).
Cumpre ressaltar ainda que as manifestações de hipercoagulabilidade
são causadas pela elaboração de fatores pró-coagulantes pelo próprio
tumor. A síndrome de Trousseau também pode ser observada em outras
neoplasias (ex.: estômago, próstata e pulmão), porém o tipo de câncer
estatisticamente mais associado é o adenocarcinoma pancreático.
Dentre as manifestações clínicas raras citamos:
1. Esplenomegalia congestiva (obstrução tumoral da veia esplênica –
mais comum nos tumores corpo-caudais);
2. Hemorragia digestiva alta (ruptura de varizes esofagogástricas
decorrentes de obstrução tumoral da veia porta);
3. Depressão e outros transtornos neuropsiquiátricos;
4. Artrite paraneoplásica;
5. Necrose de gordura subcutânea (paniculite).
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DIAGNÓSTICO
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Atenção para um clássico conceito: todo paciente com icterícia
colestática (isto é, icterícia de padrão "obstrutivo", acompanhada de
colúria, acolia fecal e prurido) deve ter como PRIMEIRO EXAME
DE IMAGEM uma USG de abdome, cujo intuito é avaliar as vias
biliares (dilatação? cálculos?). Este método até consegue visualizar o
pâncreas em alguns indivíduos (pacientes magros e sem meteorismo
intestinal acentuado), de modo que em 80-85% dos Ca de pâncreas é
possível reconhecer a lesão... No entanto, seu objetivo NÃO É
diagnosticar o Ca de pâncreas, e sim servir como "divisor de águas"
no algoritmo diagnóstico da icterícia obstrutiva, ditando o próximo
exame (mais específico) a ser realizado! Lembre-se que a USG é
inócua, barata, amplamente disponível e de fácil realização, ao passo
que os demais exames que comentaremos aqui nem sempre se
enquadram nesses quesitos, devendo, portanto, ser indicados de
maneira racional e criteriosa...
Assim, se a USG de abdome revelar a presença de dilatação biliar +
massa na cabeça do pâncreas, o próximo passo é a TC de abdome (ver
adiante), uma vez que tal exame é superior em termos de estadiamento e
definição não invasiva de ressecabilidade da lesão... Se as vias biliares
estiverem dilatadas, mas o pâncreas não apresentar indícios de tumor ou
não puder ser visualizado (na ausência de cálculos evidentes), o próximo
passo também deve ser a TC de abdome devido a sua maior acurácia
para o estudo pancreático... A única situação em que poderemos
prescindir da TC de abdome após uma USG confirmar dilatação da
árvore biliar será nos casos em que se demonstrar a presença de cálculos
biliares (na vesícula e/ou no colédoco). Em tal contexto, o próximo
passo deve ser a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica
(CPRE), um método ao mesmo tempo diagnóstico e terapêutico
(papilotomia + extração dos cálculos impactados no colédoco).
Pacientes SEM ICTERÍCIA, mas sob suspeita de Ca de pâncreas (ex.:
idosos tabagistas com DM de início/piora recente e queixas
gastrointestinais vagas), devem partir direto para a TC de abdome, sem
necessidade de USG prévia!!!
TC DE ABDOME COM CONTRASTE IV
A TC de abdome com contraste IV (de preferência uma TC de múltiplos
canais e contraste IV com estudo trifásico) é o exame de escolha para
avaliar o câncer de pâncreas, pois detecta as lesões não visualizadas pela
ultrassonografia, além de complementar o estadiamento e a definição de
ressecabilidade das lesões encontradas. A TC caracteriza com precisão o
tamanho do tumor, o acometimento linfonodal e a presença ou não de
metástases à distância (ex.: fígado). O exame tem que ser feito com
contraste IV para delinear a relação do tumor com estruturas
vasculares, como as artérias que passam próximo à cabeça do pâncreas
(dado crucial na definição de ressecabilidade)... É digno de nota que a
ressonância nuclear magnética de abdome obtém as mesmas
informações que a TC, ou seja, não oferece qualquer vantagem
adicional (a RM é mais cara, demorada e menos disponível).
A acurácia da TC em definir IRRESSECABILIDADE é elevada,
girando em torno de 90-95%, quer dizer, quando existirem sinais de
certeza de irressecabilidade neste método, de um modo geral, não
haverá dúvida: a cirurgia com intuito curativo estará contraindicada, e o
paciente, então, será encaminhado para tratamento paliativo (após
confirmação do diagnóstico histopatológico por métodos minimamente
invasivos – ver adiante)... No entanto, existem achados de
"ressecabilidade borderline" que não constituem contraindicação
absoluta à cirurgia! Nesta situação, pode-se realizar tratamento radio
e/ou quimioterápico neoadjuvante (pré-operatório) na tentativa de
"enxugar" o tumor, avaliando-se posteriormente a indicação ou não de
cirurgia com intuito curativo. Observe a Tabela 2.
Tab. 2
SAIBA MAIS...
Armand Trousseau descreveu nele mesmo a síndrome que leva seu
nome. Algumas semanas mais tarde ele morreu de câncer de pâncreas.
CRITÉRIOS TOMOGRÁFICOS DE
IRRESSECABILIDADE DO Ca DE PÂNCREAS
SINAIS DE CERTEZA
Obs.: a invasão tumoral das veias porta e mesentérica superior NÃO
CONSTITUI critério de irressecabilidade, desde que a confluência entre
esses vasos se mantenha pérvia.
Já o valor da TC em predizer RESSECABILIDADE é um pouco mais
baixo (acurácia de 80% apenas, ou seja, um a cada cinco pacientes
"liberados" para a cirurgia pela TC descobrirão ter doença irressecável
durante o procedimento)... Por este motivo, mesmo que a TC não
apresente claros indícios de irressecabilidade, antes de indicar a cirurgia
com intuito curativo temos sempre que nos perguntar: será que a doença é
ressecável mesmo???
