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Ventilação não invasiva
1. Defina a ventilação não invasiva (VNI).
Método de suporte mecânico ventilatório artificial e extracorpóreo, ou seja,
sem a necessidade de tubo endotraqueal, desenvolvido em meados do século XX para
tratamento de insuficiência respiratória devido a falência muscular. É um método
espontâneo e parcial, ou seja, onde o paciente necessita estar consciente e com algum
controle do seu ritmo respiratório, podendo tolerar períodos sem o suporte
ventilatório. Indicada para diminuição da dispneia, do trabalho respiratório, melhora
e estabilidade das trocas gasosas, maior conforto ao paciente, melhora do sono, da
qualidade de vida, da funcionalidade, evitar ou diminuir a taxa de intubação reduzir
mortalidade.
2. Cite e justifique 3 vantagens da VNI sobre o tratamento com a ventilação mecânica
Invasiva (VMI).
1- A VNI reduz os níveis de mortalidade se comparada a VMI. A Diretriz
Oficial para a Prática Clínica da VNI em casos de insuficiência respiratória, publicada
em 2017, indica que na maioria dos casos apresentados há uma associação positiva
para a redução dos níveis de mortalidade na utilização da VNI em comparação com a
VMI.
2- A VNI reduz a necessidade de intubação e tempo de internação. A principal
evidência dessa vantagem está no tratamento do DPOC descompensado, em que a
maior parte dos grandes estudos comprovam a sua eficácia na diminuição da
necessidade de intubação
3- A VNI pode ser usada de modo a diminuir as chances de reintubação por
VMI. Mesmo para pacientes que preenchem todos os critérios clássicos para uma
extubação segura, os riscos de reintubação nos primeiros dois dias são significativos e
podem ser ainda maiores em pacientes que passaram longo tempo em VMI. Devido a
isso, alguns estudos indicam o uso imediato da VNI pós extubação objetivando evitar
a insuficiência respiratória e a necessidade de reintubação.
3. Cite e justifique 3 desvantagens da VNI sobre o tratamento com a ventilação
mecânica Invasiva (VMI).
1- A VNI só pode ser utilizada em casos em que os pacientes são capazes de
manter o estado de consciência. Por ser um método que não utiliza de tubos
endotraqueais, o paciente necessita apresentar colaboração, além de integridade dos
mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções
2- A distensão gástrica é uma das complicações mais comuns causadas pela
VNI. Em casos de distensão gástrica é desaconselhável o uso ou continuação da VNI,
pois não é rara a broncoaspiração de conteúdo gástrico, sendo uma complicação grave
3- A característica da VNI é a presença de máscara e não o tubo traqueal. E
por mais que a VNI apresente diferentes interfaces, algumas complicações do uso de
máscaras podem aparecer, como o incômodo e o desconforto do paciente com o uso,
vazamentos de ar e até presença de lesões na pele do rosto e nos olhos.
4. Quais as principais interfaces utilizadas para realização da VNI (cite 5)? Comente
sobre as suas características quanto a possibilidade de reinalação de CO2, risco de
broncoaspiração e ocorrência de lesões cutâneas causadas por pressão.
1- Cushion: são bem pequenas e indicadas para pacientes que necessitem de
pouca pressão positiva. Apesar de grandes devido ao fixador cefálico, geram pouco
incômodo e conectam-se diretamente às narinas, sendo bem específicas.
2- Máscara nasal: um pouco maior e conecta-se ao nariz inteiro. São as mais
toleradas e cômodas visto que permitem falar, tossir, expectorar e diminuem a
sensação de claustrofobia, visto que deixam a região da boca livre, além de evitar a
reinalação de CO2. Entretanto, o fato de a região bucal estar livre também prejudica a
manutenção da pressão positiva a que se quer alcançar.
3- Máscara oronasal: está conecta-se ao nariz e a boca, dificultando a fala e a
deglutição e pode gerar lesões na pele. Diferente da máscara nasal conseguem manter
a pressurização no pulmão. Permitem um pouco de fuga aérea para evitar a reinalação
de CO2, mas podem causar broncoaspiração.
4- Máscara facial total: possui o mesmo sistema da máscara oronasal,
funcionando da mesma maneira, assim como apresenta as complicações da
possibilidade de reinalação e broncoaspiração. Entretanto, por cobrirem o rosto inteiro
e não encostarem na face evitam as lesões na pele, mas ao mesmo tempo expõem os
olhos ao ar em pressão positiva o que pode causar lesão córnea. São indicadas em
casos de descompensações de pacientes portadores de DPOC, visto que a dispnéia faz
com que esses pacientes respirem quase que exclusivamente pela boca.
5- Capacete ou sistema Helmet: cobre toda a região cefálica. Por não encostar
no rosto evita as lesões faciais, mas gera as mesmas inconveniências das máscaras
faciais (reinalação de CO2 e broncoaspiração). Por causa da grande possibilidade de
reinalação de CO2 geralmente há necessidade de valores mais elevados de pressão
inspiratória. Esta também está associada a grande desconforto do paciente devido ao
barulho interno do ar.
