Malária: Aspectos Gerais

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Malária 
→ Também conhecida como: 
• Paludismo 
• Febre palustre 
• Febre intermitente 
• Maleita 
• Sezão 
• Tremedeira 
• Batedeira 
 
Introdução
→ Doença muito antiga: Hipócrates 460 a.C. 
→ Século XIX: origem do termo malária 
→ Italianos: doença causada por vapores 
exalados dos pântanos tiberianos ‘mal aria’ 
→ ‘mal ar’ 
→ 1880 - descoberta da hemoparasitose 
→ Morfologia: Romanowsky 
 
Epidemiologia
→ 228 milhões de casos de malária no 
mundo em 2018; 
→ Sendo 213 milhões, 93%, na África; 
→ 405 mil óbitos ocorridos no mesmo período, 
a imensa maioria aconteceu no continente 
africano, em crianças menores de 5 anos; 
África, América central e do sul, sul e sudeste 
asiático e ilhas da Oceania 
→ Doença de área tropical e subtropical 
→ Nas Américas – 2018 - ocorreram 753.700 
casos e 338 óbitos → América Latina: maior 
número de casos na Amazônia 
→ Brasil, Colômbia e Venezuela respondem 
por 80% de todos os casos estimados 
 
Malária no Brasil
→ Na América Latina o maior número de 
casos está na Amazônia brasileira → 99% da 
transmissão (Acre, Amapá, Amazonas, 
Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, 
Roraima e Tocantins – Áreas endêmicas) 
→ Região extra-amazônica - 1% casos 
→ Os estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio 
de Janeiro e Espírito Santo são os que 
apresentam maior número de notificações 
de malária fora da região amazônica 
→ Casos importados de estados ou países 
endêmicos 
→ Retardo no diagnóstico e tratamento: 
evolução para a forma grave/óbito e maior 
risco de transmissão em caso de presença 
do vetor 
→ Clima 
→ Regiões endêmicas com frequentes 
epidemias 
→ Expansão da doença: má condições de 
habitação + migração (Área de garimpo, 
extração de madeira e minério, construção 
de estradas, atividade agropecuária 
próximo a florestas, construção de 
hidrelétricas 
→ PNCM 2019: Brasil notificou 157.454 casos 
 
 
Agente Etiológico
→ Filo: Apicomplexa 
→ Família: Plasmodiidae 
→ Gênero: Plasmodium 
→ Plasmodium vivax 
→ Plasmodium falciparum – mais patogênico 
e perigoso 
→ Plasmodium malariae 
→ Plasmodium ovale – Continente Africano 
→ Plasmodium knowlesi – Ásia 
 
Vetor
→ Gênero Anopheles (pernilongo, muriçoca, 
mosquito prego, carapanã) 
→ Hábitos noturnos com temperatura entre 
20ºC – 30ºC 
→ Fêmeas hematófagas 
→ Aproximadamente 430 espécies 
→ 80 espécie são transmissores 
→ 45 espécie de vetores potenciais 
Formas evolutivas
→ De acordo com seu estágio de 
desenvolvimento, varia de tamanho e forma: 
 Esporozoíto, Trofozoíto e Merozoíto → 
formas evolutivas extracelulares (ciclo 
hepático) 
 Trofozoíto jovem, Trofozoíto maduro, 
Esquizonte e Gametócito → formas 
eritrocitárias (sangue periférico) 
 Microgameta, Macrogameta, 
Oocineto, Oocisto → vetor 
 
 
 
 
Ciclo Biológico
→ Reprodução assexuada esquizogônia: 
protozoário começa a multiplicar dentro de 
uma célula (esquizonte) rompe essa célula 
liberando o protozoário inteiro. 
→ Reprodução assexuada merogonia forma 
o meronte, a célula cheia de protozoário e o 
merozoíto são os protozoários que serão 
liberados. 
→ Gametogonia: forma gametas (feminino e 
masculino) 
→ Esporogonia: no final vamos tem 
esporozoíto 
 