A literatura mostra aumento na morbimortalidade precoce dos
pacientes submetidos à cirurgia curativa que durante o ato operatório
descobrem ter doença irressecável... Logo, todos os esforços devem ser
empregados no sentido de tentar evitar uma laparotomia fútil! Se houver
suspeita de que a doença possa ser irressecável, a despeito da TC não ter
demonstrado isso, podemos indicar a LAPAROSCOPIA
DIAGNÓSTICA (associada ou não à USG endoscópica). Tal estratégia
não aumenta a morbimortalidade precoce, e pode poupar o paciente de
uma laparotomia desnecessária... As características preditoras de TC
"falso-negativa" para irressecabilidade são (Tabela 3):
Tab. 3
Atualmente, a laparoscopia diagnóstica (± USG endoscópica) deve ser
indicada de forma SELETIVA para os pacientes que possuem os fatores de
risco expostos na Tabela 3. Em tais casos, o uso combinado da
laparoscopia (que permite a exploração do peritônio) + USG endoscópica
(que permite uma visualização mais detalhada de linfonodos, vasos
sanguíneos e parênquima hepático), eleva a acurácia em predizer
ressecabilidade para 98%, isto é: somente dois a cada 100 pacientes
"liberados" para a cirurgia curativa apresentarão doença irressecável
durante o procedimento.
Cumpre ressaltar ainda que, em algumas situações, pode ser válido
complementar o estudo tomográfico com outros exames... Por exemplo:
o PET -scan vem sendo cada vez mais empregado na diferenciação entre
Ca de pâncreas e pancreatite crônica, quando se suspeita da forma
"pseudotumoral" desta última.
E o diagnóstico histopatológico, não seria obrigatório antes de
partirmos para a cirurgia? A resposta é NÃO... No paciente típico,
com achados tomográficos característicos (e cuja lesão seja
considerada ressecável), o diagnóstico de Ca de pâncreas é
estabelecido de forma empírica e a conduta terapêutica já pode ser
traçada! A confirmação histopatológica será feita apenas no pós-
operatório, através de análise da peça cirúrgica... Entenda que é
perfeitamente possível confirmar o diagnóstico antes da cirurgia,
inclusive de forma minimamente invasiva (ex.: PAAF percutânea
guiada por TC ou PAAF guiada pela USG endoscópica; "PAAF" =
Punção Aspirativa por Agulha Fina). Contudo, se a doença for
considerada ressecável, tais procedimentos NÃO PRECISAM ser
realizados, pois: (1) existe risco decomplicações (ex.: hemorragia,
infecção, pancreatite aguda); (2) existe risco (ainda que baixo) de
disseminação de células tumorais ao longo do trajeto da agulha; e (3)
UM RESULTADO NEGATIVO NÃO AFASTA O DIAGNÓSTICO
DE CÂNCER!!! Na realidade, os adenocarcinomas pancreáticos
costumam ser pouco "celulares", isto é, existe muita "reação
desmoplásica" (fibrose) em resposta à presença do tumor, fazendo
com que não raro a PAAF percutânea ou endoscópica não consiga
identificar as células malignas, criando confusão com o diagnóstico
de pancreatite crônica...
Logo, a principal justificativa para o fato de o diagnóstico
histopatológico não ser obrigatório antes da cirurgia é que
os métodos empregados com este intuito na realidade são
pouco sensíveis, e um resultado negativo NÃO AFASTA o
diagnóstico (sendo necessário operar o paciente de qualquer
jeito)!!!
Por outro lado, quando se considera que a doença é IRRESSECÁVEL,
contraindicando-se a cirurgia curativa, a confirmação do diagnóstico
histopatológico passa a ser obrigatória, com o paciente devendo ser
submetido à PAAF endoscópica ou percutânea (podendo repeti-las,
caso necessário)! O motivo é que nesta situação precisamos ter certeza
do diagnóstico a fim de justificar o encaminhamento do paciente para a
radio/quimioterapia paliativa ou para tratamentos experimentais...
● Envolvimento ≥ 180º do tronco celíaco, artéria hepática e/ou
artéria mesentérica superior.
● Linfonodomegalia além das margens de ressecção (ex.: hilo
hepático).
● Ascite.
● Metástases à distância (ex.: fígado).
SINAIS "BORDERLINE"
● Envolvimento < 180º do tronco celíaco, artéria hepática e/ou
artéria mesentérica superior.
● Envolvimento venoso (veia porta, veia mesentérica superior) com
oclusão de pequenos segmentos de seu lúmen.
● Lesões hepáticas ≤ 1 mm (dúvida se é metástase ou não).
FATORES DE RISCO PARA Ca DE PÂNCREAS
IRRESSECÁVEL, A DESPEITO DE TC SEM CRITÉRIOS
DE IRRESSECABILIDADE –
INDICAM LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA (± USG
ENDOSCÓPICA)
● Tumores de corpo e cauda.
● Tumores muito grandes (> 4 cm).
● Dúvida pela TC quanto à presença de metástases e/ou ascite.
● CA 19-9 > 1.000 U/ml.
● Perda ponderal acentuada.
COLANGIOPANCREA TOGRAFIA RETRÓGRA DA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
A CPRE poderá ser indicada após a TC de abdome num caso suspeito
para câncer de pâncreas quando a TC não conseguir identificar uma
massa pancreática. Nesta situação, tal método auxiliará no diagnóstico
diferencial com outros tumores periampulares, permitindo a
visualização endoscópica de pequenas lesões duodenais ou da papila de
Vater (carcinoma ampular), ou mesmo pela demonstração de uma falha
de enchimento colangiográfico (sugestivo de colangiocarcinoma). Neste
método, é possível realizar biópsia dessas lesões, além de um escovado
da via biliar e do ducto de Wirsung, o que aumenta a acurácia
diagnóstica. Outra possibilidade é a associação da USG endoscópica ao
procedimento, um método com maior sensibilidade que a TC para a
detecção de lesões tumorais pequenas.
Raramente o Ca de cabeça do pâncreas possui uma localização
caprichosa, "colada" à porção intrapancreática do colédoco. Nesta
circunstância, mesmo uma lesão de pequenas dimensões (não visualizada
pela TC) poderá causar obstrução biliar, sendo identificada apenas pela
USG endoscópica. Evidentemente, nestes casos a doença ainda é muito
"incipiente", sendo o prognóstico, de um modo geral, mais favorável!
Logo, se suspeitarmos que isso possa estar acontecendo, é mandatório
perseguir incansavelmente o diagnóstico!!!
