CBC, CEC, MELANOMA

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Carcinoma Basocelular
CBC
Epitelioma basocelular ou basalioma, é o mais benigno dos tumores malignos
de pele. Constitui-se por células que se assemelham às células basais da
epiderme. Pode ser considerado incapaz de originar metástases à distância,
possui malignidade local, é capaz de invadir e destruir tecidos adjacentes,
inclusive ossos.
Epidemiologia: mais frequente das neoplasias epiteliais (65% do total),
indivíduos acima dos 40 anos, é raro em pessoas negras.
Fatores predisponentes: exposição solar e pele clara, irradiações
radioterápicas e absorção de compostos de arsênico.
Manifestações clínicas: localização nos dois terços superiores da face, acima
de uma linha passando pelos lóbulos das orelhas e comissuras labiais. Menos
comum em outras áreas do rosto, no tronco e nas extremidades; não ocorre nas
palmas, nas plantas e nas mucosas.
O tipo clínico mais comum é o chamado epitelioma basocelular
nódulo-ulcerativo. No início, é pápula rósea, perlada, que evolui
progressivamente a nódulo, com posterior ulceração central, recoberta por
crosta que, retirada, determina sangramento. A lesão, então, é típica, com as
bordas cilíndricas, translúcidas, mostrando formações perláceas e, às vezes,
finas telangiectasias.
Com a progressão do quadro, pode haver extensão em superfície, às vezes,
com cicatrização central (forma plano-cicatricial), ou em profundidade, com
invasão e destruição de músculo, cartilagem, osso ou outras estrutras (forma
terebrante), ou há proliferação central (forma vegetante).
O tipo esclerosante é variante clínica, caracterizada por placa
branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, às vezes com telangiectasias,
bordas mal definidas, lembrando esclerodermia. A evolução é muito lenta e
raramente se ulcera.
O epitelioma basocelular superficial ou pagetoide é formado por lesões
múltiplas, eritematoescamosas, discretamente infiltradas, emolduradas por
bordas irregulares e ligeiramente elevadas. O aspecto lembra psoríase, eczema
seborreico, lúpus eritematoso, doença de Bowen ou de Paget, e a localização é
geralmente no tronco.
O CBC pigmentado tem forma nódulo-ulcerativa com variável pigmentação
melânica e assemelha-se ao melanoma maligno, do qual deve ser diferenciado.
Histopatologia: vários padrões histológicos no carcinoma basocelular, a
característica fundamental é a presença de massas de células basaloides que
se dispõem perifericamente, em paliçada.
Diagnose: é clínica e deve ser confirmada histopatológicamente. A diagnose
diferencial é função da forma clínica. Nos epiteliomas basocelulares
nódulo-ulcerados, devem ser considerados o queratoacantoma e o carcinoma
espinoce- lular; as formas superficiais devem ser diferenciadas das queratoses
actínicas e da disqueratose de Bowen; a forma esclerosante, da esclerodermia
em placas; a forma pig- mentar, da queratose seborreica e do melanoma
maligno, e as formas nodulares, de tumores benignos de anexos, de
tricoepitelioma, de cilindroma e de cistos epidérmicos.
Tratamento:
A escolha do procedimento terapêutico depende da localização, do tamanho e
da profundidade do tumor. Nos tumores de até 1,5 cm, na face e no tronco, o método eletivo é a curetagem e
eletrocoagulação, técnica que proporciona 98% de cura.
Em lesões dos membros, particularmente do dorso das mãos, é mais indicado
fazer excisão e sutura, também indicadas em lesões maiores que 1,5 cm. A
margem de segurança deve ser de 0,5 cm.
A criocirurgia com nitrogênio líquido é muito usada, o tratamento eletivo para CBC
superficial ou localizado em áreas de cartilagem. Em CBC nódulo-ulcerativo, o
nitrogênio líquido deve ser aplicado após curetagem.