 
 
→ Anopheles contaminado com esporozoítos 
→ picada → puxa o sangue e regurgita as 
formas infectantes → caem direto no sangue 
→ esporozoítos chegam ao fígado → 
internalizadas no hepatócito → trofozoíto 
pré-eritrocitário → divisão assexuada → 
multiplicam dentro do hepatócito → rompe 
→ libera o esquizonte (esquizogonia do tipo 
merogonia) 
→ Infectou o hepatócito → reprodução 
assexuada esquizogonia do tipo merogonia 
→ multiplicação de núcleo dentro do 
hepatócito → rompimento → libera parasitos 
(merozoítos) → sangue → infecta hemácia 
na tentativa de escapar do sistema 
imunológico → destrói ferro 
→ Merozoíto na hemácia dá origem a 
trofozoíto jovem → trofozoíto maduro → 
pode fazer novamente uma reprodução 
assexuada (esquizogonia do tipo merogonia) 
→ rompimento da célula → parte dos 
merozoítos voltam e reinfectam novas 
hemácias → ciclo eritrocitário → outra parte 
desses merozoítos evoluem para gametas → 
mosquito → gametas sofrem modificação e 
são transformados em micro e 
macrogameta → fecundação → ovo ou 
zigoto → oocineto → oocisto que faz 
esporogonia que é um tipo de reprodução 
assexuada no mosquito → libera esporozoítos 
 
 
→ Algumas espécies de plasmodium, como 
vivax e ovale, chega no fígado e parte dos 
protozoários que infectou o paciente dá 
continuidade ao ciclo e outra parte forma os 
hipnozoitos, que não multiplicam no 
hepatócito ficam guardados em estágio de 
latência, e depois de meses reativandom, 
multiplicam e o ciclo começa novamente 
Formas evolutivas encontradas no 
sangue periférico 
 
 
Transmissão
→ Fêmea do mosquito Anopheles parasitada 
com esporozoítos em suas glândulas 
salivares, inoculam essa forma infectante 
durante o repasto sanguíneo 
→ Acidentalmente por transfusão sanguínea 
→ Compartilhamento de seringas 
→ Acidentes laboratoriais 
→ Congênita 
 
Fontes de infecção: 
• Humanos doentes ou assintomáticos que 
apresentam gametócitos em seu sangue 
periférico 
• Primatas não humanos 
 
 
Patogenia
→ O ciclo exoeritrocitário (fígado) não é 
patogênico 
→ Apenas o ciclo assexuado nos eritrócitos é 
responsável pelas manifestações clínicas e 
patogenia 
→ Hemólise (destruição de células 
vermelhas) + liberação de parasitos + 
liberação de metabólitos = resposta no 
hospedeiro 
 
Destruição dos eritrócitos parasitados 
→ Ocorre em infecção por todas as espécies 
→ A hemólise é o principal motivo que leva 
anemia, mas não é o único 
ANEMIA 
• Em alguns pacientes a queda de 
hemoglobina não é diretamente 
proporcional ao aumento da parasitemia: 
 Aumento da destruição de hemácias 
não parasitadas pelo sistema imune ou 
baço 
 Presença de auto anticorpos contra as 
hemácias, que deveriam ser 
direcionados apenas contra o 
protozoário 
 Disfunção da medula óssea → processo 
inflamatório → citocinas → Redução da 
Eritropoiese 
 
Toxicidade resultante da liberação de 
citocinas 
→ Ativação das células imunocompetentes 
que produzem citocinas: 
• Febre: destruição das hemácias → libera 
conteúdo parasitário → ativa monócito ou 
macrófago → liberam pirogênio endógenos 
• Mal estar: devido a inflamação 
• Lesão endotelial: extravasamento de 
líquido para o rim e alvéolos 
• Hipoglicemia: bloqueia a gliconeogênese 
→ gravidade na gestação 
• Aumento de oxido nítrico: reduz a função 
das células 
• Coma 
 
