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PRÁTICAS DE GESTÃO EM SAÚDE DA PESSOA IDOSA 
PRÁTICAS DE GESTÃO EM SAÚDE DA PESSOA IDOSA 
 
 
 
 
Faculdade de Minas 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo 
serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
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Sumário 
PRÁTICAS DE GESTÃO EM SAÚDE DA PESSOA IDOSA ........................... 1 
NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 2 
1 – INTRODUÇÃO ........................................................................................... 4 
2- DIREITOS HUMANOS E POLÍTICAS PÚBLICAS ....................................... 5 
3 - AÇÕES EDUCATIVAS EM SAÚDE COM IDOSOS NA PERSPECTIVA DA 
EDUCAÇÃO POPULAR ........................................................................................... 10 
4 - A LÓGICA DE ESTRUTURAÇÃO DOS INDICADORES NO SISAP-IDOSO
 ................................................................................................................................. 16 
4.1 MATRIZ CONCEITUAL PARA ACOMPANHAMENTO DE POLÍTICAS E 
PROGRAMAS ...................................................................................................... 19 
4.2 INICIATIVAS BEM-SUCEDIDAS E EFETIVAMENTE VIÁVEIS PARA A 
GESTÃO DA ATENÇÃO AO IDOSO NO BRASIL ................................................ 21 
5. CENÁRIOS E DESAFIOS PARA A GESTÃO EM GERONTOLOGIA ....... 25 
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 28 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 – INTRODUÇÃO 
O envelhecimento da população é um dos maiores triunfos da humanidade e 
também um dos nossos grandes desafios. Em todo o mundo, a proporção de pessoas 
com 60 anos ou mais está crescendo rapidamente em comparação com outras faixas 
etárias. Em 2025, a previsão é que existirão aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas 
com mais de 60 anos no mundo. 
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010 a 
população de idosos era de 20.590.599, correspondente a 10,8% da população 
brasileira. Estima se que em 2025 o Brasil representará cerca de 32 milhões de 
pessoas com 60 anos ou mais. Em 2050 a população idosa alcançará 22,71% da 
população total. Um país já é considerado “velho” quando 7% da população é 
constituída por idosos. 
 Dados mostram que são necessários investimentos na promoção da 
autonomia e da vida saudável dos idosos, assim como prover planejamento, logística 
para uma atenção adequada às suas necessidades. 
 Envelhecer não significa estar ou ser doente. Mas significa que cuidados 
diferenciados devem ser oferecidos a essa população. Pois chegar à velhice remete 
às mudanças, que podem ser isoladas ou não. Sabe-se que o envelhecimento 
saudável e com qualidade, depende de inúmeros fatores, como por exemplo, sexo, 
genética, estilo de vida, alimentação, prática de atividade física. 
Esse é um ponto primordial, pois muitos profissionais da saúde acreditam que 
envelhecer, sempre deve estar atrelado às doenças e ou limitações e como 
consequência esses profissionais não conseguem ampliar o olhar pensando na 
prevenção e promoção à saúde para essa população. Para a Saúde Pública, o 
envelhecimento tem se apresentado como um grande desafio. As mudanças na 
pirâmide populacional, que vai alargando seu ápice numa média de 2,5% de 
crescimento anual, geram preocupações para o sistema de saúde, porque mesmo 
sem ter solucionado os problemas sanitários relativos à infância, à adolescência e 
aos trabalhadores, terão de se equipar para dar respostas eficientes relativas à 
prevenção de enfermidades e à atenção aos idosos. 
 
 
 
 
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2- DIREITOS HUMANOS E POLÍTICAS PÚBLICAS 
 
 
Quando se fala em Direitos Humanos algumas pessoas associam esse 
conjunto de direitos à defesa de bandidos ou ao crime. Esta é uma associação 
equivocada, pois dá a sensação para a maioria das pessoas que os direitos humanos 
são contrários à sociedade ao privilegiar pessoas criminosas. Os direitos humanos 
são pertencentes e inerentes a toda sociedade. Este princípio, chama-se 
universalidade. Isso quer dizer que todos nós, independente da condição social, da 
raça, da idade, do local onde nasceu, estamos protegidos pelos direitos humanos 
simplesmente pelo fato de sermos pessoas humanas. O fundamento dos direitos 
humanos baseia-se no fato de que todas as pessoas merecem igual respeito uma das 
outras. Isso nos sugere que quando formos capazes de agir em relação ao outro da 
mesma forma que gostaríamos, de que agissem conosco, estaremos observando 
outro princípio que é o da igualdade. 
Por direitos humanos ou direitos da pessoa humana podemos entender como 
sendo aqueles direitos correspondentes às necessidades essenciais da pessoa 
humana e devem ser atendidos para que possamos viver com dignidade. O direito à 
 
 
 
 
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vida, à liberdade, à igualdade e, também ao pleno desenvolvimento da personalidade 
são alguns exemplos desses direitos. Todas as pessoas devem ter 
asseguradas desde o seu nascimento e durante toda a sua vida, as mínimas 
condições necessárias para viver com dignidade. Pessoas idosas e seus cuidadores 
estão também protegidos pelos direitos humanos. As necessidades básicas das 
pessoas idosas e dos seus cuidadores devem ser atendidas para que o direito à vida 
possa ser respeitado. A vida é um direito humano fundamental, assim como 
envelhecer com dignidade é um direito humano fundamental. 
Na Constituição brasileira de 88 estão reafirmados os direitos humanos. A 
Constituição Federal dá uma forte ênfase aos direitos humanos. Ela é a mais 
avançada em matéria de direitos individuais e sociais na história do Brasil. Por isso, 
foi denominada e Constituição Cidadã. O Estatuto do Idoso promulgado em 2003, 
bem depois da Constituição Federal, também reafirma os direitos humanos (Ver 
capítulo OS DIREITOS DA PESSOA IDOSA NA LEGISLAÇÃO). 
 Destacamos estes artigos do estatuto: Art. 2º. “O idoso goza de todos os 
direitos fundamentais inerentes à pessoa humana...” Art. 10. “É obrigação do Estado 
e da sociedade, assegurar à pessoa idosa a liberdade, o respeito e a dignidade, como 
pessoa humana e sujeito de direitos civis, políticos, individuais e sociais, garantidos 
na Constituição e nas leis.” 
Vivemos num estado democrático. Isso quer dizer que o Brasil é um país onde 
a democracia é a forma de organização social e política. Portanto, todas as pessoas 
devem ser tratadas em situação de igualdade. É isso que nos diz a Constituição 
Federal “todos são iguais perante a lei”. 
 Um dos papeis que o estado democrático deve desenvolver é o planejamentoe execução das políticas públicas. Elas nada mais são do que as ações que o governo 
realiza com a finalidade de atender aos interesses e necessidades dos cidadãos. Ou 
em outras palavras: As políticas públicas são as decisões de governo em diversas 
áreas (saúde, habitação, assistência social, educação, transporte etc) que 
influenciam a vida de um conjunto de cidadãos. 
Para que as políticas públicas sejam efetivas e possam alcançar os resultados 
esperados, elas devem contar com a participação dos cidadãos, inclusive fiscalizando 
a sua realização. A participação das pessoas nos negócios do Estado é uma forma 
de exercer a cidadania. Isso é muito importante e é um mecanismo reconhecido nos 
estados democráticos. 
 