Às vezes a CPRE demonstra apenas a existência de uma ou mais
estenoses ao longo do ducto pancreático principal... Se houver uma
estenose única com > 1 cm de extensão, o mais provável é que se trate de
neoplasia maligna. Na presença de múltiplas estenoses, por outro lado,
o mais provável é que se trate de processo inflamatório crônico
(pancreatite crônica). O sinal do "duplo ducto" (dilatação pré-estenótica
do colédoco e do Wirsung) indica com alta probabilidade a existência de
um Ca de pâncreas.
Outra indicação de CPRE após a realização de uma TC de abdome é
nos casos de Ca pancreático considerado irressecável. Aqui, o objetivo
da CPRE será a inserção endoscópica de um stent na via biliar
obstruída, visando a paliação da doença (melhora da colestase, isto é,
melhora da icterícia, da má absorção intestinal e, principalmente, do
prurido).
Existem dois tipos de stent biliar: (1) plástico; (2) metálico. O primeiro
mantém a patência, em média, por três meses, ao passo que o segundo
possui maior duração, em torno de cinco meses. Os stents ocluem
devido ao crescimento do tumor em seu lúmen (existem stents
impregnados com substâncias antiproliferativas, mas eles acarretam
maior risco de causar colecistite aguda, além de não terem demonstrado
grandes vantagens em relação aos stents metálicos "puros"). O ideal,
portanto, é colocar um stent metálico, mas o stent plástico é igualmente
aceitável, haja vista a baixa expectativa de sobrevida na doença avançada
(poucas ou nenhuma troca será necessária)... As principais complicações
da implantação de um stent biliar são: pancreatite aguda e colangite.
MARCADORES TUMORAIS
Ao contrário do que muita gente pensa (e faz), o CA 19-9 (principal
marcador tumoral do adenocarcinoma pancreático) NÃO DEVE SER
USADO como teste de screening para câncer de pâncreas! Isoladamente,
ele não possui acurácia suficiente para estabelecer um diagnóstico
precoce, sendo primordialmente útil no acompanhamento dos pacientes
que já receberam o diagnóstico por outros métodos!!! O CA 19-9
aumenta em cerca de 75% dos casos, mas em 10% das vezes um valor
alto será explicado por diagnósticos alternativos, como doenças
benignas do pâncreas, fígado e vias biliares. Espera-se que pacientes
submetidos à ressecção cirúrgica do tumor evoluam com queda
lentamente progressiva do CA 19-9. Qualquer aumento subsequente
indicará recidiva da doença.
O CA 19-9 é um carboidrato secretado junto com a mucina (proteína
presente nas secreções biliopancreáticas). No Ca de pâncreas, seus níveis
séricos variam em função da "carga tumoral"... Valores acima de 1.000
U/ml geralmente indicam tumor irressecável.
O CEA também pode aumentar no câncer de pâncreas, porém, pelo fato
de ser ainda menos sensível e específico que o CA 19-9, sua dosagem
não possui relevância prática nesta patologia.
ESTADIAMENTO
Leia atentamente o estadiamento TNM do adenocarcinoma
pancreático... Até o estágio IIB, o tumor é considerado ressecável.
Infelizmente, apenas 10-20% dos indivíduos recebem o diagnóstico neste
momento, tipicamente portadores de lesões na cabeça do pâncreas.
Lesões em corpo e cauda quase nunca são diagnosticadas num estágio
ressecável... Os estágios III (comprometimento arterial) e IV (metástases
à distância) por definição são irressecáveis, devendo a terapia ser
puramente paliativa.
Tab. 4: Estadiamento TNM do adenocarcinoma de pâncreas.
SAIBA MAIS... Ressecção e reconstrução arterial no Ca de
pâncreas!!!
Alguns centros de referência já têm realizado, de forma experimental, a
ressecção de tumores pancreáticos que invadem vasos arteriais, seguido
de reconstrução desses vasos. No entanto, a experiência com esta técnica
é limitada, e as evidências ainda são escassas, não se podendo considerar
tal conduta como "padrão", diferentemente da ressecção e reconstrução
de vasos venosos, que é prática consagrada na literatura médica! Logo,
até que este controverso assunto seja esclarecido, para fins de prova de
residência, devemos considerar a invasão arterial pelo tumor (tronco
celíaco, artéria mesentérica superior e/ ou artéria hepática) como critério
de irressecabilidade e contraindicação à cirurgia curativa.
ESTADIAMENTO TNM
TRATAMENTO
TRATAMENTO PALIATIVO
Como poucos casos são identificados numa fase "ressecável", a paliação
representa a única opção possível na maioria das vezes... Seu objetivo é
prover qualidade ao pouco tempo de vida que resta ao paciente. Assim,
temos três principaisfocos no Ca de pâncreas avançado: (1) controle da
dor; (2) controle da colestase; (3) controle da obstrução duodenal.
1. Dor: inicialmente tratada com analgésicos de forma escalonada,
como na pancreatite crônica (quer dizer, pode – e costuma – ser
necessário o uso de morfina oral de liberação prolongada). Nos
casos refratários o bloqueio do plexo celíaco pode ser feito pela via
percutânea, guiado por métodos de imagem como TC ou USG.
2. Colestase: o sintoma que mais incomoda os pacientes costuma ser o
prurido. Este pode ser satisfatoriamente aliviado por procedimentos
como a colocação de stents biliares (de preferência metálicos), que
hoje em dia constituem a opção de primeira escolha. A cirurgia de
derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia em Y de Roux),
atualmente é reservada para os casos em que o paciente acaba sendo
submetido a uma "laparotomia fútil" (isto é, a avaliação pré-
operatória sugere doença ressecável, porém a irressecabilidade é
descoberta somente durante a cirurgia). Neste contexto, em vez de
simplesmente "fechar a barriga do paciente sem fazer nada",
aproveitamos a oportunidade e realizamos a derivação, caso ele já
não possua um stent biliar (se houver um stent pérvio previamente
implantado, podemos "fechar a barriga sem fazer nada"). Alguns
cirurgiões optam pela colecistojejunostomia (anastomose com o
fundo da vesícula) quando o colédoco não se encontra muito
dilatado, o que é incomum no Ca de pâncreas avançado.