5. Defina o que é o modo de ventilação CPAP.
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (pressão contínua positiva nas
vias aéreas). A principal característica da ventilação por CPAP é a manutenção de
uma pressão positiva de modo contínuo durante todo o ciclo respiratório. O método é
capaz de exerce ação sobre o fechamento precoce das vias aéreas gerando maior
recrutamento alveolar e reduzindo o trabalho respiratório na insuficiência respiratória.
6. Como ocorre a ventilação durante a VNI ajustada no modo CPAP? Comente sobre os
parâmetros fisiológicos da ventilação.
Ocorre através de máscara facial, de maneira
espontânea. O método CPAP utiliza-se de uma resistência na
expiração, causada pela válvula de PEEP, para que o volume
residual nos pulmões seja maior, mantendo assim uma pressão
positiva em todo o ciclo respiratório. Para que o volume de
ar que chega aos pulmões seja grande e mantenha essa pressão
positiva, o CPAP é ligado em um acelerador de fluxo, que pode
chegar a quase 200 litros. No ajuste de pressão do CPAP, se
trabalha apenas com a EPAP, que seria a pressão positiva no
final da expiração (5-7 cmH2O) e o FiO2, isto é, a fração de
oxigênio inspirado (variável ≤ 50% ).
7. Defina o modo de ventilação BiPAP.
BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure (pressão positiva nas vias aéreas a
dois níveis). Este método trabalha com o ajuste de dois modos ventilatórios, o EPAP
(pressão positiva expiratória) e o IPAP (pressão positiva inspiratória). Apresentam
ciclagem a fluxo e é recomendado na maioria dos casos clínicos de indicação de VNI,
por exemplo: nas hipercápnicas agudas, para descanso da musculatura respiratória; no
EAP cardiogênico e nas infecções de imunossuprimidos.
8. Como ocorre a ventilação durante a VNI ajustada no modo BiPAP? Comente sobre os
parâmetros fisiológicos da ventilação
A utilização do método também se dá por máscara facial e de modo
espontâneo. Geralmente mais indicado em ambientes clínicos a paciente que
necessitem de maior quantidade de ar para ventilar. Nesse método é necessário
realizar dois parâmetros de modo ventilatório como supracitado. O parâmetro do
EPAP é responsável principalmente pelo recrutamento alveolar e o parâmetro do IPAP
está ligado principalmente à diminuição do trabalho respiratório.
9. A VNI é indicada para o tratamento da DPOC descompensada? Justifique sua
resposta.
A Diretriz Oficial para a Prática Clínica da VNI em casos de insuficiência
respiratória, publicada em 2017, aponta as que a VNI para a DPOC descompensada
deverá depender da situação clínica apresentada pelo(a) paciente. Em casos que se
deseja prevenir a acidose respiratória, por exemplo, a evidência clínica demonstra
que em comparação a VMI, a VNI nesses casos não diminui índices de mortalidade,
porém ao pensarmos em contexto de UTI/CTI, a VNI poderia reduzir o tempo de
internação. Entretanto, em casos em que há insuficiência respiratória hipercápnica
aguda, a recomendação ouro é a utilização da VNI com dois níveis de pressão. AVNI
nesse caso reduz a mortalidade, a necessidade de intubação e a diminuição da
pneumonia nosocomial. Ademais, a maioria dos estudos recomenda que o uso do
BiPAP, ou seja, VNI em dois níveis de pressão, é a melhor escolha para pacientes com
DPOC que desenvolvem acidose respiratória aguda durante a internação hospitalar.
10. A VNI é indicada para o tratamento do Edema agudo pulmonar (EPA) ? Justifique sua
resposta
Há uma forte recomendação para o uso do BiPAP ou do CPAP para casos de
Insuficiência Respiratória devido a Edema Agudo Pulmonar. Para esses casos, o uso
da VNI se mostrou relevante na redução da mortalidade e da necessidade de
intubação. Entre o BiPAP e o CPAP, há uma certa preferência na literatura pelo
segundo, devido a sua tecnologia mais simples, uma sincronização mais fácil e por
este ter o equipamento potencialmente mais barato.
11. A VNI é indicada para o tratamento do Infarto agudo do miocárdio (IAM) ? Justifique
sua resposta
Não, na verdade alguns estudos revelam que métodos de VNI podem ter como
efeito adverso o Infarto Agudo do Miocárdio.
REFERÊNCIAS:
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines:
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Society J 2017;
50. Disponível em <https://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602426>. Acesso em 3 jan.
2022.
Knobel, Elias. Condutas no paciente grave - 4. ed. - São Paulo : Editora Atheneu, 2016.
SANCHO, Nelly Kazan. OXIGENOTERAPIA E VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA.
Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro. p. 1-16, fev. 2010.
DAVID, C. M. Ventilação Mecânica: da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter,
2002.
Quintão, Mônica; et al. Ventilação não Invasiva na Insuficiência Cardíaca. Rev SOCERJ.
2009;22(6):387-397 novembro/dezembro. Disponível em
<http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2009_06/a2009_v22_n06_06atuschermont.pdf>
Acesso em 3 jan. 2022.
https://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602426
http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2009_06/a2009_v22_n06_06atuschermont.pdf