REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

Prévia do material em texto

SEMANA 10 – REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR 
ABORDAGEM DO PACIENTE EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 
Nós precisamos saber como agir em uma situação de emergência
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Esse paciente vai ter uma parada cardiorrespiratória ou cérebrocardiopulmonar, precisamos estar atentos aos sinais precoces.SINAIS PRECOCES!!!
Diversas causas:
- hipotermia
- bradicardia 
- hipotensão 
- alterações de consciência/reflexos – estava alerta e responsivo e de repente fica mais comatoso e redução de reflexos palpebrais
- pulso fraco – tanto por oximetria ou por semiologia palpando a artéria femoral ou metatársica 
- dispneia – angústia respiratória/cianose
TIPOS DE PARADA 
Respiratória
Parada repiratória hipoxemia generalizada hipóxia do miocárdio (falta de 02 no músculo cardíaco leva a arritmias e parada cardíaca secundaria) arritmias e parada cardíaca
Primeiro a parada respiratória e depois a cardíaca
Cardíaca 
Parada cardíaca redução da perfusão e oxigenação de todos os tecidos hipóxia do centro respiratório respiração agônica e parada respiratória 
Primeiro a parada cardíaca depois a respiratória
Ambos ambas simultâneas 
OBJETIVOS IMEDIATOS da manobra
- reestabelecer perfusão miocárdica
- restabelecer perfusão cerebral 
- restabelecer oxigenação 
Intuito de retomar a circulação espontânea naquele paciente que perdeu ela. Objetivo não é tratar a causa e sim atingir os objetivos imediatos (reestabelecer perfusão miocárdica, cerebral e oxigenação) e depois descobrir o que levou o paciente a parada – tudo muito rápido;
COMO VOU SABER SE O PACIENTE PAROU???
- batimentos não palpáveis – ausência de batimentos seja palpando ou no eletro, ou auscultando 
- pulso não palpável 
- apneia PAROU!!!
- cianose 
- olho centralizado 
- ausência de tônus muscular – totalmente relaxado 
- pupilas dilatadas 
Já não são sinais precoces e sim tardios (por ex: olho centralizado e pupila dilatada quer dizer que o paciente está em parada a alguns segundos) – chamar ajuda imediatamente e iniciar manobra – emergência!
SUPORTE BÁSICO DA VIDA 
RECOVER – conjunto de artigos – quais manobras são efetivas? Reanimação, organização, suporte básico e suporte avançado. Conclusões: apenas 6% dos cães e gatos que apresentam parada recebem alta clínica – valor baixo. E o que é preciso que seja feito para atingir isso: Prevenção e preparo: checklists, crash carts (carrinho/estante com todos os materiais de fácil manuseio), organização e treinamento!!! 
· Reconhecimento precoce da CPA e início rápido da CPR 
REANIMAÇÃO CÉREBRO-CARDIO-PULMONAR 
Tempo da reanimação está ligado diretamente com as chances de sobrevida do animal;
- crash carts
- fonte de oxigênio
- fármacos de emergência identificados e na validade
- traqueotubos dispostos de todos os tamanhos
- check list 
- treinamento da equipe – cada um com sua função pra não demorar na hora da emergência – quando for fazer algo falar em voz em volta – ORGANIZAÇÃO 
RESUMINDO 
Identificação precoce (sinais precoces = existem fármacos pra isso, já tratar os sinais precoces e se identificar os sinais de parada já iniciar a RCP) início imediato da CPR checklist organização (não deixar faltar fármacos, oxigênio e insumos) treinamento do pessoal;
Objetivo final: fazer o paciente retornar a circulação espontânea;
A reanimação é dividida em duas fases: suporte básico à vida e o suporte avançado 
ABCD do trauma – sequência do que causa óbito mais rápido, mas não é a sequência de tratamento ai já altera a ordem por exemplo CABD – por ex: obstrução de vias aéreas tem apenas segundos pra reverter a situação;
SUPORTE BÁSICO À VIDA 
1. A = airway (vias aéreas)
2. B = breathing (ventilação) 
3. C = circulation
4. D = drugs 
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO (A)
Sabe-se que a hipóxia e o acúmulo de CO2 reduzem as chances de retorno a circulação espontâneo então se o paciente chega cianótico e dispneico -> oxigenioterapia sempre, monitorar com o oxímetro de pulso a saturação de oxihemoglobina periférica, porém se o paciente chegar com respiração agônica e apneia fazer primeiro a inspeção, ver se tem obstrução de via aérea tanto superior (trauma por ex), se ele não está respirando ver que não é esse o caso INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, e se for casos de obstrução ou trauma severo podemos pensar em traqueostomia