3. Obstrução: a obstrução do duodeno por invasão tumoral é uma
manifestação muito tardia da doença, encontrada em apenas 20%
dos casos. Pode ser tratada com a colocação endoscópica de uma
prótese autoexpansível, porém o método terapêutico mais eficaz é a
gastrojejunostomia. A confecção rotineira de uma gastrojejunostomia
em pacientes submetidos à "laparotomia fútil" é controversa... Na
ausência de sinais de invasão duodenal a tendência é pela NÃO
REALIZAÇÃO deste procedimento! O motivo é que as estatísticas
mostram, como já dissemos, que 80% dos pacientes não chegam a
desenvolver obstrução duodenal, logo, a realização de uma
gastrojejunostomia "profilática" seria desnecessária na maioria dos
casos – apenas prolongaríamos o tempo cirúrgico, agregando risco
de complicações (ex.: deiscência de anastomose, fístulas, abscessos).
Não obstante, se houver sinais de invasão tumoral do duodeno, a
gastrojejunostomia estará bem indicada.
QUIMIO E RADIOTERAPIA PALIATIVAS
A associação de quimio + radioterapia pode ser considerada na doença
irressecável localmente avançada (estágio III). Na doença metastática
(estágio IV), costuma-se empregar apenas quimioterapia sistêmica.
A combinação de 5-Fluorouracil (5-FU) com capecitabina (Xeloda) pode
ser utilizada para a "radiossensibilização tumoral" em pacientes
submetidos à radioterapia externa.
T1: tumor ≤ 2 cm no maior diâmetro.
➤ T1a: ≤ 0,5 cm.
➤ T1b: > 0,5 cm e < 1 cm.
➤ T1c: entre 1-2 cm.
T2: tumor > 2 cm e ≤ 4 cm no maior diâmetro.
T3: tumor > 4 cm no maior diâmetro.
T4: tumor envolve o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior
e/ou a artéria hepática, independentemente do tamanho.
N0: sem acometimento linfonodal.
N1: acometimento de 1-3 linfonodos regionais.
N2: acometimento de 4 ou mais linfonodos regionais.
M0: sem metástases à distância.
M1: metástases à distância (fígado, peritônio, pulmões).
IA: T1 N0 M0.
IB: T2 N0 M0.
IIA: T3 N0 M0.
IIB: T1-3 N1 M0.
III: T1-3 N2 M0
T4 qqN M0.
IV: qqT qqN M1.
■
De um modo geral, a droga mais empregada na quimioterapia sistêmica
isolada é a gencitabina (Gemzar), que comprovadamente melhora a
sintomatologia (diminui dor, permite algum ganho de peso, melhora o
status funcional como um todo), além de prolongar discretamente a
sobrevida (1-2 meses apenas). A gencitabina pode ser associada ao
erlotinib (Tarceva), um bloqueador específico do produto do oncogene
HER/neu-2 (receptor de EGF mutante). Contudo, os benefícios desta
associação são escassos... Esquemas mais agressivos prolongam um
pouco mais a sobrevida, porém devem ser usados com cautela, já que a
toxicidade é grande (ex.: esquema FOLFIRINOX, composto por 5-FU,
leucovorin, irinotecan e oxaliplatina).
Em vista dos parcos resultados da quimio e radioterapia paliativas, a
recomendação moderna é que, sempre que possível, o paciente seja
encorajado a participar de algum protocolo terapêutico experimental...
TRATAMENTO CURATIVO
A única chance de cura do Ca de pâncreas é a ressecção do tumor.
Infelizmente, nos POUCOS pacientes aptos para este procedimento
(doença ressecável + risco cirúrgico permissivo), somente uma minoria
(10-15%) atinge sobrevida de cinco anos, e mesmo boa parte desses
indivíduos vai a óbito (por recidiva da doença) meses ou anos após o
referido prazo. Logo, em se tratando do câncer de pâncreas, o
tradicional marco da sobrevida em cinco anos não necessariamente
equivale à cura... Seja como for, a sobrevida em cinco anos dos tumores
ressecáveis depende de certas variáveis, principalmente o estágio N
operatório (36% para o N0 versus 14% para o N1) e a presença ou
ausência de margens livres de tumor na peça ressecada (26% versus 8%,
respectivamente).
Apesar de não propiciar a cura na maioria dos casos em que está
indicada, a cirurgia de Whipple ainda assim "vale a pena": nenhuma
outra abordagem promove uma paliação tão efetiva dos sintomas
relacionados ao Ca de pâncreas!!! A sobrevida média após o
procedimento gira em torno de 22 meses.
O procedimento de escolha para todos os tumores periampulares
(incluindo os adenocarcinomas de cabeça do pâncreas) é a
pancreatoduodenectomia – a famosa cirurgia de Whipple – uma das
operações mais extensas e "agressivas" da medicina.
Observe a A ressecção clássica abrange a vesícula biliar, o
colédoco distal, os 15 cm proximais do jejuno (ultrapassando um pouco
o ligamento de Treitz), todo o duodeno, o estômago distal (incluindo o
piloro) e a cabeça do pâncreas até o nível da veia mesentérica superior.
Em mãos experientes, a mortalidade peroperatória é < 5%. A incisão
pode ser uma laparotomia mediana xifoumbilical, ou uma incisão
subcostal bilateral.
O procedimento de Whipple pode ser modificado de duas formas:
● Whipple ultrarradical: procedimento padrão + ressecção da veia
porta + pancreatectomia subtotal + linfadenectomia retroperitoneal.
Esta é a cirurgia realizada pelos japoneses... Teoricamente, tais
modificações diminuiriam a taxa de recorrência local do tumor, à
custa de uma maior morbimortalidade peroperatória.
● Whipple com preservação do piloro: esta cirurgia preserva o
estômago, o piloro e uma porção diminuta de duodeno, associando-
se a um menor tempo operatório, o que traz algumas vantagens
como uma menor incidência de dumping, ulceração marginal e
gastrite alcalina, complicações comumente descritas no
procedimento de Whipple clássico. Ao que tudo indica, ela não
aumenta a taxa de recorrência local nem diminui a sobrevida.
A reconstrução do trânsito gastrointestinal é feita com o jejuno, que
deve ser "puxado" para cima, recebendo três anastomoses na seguinte
ordem:
● Pancreático-jejunostomia (Wirsung com jejuno);
● Hepaticojejunostomia (ducto hepático comum com jejuno);
● Gastrojejunostomia.