 
 
 
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As políticas públicas surgem muitas vezes provocadas pelos cidadãos que 
sentem a necessidade de algum serviço especifico ou da falta de solução para 
problemas que estão passando. A sociedade civil, por meio das suas mais diversas 
organizações, pressiona o estado para ofertar uma política pública. Um exemplo disso 
foi o “movimento das mães trabalhadoras” que pressionaram os governos para a 
instalação das creches. Hoje, as creches são equipamentos de educação para as 
crianças e espaços seguros onde as mães que trabalham foram podem deixar seus 
filhos. As creches fazem parte das políticas públicas de educação e também atendem 
as necessidades sociais de mães trabalhadoras. 
O envelhecimento populacional é um fato real em nossa sociedade. Lembro 
que envelhecer não é problema. O envelhecimento deve ser entendido como triunfo 
e uma grande conquista da humanidade. Já acrescentamos mais anos à nossa 
existência. Está faltando dar dignidade a esses anos que foram ganhos. Precisamos 
juntar esforços coletivos para que as pessoas que alcançaram mais anos nas suas 
vidas possam viver em condições de dignidade, respeito e solidariedade. 
Muitas pessoas idosas necessitam de cuidados para continuar a viver em suas 
casas e na comunidade onde estão inseridos. A família mudou muito nas últimas 
décadas. Um fator importante e decisivo para a mudança da estrutura familiar foi o 
fato da mulher, tradicional cuidadora, sair de casa para trabalhar. Outro fato também 
a ser considerado, é a redução do número de filhos das famílias brasileiras. Hoje em 
dia, a média de filhos por família é apenas dois. Esses e outros fatores estão exigindo 
da sociedade vários rearranjos na responsabilidade de quem cuida da pessoa idosa 
que precisa ser ajudada. Hoje, o cuidador ou cuidadora de idosos já é uma pessoa 
ou profissional bem conhecida das nossas famílias e da sociedade moderna. No 
passado, esta pessoa ou profissional era inexistente ou desconhecida. Com o 
aumento do número de pessoas idosas dependentes (fisicamente), esta função está 
sendo cada vez mais requisitada pelas pessoas idosas e pelas famílias. 
Chegou o momento do Poder Público também se responsabilizar pelos 
cuidados da pessoa idosa que necessita deles por períodos prolongados ou curtos. 
A mobilização do segmento idoso por meio dos conselhos, fóruns, associações e 
outras formas de organização estão pressionando os governos para a oferta de uma 
política pública que proporcione os serviços de cuidador de idosos. Esta é uma 
necessidade urgentíssima! 
 
 
 
 
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O Estatuto do Idoso no artigo 3º diz que é obrigação da família, da comunidade, 
da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a 
efetivação dos seus direitos. É preciso estruturar serviços públicos no campo da 
saúde, da assistência social e dos direitos humanos para suprir a necessidade desse 
grupo de idosos, chamados de vulneráveis, dependentes, frágeis ou em situação de 
fragilidade. 
É preciso criar novas formas de articulação em rede, oferecendo o cuidador 
formal para as famílias que dele necessitarem. Pode ser até mesmo para dar um 
“respiro” às famílias nos finais de semana, noites e etc. Para que isso ocorra é 
necessário conceber e organizar, do ponto de vista das políticas públicas, ações 
eficientes e eficazes. 
Na cidade de São Paulo, a Prefeitura Municipal, desde o ano de 2004 
desenvolve o Projeto Acompanhante de Idosos/Anjos Urbanos. Trata-se de uma 
política pública que oferece uma profissional (mulher) para exercer as atividades de 
acompanhante e cuidadora na casa de pessoas idosas que moram sozinhas ou não 
têm a presença constante dos seus familiares. É um projeto inovador, pois demonstra 
a responsabilidade do Poder Público na provisão dos cuidados aos seus cidadãos. A 
supervisão do trabalho é feita pela equipe de saúde da unidade básica, da Estratégia 
Saúde da Família ou pela Unidade de Referência de Saúde do Idoso. 
O Projeto é muito bem avaliado pelas pessoas idosas que dele se utilizam e 
pela comunidade onde as acompanhantes de idosos estão inseridas. Várias 
instituições já avaliaram o projeto como sendo uma experiência exitosa na temática 
do envelhecimento. Vários desafios se apresentam ao Projeto Acompanhante de 
Idosos/Anjos Urbanos. Talvez, o maior deles seja a sua universalização na cidade de 
São Paulo, chegando a todos as pessoas idosas que dele necessitarem. Entretanto, 
ele já aponta para várias possibilidades. Uma delas refere-se ao fato de que em outros 
municípios a experiência pode ser repetida. Precisa para tanto da vontade política e 
da mobilização da comunidade local para que famílias e pessoas idosas possam ser 
atendidas na sua integralidade. 
 Os Direitos Humanos e o respeito não envelhecem! Viver mais vem 
acompanhado de muitos desafios. Ao se viver mais, espera-se que a dignidade, o 
respeito e condições favoráveis sejam também incorporados à vida cotidiana das 
pessoas idosas. A integralidade do cuidado requer do poder público, a organização 
de serviços e, sobretudo, a oferta de políticas públicas eficientes para consolidar a 
 
