EXAMEN FINAL CIRUGIA

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1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
DEFINICIÓN
Es la detención del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso.
ETIOLOGÍA 
INTESTINO DELGADO: Bridas y adherencias, hernias y tumores
INTESTINO GRUESO: Cáncer de colon, vólvulo, diverticulitis 
CUADRO CLÍNICO 
Dolor abdominal. En las obstrucciones altas el dolor es referido a la región periumbilical. En las obstrucciones bajas el dolor es referido al hemiabdomen inferior. 
Vómitos. El tipo de vómito y su cantidad varían según el nivel de la obstrucción. Las obstrucciones altas se caracterizan por vómitos frecuentes, abundantes, tipo bilioso. En las bajas de intestino delgado son amarillo oscuro o marrón (fecaloides). En las obstrucciones colónicas, son fecaloides o están ausentes.
Distensión abdominal. Es mínima o no existe en las obstrucciones muy altas, debido a que el corto segmento proximal cuando se encuentra dilatado no es suficiente para distender el abdomen. La distensión abdominal es mayor en las obstrucciones bajas, sobre todo en las colónicas. 
Alteración en el ritmo evacuatorio habitual. En las obstrucciones altas todavía se observa expulsión de heces y gas por el movimiento del intestino distal a la obstrucción. En las obstrucciones bajas se observa estreñimiento completo. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Estudios para una posible intervención quirúrgica: Hemograma, grupo sanguíneo y factor Rh, examen general de orina, urea, creatinina, serología para VIH, covid 19, B-HcG. 
Radiografía simple de abdomen en posición de pie y decúbito dorsal para confirmar el diagnóstico
TRATAMIENTO 
Tratamiento médico:
· Reposición hídrica y electrolítica 
· Ayuno 
· Colocar sonda nasogástrica 
· Colocar sonda foley 
· Iniciar antibioticoterapia empírica 
Tratamiento quirúrgico:
La OI es una indicación quirúrgica la mayoría de los casos que requerirá una laparotomía exploradora y el manejo quirúrgico dependerá de los hallazgos, desde la lisis de adherencias, detorsión de asas, resección intestinal con anastomosis o derivación intestinal con estoma, etc. 
COMPLICACIONES
· Isquemia intestinal 
· Infarto intestinal 
· Peritonitis
· Sepsis 
2. PIE DIABETICO
 Definición.- Complicación tardía de la diabetes mellitus caracterizada por presentar alteraciones funcionales y anatómicas, asociadas a neuropatía y diferentes grados de enfermedad vascular que puede desencadenar la formación de úlceras con infección y/o destrucción de tejidos a nivel inframaleolar 
Etiología
Hiperglucemia mantenida 
Neuropatía periférica (motora, sensitiva y autonómica)
Enfermedad vascular periférica 
Cuadro clínico 
Neuropatía 
1. Disminución o pérdida de sensibilidad en miembros inferiores (dolor, presión, vibración, propiocepción y temperatura)
2. Alteración motora–atrofia muscular con deformidad de pie (dedos en garra o en martillo)
3. Alteración autonómica–anhidrosis de piel, sequedad de piel, formación callos y fisuras 
Enfermedad arterial periférica 
1. Claudicación intermitente de miembros inferiores 
2. Pies fríos y secos 
3. Ausencia o disminución de pulsos (tibial anterior, posterior, pedio etc)
4. Dolor en reposo (isquemia crítica)
5. Cambios tróficos en la piel 
Estudios complementarios 
1. Resonancia magnética (costo elevado)
2. Radiografía–para evaluar presencia de infección de partes blandas y osteomielitis 
3. Test probe to bone 
4. Laboratorios (perfil lipídico, hemoglobina glicosilada, hemograma)
5. Cultivo y antibiograma 
Tratamiento
1. Antibioticoterapia según cultivo y antibiograma (depende de escala de wagner)
2. Amputación (transtibial, transfemoral, inframaleolar etc)
3. Curaciones con desbridamiento de tejido necrótico, esfacelos (según clasificación de Wagner) cada 24 a 48 hrs
4. Autocuidado del pie por parte del paciente
5. Claudicación intermitente–Cilostazol
6. Clopidogrel, aspirina 
7. Revascularización en isquemia reversible 
Complicaciones 
1. Infección 
2. Gangrena húmeda extensa
3. Sepsis de partes blandas
4. Osteomielitis 
5. Shock séptico 
6. Amputaciones 
7. Muerte 
3. DIVERTICULITIS 
Definición: Proceso inflamatorio e infeccioso de un divertículo. 
Etiología 
· Perforación o desgarro de un divertículo.
