Conceitos Básicos em Psicoterapia Breve

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L566p Lemgruber, Vera
Psicoterapia breve integrada / Vera Lemgruber. - Porto
Alegre: Artes Médicas, 1997
1. Psicoterapia. L Título.
CDU 615.851
Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/10231
ISBN 85-7307-235-0
Vera
Lemgruber
Médica psiquiatra. Mestre em Psicologia Clínica
\.
Psicoterapia
Breve Integrada
ARTES
IVÉDtCAS
PORTO ALEGRE, 1997
© de Editora Artes Médicas Sul Ltda., 1997
Capa:
Bruno Lemgruber Garcia, Mário Rôbnelt
Preparação do original
Supervisão editorial
Projeto gráfico
Editoração eletrônica
~ Artes Médicas 'Editográjica
Aos mestres e amigos:
Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à
EDITORA ARTES MÉDICAS SUL LIDA.
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Prol Aroldo Rodrigues, psicólogo
Prol Carlos Paes e Barros, psicanalista
Prol Jorge Alberto Costa e Silva, psiquiatra
Prol Peter Sifneos, psicoterapeuta breve
IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
CAPÍTIJLO 2
CONCEITOS BÁSICOS
EM PSICOTERAPIA BREVE
A origem dos termos breve (brief 'psycbotberapy, para os autores ingleses)
ou curto prazo (short-term psychotherapy, para os norte-americanos) en-
contra-se na tentativa de S. Ferenczi de encurtar o tempo de duração dos
tratamentos psicanalíticos. Apesar de não serem hoje os mais adequados
para designar a técnica de P.B., são termos já consagrados pelo uso. Entre-
tanto, tal tipo de designação deixa de lado aspectos mais essenciais da
técnica terapêutica empregada em P.B., que são as que lhe conferem
especificidade e originalidade, enfatizando apenas a questão da duração
do processo, tomando como padrão de referência o tratamento psicanalíti-
co clássico.
Atualmente, utilizar apenas o critério temporal não vai distinguir a
técnica de P.B. Nos seus primórdios, a comparação dessa técnica com a
psicanálise era válida já que não havia, à ocasião, nenhuma outra modali-
dade viável de tratamento psicoterapêutico. A psicanálise, durante muito
tempo, foi tida quase como uma "panacéia universal", sendo empregada
para qualquer tipo de problema mental. Hoje em dia, há várias outras
formas de tratamento, inclusive muitas que não têm sua origem na psicaná-
lise, tal como as terapias de linha comportamental e a cognitiva, e que são
também rápidas e eficazes, além de, algumas vezes, até mais curtas do que
as tradicionalmente agrupadas sob a denominação de P.B.
Mesmo considerando uma simplificação didática, podemos classificar
as abordagens na linha de P.B. em duas grandes categorias: as P.Bs. com
orientação psicanalítica e as P.B. de linha cognitiva e comportamental.
Neste livro, concentramo-nos basicamente na P.B. de orientação psi-
canalítica, no sentido das abordagens que se originaram dos esforços de
Ferenczi e de Rank de encurtarem o tempo prolongado dos tratamentos
28 Vera Lemgruber
psicanalíticos, mantendo o ponto de vista psicodinâmico na compreensão
da problemática do paciente, mesmo que em relação às técnicas de abor-
dagem dessa problemática empreguem táticas não só psicanalíticas, mas
também de outras linhas teóricas, como a cognitiva e a comportamentaL
A maioria dos especialistas que trabalha com P.B. destacam algumas
características de uma técnica, que, oriunda da psicanálise de Freud, foi se
desenvolvendo principalmente pelas contribuições de S. Ferenczi, F.
Alexander, D. Malan, P. Sifneos e H. Davanloo. Tais características confe-
rem à P.B. uma especificidade que a distingue das demais técnicas
psicoterapêuticas e tornam possível o atingimento de objetivos terapêuticos
em prazo bem mais curto.
Dentre os conceitos peculiares à técnica da P.B., destacamos alguns
conceitos básicos que serão estudados neste capítulo:
Experiência Emocional Corretiva
Aliança Terapêutica
Foco
Atividade e Planejamento
O que vai distinguir, portanto, a técnica de P.B. será as suas caracterís-
ticas específicas. Destacamos, a seguir, alguns critérios que possam servir
de orientação do modelo que adotamos.
1 - A teoria na qual se baseia essa abordagem e que serve para a
compreensão psicodinâmica do paciente é orientada psicanaliticamente.
2 - Algumas das táticas terapêuticas empregadas são baseadas na téc-
nica psicanalítica, como, por exemplo, o uso de interpretações, ainda que,
conforme poderá ser mais bem compreendido adiante, o esquema de in-
terpretação tenha um enfoque diferente.
3 - Outras táticas psicoterapêuticas são também empregadas, como
algumas baseadas em abordagens cognitivas, comportamentais, psícodra-
máticas ou outras que forem consideradas importantes para suscitarem
oportunidades de o paciente vivenciar E.E.C. e, assim, obter um resultado
terapêutico em um prazo mais curto.
4 - Há possibilidade de integração com a terapêutica psicofarmacoló-
gica, de acordo com a avaliação do caso e o diagnóstico do problema, com
o objetivo de potencialização dos benefícios terapêuticos (veja exemplos
no capítulo dos casos clínicos).
5 - O tratamento tem uma duração limitada e a freqüência das consultas
via de regra não ultrapassa uma vez por semana. Tais características de
menor número de consultas e tempo de tratamento mais curto são importan-
tes, ainda que, conforme já salientamos anteriormente, sejam conseqüênci-
as das características específicas da técnica, que foram acima enumeradas e
que serão explicadas adiante.
Psicoterapia Breve Integrada 29
Podemos dizer, em resumo e de uma forma didática, que a técnica da
P.B. se baseia num "tripé":
foco;
- atividade;
- planejamento.
Em contra posição ao "tripé" da técnica psicanalítica:
regra fundamental da associação livre;
- regra de abstinência;
- neurose de transferência.
Por essas características peculiares é que encontramos, hoje em dia, a
tendência de se designar a forma de P.B. que está sendo descrita neste livro
como P.B. planejada. De acordo com Bloorn", "a palavra planejamento é
importante; descreve o tratamento breve que tem a intenção de obter um
conjunto de objetivos terapêuticos dentro de um limite circunscrito de tem-
po". Para esse autor, não é coincidência que o interesse nesse tipo de
abordagem tenha crescido rapidamente na década de 60, período em que
houve o desenvolvimento do movimento comunitário de saúde mental, o
qual enfatizava a possibilidade de se tornar a ajuda psicoterapêutica dispo-
nível para todos que a necessitassem, estimulando, assim, os atendimentos
que fossem rápidos, efetivos e eficientes. Com isso, ressalta que a P.B.
planejada é breve por escolha e não por falta ("by design, not by default").
Experiência Emocional Corretiva
Experiência Global
Alexander e French' deram maior importância à experiência emocional em
comparação com a compreensão intelectual, dentro do processo
psicoterapêutico. Baseados nisso, desenvolveram o conceito de E.E.C., que
para eles era essencial a fim de que fosse possível ocorrer modificações
internas nos pacientes.
O terapeuta em P.B. deve procurar facilitar E.E.C., tentando fazer o
paciente revivenciar, dentro do ambiente seguro do relacionamento
terapêutico e em circunstâncias favoráveis, situações emocionais intolerá-
veis no passado. O paciente pode experimentar seus conflitos originais na
relação terapêutica de uma forma muito menos intensa do que na relação
originaL
Para encorajar a E.E.C., o terapeuta assume intencionalmente uma
atitude bastante diferente daquela pessoa que participou do conflito origi-
nal. Porém, se o comportamento do paciente se mantém dentro dos seus
30 Vera Lemgruber
padrões habituais, o terapeuta vai reagir de acordo com a realidade atual,
com o objetivo de fazer o paciente compreender intelectualmente e perce-
ber suas distorções cognitivas, avaliando a irracionalidade e a inadequação
de suas reações emocionais.
O protótipo da E.E.C. foi colocado por Alexander e French como
sendo a experiência clássica do personagem Jean Valjean, da obra literária
de Victor Hugo, OsMiseráveis, escrita em 1862 e atualmenteadaptada como
show musical da Broadway. Na obra, Victor Hugo descreve uma experiên-
cia de vida do personagem Jean Valjean, que, tendo tentado roubar de um
bispo, sente-se transtornado por ter sido tratado por ele de uma forma
excepcionalmente bondosa. Rompe-se o, equilíbrio interno do persona-
gem, acostumado a ser hostil num mundo hostil, sofrendo, então, uma
mudança de personalidade, a qual começa a se manifestar logo no incidente
seguinte, em que, após roubar e negar-se a devolver uma moeda a uma
criança, Jean Valjean sai desesperado à procura da mesma para tentar repa-
rar o dano.
Entretanto, não se deve considerar essa experiência como puramente
emocional ou como um insight intelectual, para não se afirmar uma impos-
sibilidade fenomenológica, que seria a do fracionamento do indivíduo, já
que o modo como ele se relaciona com o mundo é sempre de uma forma
global. A E.E.C. é uma experiência completa, tanto cognitiva como emoci-
onal, volitiva e motora. É um complexo psíquico, um processo básico, no
qual havendo um fato cognitivo (C) segue-se um fato afetivo (A) e deste
decorre um fato volitivo (V) de onde advém um fato motor (M). Para ser
considerado um complexo psíquico é necessário haver um encadeamento
entre esses aspectos, um vetor que os una e que os torne intimamente
associados entre si, proporcionando uma direcionalidade (C -7 A -7 V -7
M). Isso significa, por exemplo, que diante de um objeto que cause medo
surge um impulso para fugir, que vai desencadear o movimento de fuga.
