EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SOBRE FERIDAS E CURATIVOS

Prévia do material em texto

EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SOBRE FERIDAS E CURATIVOS
	Lesão por pressão em estágio 1
	Dia 10/07/2024 às 13:50 foi realizada troca de curativo em lesão por pressão estágio 1, em região sacral. Foi observado presença de eritema não branqueável em área de pele íntegra. Sem exsudato observado. Sinais de infecção ausentes. Não há odor fétido, calor local ou exsudato purulento. Bordas da lesão bem definidas e regulares, sem sinais de maceração ou dessecamento. Lesão superficial, afetando apenas a epiderme, sem comprometimento de tecidos mais profundos. Região perilesional com pele ao redor da lesão apresentando integridade preservada, sem sinais de eritema, edema ou maceração. Material de cobertura: a lesão está sendo coberta com filme transparente para proteger a área e reduzir a fricção. O paciente foi orientado quanto à importância da mobilização frequente e mudanças de decúbito a cada duas horas para evitar o agravamento da lesão. Higiene local realizada com solução salina e aplicação de creme barreira nas áreas de maior pressão. Reavaliação da lesão programada para o dia 11/07/2024. 
Profissional Responsável: 
Assinatura: 
Registro Profissional:
	Lesão por pressão em estágio 2
	Dia 10/07/2024 as 13:50 foi realizado troca de curativa em lesão por pressão estagio 2, em região trocanterica do MMII direito foi observado Presença de tecido granulado, com área de coloração vermelha e úmida, sem necrose aparente, Exsudato seroso, moderado, com volume aproximado de 2-5 ml/24 horas, não foi identificado sinais visíveis de infecção. Ausência de odor fétido, calor local ou exsudato purulento, Bordas da lesão bem definidas e regulares, sem sinais de maceração ou dessecamento, Lesão superficial media, afetando apenas a epiderme e derme, sem comprometimento de tecidos mais profundos, Região perilesional a pele ao redor da lesão apresenta integridade preservada, sem sinais de eritema, edema ou maceração, Material de Cobertura a lesão está sendo coberta com gaze estéril e hidrogel com alginato para manter um ambiente úmido, promover a cicatrização e proteger contra contaminação, O paciente foi orientado quanto à importância da mobilização frequente e mudanças de decúbito a cada duas horas para evitar o agravamento da lesão. Higiene local realizada com solução salina e aplicação de creme barreira nas áreas de maior pressão. Reavaliação da lesão programada para o dia [11/07/2024].
Profissional Responsável: 
Assinatura: 
Registro Profissional:
	Lesão por pressão em estágio 3
	Dia 10/07/2024 às 13:50 foi realizada troca de curativo em lesão por pressão estágio 3, em região sacral. Foi observado: Presença de tecido necrótico (esfacelo) e tecido de granulação na base da lesão. Exsudato purulento, moderado a intenso, com volume aproximado de 5-10 ml/24 horas. Sinais de infecção presentes, incluindo eritema ao redor da lesão e edema. Odor fétido perceptível e calor local. Bordas da lesão irregulares e parcialmente maceradas, sem sinais de dessecamento. Lesão profunda, afetando a epiderme, derme e tecido subcutâneo, sem comprometimento de músculos ou ossos. Região perilesional com sinais de eritema e leve edema, sem maceração significativa. Material de cobertura: a lesão está sendo coberta com gaze estéril impregnada com prata e curativo de espuma para manter um ambiente úmido, promover a cicatrização e proteger contra contaminação. O paciente foi orientado quanto à importância da mobilização frequente e mudanças de decúbito a cada duas horas para evitar o agravamento da lesão. Higiene local realizada com solução salina e aplicação de creme barreira nas áreas de maior pressão. Reavaliação da lesão programada para o dia 11/07/2024.
Profissional Responsável: 
Assinatura: 
Registro Profissional:
	
	
	Lesão por pressão em estágio 4
	Dia 10/07/2024 às 13:50 foi realizada troca de curativo em lesão por pressão estágio 4, em região sacral. Foi observado Presença de tecido necrótico (esfacelo) e tecido de granulação, com exposição de músculos e ossos. Exsudato purulento, intenso, com volume aproximado de 10-20 ml/24 horas. Sinais de infecção presentes, incluindo eritema ao redor da lesão, edema, odor fétido e calor local. Bordas da lesão irregulares e maceradas, com sinais de dessecamento em algumas áreas. Lesão profunda, comprometendo a epiderme, derme, tecido subcutâneo, músculos e ossos. Região perilesional com sinais de eritema, edema e maceração significativa. Material de cobertura: a lesão está sendo coberta com gaze estéril impregnada com prata e curativo de alginato de cálcio em fibra para manter um ambiente úmido, promover a cicatrização e proteger contra contaminação. O paciente foi orientado quanto à importância da mobilização frequente e mudanças de decúbito a cada duas horas para evitar o agravamento da lesão. Higiene local realizada com solução salina + PHMB e aplicação de creme barreira nas áreas de maior pressão. Reavaliação da lesão programada para o dia 11/07/2024.
Profissional Responsável: 
Assinatura: 
Registro Profissional
	Lesão por pressão em grau indefinido, de espessura total.
	Dia 10/07/2024 às 13:50 foi realizada troca de curativo em lesão por pressão de grau indefinido, de espessura total, com intenso dano tissular, em região sacral. Foi observado presença de tecido necrótico (esfacelo) e esfacelo escuro cobrindo a maior parte do leito da lesão, impossibilitando a visualização completa da profundidade. Exsudato purulento e sanguinolento, intenso, com volume aproximado de 20-30 ml/24 horas. Sinais de infecção presentes, incluindo eritema ao redor da lesão, edema, odor fétido e calor local. Bordas da lesão irregulares, maceradas, com sinais de dessecamento em algumas áreas. Lesão profunda, comprometendo a epiderme, derme, tecido subcutâneo, músculos, e potencialmente até os ossos, mas não totalmente visível devido ao esfacelo. Região perilesional com sinais de eritema, edema e maceração significativa. Material de cobertura: a lesão está sendo coberta com gaze estéril impregnada com prata e curativo de espuma de alta absorção + fibra de alginato de cálcio para manter um ambiente úmido, promover a cicatrização e proteger contra contaminação. O paciente foi orientado quanto à importância da mobilização frequente e mudanças de decúbito a cada duas horas para evitar o agravamento da lesão. Higiene local realizada com solução salina+ PHMB e aplicação de creme barreira nas áreas de maior pressão. Reavaliação da lesão programada para o dia 11/07/2024.
Profissional Responsável: 
Assinatura: 
Registro Profissional
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png