As formas recidivantes e o CBC esclerodermiforme devem ser tratados por cirurgia
micrográfica (Mohs). A técnica consiste, essencialmente, de procedimento que
permite controle microscópico completo do tecido removido; consta da remoção
cirúrgica de camadas sucessivas do tecido e exame microscópico de congelação
da superfície inferior de cada fragmento retirado. Quando necessário, isto é, nos
pontos em que a microscopia revela presença do tumor, reaplicam-se etapas
sucessivas da técnica, até remoção completa do tecido neoplásico. O
procedimento permite a remoção do tumor rigorosamente controlada por exame microscópico, conferindo a máxima
segurança quanto à sua retirada completa e possibilitando máxima preservação de tecido normal. A cirurgia
micrográfica é também indicada para os tumores localizados nas fendas naturais, como pregas pré-auriculares, sulcos
nasolabiais e regiões oculares.
A radioterapia é atualmente pouco empregada; teria indicação em formas extensas, em indivíduos idosos, quando os
procedimentos cirúrgicos não podem ser utilizados.
O imiquimode é aquisição recente, com excelentes resultados; usa-se em creme a 5%, em aplicações diárias ou cinco
dias por semana, com melhor tolerância. Ocorre uma reação local com eritema, prurido e ulceração; quando a reação
for intensa, a aplicação é suspensa por alguns dias e, após melhora, reiniciada. A duração do tratamento é de 6 a 12
semanas e a indicação mais precisa é para CBCs superficiais.
Atualmente, introduziram-se drogas para carcinoma basocelular metastático ou recorrente localmente. Após a cirurgia
e fora do alcance terapêutico cirúrgico ou por radioterapia, recomenda-se vismodegibe, de uso oral.
A prognose com os vários tipos de tratamento é excelente, pois o CBC, exceto em raros casos de imunodepressão,
não apresenta metástases e somente pode ocorrer recidiva local. Em CBCs de longa duração, incorretamente ou não
tratados, há possibilidade de invasão de tecidos adjacentes, e a prognose é reservada.
Carcinoma Espinocelular
CEC
Carcinoma epidermoide, é tumor maligno, constituído por proliferação atípica
de células espinhosas, de caráter invasor, capaz de originar metástases.
Epidemiologia: 15% das neoplasias epiteliais malignas. Geralmente após 50
anos, sexo masculino.
Fatores predisponentes: queratose solar, na leucoplasia, na radiodermite
crônica, na queratose arsenical, no xeroderma pigmentoso, em úlceras
crônicas e em cicatrizes de queimadura, exposição a agentes cancerígenos
(sol e fumo), pele clara, arsênio, derivados do alcatrão ou de hidrocarbonetos
por contatos prolongados podem atuar como elementos desencadeantes.
Fatores imunológicos são também considerados na gênese do carcinoma
espinocelular por sua ocorrência maior em indivíduos cronicamente
imunodeprimidos, por exemplo, transplantados renais.
O CEC ocorre particularmente no xeroderma pigmentoso, genodermatose em
que há um defeito na reparação do DNA. Ocasionalmente, depressões
imunológicas associam-se a fatores virais que também participam da gênese
desse tumor; é o caso do papiloma-vírus humano (HPV), especialmente
importante nos carcinomas genitais, que envolvem particularmente os HPV 6
e 11, mas também o HPV 16.
Manifestações clínicas:
As localizações mais comuns são lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos,
mucosa bucal e genitália externa. Na pele, há, inicialmente, área queratósica
infiltrada e dura ou nódulo, a lesão aumenta gradualmente e ulcera-se. Na
evolução, pode adquirir aspecto de ulceração com infiltração na borda ou tornar-se vegetante ou córnea.
Na mucosa, pode iniciar-se em placa de leucoplasia, por área de infiltração ou lesão vegetante. No lábio inferior, ocorre
em área de leucoplasia que se infiltra ou é lesão nodular. Nos genitais, pode surgir sobre área de eritroplasia. Irritações
crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de próteses representam
importante papel na gênese do quadro.
Variante particular do carcinoma espinocelular é o carcinoma verrucoso, de
evolução lenta e aspecto anatomopatológico relativamente benigno, difícil de
diferenciar-se de hiperplasias pseudoepiteliomatosas, exigindo, às vezes, vá- rias
biópsias para esclarecimento diagnóstico definitivo. Em parelelo ao
comportamento histopatológico relativamente benigno, o carcinoma verrucoso
tem também comportamento biológico menos agressivo, com metástases mais
raras. Essa variante do CEC pode localizar-sena região plantar, corresponde ao
epitelioma cuniculatum; na região genital, constitui o condiloma acuminado
gigante de Buschke-Löwenstein; e, na cavidade bucal, é representado pela
chamada papilomatose oral florida.