Quando F. Alexander fala na E.E.C., está se referindo a essa experiência
global, que envolve tanto os aspectos emocionais quanto os cognitivos,
volitivos e de ação.
Uso da Transferência e da Contratransferência
A E.E.C. é uma vivência concreta na relação com o terapeuta, onde o
paciente tem a possibilidade de reexperimentar situações traumáticas do
passado, dentro de um contexto de aceitação e ausência de censura. É uma
diretriz conscientemente planejada pelo terapeuta. Por meio da manipula-
ção da transferência, o terapeuta pode deliberadamente adotar uma postu-
ra diferente daquela da pessoa significativa do passado do paciente, com o
objetivo de levá-Io a uma reformulação de suas experiências emocionais.
Psicoterapia Breve Integrada 31
Esse fato irá permitir ao paciente lidar com a vida de forma diferente da
que vinha fazendo.
De acordo com F.Alexander', "c...) o princípio da E.E.C.é uma diretriz
conscientemente planejada das reações emocionais do próprio terapeuta
ao material do paciente (contratransferência), de forma tal que exerça uma
ação contrária aos efeitos prejudiciais das atitudes dos pais".
O fenômeno da contratransferência - reação emocional do terapeuta
em resposta à comunicação verbal ou ao comportamento do paciente - ao
favorecer uma maior compreensão dos processos internos do paciente, vai
facilitar ao terapeuta, numa P.B., a escolha de atitudes a serem tomadas no
relacionamento com o paciente, dando origem a E.E.Cs. produtivas.
Em P.B.,a reação contratransferencial, após ter sido devidamente pro-
cessada internamente pelo terapeuta, é utilizada por esse como um elemento
a mais no entendimento do funcionamento psicológico do paciente, obje-
tivando E.E.C.Ademais, ela é amiúde apontada e identificada, a fim de
permitir ao paciente ter não apenas uma vivência corretiva na situação
terapêutica, como também perceber, no seu cotidiano, sua tendência em
procurar impor determinados papéis a outras figuras significativas de sua
vida.
Em P.B., usa-se freqüentemente o recurso da metaintervenção, expli-
cando-se ao paciente o porquê de ter se lançado mão de determinados
recursos no processo terapêutíco, acreditando-se ser eficaz para a resolu-
ção dos conflitos do paciente a sua participação ativa na terapia.
Experiência Relacional
Mantemos o uso do termo E.E.C. em respeito ao seu criador. Contudo,
consideramos que o conceito de F. Alexander seria mais bem explicitado
se designado como Experiência Relacional Corretiva, já que exprime uma
série de mudanças e reestruturações internas ocorridas em função de de-
terminadas experiências de relação entre indivíduos. É algo que só pode
ocorrer dentro de um contexto de relacionamento interpessoal, não se res-
tringindo ao relacionamento terapêutico e podendo ocorrer em outras situ-
ações de relacionamento interpessoal na vida diária do paciente.
A relação terapêutica tem, por suas características próprias, condições
de maior ambigüidade do que as relações habituais das pessoas. Ademais,
o conhecimento, por parte do terapeuta, da origem dos problemas do
paciente, permite que ele tenha maiores possibilidades de planejar suas
atitudes, a fim de gerar situações provocadoras de E.E.Cs. Com isso, a
relação terapêutica mantém uma posição privilegiada no sentido de poder
oferecer um maior número de E.E.C.
Como há um interjogo de influências mútuas das sessões terapêuticas
e das experiências de vida, torna-se imprescindível, para o bom andarnen-
32 Vera Lemgruber
to do processo psicoterapêutico, que o paciente possa potencializar o efei-
to de suas E.E.Cs. na terapia com as que tiver oportunidade de vivenciar no
seu cotidiano. As E.E.Cs. intraterapia são consideradas agentes catalizado-
res que propiciam e aceleram novas relações e experiências benéficas na
vida do paciente (E.E.Cs. extraterapêuticas), que, algumas vezes, podem
até mesmo ser planejadas pelo terapeuta. A repercussão das E.E.Cs. do
cotidiano sobre a personalidade do indivíduo será igualou às vezes até
mesmo maior do que a das próprias sessões terapêuticas.
Esta posição de F.Alexander, que enfatizava as relações interpessoais e
as situações de realidade externa, mais uma vez feria a ortodoxia psicana-
lítica, que propunha uma desvinculação do material a ser analisado nas
sessões terapêuticas das situações de vida real. A postura psicanalítica clássi-
ca advoga que o processo de tratamento se dá somente durante as sessões
analíticas. Porém, Alexander e French se opuseram a essa postura, dizendo
que as sessões muito freqüentes dos tratamentos psicanalíticos clássicos per-
mitiam que os pacientes evitassem as experiências do cotidiano da vida real.
Alexander postou-se contrário à restrição do arsenal terapêutico a técni-
cas que levassem a tratamentos longos e intensivos, como se eles fossem o
único recurso terapêutico disponível. Para ele, o pressuposto segundo o
qual o processo terapêutico se limita às sessões de tratamento tem como
conseqüência numerosos tratamentos injustificadamente prolongados e uma
desnecessária insistência em sessões diárias. Por isso, as sessões semanais
poderiam ser suficientes ou até mesmo preferenciais, já que eventualmente
as sessões diárias podem vir a se tornar um inconveniente em relação à
cura. Um atendimento muito assíduo pode dar ao paciente a oportunidade
de fugir às tentativas de E.E.C.no cotidiano, substituindo-as pelas experiên-
cias seguras das sessões terapêuticas, de tal forma que a neurose de transfe-
rência poderia servir à finalidade da neurose original e com isso afastar o
paciente de uma participação mais efetiva na vida. Essa posição de Alexander
é seguida hoje em dia pelos profissionais que trabalham na linha de P.B.,
de tal forma que, de acordo com Budman e Gurrnan'", psicanalistas ten-
dem a encarar o processo psicoterapêutico como sempre útil, acreditando,
por isso, que não haja problema em manter tratamentos prolongados, en-
quanto que profissionais que lidam com a abordagem de P.B. acreditam
que o processo psicoterapêutico possa ser contraprodutivo, sob certas cir-
cunstâncias, especialmente se ele é muito longo; também os psicanalistas
tenderiam a achar que mudanças psicológicas não podem ocorrer simples-
mente na base de experiências do cotidiano, enquanto que terapeutas que
trabalham com P.B. têm a certeza de que mudanças psicológicas significati-
vas no dia-a-dia não são raras, sendo até mesmo inevitáveis. Além disso, os
psicanalistas tendem a ver o processo terapêutico como o aspecto mais
importante da vida do paciente, enquanto queos profissionais de P.B.
encaram a terapia como somente uma das muitas atividades importantes
com as quais o paciente está envolvido.
Psicoterapia Breve Integrada 33
Potencialização das Experiências Emocionais Corretivas
Intraterapêuticas e Extraterapêuticas
I..I-
I
i
Para o bom andamento do processo psicoterapêutico torna-se imprescindí-
vel que o pa:iente possa potencializar o efeito de suas E.E.Cs. na terapia
com as que tiver a oportunidade de vivenciar no seu cotidiano.
A prática em P.B.mostra essa influência recíproca das sessões de tera-
pia sobre o cotidiano do paciente e vice-versa, levando à facilitação e à
potencialização mútuas. Esta potencialização age como um mecanismo de
fee~back positivo, possibilitando maior eficácia na terapêutica em prazo
mal~ curto e com sessões menos freqüentes. Desenvolve uma espécie de
espiral, englobando as experiências benéficas do dia-a-dia (estimuladas
pelas E.E.Cs. já realizadas nas sessões), que se tornam deflagradoras de
outras situações na própria terapia que irão gerar novas E.E.Cs. intratera-
pêuticas.
Em função desse mecanismo de feedback positivo, podemos utilizar
determinadas condições de vida externa do paciente como aceleradores
~o processo de mudança. Por exemplo, uma paciente de 38 anos, profissional
liberal bastante intelectualizada, recentemente separada, com dificuldades
de relacionamento afetivo, isolada socialmente, sem possuir um círculo de
a~izades, que havia procurado psicoterapia devido a um episódio depres-
SIVO, resolve certa noite ir assistir a uma reunião da Associação de Morado-
res de seu bairro e comenta na sessão de terapia que existia um grupo de
t~atro nessa Associação. A hipótese de juntar-se ao grupo a interessava
vivamente. Já havíamos visto juntas o quanto era difícil para ela viver e
experimentar o próprio corpo, e como tendia a hipertrofiar seu lado intelec-
tual em detrimento do emocional e do físico. O grupo de teatro, trabalhan-
do com expressão corporal e outras técnicas de treinamento dramático
assustava-a na medida em que mobilizava essas áreas reprimidas. Entretan-
to, ao mesmo tempo em que era ameaçador, poderia servir de importante
elemento acelerador do processo terapêutíco, já que a forçaria a defrontar-
se .com essa~ suas dificuldades também fora da terapia. A paciente foi
estimulada a mtegrar-se gradativamente à Associação e ao grupo de teatro
e: ~ .cada sem~n~, r~latava na sessão de terapia uma série de E.E.Cs., pos-
sibilítando a vrvencia de outras E.E.Cs. na sessão terapêutica, que, por sua
vez,. lhe permitiam aprofundar-se cada vez mais no processo de integração
afetíva da vida cotidiana. Tal processo acelerou na paciente a busca de
uma maior realização pessoal e profissional, fazendo com que ela come-
ças~e a explorar novos campos de atuação. A paciente iniciou uma relação
afe~lvae se.xual satisfatória e estável, ampliou sua atividade profissional até
entao restrita, apesar de ser portadora de excelentes qualificações e não
apresentando mais sintomas depressivos, obteve alta do tratamento. '
, . Na P.B. focal, cujo trabalho é baseado em E.E.Cs., lança-se mão de
vanos recursos, com a finalidade de aumentar o impacto emocional das
34 Vera Lemgruber
vivências e emoções do paciente. Deve-se ter, entretanto, o cuidado de
respeitar o tempo do paciente. Existe um momento preciso para trabalhar
determinadas questões, e o terapeuta tem que estar atento para perceber
quando o paciente está capacitado a enfrentar o impacto emocional de
algumas intervenções terapêuticas. Se houver precipitação do terapeuta, o
paciente reagirá a essa prematuridade. O terapeut~, da~do-se conta de qu~
o paciente não está em condições de enfrentar a situação apontada, ~evera
dar tempo para que o mesmo possa vir a lidar com aquele matenal. As
divergências na maneira de lidar com as emoções do paciente ~b_servadas
nas diferentes abordagens em P.B., como, por exemplo, a posiçao de D.