 
 
 
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prática de proteção e respeito aos direitos humanos dos cidadãos idosos. Cuidador 
de idoso e direitos humanos estão na mesma relação de fazer cuidado para pessoas 
idosas. 
Por fim, queremos ressaltar o fato de que em 2008 estamos comemorando 60 
anos da Declaração dos Direitos Humanos. Isso é um fato para ser celebrado por 
toda a sociedade. As pessoas idosas têm direito a ter direitos. Quem precisa de 
cuidados deve ter garantido esse direito. 
Sugestão para leituras: 
• Estatuto do Idoso. Lei nº 10.741 de 1º de Outubro de 2003. 
• Constituição da República Federativa do Brasil. 01 de Outubro de 1988. 
 • Declaração Universal dos Direitos do Homem. ONU. 10 de Dezembro de 1948. 
• Cartilha de Direitos Humanos para a Educação Básica – Acesso em: http:// 
www.dhnet.org.br/dados/cartilhas/a_pdf/cartilha_ma_direitos_humanos.pdf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.dhnet.org.br/dados/cartilhas/a_pdf/cartilha_ma_direitos_humanos.pdf
 
 
 
 
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3 - AÇÕES EDUCATIVAS EM SAÚDE COM IDOSOS NA 
PERSPECTIVA DA EDUCAÇÃO POPULAR 
 
 A ideia de uma ação mais ampla e crítica na abordagem da Educação em 
Saúde comprometida com equidade e justiça social tem sido a linha adotada no Brasil 
por profissionais que se identificam com a Educação Popular em Saúde. Os princípios 
teórico-metodológicos da área têm raízes nas concepções pedagógicas de Paulo 
Freire e podem ser elencados sinteticamente como: concepção de saúde como 
qualidade de vida; valorização da cultura popular e de sua interação com o saber 
técnico-científico; estímulo ao diálogo e a processos reflexivos; priorização de 
metodologias participativas; opção filosófico política pela não-opressão; compromisso 
com justiça social e o fortalecimento dos movimentos sociais; humanização, 
afetividade e prática voltada à afirmação dos sujeitos. Tais princípios questionam a 
Educação em Saúde tradicional, limitada ao repasse de informações técnicas, de 
maneiraverticalizada e desvinculada das condições de vida da população 
(VASCONCELOS, 2001). 
Na linha expressa em trabalho anterior as ações educativas em promoção da 
saúde com idosos devem favorecer a reflexão sobre o envelhecimento em suas 
múltiplas determinações e estimular o investimento desejante e participativo na vida 
(ASSIS et al., 2002). A partir da construção de encontros, espaços que vinculem 
afetivamente as pessoas e valorizem suas trajetórias de vida e seus saberes, busca-
se garantir o direito à informação e ao debate sobre temas que articulem 
 
 
 
 
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saúde e cidadania. São eixos temáticos: a dimensão positiva da saúde, a prevenção 
e o controle de doenças e agravos comuns, os direitos sociais dos idosos. A pretensão 
é que tais eixos possam ser estratégicos na capacitação e na promoção da autonomia 
dos idosos para neles potencializar a condição de sujeito político na luta pela 
dignidade do envelhecer. 
Considerando que a dimensão educativa é transversal às relações 
assistenciais na saúde, a referência de atuação assumida pela Educação Popular 
volta-se não apenas para ações propriamente educativas ou coletivas, mas sugere 
uma redefinição da postura dos profissionais na relação com a população usuária. 
Seja na rotina de atendimentos ou de grupos com idosos, o sentido educativo 
sugerido como consonante ao ideário da promoção da saúde requer que as práticas 
possam lidar de forma problematizadora e cuidadosa com as informações e o 
autocuidado em saúde, buscando articulá-los ao coletivo e à participação. Em certa 
medida, isto pode ser o diferencial para que as práticas não se encerrem no que 
Carvalho (2004) apontou como empowerment psicológico, ou senso de controle sobre 
a própria vida encerrado na autoestima e em estratégias de solidariedade, mas que, 
incorporando esta experiência, avancem ao empowerment comunitário, ou 
qualificação da ação política dos indivíduos e coletivos para intervenção sobre a 
realidade, também em nível macroestrutural. Nessa vertente, cabem algumas 
reflexões sobre autocuidado e participação. 
a) Autocuidado em saúde: o sujeito além do risco no marco da promoção da saúde, 
autocuidado tem sido compreendido como dimensão individual não dissociada do 
contexto social e como medida de autonomia e menor dependência do sistema 
médico e de cuidados (DOWNIE et al., 1997). 
No trabalho de Kickbusch (1996b, p.238), autocuidado é entendido como “o 
conjunto de medidas que tomam as pessoas para melhorar sua própria saúde e bem-
estar no seio de suas atividades cotidianas.” Para a autora, autocuidado deve ser 
visto como comportamento social ativo dentro de uma nova perspectiva de saúde 
pública. Refere-se à adição de competência e habilidade do ser humano, como parte 
de um “projeto social” que tem como marco a investigação sobre estilos de vida 
baseada no contexto e no significado e não na responsabilização individual. 
Segundo Derntl (1996), o autocuidado é uma estratégia fundamental da 
promoção da saúde e deve ser visto como uma das formas de expressão da 
autonomia. A autora retoma o sentido ético de autonomia como capacidade de 
 
 
 