O carcinoma espinocelular desenvolve-se frequentemente a partir de lesões
pré-cancerosas, sendo as mais importantes as queratoses actínicas, as queilites
actínicas, as leucoplasias, as radiodermites crônicas, as queratoses arsenicais,
o xeroderma pigmentoso, as úlceras crônicas, as cicatrizes de queimaduras, e o
líquen erosivo da mucosa oral. Outros processos dermatológicos de natureza
diversa que podem sofrer malignização em direção ao epitelioma espinocelular,
ainda que raramente, são o lúpus vulgar, o lúpus eritematoso discoide crônico, o
líquen escleroso e atrófico de genitais e as lesões de sífilis tardia.
As metástases podem ocorrer após meses ou anos e são mais frequentes e
precoces nos carcinomas das mucosas, do dorso das mãos e das cicatrizes das
queimaduras. Raramente ocorrem nos carcinomas da face que começam com
queratose solar.
Histopatologia: células espinhosas atípicas e células diferenciadas que formam centros córneos.
Diagnose: confirmação histopatológica e, na diagnose diferencial, é necessário que sejam considerados queratoses
actínicas, queratoacantoma, epitelioma basocelular, disqueratose de Bowen, queratoses seborreicas, melanoma
amelanótico e tumores de células de Merkel, além de tumores malignos de anexos.
Tratamento:
Lesões recentes e menores que 1 cm na pele podem ser tratadas com eletrocoagulação e curetagem, as maiores
devem ser excisadas com suficiente margem de garantia em superfície e profundidade (0,5 cm). Outro método
terapêutico que tem sido utilizado é a criocirurgia por nitrogênio líquido.
Nas lesões extensas ou de longa duração, com ou sem invasão ganglionar, é indicada exérese ampla.
Em determinados casos, especialmente de tumores recidivantes pré-tratados, ou tumores de limites mal definidos, ou
ainda naqueles que invadem osso ou cartilagem, a melhor terapêutica é a cirurgia micrográfica.
No caso de CEC com metástases em linfonodos, são necessárias a linfadenectomia e a radioterapia complementar.
Em carcinomas espinocelulares muito avançados, não passíveis de tratamento cirúrgico ou radioterápico, utiliza-se a
quimioterapia, e, eventualmente, de acordo com a topografia do tumor, particularmente em tumores de cabeça,
pescoço e língua, poderá ser usada a quimioterapia regional intra-arterial, que permite grandes concentrações dos
quimioterápicos na área tumoral, minimizando-se os efeitos colaterais decorrentes de concentrações elevadas das
drogas no sangue. Os quimioterápicos mais empregados são: cisplatina, metotrexato, ciclofosfamida, 5-fluorouracila e
bleomicina. A prognose é favorável em casos recentes e adequadamente tratados, e reservada em casos de longa
duração ou de metástases.
Melanoma Maligno
MELANOMA
Aspectos epidemiológicos: mais maligno dos tumores cutâneos, ocorrendo
geralmente entre os 30 e 60 anos. Elevações de 4 a 8% ao ano de sua ocorrência
na população branca. É excepcional na puberdade, ligeiramente mais frequente no
sexo masculino (no qual se registram aumentos de incidência superiores aos
observados no sexo feminino) e na raça branca. Pode originar-se de nevo
melanocítico de junção ou composto, ainda que, em cerca de 70% dos casos, não
seja relatada a existência prévia do nevo pigmentar.
Formas clinicopatológicas: extensivo superficial; nodular; e lentiginoso acral.
Melanoma extensivo superficial: é o que mais frequentemente se associa a lesões
névicas precursoras. Representa a forma mais comum de melanoma, constituindo
70% dos melanomas. Surge com maior frequência na quarta ou quinta décadas da
vida e as localizações mais comuns são o tronco, o dorso nos homens e os
membros inferiores nas mulheres. Apresenta-se como lesão leve ou francamente
elevada, arciforme, pelo menos em parte, cujas margens são denteadas e
irregulares e cuja coloração varia muito, desde acastanhada a negra, com áreas
azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas.