Malan, que adota uma atitude mais psicanalítica, com maior reserva e neu-
tralidade, e a nossa opção por uma atitude mais eclética, utilizando recur-
sos diversos para agilizar o processo da terapia e tendo u~a menor_pru~
dência e economia no lidar com os afetos, podem ser explícadas nao so
pela diferença de posicionamento teórico dos autores, mas também P?r
diferenças que derivariam da própria dessemelhança entre o modo de :glr
dos temperamentos anglo-saxõnico e latino, principalmente nas relaçoes
interpessoais.
Aliança Terapêutica'
A A.T. é definida no Tratado de Psiquiatria de Talbott et alii'" como "um
processo pelo qual o ego maduro racional, observador do paciente, é usa-
do em combinação com as capacidades analíticas do psiquiatra para de-:
senvolver seu entendimento do paciente ... O psiquiatra encoraja o desen-
volvimento da aliança e, junto com ..Q...paciente,deve investir no cultivo
dessa aliança através de sua conduta profissional e de suas atitudes de
cuidado, preocupação e respeito. Ele aceita e respeita os sistemas de :alo-
res do paciente e sua integridade como pessoa. Sem uma A.T., o paciente
não pode revelar seus pensamentos e sentimentos mais 5ntimos." .
De acordo com Aristides Cordioli", o termo A.T. designa a capacídade
de o paciente estabelecer uma ligação de trabalho com o terapeuta, em
oposição às reações transferenciais regressivas e à resistência. Concorda-
mos com a sua posição ao dizer que a "A.T.está presente não só em todas
as formas de psicoterapia, como também é parte integrante de qualquer
relação médico-paciente, visto que o paciente sempre tem expectativas
racionais e irracionais e terá aderência ao tratamento na medida em que
estabelecer um vínculo com seu médico". Para ele, a importância de reco-
nhecer a existência de aspectos reais do terapeuta e do paciente está no
. Este conceito será designado neste livro, a partir deste ponto, como A.T.
Psicoterapia Breve Integrada 35
fato de não cairmos no reducionismo que consiste em considerar todas as
manifestações emocionais e de conduta como sendo transferenciais.
Ao discutir o conceito de A.T., Cláudio Eizírík" ressalta que esse con-
ceito tem gerado muitas controvérsias desde sua reintrodução na literatura
psicanalítica por Elizabeth Zetzel'", em 1956, a partir de um conceito, dê
1937, que Zetzel atribuiu a Bribing. Para Zetzel, a transferência pode se
manifestar sob duas formas: neurose de transferência e A.T., sendo que,
para ela, a A.T. é que permitiria ao paciente colaborar com o tratamento e
progredir. .
Conceito de Aliança Terapêutica e Aliança de Trabalho
I
I
~
Para Greenson'? 40, a origem da A.T. estaria na motivação do paciente em
superar seus problemas, na sua disposição racional em colaborar com o
terapeuta e na sua capacidade de participar ativamente do tratamento.
Greenson propõe uma diferenciação mais completa entre neurose de
transferência e aliança de trabalho, separando, na relação terapêutica, a
transferência, a aliança de trabalho e a relação real entre o analista e o
paciente. Para Greenson, a aliança de trabalho é definida como "a relação
racional e relativamente não-neurótica que o paciente tem com o seu ana-
lista". Para ele, apesar de não ser uma relação transferencial, é um tipo de
relação estabelecida em cima das experiências anteriores do paciente, fato
que salienta a importância de se ter podido manter uma relação significati-
va no passado. Essa característica corresponderia ao conceito de confian-
ça básica, de E. Erickson", e à fase oral do desenvolvimento psicossexual
infantil, de acordo com S. Freud.
Para Greenson, portanto, da parte do paciente, é importante, além do
seu desejo de mudar, a sua capacidade de estabelecer relações de objeto
sublimadas, já que a base para esta aliança é a relação de confiança
estabelecida no início da vida, pela vivência de segurança da primeira fase
do relacionamento infantil, sobretudo na relação da criança com sua mãe,
bem como em outras relações significativas do passado do paciente. Essa
confiança básica determina a capacidade de o indivíduo reagir às vicissi-
tudes da vida pormeio de uma atitude positiva frente ao mundo e fornece
o fundamento básico para a estabilidade do ego.
A estabilidade das funções egôicas é equivalente ao conceito de
Hartman41
,42 de área livre de conflitos do ego e implica que o ego do
paciente tenha um certo grau de autonomia que permita a compreensão e
o pensamento racional. Essa autonomia vai permitir ao paciente observar
. Veja capítulo referente à Fundamentação Teórica da P.B.
36 Vera Lemgruber
suas próprias sensações e colaborar com o tratamento, compreendendo-o
melhor e facilitando a aliança de trabalho.
Para Bellak e Srnall", a A.T. é análoga ao que Greenson descreveu
como aliança de trabalho, consistindo na disposição do paciente para se
engajar no processo psicoterapêutico. A aliança de trabalho seria a aliança
do ego racional do paciente com o ego analisado do terapeuta. Porém,
esses mesmos autores salientam que, em P.B., o trabalho de A.T. é mais
abrangente que o conceito de aliança de trabalho de Greenson. Para eles,
além de estimular a porção sadia e realística do ego do paciente (o que
permite se evitar o estabelecimento da neurose de transferência, que leva-
ria a um prolongamento excessivo da duração do processo terapêutíco),
em P.B. é preciso também estimular-se no paciente uma expectativa positi-
va de que seu trabalho em conjunto com o terapeuta e sua participação
ativa no processo terapêutico, em contraposição a uma postura de passivi-
dade, são fundamentais para se conseguir mudanças e progressos no trata-
mento.
Fatores que Influenciam a Aliança Terapêutica
Em 1932, R. Sterba??havia proposto que, no curso de uma análise, o ego se
dissociava em um ego que participava da neurose de transferência e em
um outro que seria capaz de observar o que estaria ocorrendo na sua
ínteração com o analista. De acordo com Bleichmar", essa "dissociação do
ego, em um observador e outro vivencial, depende das interpretações que
o analista faça; são estas e não outros tipos de medida que favorecem a
colaboração do paciente no tratamento (...) se quiser.fomentar uma atitude
realista e racional do paciente (o terapeuta) deve sustentar uma postura
análoga".
Da parte do terapeuta de P.B., dentre os fatores que facilitam a A.T.,
temos as interpretações que, em contraste com as interpretações psicanalí-
ticas clássicas, não estimulam a neurose de transferência, mas, pelo contrá-
.rio, enfatizam o vértice da realidade atual, no triângulo das pessoas.
Para facilitar a formação de uma sólida A.T., temos também elementos
do próprio enquadre da situação terapêutica em si mesma, como a menor
freqüência das sessões e a duração mais curta do tratamento, além da
posição frente a frente. De acordo com M.Horowitz", o modelo operacional
de A.T. contém uma visão mais realista dos papéis de paciente e terapeuta
e pode ser contrastado com o modelo operacional da neurose de transferên-
cia, no qual a privação da retroalimentação interpessoal reduz a capacida-
de de a pessoa testar a realidade. O modelo do psicanalista sentado atrás
do divã do paciente seria um exemplo de situação de privação dessa
retroalimentação que favorece, assim, o desenvolvimento de intensas trans-
ferências. Em contraposição, o modelo operacional de A.T. ressalta o teste
Psicoterapia Breve Integrada 37
de realidade, com o processo de checagem das visões interiores, em rela-
ção ao possível acordo com as visões exteriores. O trabalho face a face em
P.B. estimula o modelo operacional da A.T. ao prover o paciente com mais
dados sobre a realidade imediata do terapeuta e de sua relação com ele.
Várias características da técnica de P.B.favorecem a formação da A.T.,
dentre as quais destacamos;
1 - A fase de avaliação, na qual se procede a uma coleta de dados
bastante completa sobre a vida do paciente, a fim de se fazer um diagnós-
tico eplanejamento terapêuticos. Esta fase exige uma participação ativa do
terapeuta e permite ao paciente a sensação de ser acolhido, compreendido
e aceito.
2 - O estabelecimento do contrato terapêutica, na qual é discutido
com o paciente a opinião do terapeuta sobre o foco do tratamento e seus
objetivos. Por diminuir o desconhecimento e a ambigüidade do processo
terapêutico, faz com que o paciente se coloque numa posição mais partici-
pante e menos indefesa.