Ventilação boca-focinho: se não tem tubo, nem oxigênio mas não é indicado pensando em biossegurança, e essa manobra vai fazer ter uma distensão gástrica que prejudica o retorno venoso – não é bacana essa manobra ela disse;
- hipóxia e hipercapnia – ROSC 
- oxigenioterapia – monitorar saturação 
- obstrução de via aérea 
- intubação orotraqueal 
 tubo – fixar – cuff
- Traqueostomia 
Intubação vai ser o carro chefe – lembrar particularidades da espécie, usar corretamente o laringoscópio (não foi feito pra cutucar a epiglote e sim pra colocar na base da língua e assim abaixar pra epiglote descer e visualizar a entrada da traqueia), posicionamento é essencial – esticar bem o pescoço, fixar bem o traqueotubo;
Quando não é possível a intubação – traqueostomia ou cricostomia – inserir um tubo ou cateter de calibre maior entre essas cartilagens tanto os anéis traqueais quanto as cartilagens e ventilar até conseguir resolver o problema do paciente;
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO (B)
Depois do tubo fixado corretamente podemos acoplar o ambu ou colocar o paciente direto no ventilador e vamos realizar 8 a 10 movimentos por minuto, não são movimentos repetitivos e sim um movimento a cada 6/8 segundos, e vamos ver a expansão do tórax, pode acoplar o oxigênio no ambu ou ventilador pra melhorar hipoxemia – cuidado com frequência respiratória e a quantidade que vai pressionar o ambu
- ambu 
- ventilador 
- 8-10 mpm
- oxigênio 100%
CIRCULAÇÃO – COMPRESSOES TORÁCICAS (C)
Iniciar as compressões torácicas pra tentar reestabelecer o fluxo aos órgãos vitais (cérebro, coração e pulmão), uma boa compressão torácica atinge apenas 25 a 30% do débito cardíaco normal do paciente em circulação espontânea. Toda vez que para por mais de 10 segundos o debito cardíaco cai pro 0, então não parar muito tempo a compressão .
A frequência correta é 100-120 compressões por minuto e o mesmo tempo que vai comprimir é o mesmo tempo de relaxamento (comprime e relaxa) e a quantidade que vai comprimir é em torno de metade do diâmetro torácico do paciente.
Os ciclos são de 2 minutos e depois troca de massageador, a cada 2 minutos auscultar pra ver se tem batimento e se não outro massageador assume a manobra – já intubou, começou manobra e se ele não tiver acesso venoso – alguém precisa fazer pra administração das drogas. 
- fluxo aos órgãos vitais 
- 25-30% do débito cardíaco (volume de sangue q o ventrículo esquerdo ejeta por min para a circulação)
- compressões laterais x bomba torácica 
- 100-120 compressões/min – mesmo tempo de relaxamento 
- ciclo de 2 minutos – trocar massageador 
- ACESSO VENOSO 
Diferenças de conformidades anatômicas do tórax – na medicina humana tem 1 conformação só, na med vet tem pelo menos 3 tipos de posicionamento pra compressão torácica, então existem as bombas laterais, os que tem o tórax alongado faz a bomba lateral o decúbito correto é qualquer um que você se sinta confortável – não mexe os cotovelos, mantém firmeza nos movimentos. Os pacientes com tórax em formato de barril (pugs por ex) – fazer bomba torácica pra tentar distribuir a força bem no centro do tórax. Em pacientes pequenos como gatos e cães com 3kg mais ou menos, pode fazer massagem com uma mão só. Aves, neonatos – manobras com os dedos;
RITMO 
- músicas pra CPR: 
- staying alive 
- should i stay or should i go 
- Macarena 
- whenever whenever
Músicas que ajudam gravar o ritmo correto que é o ritmo de 100-120 mpm
CICLOS 
Grupo x funções 
O ideal é ter 4 pessoas;
Uma pessoa se impõe e começa a massagem, outra faz intubação e inicia movimentos ventilatórios, outra pessoa pega acesso e administra fármacos e outra no cronômetro – depois de 2 minutos, o próximo massageador se aproxima, ausculta, olha eletro e inicia os próximos 2 minutos. Conforme vamoscansando, vai reduzindo cada vez mais o débito cardíaco, movimentos ventilatórios tem ritmo diferente do da compressão;
- início da CPR intubação acesso venoso 
- revezar massageador 
- movimentos respiratórios 
- administração dos fármacos 
- cronometrar 
E SE ESTIVER SOZINHO???