As mesmas variações clínicas são observadas histopatologicamente, em função das
áreas examinadas, desde melanócitos atípicos intraepidérmicos, isolados ou em
ninhos, até acúmulos nitidamente intradérmicos das células neoplásicas.
Melanoma nodular: variante mais comum após a forma extensiva superficial,
representando de 15 a 30% dos melanomas nas séries estudadas. É uma lesão
nodular ou em placa ou mesmo polipoide de coloração negro-azulada ou com laivos
acastanhados, de evolução rápida, sendo as localizações preferenciais o tronco nos
homens e as pernas nas mulheres. Ocorrem, em geral, na quinta década de vida.
Em 5% dos casos, pode ser amelanótico.
Histopatologicamente, caracteriza-se por crescimento vertical desde o princípio,
com agressão de predomínio dérmico a partir da junção dermoepidérmica, atingindo
apenas secundariamente a epiderme. Seu prognóstico mais desfavorável deve-se à
considerável espessura de corrente da rápida evolução vertical.
Melanoma lentiginoso acral: raro nos indivíduos de pele branca (2 a 8%), é a
forma de melanoma mais comum em negros e asiáticos (35 a 60%) e ocorre mais
frequentemente em indivíduos idosos, na sexta década de vida.
Ocorre nas regiões palmoplantares e falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais.
Apresenta uma fase de crescimento horizontal, na qual o diagnóstico histológico pode ser muito difícil, seguida de fase
de crescimento vertical, com grande potencial de metastatização. Por vezes, o tumor é amelanótico, o que pode
retardar ainda mais o diagnóstico.
Diagnose
Os melanomas ocorrem em qualquer área da pele, particularmente nas plantas e na face, e podem atingir as mucosas,
exceto o lentigo maligno melanoma, que ocorre em área exposta à irradiação solar, oriundo do lentigo maligno. Quando
surgem pápulas ou nódulos irregularmente pigmentados, deve ser feita a biópsia dessas lesões para verificar se,
histologicamente, há invasão da derme. Os outros tipos de melanoma originam-se em área da pele sem nenhuma
lesão anterior ou de nevo pigmentado. Quando não há referência à lesão névica anterior, o primeiro sinal é um ponto
pigmentado que cresce, torna-se papulonodular, de cor castanha a negra. Em relação aos nevos pigmentares que se
alteram, é importante considerar alguns sinais, mnemonicamente ABCDE, que indicam provável transformação em
melanoma.
A. Assimetria: perda da simetria, ou seja, designa uma lesão cujas metades separadas por um eixo imaginário
não são superponíveis.
B. Bordas irregulares: presença de reentrâncias e saliências.
C. Coloração heterogênea: presença de várias cores em uma mesma lesão.
D. Diâmetro superior a 6 mm.
E. Expansão em superfície ou modificação do aspecto da lesão (critério dinâmico).
Além do ABCDE, outros critérios de avaliação são úteis, como: 1. alteração no sensório; 2. diâmetro maior do que 1
cm; 3. crescimento; 4. pigmentação irregular; 5. inflamação; 6. secreção crosta; 7. sangramento.
Várias lesões cutâneas, quando pigmentadas, podem exigir diagnose diferencial do melanoma maligno, como
queratose seborreica, carcinoma basocelular, dermatofibroma, angioma capilar trombosado e tumores vasculares
trombosados. Nas formas amelanóticas de melanoma maligno, em que a pigmentação é discreta ou ausente, a lesão
assemelha-se ao granuloma piogênico ou a uma lesão sarcomatosa.
Nos últimos anos, tem-se acrescido à semiologia das lesões pigmentadas a técnica da dermatoscopia, realizada por
meio de aparelhos especiais (dermatoscópios), que, pela observação de determinados padrões de pigmentação e
morfologia, aumentam a acuidade diagnóstica, porém a diagnose de certeza é feita pelo exame histopatológico. A
exérese total da lesão suspeita (geralmente com margens de 1 a 2 mm), incluindo tecido celular subcutâneo, é mais
adequada do que uma simples biópsia parcial. A biópsia parcial deve ser excepcional limitando-se aos casos em que a
lesão for muito grande e a retirada se constituir em intervenção cirúrgicade porte significativo. Nesse caso, deve-se
escolher a área do tumor mais representativa ou espessa. É importante
salientar que não existem evidências de que esse ato prejudique o
prognóstico desde que, tão logo tenha se firmado o diagnóstico, institua-se a
medida terapêutica mais adequada ao caso em questão.