3 - Os critérios de seleção de pacientes para P.B. são também impor-
tantes para facilitar o estabelecimento de A.T. Sabemos que há determina-
das patologias nas quais a instabilidade egóica, a falta de consciência da
doença e a baixa tolerância à frustração impedem a colaboração adequada
do paciente no processo terapêutico. A P.B. é basicamente uma técnica
indicada para pacientes com alta motivação para o tratamento, boa estrutu-
ra de ego e capacidade de estabelecer relações significativas. Por sabermos
que a capacidade de estabelecer uma A.T. depende de um certo grau de
maturidade do ego previamente existente no paciente, vemos que os paci-
entes que preenchem os critérios de seleção para P.B. bem-sucedidas são
a ueles que têm as condições necessárias para o desenvolvimento de AT:
I
I
I
I
l-
I
I
I
!
i
I
I
Conceito de Aliança Terapêutica e Transferência
A transferência é descrita na literatura psicanalítica como um processo pelo
qual o paciente inconscientemente projeta, na pessoa do terapeuta, suas
emoções, pensamentos e desejos relacionados a pessoas significativas do
passado.
Sandler et al67 mostraram que, embora nunca diferenciada como con-
ceito específico por S. Freud, a concepção de A.T. originou-se dos próprios
escritos do mestre sobre a técnica psicanalítica, estando incluída no seu
conceito geral de transferência, que abrangia a transferência de sentimen-
tos positivos e a de sentimentos negativos. Esses sentimentos podiam se
. Veja item deste capítulo, referente aos Critérios de Seleção de Pacientes.
38 Psicoterapia Breve Integrada 39Vera Lemgruber
transformar em resistência ao tratamento ou servir como recurso terapêutico
por meio da neurose de transferência. As transferências positivas foram
divididas posteriormente em transferências de sentimentos conscientes de
amizade e carinho e em transferências inconscientes, nas quais o paciente
reexperimentava distorcidamente, em relação ao terapeuta, relacionamen-
tos eróticos infantis.
A A.T., para Sandler, "fundamenta-se no desejo consciente ou incons-
ciente de o paciente cooperar e na disposição de aceitar ajuda do terapeuta
na superação de suas dificuldades internas. Isso não é o mesmo que com-
parecer ao tratamento simplesmente para obter prazer ou alguma outra
forma de gratificação. Na A.T.,há uma aceitação da necessidade de enfren-
tar os problemas internos e de executar o trabalho analítico, apesar da
resistência interna ou (especialmente no caso da criança) externa (por exem-
plo, da família). (...) A A.T. não deve ser tida como igual ao desejo do
paciente de melhorar. Conquanto esse desejo certamente contribua para a
A.T., também pode trazer consigo expectativas irreais e mesmo mágicas
com relação ao tratamento".
A A.T. constituiria, então, o aspecto consciente da transferência posi-
tiva, não-neurotizado, mantido pelo paciente com o terapeuta e que facili-
taria o trabalho na situação de terapia. Representa, portanto, o aspecto
amistoso, não-erotizado, de transferência positiva. É preciso ressaltar-se,
também, que o grupo da Psicologia do Ego utilizou-se do conceito de A.T.
como independente do de transferência, colocando-o como derivado das
funções autônomas do ego.
AA.T. servirá como uma base em que a P.B. se apóia para estimular a
ocorrência de E.E.C.Para que o terapeuta possa planejar e estimular E.E.Cs.
intra e extraterapêuticas, até mesmo manipulando a relação transferencial
e contratransferencial, ele-precisará estar seguro de que o paciente estabe--
leceu uma boa A.T. Por isso, a A.T. deve ser incentivada durante todo o
processo, na medida em que será o veículo de canalização imprescindível
para que possa se dar a E.E.C.
Em P.B.,ao se procurar estabelecer sólida e claramente a relação tera-
pêutica pela ênfasenos vínculos que estimulam a A.T.,tende-se a minirnizar
a resistência de frustração. Menninger" chamou de resistência de frustra-
ção ou de vingança àquela criada pela própria situação de terapia. Devríes"
identificou-a como resistência à técnica. Consistiria em um tipo de resis-
tência que raramente ocorre em P.B., pois se desenvolve principalmente
em situações nas quais o terapeuta permanece muito neutro e passivo e é
estimulada pela neurose de transferência. Ela será tanto maior quanto mai-
or for a passividade, ambigüidade e neutralidade da relação terapêutica
(elementos técnicos necessários para se estabelecer a neurose de transfe-
rência).
O processo terapêutico psicanalítico estimula o desenvolvimento da
neurose de transferência, principalmente por meio de recursos técnicos
específicos, como o uso preferencial das interpretações transferenciais; o
enquadre terapêutico com a posição deitada do paciente no sofá, a posi-
ção do terapeuta fora do alcance da visão do paciente, a freqüência alta
das sessões (três a quatro sessões semanais) e a duração longa do trata-
mento' além da regra de abstinência (na qual o terapeuta deve manter uma;
atitude de maior neutralidade e passividade no seu relacionamento com ó
paciente) e também do uso da regra básica de associação livre.
Em P.B., a maior atividade do terapeuta, o planejamento terapêutico e
a manutenção do foco, aspectos distintivos que compõem o "tripé da téc-
nica" de P.B., vão impedir que se estabeleça uma neurose de transferência
e, pelo contrário, vão estimular a formação de A.T.De acordo com Bellak
e Srnall", em P.B., a transferência positiva deve ser cultivada e o paciente
deve deixar o tratamento com a sensação e o entendimento claro de que
será bem recebido, em caso de retorno. A manutenção da transferência
positiva evita a sensação de rejeição do término do processo terapêutico e
permite que o paciente mantenha o terapeuta como uma figura boa
introjetada. Por isso é que encontramos situações como o exemplo dado
por Sifneos, de uma paciente que lhe contou, durante uma avaliação de
follow-up, que após terminado o tratamento, quando se via eventualmente
frente a determinadas circunstâncias conflitivas, procurava imaginar o que
o terapeuta teria dito sobre aquela situação. Percebia, então, que se falasse
para si própria imitando o inglês com sotaque grego do Dr. Sifneos, vive~-
ciava a situação de uma forma mais completa e assim tinha melhores condi-
ções de reagir adequadamente em relação ao conflito.
Foco
Define-se como foco o material consciente e inconsciente do paciente,
delimitado como área a ser trabalhada no processo terapêutico por meio
de avaliação e planejamento prévios .
De acordo com Malan'", o objetivo ou foco deve ser formulado
idealmente em termos de uma interpretação essencial, na qual se baseia a
terapia. Persegue-se esse foco guiando-se o paciente para o mesmo, medi-
ante interpretação, atenção e negligência seletivas; se o material admite
mais de uma interpretação, sempre escolher aquela em consonância com o
foco e se negar a ser desviado do objetivo por material aparentemente não
relacionado com o foco, por mais tentador que este seja.
Malan definiu foco como o ponto de convergência das atenções do
terapeuta ou o tema central de interpretações a respeito de uma determina-
da área da vida do paciente, que precisa ser trabalhadadurante o processo
de terapia, enquanto que P. Sifneos colocou o foco como sendo uma área
circunscrita do conflito, que envolve a formulação de uma estrutura básica
em termos psicodinâmicos.
40 Vera Lemgruber Psicoterapia Breve Integrada 41
Focalizar significa, então, que o terapeuta vai tentar levar o paciente a
trabalhar emocionalmente, em especial uma área previamente determina-
da, e para atingir esse objetivo ou alvo, ele deve lançar mão de três recur-
sos técnicos:
o conceito de conflito nuclear pode ser comparado ao vértice do
impulso ou sentimento encoberto, no triângulo do conflito. Sabemos que
em P.B.muitas vezes a resolução do conflito nuclear se dá em níveis pré-
conscientes ou inconscientes do ego e não necessariamente no nível do
ego consciente.
O terapeuta irá encarar o foco do trabalho terapêutico com o paciente
por meio de uma hipótese psicodinâmica. Certamente, essa tentativa de
compreensão global da psicopatologia e da psicodinâmica do paciente
está baseada na abordagem teórica seguida pelo terapeuta e dependerá,
portanto, do ponto de vista adotado. Baseando-se na hipótese psicodinâmica
inicial, o terapeuta tentará circunscrever o conflito nuclear. Graficamente,
poderíamos representar a hipótese psicodinâmica como um conjunto mai-
or no qual estivesse inserido um subconjunto menor representando o foco
ou conflito focal, que deveria sempre abranger o conflito nuclear. (Figura 1)
Interpretação seletiva, na qual se procura interpretar sempre o mate-
rial do paciente em relação ao conflito focal, baseando-se no esque-
ma dos triângulos de interpretação.
Atenção seletiva (em oposição à atenção flutuante da técnica psicana-
lítica), por meio da qual se buscam todas as possíveis relações do
material que o paciente traz, com a problemática focal.
Negligência seletiva, que' vai levar o terapeuta a evitar qualquer
material que, mesmo sendo interessante, possa desviá-lo demais
da meta a ser atingida.
Segundo Malan, é por meio da atitude deliberadamente ativa do
terapeuta, pela discussão dos limites da terapia e formulação de plano
terapêutico a ser atingido por atuação focal (interpretação, atenção e negli-
gência seletivas) que se torna possível, em P.B.,a contraposição aos fatores
que conduzem a terapias mais prolongadas.
Foco será o alvo que o terapeuta busca atingir ao centrar sua atenção e
sua ação em uma determinada área, procurando transformá-Ia numa figura
pregnante - de acordo com as leis da boa forma da teoria da gestalt -, que se
sobressai em relação a um fundo menos demarcado. Tudo se passa como
num trabalho de fotografia, quando se destaca uma figura escolhida (objeti-
vo em foco) em relação a um fundo (plano secundário), que por isto mesmo
se torna menos nítido.