São descritas múltiplas técnicas de anastomose pancreático-jejunal, uma
das etapas mais difíceis e propensa a complicações da cirurgia de
Whipple. Alguns cirurgiões, inclusive, optam pela implantação cirúrgica
de um stent no ducto pancreático (visando garantir sua patência e evitar
vazamentos), enquanto outros defendem a utilização de "colas
biológicas" para selar o exterior da anastomose, na tentativa de
minimizar a saída de suco pancreático em caso de deiscência... Há
também quem tente uma anastomose com o estômago, em vez do
jejuno... O fato é que a literatura mostra resultados muito semelhantes
para todas essas técnicas, com uma taxa de deiscência da anastomose (e
consequente risco de formação de abscesso/fístula pancreática)
invariavelmente em tornode 10%. Logo, a escolha de uma técnica ou
outra dependerá mais da preferência pessoal de cada cirurgião do que
de recomendações baseadas em evidências!
FIGURA 2.
Fig. 2: Whipple modificado (preservação do piloro) e clássico.
SAIBA MAIS...
Em alguns centros de referência, a cirurgia de Whipple vem sendo
realizada pela via laparoscópica, o que traz como vantagem uma menor
perda sanguínea e uma recuperação pós-operatória mais rápida. No
entanto, ainda não está claro se a opção por esta via influi no prognóstico
oncológico.
Entenda de uma vez por todas este importante detalhe
técnico...
Conforme já explicado, a invasão tumoral das veias porta e mesentérica
superior NÃO CONTRAINDICA uma ressecção com intenção curativa,
desde que a confluência desses vasos se mantenha pérvia! A retirada de
pequenos segmentos venosos pode ser seguida pela anastomose direta
entre os bordos ressecados. Por outro lado, quando longos segmentos
precisarem ser removidos a fim de evitar uma anastomose "sob tensão",
deve-se interpor um enxerto vascular, geralmente um segmento da veia
jugular interna. Os estudos têm mostrado que em centros experientes a
ressecção das veias porta e/ou mesentérica superior (com ou sem
enxerto) NÃO aumenta a morbimortalidade peroperatória da cirurgia de
Whipple.
É prática comum deixar pelo menos dois drenos abdominais no pós-
operatório: (1) dreno em torno da anastomose pancreático-jejunal; (2)
dreno em torno da anastomose hepático-jejunal. O objetivo é a detecção
precoce de deiscência dessas anastomoses (vazamento de suco
pancreático ou bile, respectivamente). Ressalte-se que a deiscência
concomitante de ambas as anastomoses pode ser catastrófica: a bile
ativa as enzimas do suco pancreático, gerando um processo de necrose
difusa do retroperitônio, com risco de erosão vascular!!! Este último
evento costuma ser precedido por um sinal premonitório: o súbito
aparecimento de sangue nos drenos. Logo, caso nos deparemos com tal
situação, podemos realizar uma arteriografia (para confirmar o
diagnóstico) ou então partir direto para a revisão cirúrgica da cavidade
abdominal. A necrose do retroperitônio requer amplo debridamento e
antibioticoterapia, sendo tipicamente necessário manter o paciente em
peritoniostomia até a resolução completa do quadro.
Os abscessos podem ser drenados por punção percutânea guiada por
imagem, evitando-se a reoperação. As fístulas pancreáticas "puras" (não
acompanhadas de deiscência da anastomose hepático-jejunal) são
tratadas com sucesso de forma não invasiva em 95% das vezes (NPT,
octreotide, manutenção do dreno até cessar o débito).
TUMORES DE CORPO E/OU CAUDA DO PÂNCREAS
A taxa de ressecabilidade para os tumores de corpo e cauda é
extremamente baixa, em torno de 7%. Nos raros candidatos à cirurgia
curativa, a pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia en bloc é a
cirurgia mais comumente empregada.
TRATAMENTO NEOADJUVANTE E ADJUVANTE
O tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia) com quimioterapia +
radioterapia pode "de-estadiar" a doença e proporcionar ressecções
mais completas (incluindo os tumores com ressecabilidade borderline).
Em casos selecionados, isso poderia se traduzir em ganhos de sobrevida
(o que ainda não foi definitivamente confirmado na literatura). Seja
como for, em vista desta possibilidade, autores modernos têm
recomendado que a todo paciente com doença "ressecável" seja
oferecida a chance de participar de algum protocolo experimental de
terapia neoadjuvante.
O tratamento adjuvante (após a ressecção cirúrgica) é feito comumente
com gencitabina isolada, prolongando a sobrevida livre de doença em
três anos de 7,5 para 23,5%. A utilização de 5-fluorouracil (ou outros
esquemas mais tóxicos) em associação à radioterapia externa é uma
opção possível, não havendo consenso na literatura quanto à
superioridade de alguma dessas estratégias.
Confira nosso algoritmo para a abordagem diagnóstica e terapêutica do
câncer de pâncreas.
LESÕES CÍSTICAS NEOPLÁSICAS DO
PÂNCREAS
VIDEO_12_GAS4
Existem três principais neoplasias císticas do pâncreas: (1) neoplasia
papilar intraductal mucinosa; (2) cistoadenoma mucinoso; (3)
cistoadenoma seroso. O primeiro grande divisor de águas na investigação
das lesões císticas é a verificação, através dos exames de imagem, se
existe ou não comunicação do cisto com o ducto pancreático principal
(Wirsung). Se existir, trata-se da neoplasia papilar intraductal mucinosa!
Tanto o cistoadenoma mucinoso quanto o seroso NÃO SE
COMUNICAM com o ducto pancreático principal!!!
Estatísticas recentes sugerem que a neoplasia cística mais comum do
pâncreas é o tumor papilar intraductal mucinoso. Muitos livros de
referência em cirurgia, no entanto, ainda afirmam que o cistoadenoma
mucinoso seria o tumor cístico pancreático mais frequente (atenção
para esta controvérsia na hora da prova: se perguntarem qual é o mais
frequente marque cistoadenoma mucinoso)...
O fato de a neoplasia papilar intraductal mucinosa possuir
comunicação com o ducto pancreático principal justifica uma de suas
principais manifestações clínicas: a pancreatite de repetição. Como este
tumor produz muco, é comum que se formem rolhas obstrutivas,
gerando oclusão do Wirsung e, consequentemente, episódios de
pancreatite aguda...