O laudo histológico deve informar elementos essen- ciais como: a espessura
máxima em milímetros, confor- me o método de Breslow; o nível de invasão
de Clark; a presença ou ausência de ulceração; a presença ou au- sência de
regressão; e o estado das margens da exérese. São ainda úteis outras
informações como: o tipo histoló- gico e suas formas particulares; a existência
de lesão preexistente; invasão angiolinfática; neurotropismo; sa- telitose; as
fase de crescimento radial e vertical; a reação do estroma; o infiltrado
linfocitário tumoral; o tipo celular e a atividade mitótica.
evolução
Os melanomas são tumores com grande potencial de metastatização, em
função direta da fase evolutiva, da espessura, do nível de invasão e da
presença ou não de ulceração. A espessura do tumor, determinada pelo
método de Breslow, é o fator mais importante para a classificação do MM, a
conduta terapêutica, o risco de recidiva e a prognose. Na classificação de
Clark, a avaliação é feita consoante à localização do tumor e tem valor de
prognose menor do que os índices de Breslow.
Em geral, há concordância entre os níveis de Breslow e Clark, porém há a possibilidade de melanomas com níveis II ou
III de Clark terem, conforme a localização, espessura de 0,75 mm ou menor. Nesses casos, deve ser considerada, em
primeiro lugar, a espessura do tumor. Além dos níveis de Breslow e Clark, há outros fatores que podem ser avaliados.
A presença de um infiltrado inflamatório linfocitário indica melhor prognose. São fatores desfavoráveis grande número
de mitoses, invasão de estruturas vasculares e ulceração. A evolução não tem relação com sexo, idade e localização.
Na mulher, não se relaciona com gravidez, contraceptivos hormonais, menopausa ou reposição hormonal.
A incidência de metástases diminuirá em função da precocidade da diagnose e da terapêutica. O aparecimento da
primeira metástase será tanto mais precoce quanto mais espesso o tumor. As mestástases podem ser locais, regionais
e sistêmicas. As primeiras surgem até 2 cm da cicatriz excisional (satelitose) e não devem ser confundidas com
recidiva local ou recorrência por ressecção insuficiente, quando ressurgem lesões no leito da cicatriz ou em suas
bordas. As metástases em trânsito aparecem além de 2 cm do local da lesão primária, em direção aos linfonodos
regionais, que são a sede das metástases regionais. Metástases sistêmicas ocorrem por disseminação hematogênica e
atingem a própria pele, subcutâneo ou vísceras como pulmão (33 a 44%), cérebro ou sistema nervoso central (17 a
22%), fígado (7 a 14%) e ossos (7 a 8%) em ordem decrescente de frequência. As primeiras metástases podem ser
sistêmicas (não linfonodais) em cerca de 20% dos casos.
Exames clínico e complementares:
Após a diagnose de melanoma, aparentemente primário, deve-se proceder a um exame clínico completo do paciente
com cuidadosa avaliação das cadeias linfonodais. Em indivíduos obesos e nos casos duvidosos, pode-se realizar
exame ultrassonográfico das áreas linfonodais superficiais. Não há consenso sobre quais exames devem ser
solicitados, entretanto muitos autores advogam a realização de uma radiografia de tórax e uma ultrassonografia
abdominal, com o argumento de que esses exames possibilitariam a obtenção de imagens de referência e detecção de
possíveis anomalias benignas e malignas. Exames mais complexos, como tomografias, ressonâncias e PET, devem
ser solicitados quando surgirem dúvidas diagnósticas.
Tratamento do tumor primário:
A cirurgia é o único tratamento efetivo para o melanoma maligno e seu sucesso dependerá da fase em que o tumor for
surpreendido e da excisão cirúrgica com margem de segurança adequada. Na profundidade, a exérese deve incluir
toda a hipoderme. As margens de segurança, são inúteis margens de excisão acima de 3 cm.