· Obstrucción diverticular con sobrecrecimiento bacteriano 
· Debe existir diverticulosis previa 
Cuadro clínico 
· Dolor en fosa iliaca izquierda. 
· Anorexia. 
· Náuseas.
· Vómitos. 
· Ligera distensión abdominal. 
· Fiebre y malestar general.
· Constipación o diarrea. 
· Hematoquecia o proctorragia. 
· Pueden haber sintomas urinarios (neumaturia, fecaluria por fístulas).
Exámenes complementarios 
· Hemograma (leucocitosis, PCR elevada).
· TC de abdomen y pelvis con contraste.
· Ecografía. 
· Colon por enema con bario.
· Colonoscopia (en pacientes hemodinámicamente estables).
Tratamiento: 
Diverticulitis simple
· Reposo. 
· Antibióticos de amplio espectro. 
· Dieta con residuo bajo. 
· Analgesia. 
Complicada (Hinchey I, II, III, IV).
· (Absceso o peritonitis) hospitalización, reposo y antibiótico por vía parenteral. abscesos mayor a 3cm es con drenaje. En caso de fallo de todo el tratamiento se hace resección del segmento de colon con anastomosis primaria. 
· Cirugía de Hartmann es el gold standard.
· Colonoscopia. 
· Transfusión sanguínea en caso de hemorragia. 
Complicaciones: 
· Fístula. 
· Perforación. 
· Obstrucción. 
· Peritonitis purulenta, fecaloidea. 
· Absceso (pericólico, pélvico, retroperitoneal, intraperitoneal).
· Hemorragia.
· Estenosis. 
· Sepsis. 
4. PERITONITIS SECUNDARIA
DEFINICIÓN: Se define como la inflamación localizada o generalizada de la membrana peritoneal causada por infección polimicrobiana posterior a la ruptura traumática o espontánea de una víscera o secundaria a la dehiscencia de anastomosis intestinales.
ETIOLOGÍA
Ruptura de vísceras por trauma cerrado o penetrante o de manera espontánea.
Dehiscencia de anastomosis intestinales
Perforación accidental
Agentes infecciosos aislados en casos de peritonitis secundaria: combinación más frecuente Bacteroides fragilis y Escherichia coli.
CUADRO CLÍNICO
· Dolor abdominal, RHA ausente.
· Fiebre. 
· Náuseas, vómitos.
· Distensión abdominal. 
· Abdomen en tabla.
· Ascitis. 
· Taquicardia. 
· Hipotensión. 
· Fascie Peritoneal o hipocrática. 
· Oliguria. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorios: Hemograma, PCR, electrolitos plasmática, gases venosos, perfil hepático (bilirrubina-tgo-tgp), Urea, creatinina, examen general de orina.
Hemocultivo
Análisis de líquido ascítico 
Estudios de imagen: Tomografia, ecografia, radiografía
TRATAMIENTO 
Medidas generales de soporte: consiste en corrección hidroelectrolítica, del estado ácido base, de coagulación y soporte ventilatorio.
Tratamiento ATB: administración empírica y de amplio espectro hasta esperar antibiograma y regular la dosis.
Corrección del foco infecciosos: abordaje quirúrgico, laparotomía, laparoscopia, drenaje, debridación.
COMPLICACIONES
· Inestabilidad hemodinámica
· Sepsis
· Shock séptico
· Falla multiorgánica 
· Muerte
5. MEGACÓLON CHAGÁSICO
Definición
Es un megacolon primario y adquirido, el colón está alargado y dilatado de manera crónica. Es la complicación más frecuente de la tripanosomiasis.
Etiología
Infección con el protozoario Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), este destruye los plexos de Auerbach y Meissner, carencia nutricional, en especial de vitamina B.
Cuadro Clínico: 
Constipación
Distensión abdominal
Timpanismo
Dolor abdominal (flancos o epigastrio)
Meteorismo
Náuseas, Vómitos
Edema en miembros inferiores
Dificultad respiratoria
Examen Complementario:
Rx de abdomen de pie
Rectosigmoidoscopia.
TC
Tratamiento: 
Restaurar los posibles desequilibrios electrolíticos
Cánula anal
Sonda nasogástrica en caso de obstrucción
Enemas para descomprimir el colon
Quirúrgico:
	Operación de Dixon: Resección Anterior de Colon
	Op. de Duhamel-Haddad
	Op. de Hartmann
	Op. de Swenson
Complicaciones: 
· Fecaloma
· Vólvulo sigmoideo.
· Perforación por decúbito sobre planos óseos
· Sobrecrecimiento bacteriano
· Riesgo de enterocolitis por ClostridiumDifficile
· Anemia
· Hipoproteinemia
· Desnutrición
6A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Definición
Acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión por la filtración de aire a través de una “válvula unidireccional” que colapsa eventualmente el pulmón afectado, con compromiso hemodinámico.