O foco que o terapeuta deve buscar na história do sofrimento do
+paciente-é o conflito crônico, que aparece em muitos dos eventos narrados-
durante as sessões. O terapeuta deve então basear e orientar todo o pro-
cesso terapêutico nessa direção, com vistas a fazer com que o paciente
supere tais conflitos.
Conflito Focal
Conflito Nuclear---t--+--+-
---,.'------ Hipótese Psicodinâmica
GURA 1
Efeito Carambola
T. French' usou a expressão conflito Jocal, no sentido de conflito mais
superficial e atual, em contraposição ao conflito nuclear, mais profundo,
com origem na infância.
Salientamos que, apesar do trabalho da técnica focal concentrar-se na
resolução do conflito focal, os melhores resultados são obtidos quando o
terapeuta, ao planejar o processo de terapia, inclui aspectos básicos do
conflito nuclear ou primário em sua compreensão psicodinâmica do confli-
to focal.
Se o conflito focal for resolvido pelo paciente (seja em níveis consciente ou
pré-consciente), as conseqüências não vão ficar necessariamente restritas
ao foco estabelecido. Existe a possibilidade de que esse fato tenha reper-
cussões maiores, provocando mudanças em outras áreas da vida do paci-
ente por meio do efeito carambola.
As repercussões positivas que irão ocorrer a posteriori farão parte do
processo de transformação do paciente, que, uma vez desencadeado pelo
tratamento, ampliará constantemente os ganhos terapêuticos já obtidos.
Assim é que as mudanças internas conseguidas em relação ao foco pode-
rão ser potencializadas por meio das E.E.Cs. da vida diária do paciente,
orientando-o para mudanças significativas na estrutura da sua personalida-
Conflito Focal Versus Conflito Nuclear
42 VeraLemgruber
de. A P.B. não busca como meta terapêutica a reestruturação global da
personalidade, como propõe a psicanálise. Porém, ao se trabalhar determi-
nado foco, muitas vezes provoca-se uma reação em cadeia, que vai levar o
pacientea uma reestruturação interna mais completa. Se encararmos o ser
humano de uma forma globalizante, como uma gestalt, verificaremos que a
mudança de qualquer parte provocará necessariamente a modificação do
todo.
Efeito carambola é o termo que pode expressar o mecanismo de
potencialização dos ganhos terapêuticos por meio da técnica focal. Da mes-
ma forma que, num jogo de sinuca ou bilhar, uma boa tacada pode gerar
movimento em uma série de outras bolas que não haviam sido diretamente
atingidas pelo impacto inicial do taco e passam a se mover impulsionadas
pelo movimento gerado pela primeira bola, assim também muitas modifica-
ções e progressos podem ser obtidos pelo paciente como reflexo de uma
reestruturação em um aspecto específico de sua vida. Muitas vezes, tais
reestruturações vão sendo feitas até mesmo depois do término do tratamen-
to, como resultado da generalização dos ganhos positivos do paciente.
Mantendo-se a analogia do efeito carambola, pode-se perceber que,
se o foco terapêutico a ser estabelecido (isto é, a bola a ser atingida pelo
taco) incluir aspectos básicos do conflito nuclear (ou conflito primário do
paciente) dentro do conflito focal a ser trabalhado, maiores serão as chances
de haver uma irradiação dos ganhos terapêuticos obtidos com a resolução
do conflito focal para outros setores da vida do paciente, possibilitando,
assim, uma reestruturação global da personalidade do indivíduo.
Conceito de Alta e Cura em Psicoterapia Breve
Ao procurarmos entender como e por que podem ocorrer as reestruturações
de personalidade em P.B., vemos que a explicação do porquê pode ser
buscada no conceito de E.E.C. Por outro lado, para entendermos como
essa modificação estrutural se processa, devemos lançar mão dos concei-
tos de generalização e/ou irradiação dos ganhos terapêuticos - o efeito
carambola.
É importante enfatizar que, apesar de as metas a serem estabelecidas
em psicoterapia focal incluírem a eliminação dos sintomas, o objetivo do
tratamento não se limita à cura sintomática. Busca-se com o tratamento a
resolução do conflito focal e com isso atingir-se o desenvolvimento positi-
vo de uma área da personalidade do paciente, partindo-se do pressuposto
do efeito de irradiação ou efeito carambola, no qual a reformulação de
uma área acaba gerando repercussões positivas em outras áreas da perso-
nalidade do paciente.
Esse fato traz à discussão a definição de alta terapêutica. O conceito
de alta e cura é bastante delicado, ainda mais que em P.B. a alta não está
Psicoterapia Breve Integrada 43
obrigatoriamente vinculada à reestruturação global da personalidade, em-
bora também não se limite à cura sintomática.
Em P.B.,define-se um objetivo terapêutico, razoavelmente circunscri-
to, de acordo com o foco de trabalho estabelecido, buscando-se o desen-
volvimento positivo de determinada área da personalidade e/ou da vida
do paciente. A alta vai ser dada em função da resolução do conflito focal,
e não será restritaao desaparecimento do sintoma. Para poder avaliar se o
conflito focal foi resolvido com êxito pelo paciente, o terapeuta deverá se
basear em parâmetros que já deverão ter sido previamente estabelecidos
pela delimitação dos objetivos terapêuticos.
Em P.B.,não se pode protelar a alta para quando ocorrer a melhora
completa do paciente, com a reestruturação global da sua personalidade.
Parte-se do pressuposto que as reações em cadeia iniciadas pela terapia
irão deflagrar mecanismos internos que darão seguimento ao processo ini-
ciado pelo efeito carambola. Estudos de follow-up em P.B. apontam mu-
danças positivas em outras áreas da vida e da personalidade de pacientes,
vários anos após o término da terapia, sem que tenha havido outra inter-
venção terapêutica no período. Acreditamos que esse resultado seja decor-
rente das repercussões da resolução do conflito focal, por meio do efeito
carambola.
Interpretação Focal
Em P.B.,utiliza-sebasicamente a interpretação dentro da linha de focalização
preconizada por Malan (atenção seletiva, negligência seletiva e interpreta-
ção seletiva).
Utilizando o esquema dos triângulos de mterpretação, co orme pro-
posto por Malan", cuja importância deriva do fato de suas múltiplas com-
binações permitirem representar as várias intervenções interpretativas fei-
tas pelo terapeuta, pode-se compreender, de uma forma esquemática e
didática, como em P.B. pode-se trabalhar com uma ênfase na realidade
atual (Figura 2).
É imprescindível que haja a necessária habilidade para discernir que
aspectos de cada triângulo devem ser incluídos numa interpretação em um
dado momento. Na abordagem focal em P.B., o vértice do Triângulo de
Insight relativo ao Presente é o mais enfatizado, pois trata com a situação
de vida concreta do paciente e de sua realidade atual.
A abordagem psicanalítica clássica, por trabalhar basicamente a inter-
pretação transferencial,que serve inclusive como elemento importante para
o estabelecimento da neurose de transferência, utiliza mais o vértice da
transferência.
Na abordagem focal, esse esquema dos triângulos é utilizado com
uma função educacional, com a finalidade de reestruturação do ego. O
44 Vera Lemgruber
Ansiedade Defesa To
Impulso P
Impulso
Ansiedade
Defesa
Sentimentos encobertos
Conseqüências temidas
Métodos adotados para
evitar e/ou não enfrentar
os sentimentos encobertos.
o = Outros ou presentes
P = Pais ou passado
T = Transferência ou relação
terapêutica
FIGURA 2
objetivo é fazer o paciente aprender como funciona psicodinamicamente o
seu triângulo, de tal maneira que as defesas egossintônicas se transformem
em egodistônicas.
Analisando a forma de interpretação das diversas técnicas psicoterápicas,
observamos um amplo espectro, no qual encontramos, em um extremo, a
linha rogeriana que limita a interpretação somente ao material expresso
pelo cliente, atendo-se apenas ao que o paciente relata, sem nada extrapolar.
C. Rogers desenvolveu uma técnica que denominava terapia centrada no
cliente, na qual as interpretações se restringem ao manifesto pelo paciente
e servem praticamente apenas como clarificações a respeito desse material.
o outro e emo desse espec ro, temos a linlra-kleinia'na~cDja técnica
interpretativa acrescenta ao material expresso pelo paciente toda uma
simbologia e conceitos da teoria das relações objetais de M. Klein, que
fazem parte do acervo de conhecimento do terapeuta, mas não necessari-
amente do paciente.
Em psicanálise, a interpretação transferencial é instrumento de vital
importância para o estabelecimento de neurose de transferência. Em P.B.
focal, trabalha-se interpretativamente de forma diferente da técnica psica-
nalítica clássica, pois não é desejável empregar-se demasiadas interpreta-
ções transferenciais, já que não se trabalha em níveis de regressão do ego.
Nos tratamentos que lidam com a neurose de transferência não será
tão importante se na vida real, por exemplo, o paciente está mesmo com
raiva do patrão (vértice O), já que por meio das interpretações transferenciais
lida-se com os sentimentos de ódio do paciente na sua relação com o
terapeuta (vértice T). Em P.B., a interpretação focalizará a vivência do sen-
timento de ódio na situação que o paciente está tendo dificuldade de lidar
(vértice O), relacionando, porém, a raiva sentida não só ao patrão, mas,
Psicoterapia Breve Integrada 45
também, à história de vida passada (vértice P) ou a outras situações do
presente do paciente (vértice O), bem como, eventualmente, à relação
terapêutica (vértice T). Se a interpretação da raiva é feita somente quanto
~o aspecto da relação transferencial e/ou ao passado do paciente, desenfa-
tizando sua situação de realidade, vai se valorizar aspectos fantasiosos
primitivos do sujeito, em detrimento de seus aspectos adultos, que pre'ci-
sam ser também lidados no contexto.
