VA1 - Cirugia

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MANEJO - PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS
GESTANTES OU LACTANTES
Manifestação oral: granuloma gravídico; gengivite.
A placenta funciona como uma barreira seletiva e as substâncias atravessam por difusão passiva (do mais concentrado para o menos concentrado sem gasto de energia - sangue materno para o sangue fetal).
Frente às urgências odontológicas (pulpites, abscessos…), o tratamento não pode ser adiado, independente do período gestacional, haja vista que as consequências da dor e complicações da infecção podem ser muito mais maléficas à mãe e ao feto que aquelas decorrentes do tratamento odontológico.
Categoria dos fármacos
A: Estudos realizados em humanos não mostram evidências de efeitos deletérios ao feto no primeiro trimestre e não há evidências aos outros.
B: Testes em animais não demonstram risco fetal, mas não há estudos em mulheres.
C: Testes em animais mostram efeitos adversos ao feto, mas não existem estudos controlados em mulheres. O beneficio pode justificar o risco potencial ao feto.
D: Testes em animais mostram evidencias de risco fetal em humanos, mas o benefício do uso em gestantes pode ser aceitável, apesar do risco em potencial.
X: Estudos em animais e humanos demonstram anormalidades gerais ou evidências de risco fetal. O risco do uso em gestantes sobrepuja claramente todos os eventuais beneficios. Não usar em hipótese alguma em grávidas ou quando existe a possibilidade de gravidez,
Sedação mínima
Os benzodiazepínicos enquadram-se na categoria D de risco fetal, portanto, deve-se optar primeiramente pela tranquilização verbal, evitando-se o uso de fármacos.
Alguns autores mostram uma maior incidência de lábio leporino\fissura lábio palatina em bebês de gestantes que fizeram uso do fármaco no 1º e 2º trimestre da gravidez.
A sedação mínima com óxido nitroso e oxigênio é um método seguro para gestantes.
Anestesia local
A anestesia local deve sempre conter um vasoconstritor em sua composição, com o objetivo de retardar a absorção do sal anestésico para a corrente sanguínea, aumento o tempo de ação e reduzindo o risco de toxicidade ao feto.
Todos os anestésicos locais por serem lipossolúvel atravessam facilmente a barreira hematoencefálica.
Teoricamente, quanto maior o grau de ligação as proteínas plasmáticas, maior a segurança para o feto. Partindo desse pressuposto, a bupivacaína (anestésico de maior ligação as pp) é excluído para uso em gestantes devido ao seu prolongado tempo de ação. 
A lidocaína é preferível à prilocaína devido a sua maior ligação as proteínas plasmáticas e da indução da metemoglobinemia, através da oxidação da hemoglobina, culminando em uma dificuldade no transporte de oxigênio. - gravidez tem uma maior tendência a anemia.
Uma vez na circulação fetal, a toxicidade dos anestésicos vai depender da sua ligação às proteínas plasmáticas. 
O sangue fetal tem menor quantidade de globulinas, 50% daquelas observadas em adultos, dessa forma, o fármaco fica com uma maior porção livre para produzir efeito.
Deve-se optar por lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, não ultrapassando o máximo recomendado em 2 tubetes por sessão de atendimento.
Gestante com HA não controlada: prilocaína com felipressina (avaliar risco-beneficio).
Gestantes com HA não controlada e anemia: mepivacaína 3% sem vasoconstritor.
Analgésicos 
Aspirina e AINES devem ser evitados.
Os opióides categoria D e C também devem ser evitados.
Deve-se optar por paracetamol 500-750 mg de 6 em 6h, respeitando o limite maximo de 3 doses diárias, por tempo restrito.
Anti-inflamatórios
Aspirina e AINES devem ser evitados.
Caso haja necessidade de anti-inflamatório 
Deve-se optar pelos corticosteróides, dexametasona e betametasona 2-4mg, em dose única. Categoria C.
Durante a lactação
Dipirona sódica e paracetamol podem ser empregados, assim como o ibuprofeno, diclofenaco e cetorolaco.
PORTADORES DE COMPROMETIMENTO CARDIOVASCULAR
“Em pacientes com comprometimento cardiovascular, a conduta mais importante deve ser reduzir a liberação de catecolamina endógena.”
“Quanto maior for o risco de um paciente, maior se torna o controle eficaz da ansiedade e da dor.”
Segundo o Andrade, durante uma situação de estresse, a liberação de catecolamina endógena aumenta em ~40 vezes se comparada aos níveis basais e atinge níveis sanguíneos maiores que aqueles obtidos com a aplicação de um tubete de epinefrina 1:50.000.
Portanto, doses baixas e em quantidades limitadas de soluções anestésicas contendo vasoconstritores são benéficas ao paciente com comprometimento cardiovascular controlado.