Sequestro de eritrócitos parasitados na 
rede capilar 
→ P. falciparum (modificação na superfície 
da célula infectada) → Adesão ao endotélio 
→ Knobs: proteínas do parasito são expressas 
na parede das células infectadas (começa 
a grudar hemácia com hemácia) → 
Hemácias rosetas: ocorre principalmente em 
vênulas de órgãos vitais → Obstrução parcial 
ou total do vaso → hipóxia, anóxia e necrose 
→ gravidade da doença 
→ Mecanismo de escape da destruição no 
baço 
 
Lesão Capilar por Deposição de 
Imunocomplexos 
→ P. malariae → Glomerulonefrite por 
deposição de Imunocomplexos no rim → 
Altera sua permeabilidade (rim perde a 
capacidade de filtrar) → Eliminação de 
proteínas 
→ Ferro da hemoglobina é tóxica para o 
parasito, por isso o ferro é cristalizado 
formando um composto chamado 
hemozoína, pigmento malárico (que resultou 
da digestão da hemoglobina e será depois 
digerido por macrófagos do fígado, baço) 
→ Acúmulo de hemozoína: pigmentação 
escura nos órgãos ricos em células do sfm. 
→ Ferro em excesso no corpo vira radical livre 
e leva a destruição de lipídios e proteínas 
principalmente, começa a ter morte celular 
 
 
 
 
Quadro Clínico
→ Período de incubação depende da 
espécie (pode variar de 9 até 40 dias) 
 P. falciparum: 8 -12 dias 
 P. malarie: 18 – 30 dias 
 P. vivax: 13 – 17 dias 
→ Pode variar de acordocom a espécie, 
parasitemia, imunidade, etc. 
→ Inicialmente: 
 Mal-estar 
 Cefaleia 
 Cansaço 
 Mialgia 
 Náusea e Vômito 
→ Acesso malárico: sudorese (extremamente 
alta), febre e calafrio 
 
Esquizogonia eritrocitária: 
→ Calafrios e Sudorese → 15 – 60min → Febre 
(pode atingir 41°C ou mais) → 2-6 horas: 
redução da febre → Sudorese e fraqueza → 
Melhoria dos sintomas 
→ A febre tem caráter intermitente 
→ A febre é resultado da ruptura das 
hemácias: o tempo de aparecimento dos 
sintomas está relacionado com o tempo de 
duração do ciclo eritrocitário (48 – 72 horas) 
→ toda vez que o paciente tem febre alta 
significa que ele está na fase de hemólise 
 
 
→ Intervalo apirético dura até que outro ciclo 
esquizogônico inicie. 
 Plasmodium vivax - febre terçã 
benigna (48 horas) 
 Plasmodium falciparum - febre terçã 
maligna (36 - 48 horas) 
 Plasmodium malariae – febre quartã 
(72 horas) 
 Plasmodium ovale – febre terçã 
benigna (48horas) 
→ Não se deve aguardar esses padrões 
característicos para pensar em diagnóstico 
de malária 
 
 
Malária não complicada 
→ Sintomas extremamente leves, com febre 
característica, mas sem nenhum sinal de 
evolução a gravidade. 
 