Os melanomas ungueais podem necessitar de amputação parcial incluindo a última falange do dedo afetado e a
articulação interfalangiana adjacente, embora não se tenha demonstrado que isso melhore o controle local e a
sobrevida.
A radioterapia, em doses altas, ou crioterapia pode ser empregada excepcionalmente para pacientes inoperáveis.
Melanoma maligno com metástases nos linfonodos:
Nos melanomas de 1,5 a 4 mm, quando comprovada a existência de metástases nos linfonodos, deve ser realizada
linfadenectomia regional. A linfadenectomia profilática eletiva regional não é indicada. Em lesões de níveis IV e V, com
espessura maior do que 4 mm, a linfadenectomia não é preconizada, pois a possibilidade de metástases a distância é
muito grande. Trata-se de processo cirúrgico agressivo e mutilante e há condições gerais que a contraindicam,
independentemente do estádio da neoplasia, como doentes muito idosos ou com enfermidades graves. Outra
contraindicação para a linfadenectomia regional eletiva é a localização da lesão primária em área que possibilita
drenagem linfática para várias estações linfáticas. É o que ocorre, com frequência, no tronco.
Pesquisa e remoção do linfonodo sentinela
Outras técnicas empregadas são a detecção e a bi- ópsia do linfonodo sentinela.
O linfonodo sentinela (eventualmente dois linfonodos) é o primeiro linfonodo de drenagem da região acometida pelo
melanoma. Seu estudo pela técnica pouco agressiva permite concluir quanto à invasão linfática pelo tumor; no caso de
sua negatividade, não se fará linfadenectomia regional em situações em que não se deu tal invasão, evitando-se todas
as consequências desse procedimento tão agressivo, reservando-o apenas quando a positividade do linfonodo
sentinela for demonstrada pelo acometimento linfonodal. A técnica consiste na identificação do linfonodo sentinela por
meio de injeção de corante vital e tecnécio radioativo no local da lesão cutânea. A condição ideal para execução desse
procedimento é o momento da excisão ampla do melanoma cutâneo. Com a incisão na área linfonodal regional,
identificam-se, pela presença do corante e conjuntamente à detecção de radiação por meio de contador manual de
raios-gama, o(s) linfonodo(s) satélite(s), que são, então, retirados e submetidos a exame histopatológico para
verificar-se a presença ou não de melanoma. A sensibilidade da detecção histopatológica de células tumorais de
melanoma é incrementada pela utilização de métodos imunohistoquímicos com S-100, HMB45 e PCR para tirosina e
MELAn-a/MALT-1.
Quando o linfonodo sentinela é positivo para melanoma, realiza-se a linfadenectomia regional completa.
Como nos melanomas finos (< 0,75 mm de espessura) a probabilidade de metástases é muito baixa, somente se
realiza a técnica em lesões de espessura maior que 0,75 mm. A American Joint Commitee on Cancer (AJCC)
recomenda que todos os doentes com melanoma de espessura superior a 1 mm sejam submetidos à técnica do
linfonodo sentinela. Já o Grupo Brasileiro de Melanoma indica a técnica para os doentes com melanoma primário de
espessura superior a 0,76 mm e, abaixo desse limite (< 0,76), somente quando há associação com ulceração e/ou
regresso e nível de Clark IV ou V.
A vantagem do emprego da técnica do linfonodo sentinela é permitir um estadiamento mais preciso do melanoma,
melhor definição prognóstica e orientação para o tratamento, inclusive na indicação de terapia adjuvante com
interferon-alfa.
Quanto às vantagens terapêuticas da técnica, há pouca evidência de que melhore a sobrevida dos pacientes quando
se compara a sobrevida dos doentes submetidos à pesquisa do linfonodo sentinela com posterior linfadenectomia à
daqueles somente submetidos à linfadenectomia quando da presença de linfonodos comprometidos clinicamente.
Quanto ao auxílio da técnica na indicação de terapia adjuvante por interferon-alfa, mais estudos são necessários.
Portanto, até o momento, a grande aplicação da técnicado linfonodo sentinela no melanoma é no estadiamento e na
maior precisão prognóstica, mas, pelos estudos até agora desenvolvidos, considerou-se que não contribui para
melhores resultados terapêuticos.