O terapeuta em P.B., baseando-se no princípio de flexibilidade pro-
P?sto por F. Alexander, busca otimizar o tratamento, lançando mão de
diversos recursos terapêuticos além da interpretação. Dentre eles, já desta-
camos a possibilidadede integração com os modernos psicofármacos. Ade-
mais, enfatizamos a possibilidade de se utilizar táticas de diversas outras
técnicas psicoterapêuticas, mesmo que de outras abordagens não oriundas
da psicanálise. Dentre estas, destacamos as técnicas cognitivo-
comportamentais, que têm sido tão bem estudadas nestas últimas décadas'.
A abordagem cognitiva foi desenvolvida principalmente a partir dos estu-
dos d~ A. Beck' sobre o tratamento da depressão, quando ele introduziu
conceitos como os da tríade cognitiva (crenças negativas sobre si-mesmo,
s~bre ? mundo e o futuro), dos esquemas cognitivos (padrões de organiza-
çao e interpretação de experiências que levam aos pensamentos automáti-
cos) e a análise da lógica defeituosa que leva às distorções cognitivas.
Atividade e Planejamento
Um ponto de concordância geral na área de P.B.é quanto à necessidade de
maior atividade por parte.do terap_eula-IaLatitude.,_deliberadamenteJIlais
ativa ~m contraposição à postura clássica de neutralidade/ambigüidade/
atençao flutuante do terapeuta-espelho, é um aspecto central na técnica de
P.~:, na qual esta transgride visceralmente a regra de abstinência da psica-
nálise.
É certamente difícil para os terapeutas de formação psicanalítica aban-
donar a postura clássica que exige imobilidade e passividade. Se o terapeuta
escolher trabalhar com uma abordagem de P.B., ele necessariamente estará
optando por uma maior atividade e participação no processo terapêutico.
Os componentes básicos da psicoterapia breve planejada seriam, de
acordo com Bloorn":
intervenção imediata;
alto nível de atividade do terapeuta;
estabelecimento de objetivos específicos e limitados;
• Sug:rimos aos interessados nestas técnicas a leitura do livro Psicoterapia Comportamental e Cognitiva,
organizado por B. Rangé (63, 64).
46 Vera Lemgruber
- identificação e manutenção de um foco terapêutico;
- delimitação de um limite temporal.
. Cor:f?rme afirmamos anteriormente", será imprescindível, para uma
maior ayvldad~ ?o terapeuta e maior agilização do planejamento terapêutico,
a adoçao de táticas específicas, tais como:
avaliar as condições internas do paciente, até chegar a um diagnós-
tico nosológico e, principalmente, a um diagnóstico psicodinâmico
de maneira a poder escolher a melhor abordagem terapêutica para
o problema em questão;
delin~ar. a estratégia básica a ser seguida ao longo do processo
terapeutíco, estabelecendo metas e objetivos a serem alcançados;
estabelecer um foco sobre o qual trabalhar; discutir esse foco com
o paciente, fornecendo uma idéia muito clara a respeito da sua
percepção, de maneira que o paciente possa cornpreendê-lo com
clare::a ~, voluntariamente o aceitando, cooperar com o processo
terapeutico;
atuar em função do foco, o que requer interpretação e atenção
seletivas em relação ao material apresentado pelo paciente. A imedia-
ta intervenção do terapeuta é explicada pelo seu esforço em man-
ter. o foco do processo psicoterapêutico, que poderia se perder
facilmente a cada nova sessão ou tema apresentado;
opor-se ao desenvolvimento da neurose de transferência enfatizando
a in,te:venção imediata, por meio de interpretações q~e valorizam
o vertíce da realidade presente, ao invés de valorizar os vértices da
transferência e dos fatos que pertencem ao passado, no Triângulo
do Insi bt·
propiciar o máximo possível de vivências de E.E.C. mediante a
criação de possibilidades para que o paciente experimente, em um
contexto diferente, as relações conturbadas que deram origem aos
~eus conflitos, de forma tal que ele possa fazer uma reformulação
interna a respeito de sua maneira de vivenciá-los.
Avaliação e Planejamento em Psicoterapia Breve
P~ra,o êxito de ~m processo de P.B. dentro da abordagem focal, é irnpres-
cmdlv~l a capacidade do terapeuta em compreender e avaliar o problema
do pacíente em termos psicodinâmicos, a fim de ter condições de estabele-
cer ~m fo::o de trabalho adequado e também poder fazer um planejamento
de sítuaçoes que possam vir a propiciar E.E.C. para o paciente.
A P.B., baseando-se na posição de F.Alexander, considera a recorda-
ção ?O passado e a recuperação das memórias infantis apenas como um
possível resultado do processo terapêutico.
Psicoterapia Breve Integrada 47
Para Alexander, o fato de o paciente vir a recordar algo que antes lhe
era impossível demonstra que aumentou agora sua capacidade interna para
enfrentar certo tipo de constelação emocional perturbadora. A reaparição
das recordações reprimidas geralmente se produz após se haver experi-
mentado e dominado, na situação de relação terapêutica, o mesmo tipo de;
constelação emocional do passado. A experiência antiga poderá ser desfei-
ta por uma experiência corretiva (E.E.C.) obtida na relação terapeuta-paci-
ente, bem como nas relações da vida cotidiana ou mais provavelmente por
ambas.'
Com base na posição de Alexander e French, que ressaltaram não ser
necessária a reconstituição da gênese do problema durante o processo
terapêutico em P.B.,terá apenas importância acessória a compreensão que
o paciente possa vir a obter, durante a terapia, acerca das causas de suas
dificuldades atuais.
. ~P?r outro lado, para o terapeuta é essencial uma boa avaliação psico-
d~namlCa,pela qual ele possa inferir essa gênese. Só assim poderá prescin-
dir da reconstituição da origem da problemática do paciente, na medida
em que o seu conhecimento (e não a reconstituição do paciente) é que
será importante. A importância de determinar o foco ressalta o valor do
processo diagnóstico antes do início da terapia, incluindo a avaliação
psicodinâmica do paciente.
Esse conhecimento, obtido por meio de uma avaliação psicodinâmica
bem feita e que deverá sempre se apoiar em uma teoria bem fundamenta-
da sobre o desenvolvimento da personalidade humana, vai permitir ao
terapeuta adotar uma atitude que leve o paciente a reviver, num clima
emocional mais saudável e sem censura, as emoções desagradáveis previ-
amente reprimidas. Entretanto, é im ortante frisar ue o glane·amento
ter~pêutico deve ser necessariamente flexível, e mesmo que a estratégia
mais ampla (que inclui os objetivos fundamentais e enfoques principais
para um determinado caso) possa se manter essencialmente inalterada
durante o tratamento, a tática empregada será sempre passível de modifica-
ções, de acordo com as necessidades surgidas ao longo da terapia. O
psicodiagnóstico inicial consiste, então, de uma hipótese que pode ser
mudada com a própria evolução da terapia ou com o surgimento de deter-
minadas situações na vida do paciente.
': avaliação psicodinâmica adequada tem também outro papel: o de
perrrutír que se faça, antes de tudo, uma indicação terapêutica. É impor-
tante lembrar que, não existindo obviamente a panacéia universal, nenhu-
ma das técnicas terapêuticas pode ou deve ser indicada indiscriminadamente
para qualquer caso, em qualquer situação.
. Veja item relativo à E.E.C., neste capítulo.
48 Vera Lemgruber
Essa avaliação se baseia principalmente no material obtido nas entre-
vistas psicológicas e/ou psiquiátricas, sendo possível também a utilização
de testes psicológicos como meio de complementar a avaliação
psicodinâmica. A utilização ou não dos testes dependerá das características
do caso, das circunstâncias do atendimento e do grau de experiência do
terapeuta. Por exemplo, um paciente em situação de crise irá necessitar de
ação terapêutica mais imediata, não sendo útil, por isso, a aplicação de
testes psicológicos, que poderiam retardar desnecessariamente o início do
tratamento.
A escolha do tipo de psicoterapia mais adequada não deverá ser dita-
da pela sintomatologia, pelo síndrome ou pelo quadro clínico, mas, sim,
pela estrutura da personalidade, pelas condições egóicas do sujeito, uma
vez que um dos requisitos essenciais para o sucesso da P.B.será o paciente
dispor de recursos internos e de potenciais que possam vir a ser estimula-
dos por E.E.Cs.Daí se conclui que para alguns pacientes serão necessários
tratamentos mais longos, enquanto que outros irão se beneficiar emprazos
mais curtos'.
Em relação ao tipo de avaliação que é seguido em nossa abordagem
de P.B. integrada com utilização da técnica focal, referimos o leitor ao
roteiro de entrevista de avaliação que costumamos utilizar." Tal roteiro foi
preparado pela psicóloga Regina Lúcia Pontes, enquanto era minha
monitora da disciplina "Psicopatologia II", no Departamento de Psicolo-
gia da PUC-Rio, baseando-se em minha apostila e em outros materiais, e
posteriormente foi por ela aprimorado durante seu estágio clínico e
monitoria no Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa
Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, tendo sido incluído agora como
_____ u"'-'-'m......"c""apítuloanexo deste livro.
Seleção de Pacientes
A indicação de um determinado tipo de tratamento deve estar baseado no
estudo de cada caso em particular. A indicação terapêutica não deve ser
feita sem antes haver um diagnóstico nosológico do caso e uma avaliação
da estrutura de personalidade do paciente. Nem todos os pacientes são
adequados para se submeterem à abordagem de P.B., como também para
nenhuma outra abordagem terapêutica, já que não existe a panacéia uni-
versal, ou seja, um tratamento que seria adequado para todo e qualquer
tipo de problema mental.