Malária complicada: 
→ Gestante 
→ Crianças 
→ Primoinfectados 
→ Infecção por P. falciparum 
 
Malária e Hb S
Anemia falciforme 
→ HbS (hemoglobina mutante) baixa 
afinidade com O2 → Pouco K+ intracelular → 
Morte do parasito 
 
 
Diagnóstico
→ O retardo no diagnóstico leva a gravidade 
da doença 
 
Clínico: 
• Pode ser assintomático; 
• Febre intermitente; 
• Anemia; 
• Baço aumentado e doloroso; 
• Residências/Visita em zona endêmica; 
 
Laboratorial: 
• Parasitológico 
• Imunológico 
• Direto – hematológico – pesquisa do 
parasito no sangue periférico 
 Gota espessa e Camada delgada: 
diferenciação da espécie de parasito 
de acordo com a morfologia 
 Simples, Baixo custo, Quantificação 
da Parasitemia, Mais fácil diferenciar a 
espécie no sangue periférico 
• PCR: complexidade e elevado custo 
• Nas infecções por P. falciparum, alta 
parasitemia pode significar maior risco de 
desenvolvimento de formas graves da 
doença
 
• Indireto – imunológico 
 Imunocromatografia 
 Teste rápido (resultado em 15 – 20 
minutos) 
 Sensível (redução da parasitemia) e 
específico 
 Confirmação diagnóstica 
 Facilidade de execução e 
interpretação 
 Não utilizar para monitorar o 
tratamento = falso positivo 
 Utilizar quando o acesso ao 
diagnostico microscópico está 
prejudicado 
 
 
→ Em regiões de difícil acesso pacientes com 
febre são considerados com malária 
→ Os sintomas podem ser semelhantes a 
outras infecções agudas ou podem ser 
assintomáticos 
→ Sempre considerar se há a possibilidade 
da doença: relato de viagem, área de 
residência... 
 
Tratamento
→ O tratamento da malária visa atingir o 
parasito em pontos-chaves de seu ciclo 
evolutivo: 
• Interrupção da esquizogonia sanguínea, 
responsável pela patogenia e manifestações 
clínicas da infecção; 
• Interrupção da transmissão do parasito, 
pelo uso de drogas que impedem o 
desenvolvimento de formas sexuadas dos 
parasitos (gametócitos). 
• Destruição de formas latentes do parasito 
no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies 
P. vivax e P. ovale, evitando assim as 
recaídas 
 
Dificuldade de tratamento 
• Hipnozoítos 
• Variação morfológica 
• Diferentes habitates (livres no sangue, 
hepatócitos, hemácias) 
• Diferentes tempos para produção de 
gametas 
 
Medicamentos: 
• Protocolos variam de acordo com a 
espécie, idade, gestante, tempo de recaída 
 Cloroquina – resistência do P. falciparum 
 Primaquina - não pode em gestantes e 
crianças menores de 6 meses 
 Quinina 
 Tetraciclina 
 Doxiciclina 
→ P. vivax e ovale: primaquina e cloroquina – 
atividade contra hipinozoítos e formas 
assexuadas 
→ P. malariae: cloroquina 
→ P. falciparum: derivados de Artemisinina: 
 Artesunato + mefloquina 
 Artemeter + lumefantrina 
 Primaquina 
 
 
Profilaxia
Individual ou profilaxia de contato 
→ Evitar aproximação com área de risco 
após entardecer 
→ Repelentes 
→ Telar portas e janelas 
→ Dormir de mosquiteiros 
→ Informações 
 
Coletiva 
→ Borrifar inseticidas nas paredes 
→ Uso de larvicidas 
→ Medidas de saneamento básico 
→ Melhoria nas condições de vida 
→ Vacinas: 
 Algumas já foram testadas 
 Dificuldade de identificar antígeno de 
diferentes estágios do parasito que 
seriam responsáveis por induzir a 
imunidade 
 
Quimioprofilaxia 
→ Recomendada para viajantes 
internacionais 
→ Uso de antimaláricos com ação 
esquizonticida para prevenção das formas 
clínicas (são tóxicos e algumas espécies 
resistentes) 
→ Pode causar resistência 
→ Tratar uma semana antes da viagem e 
finalizar 4 semanas após o retorno 
→ No Brasil, há predomínio de infecções por 
P. vivax: eficácia da profilaxia para essa 
espécie é baixa → não se indica a 
quimioprofilaxia para viajantes em território 
nacional.