 
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autogoverno do indivíduo e alerta para sua apropriação restrita na área gerontológica, 
como equivalente à manutenção da capacidade funcional. Na concepção da 
promoção da saúde, “[...] o idoso deve decidir livremente seu estilo de vida e este 
padrão não é, necessariamente, aquele concebido pelos profissionais de saúde” 
(DERNTL, 1996, p.198). O papel da equipe é informar, orientar, apresentar 
alternativas e assistir. 
No que tange à informação, cabe pontuar seu valor como princípio ético 
habitualmente negligenciado na cultura hegemônica dos serviços de saúde. Bem 
cuidada, a informação facilita o estabelecimento de vínculo de confiança a partir do 
qual as pessoas possam ampliar seus recursos para compreender e atuar nas 
questões de saúde. Isso é especialmente importante na velhice pelo maior 
requerimento do autocuidado na monitoração de doenças crônicas, tão necessária 
quanto comum nessa fase. 
Por outro lado, o trato da informação deve se pautar numa visão 
contextualizada do conhecimento científico, consciente de seus limites e 
historicidade. A acentuada polaridade na saúde entre saber técnico e saber popular, 
como se a verdade estivesse sempre no primeiro pólo e os erros, mitos e tabus no 
segundo, deve ser relativizada na busca de uma interação dialógica entre os 
diferentes saberes, em seus méritos e limitações. 
 A experiência e os conhecimentos que informam a vida prática das pessoas 
são base para a abordagem educativa, cujo eixo metodológico deve ser criar 
contextos de intercomunicação favoráveis à expressão e à reflexão sobre como as 
pessoas lidam com a saúde/doença, as dificuldades que enfrentam e as estratégias 
correspondentes diante das adversidades do contexto social. Este reconhecimento 
do outro é ingrediente no processo de reforço da autoestima das pessoas, dimensão 
desejada tanto para repercussões no nível individual (autocuidado em saúde), como 
coletivo (participação social e política). O cuidado de si depende, em alguma medida, 
da auto valorização de cada pessoa como ser singular e como 
cidadão. Aqui, igualmente, em se tratando de população idosa sobre a qual recaem 
estigmas e preconceitos socioculturais bem enraizados, o reforço da autoestima 
configura-se como estratégia essencial do trabalho, potencialmente capaz de reagir 
a estes mesmos preconceitos e contribuir para alterar progressivamente o imaginário 
social de velhice. 
 
 
 
 
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Cabe destacar que o controle de patologias como um componente na 
promoção do envelhecimento ativo pode significar também, mas não se reduz, à 
adesão a tratamentos médicos e remédios. Autocuidado deve ser visto 
primordialmente em seu potencial de desmedicalização, de recriação das 
necessidades de saúde e de expansão das possibilidades de resposta a elas remetida 
à vida e não apenas aos serviços. Por essa razão, as temáticas abordadas nas ações 
educativas devem ir além das doenças e fatores de risco. Envelhecimento, 
sexualidade, lazer, relações familiares, direitos sociais dos idosos, assim como 
inúmeras outras que expressem necessidades e interesses da população com a qual 
se trabalha, são dimensões do viver que devem ser trazidas ao debate. 
A concepção mais ampla da saúde impõe também a consideração sobre 
valores que influenciam a forma como os idosos encaram a vida, a morte e o 
envelhecimento, crucial na maneira como podem e desejam se relacionar com 
prevenção e autocuidado. Nas reflexões de Ayres (2000, p.5), depreende-se que a 
abordagem da prevenção deve se ampliar na direção do cuidado e do exercício 
dialógico sobre “o que sonhamos para a vida, para o bem viver”. De forma similar se 
encaminha a contundente crítica que Buchanan (2000, p.135) faz da forte marca 
positivista que orienta a promoção da saúde e as práticas educativas no contexto dos 
Estados Unidos. Para ele, resumidamente, ações e pesquisa nessas áreas devem 
abarcar mais amplamente a noção de bem-estar, o qual não é resultante direto da 
eliminação de fatores de risco, mas de viver uma vida de integridade, definida como 
“processo de atualizar um modo integrado de perceber e agir”. Nessa direção, o autor 
defende a utilização de estratégias metodológicas alternativas que promovam o 
exercício da razão prática na sociedade civil, ou seja, que incorporem a reflexão sobre 
o bem e os propósitos das ações e não somente a busca da verdade, 
central na razão científica. Dúvidas do tipo “Por que viver mais se não há alguma 
coisa valorosa para viver? Por que deveria eu desistir dos meus pequenos prazeres 
agora?” (BUCHANAN, 2000, p.108) são exemplos de disposições pessoais em que 
podem esbarrar uma abordagem restrita à informação sobre riscos. 
Do exposto ressalta-se a oportunidadede se estabelecer bases mais fecundas 
à comunicação nas práticas de saúde e de se reconhecer nelas os sujeitos. Isto 
importa não apenas pela importância de valores e disposições internas no 
autocuidado em saúde, mas também para trazer ao debate questões sociais, políticas 
e econômicas que interpõem-se como barreiras ou dificuldades nesse processo. Este 
 
 
 
 
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pode ser também um campo fértil para se chamar atenção para as necessidades 
sociais de saúde e a questão da participação. 
b) Participação política: exercício e desafio 
A participação popular como estratégia para interferência sobre determinantes 
da saúde que escapam ao comportamento individual tem centralidade no discurso da 
promoção da saúde e é apontada como caminho na construção de políticas públicas 
e ambientes favoráveis à saúde. 
Tal como outros conceitos ambíguos em promoção da saúde, a participação 
popular pode ser apreendida sob diferentes perspectivas e significar somente 
aderência a programas institucionais e governamentais, sem assumir caráter 
transformador (VALLA, 1998). Na linha de uma ação política qualificada capaz de 
interferência concreta na realidade, constitui núcleo do conceito de “empowerment 
comunitário”, relacionado ao desenvolvimento crítico de indivíduos e grupos para 
maior controle sobre a vida em termos pessoais e coletivos (CARVALHO, 2004). 
Como apontam vários autores, o aumento da proporção de idosos no mundo 
suscita a questão de sua inserção em processos coletivos de defesa dos direitos de 
cidadania (QUEIRÓZ, 1999; DONATO; CANOAS, 1997; SPOZATI, 1999). Os idosos 
representam uma força proeminente na sociedade e devem ser vistos como cidadãos 
de pleno direito e não, sobretudo, como vulneráveis. 
Avanços nesta direção podem ser vislumbrados no nível do associativismo 
promovido nos espaços de sociabilidade destinados aos idosos. Na avaliação do 
projeto de promoção da saúde do NAI/UnATI, foi sugerido que ganhos em 
informação, autocuidado e apoio social, embora não tenham alcance imediato para 
interferir nas macro-estruturas, podem contribuir no fomento da participação popular 
e do controle social sobre as políticas públicas (ASSIS, 2004). O envolvimento dos 
idosos em grupos que estimulem a autoconfiança, os vínculos sociais e o 
investimento construtivo na vida é um passo necessário, ainda que não decisivo, na 
contramão do individualismo e descrença que marca o cenário político brasileiro. 
Argumentação similar é sustentada por ROCHA et al. (2002) ao analisarem a 
participação crescente de mulheres idosas em grupos de convivência. Os autores 
constatam que essa experiência ainda não se traduz como “caixa de ressonância para 
a criação de questões públicas”, capaz de produzir efeitos sobre a política, mas 
sustentam que: “[...] a ocupação crescente de espaços públicos por mulheres, na 
chamada terceira idade, é uma forma de ampliar a sua subjetividade e que a 
 