. Veja item deste capítulo referente às indicações da P.B.
- Aos interessados em uma maior especificação de técnicas de anarnnese e avaliação psiquiátrica,
sugerimos a leitura dos capítulos referentes a tais tópicos, nos manuais de Psiquiatria, como os de
Kaplan (45), Talbott (80) e Louzã (52).
Psicoterapia Breve Integrada 49
Atualmente, existem diversas formas de tratamento disponíveis e, de
acordo com as características do paciente e do seu problema, haverá um
determinado tipo de intervenção terapêutica. Essa é uma posição assumida
na abordagem psicoterapêutica moderna, na qual o processo de avaliação,
com intervenções e procedimentos técnicos próprios, é diferenciado do
tratamento subseqüente da psicoterapia em si, ainda que ambos estejam
inter-relacionados. Durante a fase de avaliação, é parte importante da ativi-
dade do terapeuta proceder ao diagnóstico, considerando inclusive a
interação entre a força do ego e saúde física do paciente, com as diferentes
opções de tratamento. A fim de se fazer a indicação do melhor tratamento
para um determinado paciente, deve-se considerar até mesmo a possibili-
dade de se concluir pela hipótese de que nenhum tratamento seria indica-
do para tal paciente.
É importante esclarecer que a P.B. é uma técnica que não deve ser
utilizada de forma indiscriminada, somente por possibilitar o atendimento
de maior número de casos em menor espaço de tempo. A P.B. deverá ser
usada com pacientes avaliados como passíveis de serem beneficiados por
essa técnica e apenas por terapeutas treinados especialmente para tanto.
Se a P.B. é posta em prática dentro do espírito de "quem não tem cão, caça
com gato", faz-se um desfavor ao paciente, que não será atendido adequa-
damente, ao mesmo tempo em que se dá uma conotação de menor valor à
técnica com esta postura.
D~sde os primórdios da P.B., sempre foi enfatizado que alguns paci-
entes tinham mais condições do que outros de responder bem a um pro-
cesso de P.B. A motivação para mudança sempre foi considerada uma
condição imprescindível para se realizar um processo psicoterapêutico breve.
Contra-Indicações
Malan, na Clínica Tavistok em Londres, dando prosseguimento a um estu-
do-piloto iniciado por M. Balint, em 1955, visando a testar a validade da
P.B. como instrumento psicoterapêutico, realizou uma investigação a res-
peito do tipo de paciente que teria um bom resultado com a abordagem
brev~. Como resultado deste trabalho chegou a formular uma lista do que
co.nslderava c~mo contra-indicação absoluta para este tipo de tratamento
(ainda que, diferentemente da maioria dos outros profissionais de P.B.,
Malan não excluísse, necessariamente, pacientes com psicopatologias gra-
ves, como psicoses).
As contra-indicações, de acordo com os critérios de Malan55,56 seriam
as seguintes: '
pacientes que tiveram sérias tentativas de suicídio'
dependência de drogas; ,
50 Vera Lemgruber
alcoolismo crônico,
homossexualidade "convicta",
hospitalização de longo prazo:
mais de uma terapia eletroconvulsiva,
sintomas obsessivos crônicos severos e íncapacitantes;
sintomas fóbicos crônicos severos;
acting-out destrutivo ou autodestrutivo.
Além disso, Malan também enumera fatores de risco que diminuem a
possibilidade de se obter um bom resultado com P.B.:
dificuldade de se estabelecer um bom relacionamento terapêutico
com o paciente;
baixa motivação do paciente para se submeter a um processo
psícoterapêutico, .
presença de problemas complexos ou arraigados, que requeiram
um período de tratamento mais amplo para que possam ser abor-
dados;
reações transferenciais difíceis, como transferência maciça ou trans-
ferência negativa intensa,
ocorrência de episódios depressivos ou psicóticos severos durante
o tratamento, requerendo tratamentos auxiliares.
O grupo da Clínica Tavistok, ao concluir seu tra?alho, considerou que
não havia diferença essencial entre os resultados obtidos pela P.B. e os dos
tratamentos prolongados e que o importante era haver umequ~íbrio entre
a alta motivação do paciente e a alta capacidade de focalização por parte
do terapeuta. Como resultado do estudo, Malan ,concluiu que o~ métodos
--g~s-tgm-slda$-indiGacyQes própriasç.pcdendc.at mesmo ser.maís.adequ -
dos para determinados casos do que métodos mais demorados.
Para ele, "( ...) baixa motivação e baixa focalidade geralmente levam
ao insucesso de uma terapia breve: e alta motivação e baixa focalidade
geralmente levam a uma bem-sucedida ter~pi~ de longa du.ra~ão~'55.
De acordo com H. Davanloo'<", sua tecníca de P.B. Dinâmica Inten-
siva poderia ser usada com pacientes <;om tendên~i~s neuróticas mai~ r~-
gressivas. Entretanto, apresenta tambem caractensticas que contra-indi-
cariam alguns pacientes para esta abordagem:
1 - transtornos maníacos e hlpornaníacos,
2 - psicoses,
3 - sérias tendências socíopátícas;
4 - certas condições psicossomáticas com risco de vida,
como colite ulcerativa.
Psicoterapia Breve Integrada 51
Indicações
Simultaneamente aos trabalhos do grupo de Balint e Malan, em Londres,
Sifneos, em Boston'v ' 74, realizava estudos que o levaram a desenvolver
uma técnica que ele denomina P.B. provocadora de ansiedade. Para Sifneos,
essa abordagem seria indicada para pacientes altamente motivados a en-
tender a si próprios e a mudar. Por outro lado, as técnicas supressoras de
ansiedade seriam indica das para pacientes com doenças graves ou sérias
perturbações emocionais, composição de personalidade frágil, padrões de
relações interpessoais muito confusos, poucos recursos sociais aos quais
recorrer e pouca capacidade de lidar com a realidade.
Malan" ressaltou três elementos que considerava essenciais na sele-
ção de pacientes adequados para uma abordagem de P.B. Seus critérios
incluíam:
1 - presença de um problema circunscrito,
2 - habilidade em reagir às interpretações na entrevista inicial,
3 - clara evidência de motivação para mudança.
Para Sifneos, os pacientes que teriam melhor resultado num processo
de P.B. provocadora de ansiedade deveriam preencher os seguintes critéri-
os de seleção:
.1 - queixa principal circunscrita,
2 - motivação para mudança,
3 - capacidade de expressar sentimentos e de interagir flexivelmente
com o terapeuta,
4 - capacidade intelectual acima da média e sofisticação psicológica,-j _
-S-=--terfido pe o menos um re acionamento emocionalmente
signficativo na infância.
Ademais, Sifneos estabelece critérios para se avaliar o nível de motiva-
ção para a mudança que o candidato ideal à P.B. deveria ter:
disposição em participar ativamente da avaliação de seu problema,
honestidade ao relatar os dados a respeito de si próprio e de sua
vida,
capacidade de reconhecer que seus sintomas são de origem psico-
lógica,
capacidade de introspecção e curiosidade a respeito de si-próprio,
abertura a novas idéias,
expectativasrealistas em relação aos resultados do tratamento,
disposição de fazer um sacrifício razoável, seja de tempo, dinheiro
ou de disponibilidade interna para lidar com questões muitas vezes
desagradáveis.
52 Vera Lemgruber
Psicoterapia Breve Integrada 53
Para Davanloo", os critérios de seleção de pacientes para sua aborda
gem de P.B. incluem:
1 - habilidade do
com o tera peu
2 - evidência de q
no passado;
3 - capacidade de
4 - alto nível de m
5 - capacidade de
interpretações
6 - inteligência ac
Observa-se, portan
P.B. obviamente resulta
entes psiquiátricos, deix
les com uma boa estrut
Além disso, a indic
te na avaliação da estru
deve levar em conta a s
apresenta. Nesse sentid
e DSM-IV), por baseare
tivas, com critérios clíni
sos quadros clínicos, po
formas de tratamento m
Usando como refe
Internacional das Doen
ilidade de indica ão 12
pos distintos, os pacien
gem de P.B. integrada,
les pacientes que teriam
Hoje em dia é ba
formas de terapêutica q
coso De acordo com Z.
mite constatar que as p
com objetivos precisos
parável e às vezes supe
áreas. Se ficarmos ape
exemplo, uma curta in
desfazer algumas reaço
fóbicos, crises histéricas
os analgésicos, que atu
certas dores não remite
psíquicos irredutíveis a
QUADRO 1-
INDICAÇÃO INDICAÇÃO CONTRA-INDICAÇÃO
paciente em estabelecer uma interação emocional ESPECÍFICA RELATIVA ABSOLUTA
ta;
ue o paciente já teve esse tipo de interação afetiva F OSíndromesorgânicas
tolerar afetos intensos;
otívação: F I Dependência
pensar em termos psicológicos e responder às
;
de substâncias
ima da média e flexibilidade de defesas do ego.
