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MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
ENFª ALYNE SAMPAIO 
 
Paciente ______________________Idade ______________ Sexo ______________ 
Quarto _____________ Leito_______Hora ______________ 
Diagnóstico ____________________________Data: ......../......./...... folha nº _____ 
Assumo plantão com paciente... / Deixo plantão com paciente… 
 
• Consciente, confuso 
• Calmo ou agitado 
• Hidratado ou desidratado 
• Hipocorado ou corado 
• Orientado no tempo e espaço, 
apresenta momentos de confusão 
• Extremidades frias ou aquecidas 
• Acamado ou em repouso no leito 
• Deambulando com auxílio, ou em 
cadeira de roda 
• Relacionando-se com o meio, ou 
comunicando-se através de gestos 
• Acianótico ou cianótico 
• Normotenso, hipotenso ou 
hipertenso 
Terminologia PRESSÃO ARTERIAL 
 
• Hipertensão: PA acima da média 
• Hipotensão: PA inferior à média 
• Convergente: a sistólica e a 
diastólica se aproximam 
• Divergente: a sistólica e a diastólica 
se afastam 
• Valores de referência para pressão 
arterial: 
• Hipotensão: inferior a 100 x 60 
mmHg 
• Normotensão: 120 x 80mmHg 
• Hipertensão limite: 140 x 90mmHg 
• Hipertensão moderada: 160 x 100 
mmHg 
• Hipertensão grave: superior a 180 x 
110mmHg 
Terminologia PULSO 
• Pulso normocárdico: Batimento 
cardíaco normal 
• Pulso rítmico: os intervalos entre os 
batimentos são iguais 
• Pulso arrítmico: os intervalos entre 
os batimentos são desiguais 
• Pulso dicrótico: dá impressão de 
dois batimentos 
• Taquisfigmia: pulso acelerado 
• Bradisfigmia: frequência abaixo da 
faixa normal 
MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
ENFª ALYNE SAMPAIO 
• Pulso filiforme: indica redução da 
força ou do volume do pulso 
periférico 
 
Valores de referência para pulsação 
Adultos – 60 a 100 bpm; 
Crianças – 80 a 120 bpm; 
Bebês – 100 a 160 bpm. 
 
Terminologia RESPIRAÇÃO 
Eupneico, dispneico, bradipneico ou taquipneico; 
 
• Eupneia: respiração normal 
• Dispneia: é a respiração difícil, 
trabalhosa ou curta. É sintoma 
comum de várias doenças 
pulmonares e cardíacas; pode ser 
súbita ou lenta e gradativa. 
• Ortopneia: é a incapacidade de 
respirar facilmente, exceto na 
posição ereta. 
• Taquipneia: respiração rápida, 
acima dos valores da normalidade, 
frequentemente pouco profunda. 
• Bradipneia: respiração lenta, 
abaixo da normalidade 
• Apneia: ausência da respiração 
• Respiração de Cheyne-Stokes: 
respiração em ciclos, que aumenta e 
diminui a profundidade, com 
períodos de apneia. Quase sempre 
ocorre com a aproximação da morte 
• Respiração de Kussmaul: 
inspiração profunda seguida de 
apneia e expiração suspirante, 
característica de como diabético. 
• Respiração de Biot: respirações 
superficiais durante 2 ou 3 ciclos, 
seguidos por período irregular de 
apneia. 
• Respiração sibilante: sons que se 
assemelham a assovios. 
 
Terminologia TEMPERATURA 
• Hipotermia: Temperatura abaixo de 
35°C 
• Afebril: 36,1°C a 37,2°C 
• Febril: 37,3°C a 37,7°C 
• Febre: 37,8°C a 38,9°C 
• Pirexia: 39°C a 40°C 
• Hiperpirexia: acima de 40°C 
MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
ENFª ALYNE SAMPAIO 
• Valores de referência para a 
temperatura 
• Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C 
• Temperatura bucal: 36,3°C a 
37,4°C 
• Temperatura retal: 37°C a 38°C 
 
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere algo; 
Anotar se mantêm venóclise; 
Venóclise é um método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de 
líquidos dentro das veias, com o objectivo de administrar medicamentos, manter e 
repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido 
básico, restabelecer o volume sanguíneo. 
Anotar se paciente mantém intra cath em jugular ou subclávia D ou E. 
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio, com auxílio de cateter nasal, 
ou névoa úmida e à quantidade de litros/ minutos, nebulização contínua ou ventilação 
mecânica. 
Anotar se paciente está com SNG ou se está com sondas e se são para drenagem ou 
gavagem. 
Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e débito 
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes, observar 
se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosas, sanguinolenta ou 
purulenta. 
Anotar se paciente mantêm drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções 
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta. 
Se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas 
eliminações fisiológicas presentes. 
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão. 
Medicar segundo prescrição médica e checar a medicação no ato de sua administração. 
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando 
mudar de decúbito, anotar posição colocada. 
Observação, nunca esquecer de assinar ou carimbar as anotações.