 
 
 
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dimensão política emancipatória desse processo tem início exatamente a partir dessa 
premissa”. 
 A inserção de idosos em atividades sociais tem sido reconhecida como valiosa 
para a qualidade de vida deste segmento, com repercussões positivas na saúde. Mas 
como os idosos percebem a necessidade de se organizarem politicamente? Além do 
movimento dos aposentados que alcançou repercussão no país, e da mobilização na 
revisão constitucional de 1988, que outras questões os mobilizam a participar de 
processos coletivos pela efetivação dos direitos sociais? Quais suas disponibilidades, 
possibilidades e limites quanto à participação? Se, por um lado, a avaliação da 
experiência citada sugere que os idosos expressam um particular desencanto com a 
política e a vida pública, de outro mostra igualmente a indignação deles por tudo 
aquilo que deveria, mas não se viabiliza como direito para o conjunto da população 
(ASSIS, 2004). Mesmo admitindo dificuldades neste campo, é possível ponderar que 
podem ser facilitadores na inserção dos idosos em processos organizativos não só o 
tempo, em geral mais livre, como os ganhos em termos de transcendência que o 
exercício da solidariedade e da luta por um bem comum pode representar na história 
de vida de cada um, resignificando positivamente a vivência da velhice. 
Os desdobramentos nesta direção podem ser melhor conhecidos na medida 
em que experiências forem avaliadas. Independente dos resultados, vale destacar de 
antemão a relevância das ações educativas em saúde serem orientadas para 
promover o exercício da participação democrática, abrindo as instituições e o espaço 
assistencial ao debate público sobre saúde e qualidade de vida na ótica de uma visão 
problematizadora da realidade, comprometida com equidade e justiça social. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4 - A LÓGICA DE ESTRUTURAÇÃO DOS INDICADORES 
NO SISAP-IDOSO 
 
O SISAP-Idoso compreende um sistema de consulta de indicadores pela 
internet, a nível federal, estadual e municipal, sobre a saúde do idoso. A finalidade é 
oferecer uma ferramenta para a gestão do SUS que permita ao mesmo tempo 
conhecer a situação de saúde da população idosa e estabelecer processos contínuos 
de acompanhamento (ou seja, monitoramento e avaliação – M&A). A proposta do 
sistema é fornecer aos gestores e à sociedade como um todo dados úteis à 
formulação de políticas e ações de prevenção, além de contribuir na melhoria da 
qualidade da assistência à saúde e da informação gerada nos níveis básicos de 
atenção do SUS. 
Desde a década de 1980, gestores no campo da saúde, em geral, e da saúde 
do idoso, em particular, deparam-se frente ao desafio de encontrar soluções para a 
organização e o funcionamento dos sistemas de saúde face às mudanças 
demográficas e epidemiológicas, ao aumento das despesas com assistência médico-
hospitalar e seus efeitos sobre o bem-estar da população e o progresso contínuo das 
tecnologias médicas. Estes desafios só podem ser enfrentados com o uso de 
informação adequada e oportuna para o planejamento e o acompanhamento de 
ações de saúde. 
 
 
 
 
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No entanto, como indica a pesquisa realizada por Cohn et al., a falta de 
familiaridade dos gestores municipais com os sistemas de informação em saúde e a 
falta de conhecimento para manipular e analisar os dados disponíveis impedem que 
a análise periódica da situação de saúde sirva de insumo para a elaboração e o 
acompanhamento de planos e programas de saúde. Desta forma, a aproximação 
entre os gestores de saúde e os sistemas de informações configura-se fator 
importante para que indicadores de saúde sejam incorporados no processo de 
decisão. 
A criação de sistemas de diagnóstico e acompanhamento do sistema de saúde 
ganha destaque. O SISAP-Idoso foi criado para responder a essa demanda. O M&A 
surge como ferramenta gerencial poderosa, fornecendo aos formuladores de políticas 
públicas e aos gestores de programas condições para aumentar a eficiência, a 
efetividade e a equidade dos recursos aplicados em programas de saúde. 
O sistema tem como diretriz o estabelecimento de mecanismos que favoreçam 
a divulgação de informações sobre o processo de envelhecimento para a população 
em geral, mas em especial para aquela idosa e para os gestores do sistema de saúde, 
tal qual estabelecido no Estatuto do Idoso (art 3°, VII) e na Política Nacional do Idoso 
(art. 3°, II e art. 4°, VII). Grande parte da inovação do SISAP-Idoso vem da 
combinação de duas lógicas independentes, mas complementares de estruturação 
dos indicadores. A primeira delas é fruto de uma adaptação da Matriz de Dimensões 
da Avaliação do Sistema de Saúde no Brasil, desenvolvida em 2003 pelo Projeto de 
Avaliação de Desempenho de Sistemas de 
Saúde (PROADESS). O objetivo desta matriz é fornecer aos gestores e à população 
uma ferramenta para realizar a análise de situação de saúdeda população idosa, 
procedimento sem o qual não é possível planejar adequadamente ações de saúde. 
A segunda, chamada Matriz Conceitual para o Acompanhamento de Políticas 
e Programas, é uma inovação do SISAP-Idoso que tem como objetivo permitir o 
acompanhamento (monitoramento da implementação e avaliação de resultados) de 
dispositivos específicos de políticas e programas de saúde da pessoa idosa através 
de indicadores selecionados. Sua função é subsidiar a formulação e o 
acompanhamento de políticas e programas de saúde do idoso para encorajar a 
 