A diferenciação entre cistoadenoma seroso e mucinoso pode ser
sugerida pelos exames de imagem: o cistoadenoma seroso possui
aspecto de múltiplos pequenos cistos (> 6 cistos com < 2 cm cada, a
imagem do "favo de mel"), ao passo que o cistoadenoma mucinoso (que
predomina no corpo e cauda pancreática) se apresenta como grandes
espaços macrocísticos. O cistoadenoma seroso pode ter pequenas
calcificações centrais nos septos, ao passo que o cistoadenoma
mucinoso pode apresentar calcificação periférica tipo "casca de ovo".
Outro dado que auxilia na diferenciação é a análise bioquímica do
conteúdo líquido do cisto, obtido através de punção por agulha fina
durante uma USG endoscópica: os níveis de mucina e CEA encontram-
se ELEVADOS somente no cistoadenoma mucinoso, sendo baixos ou
inexistentes no cistoadenoma seroso.
O cistoadenoma seroso possui baixo potencial de malignidade. Se o
quadro for sugestivo deste diagnóstico, o tratamento intervencionista só
estará indicado nas lesões grandes e sintomáticas. De outro modo, o
cistoadenoma seroso pode ser apenas acompanhado...
Já o cistoadenoma mucinoso possui razoável potencial de degeneração
maligna, devendo sempre ser ressecado (pancreatectomia)! Vimos que a
neoplasia cística intraductal mucinosa, por provocar pancreatite de
repetição, deve ser ressecada. Esta última também possui potencial de
degeneração maligna, mais um motivo para ressecá-la...
Outra lesão neoplásica que pode apresentar aspecto cístico é o clássico
tumor de Frantz (tumor sólido pseudopapilar intraductal – também
chamado de tumor de Hamoudi). Ele começa como uma massa sólida
mas, na medida em que cresce, parte da massa costuma sofrer necrose,
adquirindo um aspecto cístico ou "misto" (sólido-cístico). Trata-se de
uma neoplasia típica de mulheres jovens (90% dos casos acontece em
mulheres com idade em torno de 20 anos), geralmente assintomática e
descoberta por acaso quando da realização de exames de imagem por
outros motivos. Como existe risco de degeneração maligna (ainda que
baixo), em geral, se recomenda sua ressecção cirúrgica...
VIDEO_13_GAS4
Apêndice
1
INSULINOMAS
Os insulinomas são os tumores endócrinos mais comuns do pâncreas,
podendo ocorrer em qualquer idade. Os insulinomas secretam insulina e
causam sintomas decorrentes da hipoglicemia. Cerca de 8% estão
associados à Neoplasia Endócrina Múltipla do tipo 1 síndrome de
Wermer, do pâncreas (o mais comum é o gastrinoma e, em segundo
lugar, o insulinoma) + (2) hiperparatireoidismo primário (adenoma
funcionante de paratireoide) + (3) tumor hipofisário (o mais comum é o
prolactinoma).
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Os insulinomas tendem a ser únicos (são múltiplos em apenas 10% dos
casos,notadamente nos associados à NEM 1), encapsulados e
altamente vascularizados, o que é útil no seu diagnóstico radiológico
(ver adiante). Distribuem-se regularmente entre cabeça, corpo e cauda
do pâncreas. A localização ectópica é incomum. É o tumor endócrino
pancreático mais benigno – são malignos somente em 10% dos casos!
Em indivíduos normais, a insulina sintetizada no interior das células β
do pâncreas é armazenada inicialmente como pré-pró-insulina. Esta
molécula origina a pró-insulina. Esta é composta de duas cadeias (uma
cadeia α e uma β), unidas pelo peptídeo C.
Durante a secreção da insulina pela célula β, o peptídeo C é clivado por
uma protease e liberado conjuntamente. Ocorre também secreção de
quantidades de pró-insulina intacta. Em indivíduos normais, a pró-
insulina corresponde a menos de 25% da insulina circulante, enquanto
no insulinoma essa relação é um pouco maior.
QUADRO DE CONCEITOS I
Atenção: o insulinoma é uma exceção dentro do grupo das
neoplasias endocrinopancreáticas. A maioria desses tumores
apresenta comportamento maligno, ao contrário do insulinoma que é
majoritariamente benigno!
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os insulinomas ocorrem entre os 25 e 75 anos de idade e 60% dos
pacientes são mulheres. Os sinais e sintomas dividem-se em dois grandes
grupos, ambos decorrentes da hipoglicemia:
1. Neuropsiquiátricos ou neuroglicopênicos: perda da consciência,
confusão mental, convulsões, comportamento anormal, tonteira,
síncope, etc.
2. Adrenérgicos: taquicardia, sudorese, tremor, fome, náusea,
palpitações, etc.
Os pacientes alimentam-se com frequência para evitar os sintomas,
estando a obesidade presente em até 18% deles.
Quando suspeitar?
Todo paciente que se apresenta com episódios de hipoglicemia
desencadeada por jejum ou exercício físico, principalmente se associados
a sintomas neuroglicopênicos, provavelmente tem insulinoma, até que se
prove o contrário...
DIAGNÓSTICO
A tríade de Whipple, descrita em 1938, é um achado universal em
pacientes com insulinoma, porém não é específica. Ela consiste em:
1. Sintomas hipoglicêmicos;
2. Glicemia < 50 mg/dl;
3. Alívio dos sintomas após administração de glicose.
A hipoglicemia é manifesta mais comumente durante o jejum, com
níveis de hipoglicemia orgânica – valores menores de 40 mg% –
presentes. Vale ressaltar que a glicemia de jejum em indivíduos normais
quase nunca cai abaixo de 60 mg%.
Como fazer o diagnóstico bioquímico?
Obtemos o diagnóstico dosando a glicemia de jejum e a insulina, estando
esta última desproporcionalmente "alta" para o nível de glicose
apresentado. Para termos dados mais precisos, o paciente deve ser
internado e colocado em jejum monitorado por até 72 horas. O primeiro
sintoma sugestivo de hipoglicemia indica a coleta de sangue para
glicemia, insulina, peptídeo C e pró-insulina. No insulinoma, haverá
hipoglicemia (glicose < 40 mg/dl), com hiperinsulinemia (insulina sérica
> 6 microU/ml) e aumento do peptídeo C e da pró-insulina.