!
to, que tais critérios de seleção para pacientes de F 2 Esquizofrenia
m na exclusão de um grande contingente de paci-
ando apenas como candidatos mais desejáveis aque-
ura de ego e capacidade de adaptação à realidade.
ação do tipo de terapia deve basear-se não somen- F 3 Transt. depressivo F 3 Transt. depressivo F 3 Transt. depressivo
tura de personalidade do paciente, como também leve; Distimia moderado grave;Transt. manía-
intomatologia, síndrome ou quadro clínico que ele co; Transt. bipolar
o, as modernas classificações psiquiátricas (CID-lO
m-se em descrições fenomenológicas claras e obje- F 4 Fobia social;DAG; F 4 Fobias específicas;cos especificados, facilitam a identificação de diver-
ssibilitando, assim, a indicação mais específica de . Síndr. de Pânico; DOe; Dist. dissocia-
ais adequadas para problemas determinados. Dist. de ajustamento; tivo (conversivo);
rência o Capítulo V da CID-I013 (lOª Classificação Reações a estresse Transt. somatoformes
ças, da OMS), vamos enumerar, em relação à possi- grave
ara um tratamento de P.B., separando em três gru- Il~-ÁnGfexia.;-Bulimia
tes que teriam indicação específica para a aborda-
os de quadro clínico com indicação relativa e aque-
contra-indicação absoluta. (Quadro 1)
stante difundida a noção de que existem diversas F 6 Transt. de persona- F 6 Transt. de personali- F 6 Transt. de personali-
ue podem ser indica das para problemas específi- lidade evitativo; dade paranóico; dade anti-social
Ramadam e T. Morta", "uma avaliação realista per- anancástico esquizóide,
sicoterapias, quando bem indicadas e conduzidas borderline; narcisista
e sem pretensões mirabolantes, têm eficácia com-
rior à de muitos medicamentos em suas respectivas F 7 Retardomental
nas no plano sintomático, isso é indiscutível. Por
tervenção psicoterápica pode ser suficiente para :
- es depressivas ou de angústia, atenuar sintomas
etc., com tanta rapidez e tão bons resultados quanto F 8 Autismo
am em crises dolorosas. Entretanto, assim como
m com nenhum analgésico, há muitos transtornos
qualquer tipo de psicoterapia".
54 Vera Lerngruber
Apesar da posição a respeito da indicação de diferentes abordagens
psicoterapêuticas representar uma postura bastante moderna no campo
das psicoterapias, já podíamos encontrar esse posicionamento em K.
]aspers, na primeira metade deste século, quando salientou a importância
de que nem todos os terapeutas e também nem todas as terapias são
adequados a todos os pacientes. Em sua opinião": "Não há base científi-
ca para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o
tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter
um treinamento em Medicina somática e em psicopatologia, ambos com
embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento será apenas um
charlatão, como também, apenas com este treinamento, não será um
psicoterapeuta. A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário;
muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais,
tem parte a amplitude de seu próprio horizonte, assim como a habilidade
de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente
livre de preconceitos (uma habilidade só encontrada naqueles que pos-
suem valores bem definidos de personalidade madura). Finalmente, há
necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibi-
lidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenô-
meno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de
pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas as pes-
soas é uma impossibilidade'. Contudo, a força da circunstância faz com
que na sua tarefa o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que
procura a sua ajuda. Esse fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em
níveis modestos".
Moâelo mregrmur:
A P.B. tem uma preocupação finalista, tem objetivos terapêuticos definidos
e visa a uma cura ou a uma melhora na qualidade de vida do indivíduo.
Sobre esse ponto há muita divergência atualmente, pois se questiona se a
psicoterapia e a psicanálise deveriam ou não seguir o modelo médico. Para
muitos psicanalistas, hoje em dia, a psicanálise é um processo que objetiva
apenas o autoconhecimento e não se preocupa, nem visa a modificações
na realidade externa do indivíduo, tratando-as como possíveis conseqüên-
cias desse autoconhecimento. Em P.B., entretanto, as experiências do indi-
víduo são consideradas não só como objetivos a serem atingidos pelo
processo terapêutico, mas também são consideradas parte integrante do
próprio processo terapêutico, havendo uma preocupação com metas espe-
cíficas a serem alcançadas.
. Grifo meu.
I
Psicoterapia Breve Integrada 55
Conforme explicamos no livro Psicoterapia Focal: OEfeito Carambold",
no capítulo referente à P.B. Integrada, a proximidade do século XXrequer
uma visão de síntese no que diz respeito aos campos científico, filosófico
e tecnológico, que possibilite tratar o ser humano como um todo indissolúvel.
Dessa forma, ao se lidar com uma patologia mental, deve-se ter sempre em
mente a equação etiológica. Esta é uma concepção a respeito dos transtor-
nos mentais, que permite uma visão integrada, já que até hoje, por não
termos ainda o conhecimento das suas causas específicas, considera-se
que eles são uma resultante de diferentes vetores: os constitucionais (gené-
tico e congênito), os emocionais (intrapsíquícos e interpessoais) e os
ambientais (desencadeantes externos).
Nesse sentido, o treinamento do psicoterapeuta deve estar baseado
no modelo biopsicossocial. Tal modelo considera, simultaneamente, as cau-
sas biológicas, psicológicas e sociais das doenças mentais, tentando inte-
grar tais determinantes ao mesmo tempo em que procura evitar a tendên-
cia de dicotomização cérebro versus mente. Assim, a inclinação atual da
abordagem psicoterapêutica é a de integração cérebro e mente, através do
tratamento combinado de farmacologia e psicoterapia - a terapêutica inte-
grada.
A atual compreensão da plasticidade do cérebro permite a interven-
ção segura e com poucos efeitos colaterais, por meio dos modernos e
potentes medicamentos recentemente desenvolvidos. Na formação do te-
rapeuta, será necessário levar-se em consideração os progressos ocorridos
neste ramo do saber, além do conhecimento das várias técnicas psicotera-
pêuticas em uso, suas características e indicações, de forma a se tratar o
paciente de uma maneira holística, não se limitando apenasà abordagem
psicanalítica, como era costume até recentemente. Ressalte-se, entretanto,
que-;-a-dma-dos-ref1namento tecnO+6gkos~-caTa-cterÍstic::a-ma-is-tmp-ortante'-----
da abordagem psicoterapêutica é a de tratar a pessoa como um todo com-
plexo. Uma vez que a personalidade humana é influenciada por fatores
econômicos, sociais e culturais, a resposta terapêutica deve ser sempre
buscada através de uma abordagem interpessoal, mesmo que integrada à
farmacológica.
A abordagem terapêutica focal tem como base a queixa, o conflito ou
a dificuldade específica que levou o paciente a procurar ajuda psicoterápica.
Mantendo o problema principal como foco central do processo, o trata-
mento é desenvolvido de forma a levar o próprio paciente a identificar e
correlacionar suas dificuldades com situações de sua vida cotidiana nas
quais elas se manifestam.
Caso a incapacidade emocional e/ou inadequação comportamental
venham acompanhadas de sintomas físicos ou de síndromes, a
farmacoterapia desempenhará seu papel fundamental. Ao manter sob con-
trole os níveis de incapacidade e de inadequação do paciente, ele torna-se
não apenas mais receptivo ao tratamento psicológico como deixa de rnani-
56 Vera Lemgruber
festa r os sintomas e síndromes acima referidos, que influenciavam de ma-
neira negativa o seu comportamento social ou o impediam de levar uma
vida normal.
A evolução da ciência médica, que é capaz hoje de integrar claramen-
te os conceitos de cérebro e mente, aliada à descoberta de novas drogas
psicotrópicas, tem um papel importante na evolução do próprio paciente,
influenciando sua habilidade para entender e absorver o processo
psicoterapêutico, em lugar de somente reagir a ele. O indivíduo que se
submete a uma psicoterapia atualmente deve aprender a lidar consigo
mesmo, com seus potenciais, limites e capacidades, sem esperar que o
mundo venha a suprir suas necessidades ou mesmo culpar seus pais por
seus problemas. Ainda que estes possam ter criado cicatrizes, a combina-
ção de novas drogas com a moderna abordagem psicoterapêutica pode
definitivamente interferir na estrutura emocional do indivíduo de forma tal
que ele se torne capaz de assumir responsabilidade sobre seu próprio self
CAPÍTULo 3
CASOS
CLÍNICOS
Caso nº 1
Identificação: 38 anos, sexo feminino, casada, branca, brasileira, 3º grau
completo (dois cursos universitários), do lar, católica.
Queixa principal: "Meu coração disparou; não conseguia controlar as per-
nas que ficaram dormentes; tive a sensação de que ia perder o controle e
desmaiar· sabia ue estava tendo um ta ue de ~. I"
História da doença atual: Precisou interromper a amamentação de filha
temporã de 1 ano e 2 meses para acompanhar marido em viagem de negó-
cios no exterior. Um mês antes havia feito uma apendicectomia de urgên-
cia, "sentindo-se muito abalada com isso". Quando retomou da viagem,
uma amiga havia morrido repentinamente e, na missa do 7º dia dela, sentiu
os sintomas descritos na queixa. Na semana seguinte, teve novamente os
mesmos sintomas numa situação corriqueira de seu cotidiano. Relata que,
a partir daí, sentiu o que denominou de "day after", sentindo-se "deprimi-
da e ansiosa por estar tendo uma doença". Há seis anos vinha fazendo
tratamento psicanalítico, "mas a analista recusou-se a medicar, optando por
ficar questionando o que haveria por trás daqueles sintomas". Sempre ha-
via dormido bem, mas "passou a ter medo da noite, de ter alguma coisa",
acordando de madrugada com intensa sensação de angústia e com medo
de que podia se matar. Como os sintomas começaram a piorar, sua analista
indicou um psiquiatra, que a medicou com Clonazepan O,5mg, pela manhã
e à noite, o que, segundo a paciente, teria tido um "efeito milagroso".
Entretanto ..interromoeu a medicacão ::Infls 11m mps nnic: vnltnll ,;t U<:P<:pntir