 
 
 
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utilização apropriada dos recursos públicos, desestimular o uso inadequado de 
procedimentos, serviços e tecnologias e promover a prestação de serviços de saúde 
com maior eficiência, eficácia e equidade. 
A elaboração do SISAP-Idoso foi a construção de um marco teórico que 
permitisse um processo permanente de diálogo com a realidade do sistema de saúde 
brasileiro, levando em consideração na construção de seus indicadores e de suas 
matrizes de organização ao mesmo tempo a situação de saúde da população idosa 
no Brasil e a evolução das políticas públicas adotadas pelo governo para resolver 
problemas sociais. 
Uma inovação importante é a disponibilização de indicadores a nível municipal. 
O papel dos municípios na formulação, acompanhamento e implementação de 
programas de saúde vem aumentando com os processos de descentralização e 
regionalização do SUS, iniciados com a NOAS-SUS 01 de 2001 e aprimorados pelo 
Pacto pela Saúde, de 2006, e depois pelo COAP, de 2011. No entanto, muitas 
informações disponíveis no Sistema foram levantadas em uma escala que não 
permite desagregação. 
O SISAP-Idoso conta com informações de diferentes fontes, pesquisas e 
inquéritos. Para produzir os indicadores foram utilizadas informações do SIA/SUS 
(Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde), SIM (Sistema 
de Informações sobre Mortalidade), SI-PNI (Sistema de Informações do Programa 
Nacional de Imunizações), SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do 
Sistema Único de Saúde). As pesquisas e os inquéritos utilizados no SISAP são 
selecionadas de acordo com os dois critérios: (1) Devem ser representativos da 
população e (2) devem ser desagregáveis e representativos da população idosa de 
60 anos e mais. Assim, são utilizadas no Sistema a PNAD (Pesquisa Nacional por 
Amostra de Domicílios), a PNS 2013 (IBGE - Pesquisa Nacional de Saúde - PNS 
2013) e o VIGITEL. Informações demográficas são obtidas através dos Censos 
Demográficos realizados pelo IBGE. 
 
 
 
 
 
 
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4.1 MATRIZ CONCEITUAL PARA ACOMPANHAMENTO DE 
POLÍTICAS E PROGRAMAS 
Uma das principais inovações do SISAP-Idoso dentre os sistemas de M&A de 
programas de saúde existentes no Brasil é a disponibilização de uma Matriz 
Conceitual que permite o acompanhamento de dispositivos específicos de políticas e 
programas de saúde da pessoa idosa através de indicadores selecionados. 
A importância deste tipo de instrumento para a gestão em saúde vem 
crescendo nas últimas décadas. A complexidade do SUS faz com que nossa política 
de saúde seja necessariamente dividida em vários componentes e ações menores, o 
que se intensifica devido às especificidades da população idosa. A aplicação dos 
mesmos programas em múltiplas localidades (com suas diferenças regionais), em 
múltiplos níveis de gestão (municipais, estaduais e federal) e público-alvo variado 
(com as diferenças de renda, gênero, rural/urbano etc.) torna essencial saber quais 
componentes planejados foram realmente implementados. 
Uma vez que o programa foi implementado, é importante entender quais 
componentes contribuíram para o resultado positivo de intervenções bem-sucedidas. 
Quando as intervenções fracassam temos que saber quais componentes levaram ao 
resultado negativo. 
O objetivo desta Matriz é permitir acessar os diversos estágios de programas 
de saúde da pessoa idosa e fornecer ferramentas capazes de captar empiricamente 
a medida na qual os programas estão sendo implementados e se estão tendo 
sucesso. Para atingir esta finalidade, no SISAP-Idoso os indicadores são vistos como 
ferramentas úteis na transformação do conteúdo normativo da agenda de saúde 
brasileira em algo concreto. Indicadores específicos são apresentados para 
acompanhar as medidas previstas nos programas. 
A utilização de indicadores para o acompanhamento de políticas e programas 
é uma forma de ajudar o Estado a avaliar o seu próprio progresso. Além disso, a 
disponibilização de informações precisas e pertinentes ajuda os tomadores de 
 
 
 
 
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decisão na formulação de novas políticas públicas. O uso de indicadores adequados 
agiliza o processo de tomada de decisões, torná-lo mais transparente e eficaz e 
reduzir o esforço na obtenção de informações. Por fim, a existência de indicadores 
selecionados para o acompanhamento de programas de saúde permite que as 
instituições da sociedade civil supervisionem a ação do Estado na promoção da saúde 
do idoso. 
Para facilitar a visualização por parte do público-alvo, principalmente de 
gestores, os indicadores são disponibilizados por política, divididos entre pactuados 
e não pactuados. Foram selecionadas políticas que tratassem diretamente da 
população idosa ou de agravos à saúde mais prevalentes nesse grupo etário, bem 
como fatores de risco associados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.2 INICIATIVAS BEM-SUCEDIDAS E EFETIVAMENTE VIÁVEIS 
PARA A GESTÃO DA ATENÇÃO AO IDOSO NO BRASIL 
Conforme Mendes (2010), o Brasil possui uma situação de saúde baseada em 
uma carga tripla de doenças, manifestada na coexistência das doenças infecciosas; 
parasitárias e de saúde reprodutiva; e relacionada a causas externas e doenças 
crônicas, representando juntas 75% da carga de doenças no país. Evidencia-se, no 
entanto, que a resposta social do atual sistema de saúde baseia-se na lógica das 
doenças agudas e das agudizações advindas das doenças crônicas, gerando uma 
atenção desfragmentada e que empreende a maior parte dos recursos na atenção 
terciária. 
Face a esse panorama, Mendes (2010) propõe que a implantação de redes de 
atenção em saúde pode ser uma alternativa viável para agenciar mudanças na 
organização e gerenciamento do sistema de saúde. A autora define as redes de 
atenção de saúde como “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de 
saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma 
ação cooperativa e interdependente” (p. 2.300). Objetivam oferecer atenção integral 
sob a coordenação da atenção primária de saúde, na qual todos os planos de atenção 
possuem responsabilidades iguais e articulam-se para oferecer o ciclo completo da 
atenção, incluindo promoção da saúde, prevenção, e ações curativas, reabilitadoras 
e paliativas. 
As redes constituem-se, assim, de três elementos: a população, a estrutura 
operacional e o modelo de atenção em saúde. A população é a razão pela qual os 
serviços devem se organizar. Abrange a avaliação das condições de vida e de saúde 
das famílias e comunidades atendidas, a territorialização, o cadastramento, e a 
segmentação dos grupos baseada em condições de risco e de saúde complexas. A 
estrutura operacional, por sua vez, é composta por cinco elementos: 
1. a atenção primária de saúde (centro de comunicação); 
2. a atenção secundária e terciária, com diferentes densidades tecnológicas; 
 