A epinefrina tem ação nos receptores alfa e beta adrenérgicos, aumentando a demanda de oxigênio pelo músculo cardiaco, da mesma forma e em quantidade reduzida aquelas observadas com a liberação endógena de catecolamina na corrente sanguínea. Em paciente com comprometimento da artéria coronária, essa demanda pode não ser atendida pelo músculo cardiaco já enfraquecido, podendo levar ao aumento dramático da PA.
Deve-se optar por soluções anestésicas contendo epinefrina, respeitando a sua quantidade máxima para pacientes com ccv (0,004mg por sessão de atendimento). 
Isso equivale a 1 tubete a 1:50.000 (não é recomendado para pacientes com comprometimento CV).
Isso equivale a 2 tubetes a 1:100.000.
Isso equivale a 4 tubetes a 1:200.000.
Quando a epinefrina estiver contraindicada, opta-se por prilocaína 3% com felipressina. 
A felipressina não age sobre os receptores alfa e beta do coração, o que não quer dizer que não produza efeito no sistema cardiovascular. Máximo recomendado de 0,18 UI, em média 3 tubetes.
Pacientes ASA II
HA até 160\100, pode ser submetidos a procedimentos eletivos ou de urgência.
Deve-se prescrever um benzodiazepínico (p. ex. midazolam 7,5mg) ou inalação de oxigênio e óxido nitroso.
Deve-se empregar soluções contendo epinefrina 1:100.000 (2 tubetes) ou 1:200.000 (4 tubetes) associado a lidocaína 3% ou articaína 4%, em caso de impossibilidade, prilocaína com felipressina (máximo 0,18 UI, em média 3 tubetes por sessão).
Limite máximo por sessão: 0,04 mg e 0,18 UI.
ASA III e IV
Intervenção odontológica de urgência só poderá ser realizada a nível hospitalar após o controle da PA a níveis seguros.
IAM
É preconizado um período de 4-6 semanas após o IAM, sem história de complicações, para a execução de cirurgias eletivas não cardíacas.
Isso se baseia no fato de que cirurgias odontológicas podem resultar em quadros de dor e ansiedade, promovendo a liberação endógena de catecolaminas, e consequentemente, aumentando a demanda de oxigênio pelo miocárdio.
ARRITMIAS CARDÍACAS
Caso não haja limitações médicas para suas atividades diárias e rotineiras, pode-se fazer procedimentos odontológicos de caráter eletivo ou de urgência.
Quando o paciente apresentar limitação para suas atividades diárias de rotina, a troca de informações com o médico é imprescindível.
ANORMALIDADE DAS VALVAS CARDÍACAS
Paciente com uso de prótese valvar protética são candidatos a profilaxia antibiótica devido ao risco de endocardite infeciosa, que pode se manifestar após procedimento odontológicos que gerem bacteremia transitória.
Deve-se optar por amoxicilina 2g para adultos, 50 mg\kg para crianças, em casos de alergia, cefalexina nas mesmas dosagens ou clindamicina 600 mg para adultos e 20 mg\kg para crianças.
PACIENTES FAZENDO USO CRÔNICO DE ANTI AGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTICOAGULANTES
Antiagregante
AAS: Age inibindo a ação das tromboxanas (envolvidas na COX 1), mas não apenas.
Clopidogrel: Age inativando os receptores de ADP, substância envolvida na agregação plaquetária, liberada pelas plaquetas e outras células locais.
Anticoagulante
Heparina: Ativa a antitrombina III, substância capaz de impedir a ação da trombina (conversão do fibrinogênio em fibrina).
Varfarina e femprocumona: Antagonista da vitamina K, substância essencial para o ativação de alguns fatores da coagulação.
Não é necessário suspender o uso das substâncias em procedimentos odontológicos, o sangramento excessivo pode ser controlado com compressade gase por 15-30min no local.
Em casos de exodontia múltipla, após troca de informações com o médico, a suspensão ou modificação pode ser questionada.
Quando a RNI for > 3,5 é imprescindível a troca de informações para avaliar o risco beneficio.
Não prescrever aspirina nem AINES. Optar pela dipirona sódica e corticosteróides.
Solicitar hemograma completo e coagulograma.
DIABÉTICOS
Tipo I: insulino dependente.
Tipo II: passível de controle sem medicação, com modificações na alimentação e exercicio.
Sulfonamidas: além de antibiótico, é um grupo de hiperglicemiantes.
Cetoacidose: o corpo começa a quebrar gordura para transformar em energia, o que libera produtos ácidos na corrente sanguínea.
Cuidados pré-operatórios
Atenção para não produzir hipoglicemia em procedimento que possam afetar a função mastigatória.