Etiología
Ventilación mecánica con presión positiva
Lesión pleural visceral por trauma penetrante
Trauma contuso 
Fracturas costales
Traumas de la pared torácica
Como complicación del neumotórax espontáneo
Cuadro clínico
Taquipnea extrema
Disnea súbita y progresiva
Hipoxia
Dolor torácico
Taquicardia
Hipotensión
Desviación traqueal hacia el lado opuesto de la lesión
Desviación mediastínica
Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
Distensión venosa yugular
Cianosis
Hemitórax sin movimiento
Percusión hipertimpánico
Exámenes complementarios (Diagnóstico)
Clínico
Rx simple de tórax 
USG o ECO (FAST)
Tratamiento
Descompresión inmediata con Toracocentesis con aguja 8cm en el 5to EIC, anterior a línea axilar media (Según ATLS 10ma edición), antes era en el 2do EIC línea clavicular borde superior de 2da costilla.
Reducirlo a neumotórax simple o espontáneo.
Toracostomía como tto definitivo con tubo 28Fr en el 5to EIC anterior a línea axilar media.
Complicaciones
Paro cardiorespiratorio
Enfisema subcutáneo
Shock hipovolémico
Taponamiento cardiaco
Acidosis Respiratoria
6B. HEMOTÓRAX
Definición
Es la acumulación de sangre o líquido en el espacio pleural con compromiso hemodinámico asociado a restricción de capacidad expansibilidad pulmonar. Pérdida <1500 ml agudo y >1500 ml es masivo.
Etiología
Laceración de pulmón, grandes vasos
Traumatismo cerrado
Heridas de grandes vasos
Neumotórax traumáticos o espontáneos
Lesión de subclavia o vena cava por catéter
Lesión de vasos hiliares por trauma penetrante
Fracturas costales
Contusiones
Hernias diafragmáticas traumáticas
Cuadro clínico
Dolor intenso torácico
Confusión/ansiedad
Disnea
Taquicardia
Ruidos respiratorios disminuidos
Colapso venoso yugular
Hipovolemia
Cianosis
Palidez
Percusión mate
Exámenes complementarios (Diagnóstico)
Clínico
Laboratorio (hemograma)
Rx simple de tórax
USG o ECO (FAST)
Tratamiento
Manejo ABCDE
Inicio de cristaloides
Reposición de volumen sanguíneo con transfusión de paquetes globulares
Simultáneamente la descompresión de tórax con drenaje torácico 28Fr en el 5to EIC anterior a línea axilar media.
Si drena >1500 ml o 200 ml/hora x 2-4 hrs se indica toracotomía. 
Complicaciones
Hemotórax masivo
Shock hipovolémico
Shock cardiogénico
Taponamiento cardiaco
Empiema
7. TRAUMA DE ABDOMEN ABIERTO
Se define como la solución de continuidad del peritoneo que pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior.
ETIOLOGÍA:
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego. Las heridas por arma blanca producen lesiones intraabdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos.
CUADRO CLÍNICO
· Laceraciones
· Sangrado abdominal
· Evisceración intestinal
· Hematomas abdominales
· Signos de peritonitis (sensibilidad abdominal, distensión, rigidez, defensa abdominal, fiebre)
· Inestabilidad hemodinámica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
· ANTECEDENTES: Puede sugerir la gravedad de la lesión.
· Heridas de bala:
· Calibre y tipo de munición utilizada
· Distancia del tirador 
Heridas de arma blanca:
· Patrones de lesión más predecibles que las heridas de bala
· Tipo de cuchillo y largo de la hoja
· Consumo de drogas/medicamentos (ilícitos y/o con receta) o alcohol por parte del paciente
· Cantidad de sangre pérdida (observada en la escena por los paramédicos y en el hospital
· Evaluación enfocada mediante ultrasonido para traumatismos (FAST)
· LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
· TAC
TRATAMIENTO
· ABCDE DEL TRAUMA
-Laparotomía
-Cirugía de control de daños 
-Reanimacion con liquidos
-Antibioticoterapia de amplio espectro
COMPLICACIONES
-sepsis
-peritonitis
-PIA elevada
-sindrome compartimental abdominal
-sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto
-desequilibrio hidroelectrolitico
-falla multiorganica
-Hemorragia post operatoria
8. HERNIA INGUINAL 
Definición: una porción del intestino o de otro órgano abdominal se abre paso por un orificio de la pared abdominal hacia el conducto inguinal.