 
 
 
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3. os sistemas de apoio, que prestam serviços aos pontos da rede no que se refere 
ao diagnóstico e apoio terapêutico; 
4. os sistemas logísticos, consistindo em soluções tecnológicas da informação para 
construir trocas, fluxos, sistemas de apoio e bons sistemas de informação em saúde; 
5. o sistema de governança da rede de atenção à saúde, sendo esse o gerenciamentode todos os componentes de atenção, estabelecendo objetivos, metas, monitorização 
e avaliação dos gerentes e serviços. Já os modelos de atenção em saúde organizam 
o funcionamento das estruturas mencionadas, baseando-se nas condições sociais e 
de saúde de populações situadas em um determinado tempo e espaço. 
Indicadores apresentados por Mendes (2010) sugerem que a orientação do 
sistema na atenção primária viabiliza menores custos e maior eficiência e efetividade. 
Para que isso ocorra em sua plenitude, a atenção básica deve ter a capacidade de 
solucionar 85% dos problemas de saúde da população, coordenar os fluxos e os 
contra fluxos de informações e da rede, e acolher as necessidades da população. 
Essas propostas alinham-se ao pressuposto de que os recursos devem ser 
empregados com qualidade para que se possam alcançar os resultados desejados. 
Ao contextualizar a organização dos serviços em rede por meio da experiência norte- 
americana e britânica, Kuschnir e Chrony (2010) discutem que nas duas localidades 
a efetivação dessa proposta ainda é um desafio. Em especial para o sistema norte-
americano, a falta de regionalização, o acesso desigual aos serviços e a ênfase nos 
recursos individuais inviabilizam ações integrativas. No país a assistência aos idosos 
é oferecida por meio do sistema Medicare, concentrando suas ações no 
gerenciamento de casos e no gerenciamento das doenças crônicas. Embora a 
influência da indústria farmacêutica seja evidente, as propostas de gerenciamento 
das doenças crônicas têm se ampliado e produzido diferentes resultados quanto ao 
impacto na saúde dos idosos. 
Santos et al. (2010), ao analisarem o tipo de organização e estruturação de 
redes de serviços de saúde dirigidos aos idosos nas cidades de São Paulo (Brasil) e 
Barcelona (Espanha), observaram que a cidade de São Paulo parece se aproximar 
mais da realidade contemporânea, uma vez que, apesar das dificuldades, tem em 
suas ações atividades clínicas e também as de promoção da saúde, de prevenção de 
 
 
 
 
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agravos, e atenção domiciliar; enquanto Barcelona possui na atenção primária em 
saúde ações clínicas, em detrimento daquelas ligadas a um olhar mais coletivo. 
Diante desses resultados, os autores chamam a atenção para a otimização dos 
serviços disponíveis e para a devida qualificação desses para o suprimento das 
necessidades dos idosos. São Paulo, por possuir um milhão de habitantes idosos e 
por experimentar o envelhecimento de forma mais recente do que Barcelona, precisa 
ampliar as suas ações e fortalecer a rede de atenção à pessoa idosa. 
 A aplicação de tecnologias de geroprocessamento das condições de vida e 
saúde dos idosos tem sido bem-sucedida para a gestão de programas assistenciais 
para a população idosa. Pavarini et al. (2008) constataram que o geoprocessamento 
propicia o conhecimento das características da população, o incentivo para a 
atualização contínua dos dados (espaciais e de atributos) e sua imediata integração 
a uma plataforma operacional, informando ao gestor de saúde quais as áreas e 
indivíduos merecem maior atenção em face aos indicadores de interesse. 
Em revisão de estudos publicados na base MEDLINE, Boult et al. (2009) 
observaram a existência de 15 modelos de atenção para o gerenciamento das 
condições crônicas de saúde, dos quais nove eram compostos por equipes 
interdisciplinares. Esses programas foram compostos por 
1) atenção interdisciplinar primária; 
2) programas auxiliares à atenção primária, incluindo gerenciamento de caso, o 
gerenciamento das doenças, visitas domiciliares, avaliação geriátrica e 
gerenciamento; cuidado farmacêutico, autogerenciamento das doenças crônicas, 
reabilitação proativa e suporte ao cuidador; 
3) programa de cuidados de transição do hospital para o domicílio e vice-versa; 
4) programas voltados para pacientes agudos tratados no domicílio, como hospital no 
domicílio e enfermaria no domicílio; 
5) instituições de longa permanência; 
 
 
 
 
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6) cuidados hospitalares, incluindo a prevenção e o gerenciamento do delirium, 
estado confusional agudo agenciado por drogas e enfermidades, e o cuidado 
hospitalar amplo, incluindo uma equipe interdisciplinar e sob a supervisão do 
profissional clínico geriatra. 
Em face às diferentes necessidades da população idosa, Boult et al. (2009) 
propõem que esses programas devem ser cada vez mais incentivados, em especial 
os associados à atenção primária, postergando o período em que os idosos 
necessitarão de cuidados hospitalares e institucionais. No contexto da população 
idosa brasileira, os investimentos na atenção primária e na promoção da saúde 
parecem ser os mais viáveis, propiciando a compressão da morbidade e manutenção 
da independência e da autonomia da pessoa idosa e das pessoas que envelhecem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5. CENÁRIOS E DESAFIOS PARA A GESTÃO EM 
GERONTOLOGIA 
 