Sedação minima
A liberação endógena de catecolamina favorece a gliconeogênese (retirada da glicose armazenada) e glicogenólise (quebra da glicose para ATP), o que provoca o aumento da glicemia.
Por isso, a sedação mínima é recomendada.
p. ex. midazolam 7,5 mg.
Anestesia local
A liberação endógena de catecolamina favorece a gliconeogênese (retirada da glicose armazenada) e glicogenólise (quebra da glicose para ATP), o que provoca o aumento da glicemia.
A epinefrina tem ação oposta à da insulina, em virtude da estimulação da gliconeogênese e da glicogenólise, é considerada um hiperglicemiante.
Pode ser empregado obedecendo a dose máxima de cada anestésico, além do cuidado de fazer injeção lenta após aspiração negativa.
Analgesicos
Dipirona e paracetamol em doses e posologias habituais.
Anti-inflamatórios
Uma ou duas doses de dexametasona ou betametasona podem ser usadas com segurança.
Os AINES só estão indicados após a troca de informações com o médico, devido ao seu alto grau de ligação as proteínas plasmáticas, podendo exacerbar a ação das sulfonilureias, levando a quadros de hipoglicemia.
Profilaxia antibiótica
O uso profilático de antibióticos em pacientes diabéticos, somente deve ser considerado em casos de diabetes descompensada, apresentando cetoacidose, cetonúria e comprometimento da função dos neutrófilos.
Recomenda-se dose única de amoxicilina 1 g ou claritromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg, aos alérgicos às penicilinas.
Exames complementares
Glicose:
Hemoglobina glicada (HbA1c): estimativa da média da glicemia do paciente nos últimos 3 meses.
Valores de referencia HbA1c: 4,5 e 5,6 normal. 
Individuos diabéticos com doença não controlada somente podem ser atendidos em situação de urgência odontológica.
INSUFICIÊNCIA RENAL
Pacientes que fazem hemodialise geralmente necessitam da administração de anticoagulantes. 
Deve-se ter em mãos hemograma e coagulograma completo.
Podem apresentar valores variados da PA.
Evitar uso de fármacos com potencial nefrotóxico.
BIOSSEGURANÇA
Transmissão cruzada
Consiste na transmissão de microrganismos de uma pessoa para outra através de superfícies e equipamentos.
Classificação
Críticos
Penetram nos tecidos, tem acesso ao SCV e nos órgãos insetos de microrganismos próprios. Devem estar esterilizados para serem utilizados.
ex.: agulhas, sondas, instrumentais, etc.
Semicríticos
Entram em contato apenas com a mucosa integra, capaz de impedir a invasão dos tecidos.
ex.: kit clínico.
Não críticos
Aqueles que entram em contato com a pele integra e os que não entram em contato direto com o paciente.
ex.: placa de vidro, pote dappen, espatula de manipulação.
Procedimentos críticos
Todos aqueles em que há penetração com o sistema vascular.
ex.: todo procedimento cirurgico é um procedimento crítico.
Assepsia
Conjunto de medidas para evitar a penetração de microrganismos em locais que não os contenha\impedir a invasão de germes patogênicos no organismo, visando previnir contaminações\infecções \ métodos empregados para impedir a contaminação de determinado material ou superfície.
Antissepsia
Impedir a multiplicação de microrganismos capazes de causar infecção, eliminar o máximo de microrganismos \ eliminação de microrganismos da pele, mucosa ou tecidos vivos, com auxílio de antisépticos, substâncias microbiocidas ou microbiostáticas.
É realizada em tecido vivo,
Degermação
Redução ou remoção parcial do microrganismos de tecido vivo por métodos químicos mecânicos.
Descontaminação
Redução ou remoção de microrganismos patogênicos (os não esporulados) de um instrumento ou objeto.
Esterelização
Eliminação de todos os microrganismos presentes em instrumentos ou objetos\processo que visa destruir ou eliminar todas as formas de vida microbiana, inclusive esporos.
	Autoclave: é considerado o mais eficaz, é uma esterilização de método físico por calor úmido.
Indicadores de esterelização
Relação entre o meio de esterelização e o indicador, podendo assim identificar o processo como aprovado apenas se ocorre o meio ideal para esta reação.
Físico: verificar se a autoclave está atingindo os parâmetros físicos de temperatura, vapor e pressão. 
Químico: pode utilizar fitinha zebrada, entra sem marcas e sai com as marcas, no papel grau, aparece uma manchinha escura.
Biológico: é ideal que seja realizado semanalmente, é considerada a maneira mais segura de monitoramento. Utiliza esporos patógenos, geralmente patógenos mais resistentes. Verifica se haverá crescimento de patógenos, em condições ideais, não haverá.
Cadeia asséptica
Consiste em um conjunto de ações empregadas para impedir ao máximo a penetração e inoculação dos microrganismos durante o procedimento cirurgico.