Tratamentos adjuvantes
Não há tratamento adjuvante comprovadamente eficaz para doença local de alto risco (melanomas espessos) ou para
doença locorregional. A imunoterapia com doses altas de IFN-α 2b não se mostrou promissora e apresentou efeito
muito negativo na qualidade de vida dos pacientes. Nos casos de esvaziamento linfonodal incompleto, pode estar
indicado o uso de radioterapia adjuvante.
Radioterapia
O melanoma não é invariavelmente radiorresistente. Regressões efetivas são obtidas quando utilizadas doses altas de
radiação. Essas respostas aumentam quando é usada hipertermia como coadjuvante.
Para os tumores cutâneos primários, é raramente usada, mas pode ser indicada em tumores não ressecáveis
cirurgicamente ou em que as margens cirúrgicas são limitadas pela impossibilidade de maior ressecção. Também é
recomendada para o lentigo maligno-melanoma, em doentes idosos, não hígidos.
A radioterapia está indicada após a linfadenectomia quando há comprometimento de múltiplos linfonodos,
particularmente na região cervical e parotídea, e nos casos de recidiva linfonodal.
A radioterapia também é orientada em metástases viscerais, como recurso paliativo. Em metástases cerebrais, é
empregada por técnica especial, a radiocirurgia.
Quimioterapia-imunoterapia
A quimioterapia está indicada no tratamento do melanoma metastático e
pode ser realizada sistemicamente ou, conforme a localização do tumor,
seletivamente, por meio de perfusões. São as drogas mais ativas, ainda
que apenas paliativas nos casos de melanoma disseminado, o DTIC,
dietil-triazeno-imidazol-carboxamina e as nitrosureias.
Atualmente, existe droga para uso em melanoma metástico irressecável
que é o vemurafenibe, inibidor da enzima BRAF, que, por sua vez, inibe o
gene BRAF responsável por mutações no melanoma. Tem, porém, efeitos
colaterais muito intensos. Também está sendo introduzido um anticorpo
monoclonal humano para melanoma disseminado, fora do alcance
cirúrgico, denominado ipilimumabe.
Seguimento
Não há consenso a respeito dos procedimentos mais adequados em relação ao seguimento dos pacientes com
melanoma. Embora a literatura relate que a maior parte das recidivas locorregionais sejam identificadas pelo próprio
paciente quando bem orientado, o fato de esses indivíduos apresentarem um risco elevado de desenvolvimento de um
segundo melanoma justifica um seguimento periódico. Orienta-se que os pacientes sejam avaliados clinicamente a
cada quatro meses nos dois primeiros anos, a cada seis meses nos três anos seguintes e anualmente por tempo
indefinido. Os exames de imagem mostram baixa sensibilidade e especificidade na identificação de doença sistêmica.
Recomendam-se radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal, dosagem sérica de DHL e FA a cada seis meses nos
dois primeiros anos de seguimento e anualmente após esse período. O PET tem sido relatado como o exame mais
sensível na detecção de doença metastática nos pacientes com melanoma de alto risco, ou seja, tumores espessos e
naqueles com doença locorregional. O doente deve ser esclarecido da necessidade de retorno imediato caso observe
alguma lesão suspeita ou tumefação de linfonodos regionais.
Melanoma maligno familiar
Existem casos de melanoma familiar aparentemente transmitido por herança autossômica dominante com reduzida
penetrância. Comparativamente ao melanoma não familiar, ocorre mais precocemente; as formas primárias múltiplas
são frequentes e o prognóstico é ligeiramente melhor. Há certa tendência em poupar a face e, em algumas famílias,
paralelamente aos melanomas, ocorre grande número de lesões névicas adquiridas atípicas e de nevos displásticos,
que podem evoluir a mela- nomas. Trata-se de síndrome do nevo B-K ou síndrome do nevo displástico, já referida, que
se considera presente quando acometidos dois ou mais familiares.
DERMATOSCÓPIO
Dermatoscopia: método que utiliza do dermatoscópio para realizar o diagnóstico diferencial das lesões malignas e
benignas.