Inicia as compressões, intubação se tiver alguém, e se tiver completamente sozinho pode-se realizar 30 compressões e 2 ventilações;
SUPORTE AVANÇADO À VIDA 
1. A = airway (vias aéreas)
2. B = breathing (ventilação)
3. C = circulation
4. D = DRUGS
Suporte avançado são todas as ferramentas a mais que vamos utilizar – drogas, correções de distúrbios eletrolíticos, desfibrilação quando for indicado, etc.
Desfibrilação??
Mecânica x elétrica
DESFIBRILAÇÃO?? Desfibrilador é imprescindível, usa uma corrente elétrica (150 joules), tira o coração de um ritmo que não é fisiológico (reset) pra voltar a bater de forma fisiológica – pode-se fazer de forma elétrica e de forma mecânica choque pré-cordial – soco em um único ponto do tórax do animal;
Utiliza-se duas pás, existem as pás intratorácicas que pode-se utilizar direto no coração se estiver aberto; PORÉM não são todos os pacientes em parada que vão receber desfibrilação e a maioria das causas são assistolia ou atividade elétrica sem pulso – não precisa de desfibrilador o que é diferente dos humanos que tem mais fibrilação ventricular – se a causa for fibrilação pode usar o desfibrilador, mas pra detectar isso precisa estar no eletrocardiograma;
Quando o paciente estiver péssimo, se detectar taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular precocemente pode usar o desfibrilador – então usar em caso de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular;
ESTÁ FUNCIONANDO?
- coloração de mucosa – voltando pra mucosa rósea
- diâmetro pupilar e resposta a luz 
- rotação do globo ocular e reflexos – não está mais centralizado com olhar inerte 
- ECG
- tônus muscular- começa movimentar tórax, ventila contra a ventilação forçada, tenta respirar por conta
- esforços ventilatórios espontâneos 
- capnografia – visualiza se o movimento está eficaz e se a manobra esta efetiva 
SUPORTE AVANÇADO À VIDA
PARADA – ADRENALIDA/EPINEFRINA
Quando estiver em parada (ausência de batimentos), inicia as compressões e utiliza dose de epinefrina ou adrenalina, recomenda-se fazer uma dose a cada 3 ou 5 minutos – primeiro ciclo faz adrenalina, no segundo não faz e no outro faz e assim por diante – toda vez que termina o ciclo ausculta pra ver se tem batimentos, se não tiver – nova dose, novo ciclo
- drugs
- correção de distúrbios eletrolíticos 
 1) EPINEFRINA – 0,01 mg/kg
- a cada 3-5 minutos
- N de doses
- dose alta? – 0,1 mg/kg – diversos efeitos colaterais, é muito arritmogênica, paciente pode retornar e parar de novo, ou ter arritmias – usar em últimos casos por exemplo depois de 5-6 ciclos;
- vias – sempre prioriza o acesso venoso – via iv sistêmica – puxa, dilui e faz no acesso, se não conseguiu acesso, pode fazer intratraqueal, dentro do traqueotubo. A via intracardíaca não é indicada, apenas em últimos casos;
DRUGS 
Vasopressores ou inotrópicos que são agonistas adrenérgicos; Os receptores adrenérgicos são divididos em 2 classes principais: os alfa – que causa principalmente vasoconstrição, estão nas paredes dos vasos, e os beta estão na musculatura cardíaca, aumenta a frequência, força de contração (inotropismo positivo)
Dopamina – vasopressor pra hipotensões leves ou transanestésicas, funciona em todos os receptores, depende da dose, é um precursor de norepinefrina;
Norepinefrina – agonista adrenérgico que atua muito em receptor alfa e faz vasoconstrição, utilizada quando o paciente tem uma vasodilatação importante, principalmente em sepse, não tem mais mecanismos regulatórios de manter o tônus vascular – aumenta pressão arterial fazendo vasoconstrição;
Doputamina – inotrópico, aumenta contratilidade cardíaca, utiliza quando a hipotensão for principalmente por causa cardíaca (age principalmente em beta).