A dosagem do peptídeo C e pró-insulina nos auxiliam no diagnóstico
diferencial da hipoglicemia ocasionada por administração exógena de
insulina. Neste último caso, apesar da hiperinsulinemia, a dosagem do
peptídeo C e da pró-insulina estará baixa. Outro dado laboratorial
interessante reside na relação entre a insulina plasmática e a glicemia
(μU/ ml/ml). Em casos de insulinoma teremos uma relação superior a
0.3
Os insulinomas geralmente são tumores pequenos (< 1-2 cm) à época do
diagnóstico, fazendo com que a sensibilidade de métodos
complementares, como a Tomografia Computadorizada (TC) e a
Ressonância Nuclear Magnética (RM), seja apenas razoável,
localizando entre 45-75% dos tumores. A ultrassonografia
intraoperatória, a dosagem de insulina diretamente da veia porta e suas
tributárias após estímulo com cálcio, a ultrassonografia endoscópica, a
arteriografia e a cintigrafia com octreotide marcado são métodos que
possuem maior acurácia diagnóstica, estando em ordem decrescente de
sensibilidade.
Como localizar o tumor?
A realização dos exames deve seguir uma forma escalonada, de métodos
menos invasivos em direção aos mais invasivos. Geralmente, inicia-se
com a realização de uma TC ou RM; sendo negativo, procede-se à USG
endoscópica, com sensibilidade em torno de 85%. Se mesmo assim o
tumor não foi localizado, utiliza-se o exame padrão-ouro: a USG
intraoperatória. Alguns autores sugerem a realização da dosagem da
insulina no sistema porta entre a USG endoscópica e a USG
intraoperatória.
TRATAMENTO
O tratamento é sempre cirúrgico. Após a laparotomia, o pâncreas é
avaliado através de manobra de Kocher ampla que permite o exame de
seu parênquima por meio da palpação e do ultrassom peroperatório.
Como a maioria dos tumores é benigno e encapsulado, é possível a sua
enucleação sem necessidade de ressecção pancreática. Esta se encontra
reservada para os casos de tumores múltiplos (observados especialmente
na NEM 1), nos casos de insulinomas malignos e quando a localização
pré ou peroperatória não foi possível. Geralmente é realizada uma
ressecção pancreática parcial, preservando, quando possível, a cabeça
do pâncreas.
O fígado é o principal sítio de metástases dos insulinomas; a ressecção
das metástases hepáticas, quando tecnicamente viável, aumenta a
sobrevida e facilita o controle sintomatológico.
Nos casos de impossibilidade de ressecção tumoral ou de insucesso
cirúrgico, o controle clínico deve ser tentado. É de fundamental
importância o estabelecimento de refeições em um número maior de
horários, isto é, um fracionamento durante o dia do aporte calórico,
assim como no meio da noite, evitando dessa forma episódios
hipoglicêmicos.
O diazóxido pode ser utilizado, pois diminui diretamente a secreção de
insulina, além de possuir um efeito extra-hepático de estimular a
glicogenólise. É administrado em doses de até 1.200 mg divididas
durante o dia. Até 97% dos pacientes apresentam melhora dos sintomas,
sendo que cerca de 60% tornam-se assintomáticos. Seus efeitos
colaterais incluem edema e hirsutismo. O octreotide, um análogo da
somatostatina de ação prolongada, tem sido também utilizado no
controle dos sintomas da hipoglicemia, porém sem resultados
satisfatórios...
QUADRO DE CONCEITOS II
VIPOMAS
A síndrome do VIPoma (síndrome de Verner-Morrison ou cólera
pancreática) é causada por um tumor neuroendócrino de localização
pancreática (nos adultos), que secreta quantidades excessivas de
Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP). A síndrome é caracterizada por
diarreia secretória, hipocloridria e hipocalemia. A hipercalcemia e
hiperglicemia podem ser encontradas.
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Em adultos, 80 a 90% dos VIPomas têm origem no pâncreas; outras
localizações incluem: tecido perigangliônico, neural e adrenal. Estes são
tumores solitários, grandes (maior que 3 cm de diâmetro) e ocorrem na
maioria das vezes na cauda do órgão. Cerca de 80% são tumores
malignos, com 40-70% já apresentando metástases à época do
diagnóstico ou cirurgia, uma taxa que é comparável ao gastrinoma,
glucagonoma e somatostatinoma. Em crianças menores de dez anos, a
síndrome do VIPoma é causada por um ganglioneuroma ou
ganglioneuroblastoma e tem um menor potencial de malignidade.
A habilidade do VIP em produzir diarreia em humanos relaciona-se à
presença de receptores em células epiteliais intestinais. O VIP, ativando
a adenilato ciclase, aumenta o transporte de líquidos e eletrólitos para o
lúmen intestinal. A patogênese da hipocalemia grave é provavelmente
por perda em razão da diarreia, porém o VIP pode estimular a liberação
de renina e provocar hiperaldosteronismo secundário. A hipercalcemia
ocorre por causa da estimulação da atividade osteolítica óssea, e a
hiperglicemia tem sido atribuída a um aumento da glicogenólise
provocada pelo VIP. A hipocloridria ou acloridria resulta de um efeito
inibitório do VIP sobre a secreção ácida gástrica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A idade média de início dos sintomas é entre 30-50 anos.Há
predominância feminina. O achado principal da síndrome é a presença
de diarreia, a qual pode ser intermitente. A perda líquida pode variar de
1 a 3 litros por dia. Volume de fezes menor que 700 ml exclui o
diagnóstico. As fezes têm aspecto de um "chá fraco" e a diarreia
continua mesmo no jejum. A perda ponderal varia de 10 a 27 kg e está
quase sempre presente. A Tabela 1 mostra a frequência dos achados da
síndrome.
Tab. 1
DIAGNÓSTICO
Baseia-se na história clínica, na identificação de diarreia secretória
(definido por um gap osmolar fecal baixo) e na dosagem do VIP
plasmático, que se encontra elevado. Seu valor normal é menor do que
190 pg/ml. Pacientes portadores da síndrome podem apresentar valores
tão altos quanto 960 pg/ml. Os métodos utilizados na identificação do
tumor são semelhantes aos apresentados para o insulinoma, porém
devido a seu maior tamanho, a maioria das lesões é identificada pela
TC/RM. A cintilografia com octreotide apresenta melhor rendimento
nesse tipo de neoplasia, sendo reservado para os casos em que os
exames anteriores não demonstraram a tumoração.