Dermatoscópio: é um dispositivo manual, com lente que aumenta 10X, luz que permite a melhor visualização de
lesões por diminuir a refração da luz e consequentemente a reflexão, isso torna as lesões pigmentares mais nítidas.
Também consegue fazer o registro, por fotos e vídeos. Derme reticular.
- Não polarizado: usa óleo mineral (vê mais superficial).
- Polarizado: usa filtros polarizantes (vê mais profundo: até a derme papilar).
Esse procedimento, entretanto, não substitui o exame histopatológico. Quando há suspeita clínica de melanoma
maligno, mesmo que a avaliação dermatoscópica não complemente essa suspeita, o exame histopatológico é
imprescindível.
- Características das lesões melanocíticas: rede pigmentar, glóbulos, homogênea, estrias.
- Características das lesões não melanocíticas: pseudocistos córneos e foliculares, lagos venosos dilatados,
vasos arborizados, lóbulos acinzentados.
ENVELHECIMENTO
Envelhecimento intrínseco: início aos 30 anos e se acentua na menopausa. Os hormônios que condicionam o
envelhecimento são: estrógenos, testosterona e hormônio do crescimento, os quais diminuem.
Envelhecimento extrínseco: está diretamente relacionado com os fototipos mais baixos, os quais são mais
suscetíveis ao dano solar. O tabagismo é outro fator que acelera o processo. Os dois mecanismos interagem e atuam
sincronicamente no dano celular.
Tratamento:
- Rugas superficiais: estão relacionadas ao envelhecimento natural e exposição crônica ao sol. Podem ser
tratadas com peelings químicos, lasers e dispositivos fitoterápicos, uso de retinoides tópicos.
- Rugas profundas: são multifatoriais e causadas por movimentos musculares subjacentes, perda de volume de
tecidos moles e envelhecimento. Utiliza-se toxina botulínica e preenchedores dérmicos.
Toxina botulínica: A sua ação ocorre na terminação motora colinérgica, inibindo a liberação da acetilcolina na
pré-sinapse da junção neuromuscular, por meio da degradação das SNARES, provocando diminuição da contração
muscular, assim levando a uma paralisia flácida. Ocorre uma suavização das rugas e prevenção de novas. O tempo de
duração é entre 4 e 6 meses. Efeito colateral: dor e edema.
- 7 tipos.
- A: mais potente e duradoura.
Ácido Poli-L-láctico: Estimulador dérmico que age estimulando a regeneração e a produção de fibroblastos,
apresentando duração aproximada de 2 a 4 anos. Indicado para tratamento de rugas, flacidez, cicatrizes atróficas,
sulco nasogeniano proeminente e para promover volume e contorno nas regiões malares e zigomáticas. Faz reação
inflamatória leve e contínua, também é dependente de células gigantes (corpo estranho).
Polimetilmetacrilato (PMMA): São partículas não reabsorvíveis e induzem reação do tipo corpo estranho,
encapsuladas em meio tecido conjuntivo e aumento duradouro das partes moles. RESPOSTA: INFLAMATÓRIA
INTENSA.
Fator mínimo do protetor solar: 30 FPS. 2x ao dia. Todos os dias.
Minti
O tratamento radioterápico depende de vários fatores, como a capacidade de invasão e poder de disseminação do
volume a ser tratado, a história natural.
Terapia de radiação conformada tridimensional: fornece uma dose maior e mais eficaz de radiação pode ser
fornecida diretamente às células cancerosas. Ao mesmo tempo, a quantidade de radiação recebida pelos tecidos
saudáveis ao redor pode ser reduzida significativamente.
Radioterapia de Intensidade Modulada: permite uma distribuição de doses altamente conformada no volume-alvo e a
diminuição importante de doses nos tecidos normais adjacentes ainda menores que o 3DCRT.
Radioterapia guiada por imagem: o objetivo é tornar viável a diminuição das margens ao redor do tumor e
possibilitando o escalonamento de doses para alguns sítios anatômicos e o hipofracionamento. Conhecidos como
radioterapia adaptativa.
Radioterapia em CBC e CEC: principalmente na face, tem resultados estéticos muito bons e altas taxasde cura. Ex:
no nariz. A radioterapia está mais delimitada.
Complicações do tratamento radioterápico: ulceração, atrofia, necrose.