Tipos:
· Indirecta: Penetran el orificio inguinal profundo
· Directa: sobresalen medialmente de los vasos epigástricos inferiores
· Mixta: Con componente directo e indirecto
Etiología
· Factores que aumentan la presión intraabdominal como
· Obesidad
· Trabajos forzados
· Disnea, tos
· Constipación
· Dificultades en la micción
· Congentino: Primer año de vida en hombres por persistencia de conducto.
Cuadro Clínico
· Antecedentes
· Masa, tumoración o bulto en región inguinal, doloroso a veces, que se reduce o aumenta de tamaño
· Maniobra de Valsalva
· Maniobra de Landivar
· Protruye canal + forma alarga = indirecta
· Se encuentra cerca del pene o pubis + forma redondeada = directa
Exámenes Complementarios
· Ultrasonido
· Rx: Herniografía 
· TAC, RM 
· Laboratorios prequirúrgicos
Tratamiento
· Prequirúrgico: Subsanar factores desencadenantes en cuestión, por ejemplo si es una enfermedad pulmonar, etc.
· Quirúrgico:
· Objetivos: Reducción de su contenido, tratamiento del saco herniario, reparación de la pared abdominal 
· Técnicas
· Hernioplastía: Técnica de Lichtenstein, 
· Herniorrafia (sin malla): Técnica de Bassini
Complicaciones
· Hernia complicada: 
· Hernia irreducible
· Hernia atascada
· Hernia estrangulada
· De la cirugía: equimosis escrotal, infección o seroma de herida quirurgica, lesiones de los vasos epigástricos, lesion de intestino vejiga, etc
9. HERNIA UMBILICAL
Definición: Aquella hernia que protruye por el orificio umbilical. Tipos: Congénita, de la infancia, en adultos
Etiología: 
· Onfalocele congénito: Anomalía del desarrollo
· Infantil: Aumento de la presión intraabdominal, mayor predisposición recién a los 2 años de edad, porque se considera que la zona umbilical ya está desarrollada. 
· Adultos: Factores que aumentan la presión intraabdominal como
· Embarazo, Obesidad, Trabajos forzados, etc
Cuadro Clínico
· Infantil: Crisis de llanto
· Adulto: Clínica: náuseas, vómitos, epigastralgia. Inspección: Se observa masa en región umbilical
Exámenes Complementarios
· Ultrasonido
· Rx: Herniografía 
· TAC, RM 
· Laboratorios prequirúrgicos
Tratamiento
· Niños: Tratamiento mecánico, si falla, tratamiento quirúrgico
· Quirúrgico:
· Herniorrafia umbilical: hernias pequeñas, cuyo orificio < 2 cm
· Hernioplastia umbilical con malla plana. Orificios > 20mm, múltiples y cercanos entre sí, aponeurosis es delgada y frágil con riesgo de recidiva, aunque se trate de un orificio pequeño.
Preguntas:
1. Regla de los 9 y fórmula de parkland
Formula de Parkland: (4 ml x kg de peso x % SCQ) + necesidades basales del período. Del total se repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula más utilizada.
2. Causas de fistula enterocutanea
La mayoría de las fístulas enterocutáneas se desarrollan como una complicación de la cirugía de intestino. Otras causas incluyen:
Enfermedades intestinales tales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa
Úlceras duodenales perforadas
Traumatismos (p. ej., balazo, apuñalamiento)
3. Vía de infección absceso piogeno 
Via biliar y via portal
4. 5 complicaciones de tubo de tórax
Lesion de pulmon, corazon o esofago
Perforacion diafragmatica
hemorragia
empiema
Enfisema subcutaneo 
infeccion respiratoria
dolor lesion en hombro
Neumotorax en la retirada del drenaje
5. Escala de glasgow 
	Variable
	Respuesta
	Puntaje
	Apertura
ocular
	· Espontánea
· A la orden
· Ante un estímulo doloroso
· Ausencia de apertura ocular
	4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
	Respuesta
verbal
	· Orientado correctamente
· Paciente confuso
· Lenguaje inapropiado
· Lenguaje incomprensible
· Carencia de actividad verbal
	5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
	Respuesta
motora
	· Obedece órdenes correctamente· Localiza estímulos dolorosos
· Responde al estímulo doloroso pero no localiza
· Respuesta con flexión anormal de los miembros
· Respuesta con extensión anormal de los miembros
· Ausencia de respuesta motora
	6 puntos
5 puntos
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
6. Manifestaciones clínicas de síndrome compartimental abdominal
Pain (dolor)
Palidez
Pulso ausente
Parestesia
Paralisis
7. 5 localizaciones de absceso anal
8. Localización de absceso intraperitoneal
10. Mencioné 3 hilos no absorbibles
11. Escala de Wargner (pie diabetico)
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