TRATAMENTO
O primeiro objetivo constitui-se em repor as perdas volêmicas, com uma
infusão de 4 a 6 litros de solução isotônica ao dia, acompanhada de
correção da hipocalemia, o que pode necessitar de 350 mEq/dia de
potássio. A droga de escolha para o controle inicial é o octreotide, com
resposta em 85% dos casos, reduzindo os níveis plasmáticos do VIP e
melhorando a diarreia. A prednisona pode ser tentada como droga
alternativa. A cirurgia pode ser curativa na ausência de doença
metastática, geralmente através de pancreatectomia distal.
Mesmo quando há doença metastática, deve-se tentar a ressecção da
maior quantidade possível de tecido tumoral, já que isso facilita o
controle sintomático no pós-operatório. O uso crônico de octreotide
somado à quimioterapia (dacarbazina, estreptozotocina) está indicado
na maior parte dos casos de doença metastática.
GLUCAGONOMA
Existem dois tipos de tumores que podem, comprovadamente, ter
suas metástases hepáticas ressecadas com melhora de sobrevida: o
câncer colorretal e os tumores gastrointestinais neuroendócrinos.
Nesses casos, havendo viabilidade técnica, a ressecção deve sempre
ser realizada.
Diarreia secretória 100%
Hipocalemia 65-100%
Hipocloridria / acloridria 35-70%
Hipercalcemia 40-50%
Hiperglicemia 25-50%
Flush 20%
Os glucagonomas originam-se da célula alfapancreática, manifestando-
se clinicamente através de uma síndrome específica caracterizada por
uma dermatite característica chamada de eritema migratório necrolítico
– além de intolerância à glicose e anemia. A perda ponderal é relevante.
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Os glucagonomas são geralmente tumores grandes quando
diagnosticados (5 a 10 cm). A sua localização mais frequente é na cauda
do pâncreas. A maioria dos glucagonomas é solitária. Cerca de 50 a
80% dos glucagonomas são malignos – já identificamos metástases para
fígado, linfonodos, ossos e mesentério à época do diagnóstico.
A síndrome resulta das ações conhecidas do glucagon, tais como,
glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. A hiperglicemia resulta da
glicogenólise hepática e gliconeogênese. Geralmente há pequena
liberação de insulina, estando a cetose ausente.
A perda ponderal é justificada pelo intenso efeito catabólico do
glucagon, e a hipoaminoacidemia é decorrente das alterações na
gliconeogênese. A anemia, normocítica e normocrômica, ocorre devido
a um efeito inibitório exercido pelo glucagon sobre a eritropoiese.
Não se sabe exatamente a origem do rash, mas estudos sugerem ação
direta do próprio glucagon... Mas como se caracteriza clinicamente o
eritema migratório necrolítico? O eritema inicia-se em áreas
intertriginosas e periorificiais (especialmente em virilhas e nádegas), que
progressivamente se tornam elevadas e formam bolhas, que rompem e,
no processo de cicatrização, deixam lesões hiperpigmentadas residuais.
Geralmente é doloroso e pruriginoso.
Outras manifestações incluem: tromboembolismo (10-25%), diarreia
(15-30%) e distúrbios psiquiátricos (em até 20%).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico repousa na demonstração de um aumento na
concentração do glucagon plasmático. Os valores de jejum em
indivíduos normais encontram-se entre 100-150 pg/ml. A maior parte de
pacientes com a síndrome apresentará níveis superiores a 1.000 pg/ml,
sendo esse valor utilizado para diferenciarmos o glucagonoma de outras
causas de aumento de glucagon, como a cetoacidose diabética,
insuficiência renal crônica, jejum prolongado, pancreatite aguda,
acromegalia, hipercortisolismo, sépsis e cirrose hepática.
TRATAMENTO
Na maior parte das vezes, o tumor, quando diagnosticado, já apresenta
metástases para o fígado. Geralmente o tratamento inicial é dirigido
para o controle dos sintomas, para a restauração do estado nutricional e
controle da hiperglicemia. A nutrição parenteral e as transfusões
melhoram o estado geral dos pacientes e são empregadas também
quando contemplamos a terapêutica cirúrgica. A elevação dos níveis de
aminoácidos plasmáticos melhora a dermatite; suplementação de zinco
também pode trazer efeitos benéficos.
O octreotide deve ser prescrito na dose de 100 a 400 μg/dia. Além de ter
um efeito benéfico sobre as lesões cutâneas, ele melhora a dor
abdominal, perda ponderal e diarreia.
Mesmo na presença de metástases, a opção cirúrgica visando ressecar o
máximo de massa tumoral possível – surgical debulking – melhora a
sobrevida dos pacientes. Em casos de doença metastática extensa,
principalmente para o fígado, a embolização da artéria hepática e
quimioterapia devem ser indicadas.
SOMATOSTATINOMA
São tumores muito raros, sendo relatados apenas 60 casos na literatura
mundial. Geralmente são únicos, malignos e volumosos, não havendo
grande dificuldade na sua localização; cerca de 60% localizam-se no
pâncreas e 40% no duodeno-jejuno. Na maioria dos casos encontra-se
doença metastática, principalmente para o fígado, quando do
diagnóstico.
A somatostatina é o grande hormônio inibidor do sistema digestivo,
inibindo desde a liberação de insulina e da secreção exócrina
pancreática até o esvaziamento da vesícula biliar. As três manifestações
clássicas são:
Esteatorreia + Diabetes mellitus + Colelitíase
Perda ponderal, dor abdominal e icterícia também são sintomas
comuns, embora nem sempre encontramos todos os sinais e sintomas. O
diagnóstico é firmado pela demonstração de níveis aumentados de
somatostatina no plasma e no tumor ressecado.
O tratamento é cirúrgico, sendo sua principal localização na cabeça do
pâncreas. O octreotide pode promover melhora sintomática. Está
indicada também a ressecção das metástases (debulking) na tentativa de
um melhor controle sintomático. A colecistectomia também deve ser
realizada, uma vez que existe um grande risco de colelitíase ao longo da
evolução clínica.
GASTRINOMAS
A "síndrome de Zollinger-Ellison" já foi descrita na primeira apostila
deste módulo.