Lembrar sempre de corrigir a desidratação antes;
	
	DOPA
	ALFA 1
	BETA 1
	Dopamina
	++
	++
	++
	Norepinefrina
	0
	+++
	+
	Dobutamina
	0
	+
	+++
- atropina – não é usado na parada, e sim na bradicardia, pode ser antes da parada ou quando o paciente retorna a circulação; anticolinérgico ou parassimpatolítico – o principal neurotransmissor do parassimpático é acetilcolina que quando se liga aos receptores colinérgicos o metabolismo retorna ao basal e faz bradicardia – atropina compete com acetilcolina pelo receptor – aumento da frequência cardíaca – 0,022-0,044 mg/kg IV
- furosemida – diurético, usa quando tem edema pulmonar, oligúria, anúria, diminui débito urinário
- hidrocortisona 
- manitol – edema craniano
- lidocaína - antiarrítmico 
MONITORAÇÃO 
- inspeção – movimentos respiratórios, palpação de pulso
- auscultação – com estetoscópio
- oximetria de pulso - curva da oximetria – mostra a saturação periférica de oxi-hemoglobina – em oxigenioterapia tem que ter saturação acima de 95% - e também dá a frequência de pulso que correlaciona com a frequência cardíaca – em pacientes debilitados pode colocar na língua, orelha, prepúcio, vulva – locais com pouca pigmentação;
- ECG – eletrocardiograma - perceber parada ou retorno, detectar arritmias e tratar arritmias
- PA – pacientes críticos vamos ter em mãos ou o oscilométrico ou doppler vascular – NÃO INVASIVAS. O Monitor dá as 3 PAM, PAD e PAD e o doppler dá a PAS; com base nisso podemos iniciar ou ajustar uma terapia vasopressora;
- EtCo2
- temperatura – em felinos tem um mecanismo de compensação ao choque diferente, em hipotermia pode fazer edema pulmonar, taquicardia – atropina não funciona muito bem em hipotermia;
- glicemia - paciente debilitado faz pico de hipo e hiperglicemia – corrigir quando necessário 
- débito urinário – a perfusão sanguínea é eficaz pra produzir urina? Se cair esse débito, entra com diurético
- consciência – Glasgow - escalas, como está o animal? Em pé, decúbito, se faz barulho ele responde ou não valor final pode ser correlacionado com o prognostico;
- alimentação – precisa de alimentação forçada? Sonda, etc
- decúbito – trocar de decúbito pelo menos a cada 3-4 horas 
- dor – mesmo que ele retorne da parada, lembrar da causa da parada – liberação de sustâncias inflamatórias dor – instituir uma terapia analgésica;
SUCESSO CPR 
- pulso palpável – a tua massagem gera pulso no oxímetro ou femoral e após o ciclo apresenta pulso
- respiração espontânea – apresenta movimentos sozinhos
- ECG – traçado fisiológico
- EtCO2 – ao final da expiração - se a tua massagem for efetiva então vai gerar perfusão tecidual que está absorvendo co2 do tecido e está sendo levado aos alvéolos que fazem a troca gasosa e liberando co2
 > 15mmHg – massagem boa, gerando circulação efetiva pra haver troca gasosa; maior chance de voltar a circulação espontânea então muito importante ter um monitor com capnógrafo
Monitor com capnógrafo – determina se o paciente tem chances de voltar ao não. Cabe ao clínico decidir quando continuar ou parar a reanimação – você vai continuar se o paciente apresenta retorno, parou por uma causa reversível, paciente jovem, sem comorbidades. Se for idoso com comorbidades e o tutor não quer a manobra, cabe ao clínico saber se continuar ou parar;
ACOMPANHAMENTO 
t-fast e a-fast, são exames de imagem realizados beira-leito que detectam presença de líquido livre por exemplo;
- T-fast
- A- fast
- lab clínico - função renal, hepática, etc
- hemogasometria – acompanhar o estado tanto eletrolítico, quanto dos gases sanguíneos, pH – legal pra paciente crítico;
PROBLEMAS PÓS-REANIMAÇÃO 
- paradas recorrentes – se não corrigiu a causa por exemplo
- arritmias – monitorar pelo eletrocardiograma
- lesão de reperfusão – órgãos hipoperfundidos e quando a circulação retorna, leva algumas substâncias inflamatórias pra grande circulação
- cegueira 
- convulsões 
- sequelas – principalmente em decorrência de hipoxemia cerebral, pode voltar em estado epilético, algumas sequelas – não há como quantificar a neuroplasticidadeMonitoração pós-reanimação deve ser prolongada!
image1.png
image2.png
image3.png