Em diferentes cenários, a tentativa de compreender o idoso e o envelhecimento 
em sua complexidade e abrangência pode ser efetiva. O tipo de resposta que a gestão 
da atenção vai produzir está interligado às condições sociais e de saúde dos idosos 
e famílias atendidas, solicitando, por sua vez, uma variedade de intervenções em 
diferentes níveis de complexidades biopsicossociais. No plano do envelhecimento 
acompanhado por limitações funcionais e dependência, programas como centro-dia 
e acompanhantes de idosos no domicílio podem ser efetivos para manter, restaurar 
e otimizar a independência. 
Qualls e Benight (2007) propõem que intervenções psicoeducativas podem 
auxiliar no gerenciamento das doenças crônicas e de seus efeitos adversos, 
compondo intervenções que podem ser desenvolvidas por uma equipe 
multiprofissional e em diferentes cenários de atuação. Segundo os autores, seria a 
meta dessas intervenções aumentar o conhecimento dos idosos sobre as doenças, 
estimulando o autocuidado; incentivar mudanças gradativas nos hábitos de vida e nas 
habilidades psicossociais para o manejo dos sintomas; otimizar os processos de 
comunicação entre idoso, família e profissionais, exercitando a troca de informações. 
Os desafios que se colocam para a efetivação de ações baseadas no modelo 
de gestão em Gerontologia incluem: 
1) o estabelecimento de uma linguagem comum entre os profissionais que atuam com 
os idosos, de modo que possam propor ações integradas e alinhadas às 
necessidades biopsicossociais do envelhecimento; 
2) a mudança do modelo de saúde baseado nas doenças agudas para um modelo de 
saúde que considere o cuidado de longa duração e com metas a médio e longo prazo, 
com fortalecimento da atenção primária de saúde; 
3) a integração dos sistemas de atenção social e de saúde, de modo que as ações 
aconteçam articuladas em rede; 
4) a aplicação de tecnologias de atenção baseadas no georeferenciamento, na 
avaliação ampla das necessidades da população idosa e na quantificação do 
 
 
 
 
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impacto das intervenções medicamentosas e psicossociais para a saúde física e 
mental dos idosos, maximizando o potencial de desenvolvimento associado a velhice; 
5) a valorização do idoso como protagonista de seu processo de saúde e doença, 
propiciando com que formas singulares de gerir, agir e atuar na sociedade possam 
trazer respostas para diferentes setores da vida (Alkema & Alley, 2006; Canineu et al. 
2009; Lodovici & Mercadante, 2010). 
A saúde da pessoa idosa vem se transformando nas últimas três décadas em 
importante evento político. A ênfase dada aos discursos que associam promoção de 
saúde do(a) idoso(a) a comportamentos de autodisciplina e de atividade física não 
problematizam devidamente a questão. Entre outros aspectos, é ignorado que o 
envelhecimento não constitui um processo linear e determinista e tem de ser 
analisado apartir de uma realidade complexa e contextualizada. 
As noções de saúde/doença, resistência, força, agilidade, prazer, sofrimento e 
dor estão impressas no corpo. É a partir do corpo, também, que a sociedade imprime 
o seu controle sobre os sujeitos, conforme alerta Foucault (1998). Assim, o binômio 
corpo-saúde constitui, na atualidade, objeto de grande investimento político, em 
especial junto à população idosa. 
No interior do discurso que aponta a saúde como decorrente apenas de um 
"estilo de viver", como identificamos em nosso estudo, é possível detectar o 
silenciamento de questões sanitárias e político-administrativas, assim como o reflexo 
do empobrecimento crescente da sociedade capitalista globalizada. 
As estratégias biopolíticas utilizadas pelos governos depositam a 
responsabilidade pelas doenças e morbidades associadas ao envelhecimento nos 
hábitos de vida e nas escolhas pessoais. Contribuem para certos entendimentos da 
população sobre "condições de vida saudável", que excluem uma multiplicidade de 
fatores que constituem as possibilidades do exercício pleno da vida humana, quando 
passam a vincular saúde a atividade física e a práticas corporais que se destinam a 
romper com o sedentarismo, excluindo completamente do processo as graves 
mazelas sociais. 
 
 
 
 
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Conforme Castiel e Alvarez-Dardet (2007), os países cuja distribuição de renda 
se caracteriza por forte desigualdade, como é o caso do Brasil, apresentam graves 
"patologias sociais" que produzem corpos frágeis, enfermos e vulneráveis. Adotar 
especificamente a prática de exercícios físicos como principal estratégia para a 
promoção de um envelhecimento saudável, é buscar instituir um paradigma por 
demais reducionista e de exacerbada responsabilização pessoal para a questão da 
saúde da população idosa brasileira. 
É importante esclarecer que reconhecemos a importância das ações que se 
destinam a estimular a prática de atividade física pela população idosa; entretanto, 
entendemos que devem vir junto a múltiplas outras dimensões essenciais para a vida 
plena e saudável – aspectos culturais, condições básicas de vida que dizem respeito 
à moradia, trabalho, lazer e acesso aos serviços de saúde. Assim, preocupamo-nos 
com a excessiva ênfase na ginástica como promotora de saúde, o que denuncia a 
perda da perspectiva da totalidade e da complexidade do ser humano e de todas as 
outras dimensões de saúde e de educação que deveriam estar sendo contempladas. 
O que visamos evidenciar neste artigo, sobretudo, foi o caráter disciplinador 
dos discursos de "orientações para uma vida saudável" da pessoa idosa, que 
patologizam este momento de vida, individualizam a responsabilidade pela saúde e 
subjetivam os(as) idosos(as) para certas maneiras de ser que os(as) enquadram em 
uma perspectiva reducionista de vida. Tais discursos que buscam apenas legitimar o 
que seria entendido como vida saudável ou sedentarismo, ou normal e anormal para 
a saúde, assujeitam-nos (Foucault, 1987). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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