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QUESTOES – Cristiano Horta – fevereiro 2015
· 3a aula
· MELANOMA
· De acordo com o breslow tenho possibilidade de ampliacao.
· In situ – 0,5cm 
· Ate 1mm – 1cm
· 1 a 2mm – 2cm (controverso, depende da topografia)
· Acima de 2mm – 2cm 
· Verificou-se que não influencia na sobrevida a margem acima de 2cm.
· Variáveis histológicas do melanoma:
· EXTENSIVO SUPERFICIAL 
· Mais comum, acomete faixa etária Maís adulta 30-60 anos. Temos visto em pacientes mais jovens, tem uma fase de crescimento radial que pode durar muito tempo ou não e depois passa para um crescimento invasivo.
· NODULAR
· Mais agressivo, já começa em fase vertical de crescimento. Quando diagnosticado já tem um breslow alto. Pode ser confundido com granuloma piogenico. 
· 2º tipo em frequência, pode ser papula ou nódulo, pigmentado ou não.
· Componente juncional e depois profundo.
· ACRAL
· Mais comum na raça amarela e negra. Tem localização acral, podendo ser do aparelho ungueal. As melanoniquias devem ser avaliadas para ver se não é melanoma ungueal. 
· Sua agressividade geralmente é relacionada ao diagnostico tardio.
· LENTIGO MALIGNO E LENTIGO MALIGNO MELANOMA
· Lentigo maligno = melanoma in situ.
· Lentigo maligno melanoma = melanoma invasivo do tipo lentigo.
· Tem evolução muito lenta, acontece em pacientes com mais de 65 anos na face, MMSS. 
· Fase inicial: restrito a epiderme (in situ) – lentigo maligno.
· Fase invasiva: lentigo maligno melanoma.
· Proliferação lentiginosa atípica restrita a epiderme. 
· Fase de crescimento
· Radial ou vertical.
· Nível de Clark:
· 0 – não tem.
· I – melanoma in situ.
· II – atinge derme papilar.
· III – atinge transição derme papilar e reticular (atinge o plexo superficial)
· IV – atinge derme reticular.
· V – atinge hipoderme.
· Espessura de Breslow
· É a medida em mm da distancia entre a camada granulosa e a ultima célula de invasão. Não contamos a superfície da pele, pq ser for uma pele do pé tem uma queratina muito espessa, que deixaria a medida maior. 
· Lesões ulceradas – medimos da base da ulcera ate a ultima célula, por isso que ulceração é considerado fator de pior prognostico, pq o Breslow pode ter sido subestimado pela ulceração. 
· Situação de Clark II e Breslow de 5mm = Lesão polipoide = cresce para cima, então terei 5mm de Breslow e Clark II.
· Melanoma in situ = não se mede Breslow.
· Clark IV e Breslow 0,6mm = isso é possível na pálpebra.
· Estadiamento do melanoma
· T1 menor ou igual a 1mm
· T2: 1 a 2mm
· T3: 2,01 a 4mm
· T4: maior de 4mm
· Ulceração
· A: Sem ulceração 
· B: com ulceração 
· Índice mitótico 
· T1 posso classificar em:
· A: sem ulceração e sem mitose
· B: com ulceração ou mitose
· Área de regressão
· Completa ausência de tumor em área de fibrose
· Infiltrado inflamatório – não tem muita função
· Invasão perineural e linfática – de pior prognostico.
· Satelitose – ate 5cm da lesão primaria.
· Margem cirúrgica – temos que falar se é livre ou comprometida.
· Breslow, ulceração e índice mitótico tem sobrevida de impacto na vida do paciente. Breslow Tem como variável isolada fator de impacto prognostico.
· N0: ausência de linfonodo comprometido
· N1: linfonodo comprometido
· A: micrometastase (linfonodo não era palpável clinicamente)
· B: macrometastase (palpável antes de ser retirado)
· Pesquisa de LNS
· Descrito inicialmente no câncer de penis. O CEC do penis levava a amputação do penis e esvaziamento inguinal bilateral. Então, uma pessoa pensou que se ela soubesse onde seria o primeiro linfonodo de drenagem, e se ele fosse negativo para metástase, não teria como os outros serem comprometidos. 
· Indicação do LNS para melanoma:
· Teoricamente Melanomas acima de 1mm. 
· 8% dos melanomas de 0,75 a 1mm tinham linfonodos sentinelas positivos. Logo, essa população pode se beneficiar da técnica de linfonodo sentinela. Essas pessoas sairiam do estadiamento T1N0 e vão para N1 – tendo linfonodo acometido. Por isso, a indicação de linfonodo sentinela, passa a ser a partir de 0,76mm.
· Se for abaixo de 0,75mm tem que ter:
· Ulceração
· Regressão
· Clark IV
· Mitose maior de 0
· Atualmente se discute a inclusão do índice mitótico diferente de 0 para fazer linfonodo sentinela. 
· Injetamos tecnécio 99 e vamos acompanhar onde vai surgir o primeiro linfonodo. Depois o produto vai indo para os outros linfondos.
· Vamos pegar esse primeiro linfonodo e vamos analisar – se tiver metástase e ele não era palpável clinicamente, é micrometastase e se já era palpável, será macrometastase. 
· Para completar a técnica, podemos fazer com HMB45, Melan A.
· TNM
· N – linfonodo
· Nx – não avaliado
· N0 – ausência de comprometimento nodal
· N1 – 1 linfonodo comprometido
· N2 – 2 a 3 linfonodos 
· a: micrometastase
· b: macrometastase
· c: transito / satélite sem LN (mesmo comportamento como se tivesse 2 ou mais linfonodos metastaticos – não é mais satélite pq não esta a 5cm da lesão inicial. Esta em transito)
· N3 – 4 ou mais linfonodos acometidos
· MX: não avaliado
· M0: ausência
· M1: metástase
· A: pele, subcutâneo ou linfonodo distante
· B: pulmão 
· C: outros órgãos ou qualquer lugar com DHL elevado
· Tudo isso é para definir o estágio do paciente.
· Estagio I: 
· T1 a T2a N0M0 (sobrevida em 10 anos de 90%)
· Estagio II:
· T2b a T4b N0M0 (sobrevida 10 anos de 60%)
· Estagio III:
· Qq T N1-3 M0 (sobrevida 10 anos 45%) – aquele trabalho indicou peso quando indicou pesquisa de linfonodo sentinela entre 0,75 e 1mm – uma pessoa passa do estagio I para III, o que diminui bastante a sobrevida.
· Estagio IV
· QqT, qqN M1 – sobrevida em 10 anos 10%.
· Neoplasia – pode ser matura ou imatura, benigna ou maligna.
· O principal evento da inflamação é a reação dos vasos sanguíneos levando ao acumulo de fluidos e neutrófilos. Na inflamação temos vasodilatação, dor, rubor, calor, edema. Tudo isso vem da vasodilatação e serve para que os elementos inflamatórios cheguem mais rápido. Os neutrófilos são os primeiros a chegarem. As inflamações serão purulentas inicialmente. 
· O reparo é caracterizado pela neoformacao vascular. O granuloma piogenico não tem essa parada da neoformacao, há proliferação dos vasos com tecido de granulação muito exuberante. Não é o calibre do vaso que importa, mas sim a neoformacao vascular. 
· URTICÁRIA VASCULITE
· Processo vascular que extravasou hemácia com eosinofilos, leucocitoclasia e necrose da parede vascular. Uma das vasculites leucocitoclasticas, é a urticaria vasculite.
· Infiltrado perivascular discreto (difícil visualizar).