TCLE autotransfusão de sangue

Prévia do material em texto

Ctba-PR 
Página 1 de 2 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE AUTOTRANSFUSÃO DE 
SANGUE TOTAL 
 
 
Por este instrumento eu, ____________________________________________________ (nome completo), RG-
SBS____________________e Registro/HC nº __________________, ou meu responsável legal, o (a) 
Sr.(a)_____________________________________RG________________ declaro estar ciente que: 
 
 
a) Estou sendo atendido no Banco de Sangue do Complexo Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná, 
que é um hospital de ensino, onde recebo cuidados de professores, profissionais de saúde e estudantes por estes 
supervisionados; 
 
 
b) Que as informações a respeito do meu atendimento, podem vir a ser usadas para trabalhos de ensino e pesquisa 
em saúde, desde que respeitadas as normas vigentes no país, para este uso; 
 
 
c) Seu médico indicou o procedimento de AUTOTRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL, o qual consiste na retirada de 
sangue e reinfusão de sangue total do próprio doador. 
 Para a coleta de sangue total: O volume de sangue retirado estará de acordo com os critérios para doação 
de sangue. O controle da qualidade do componente é realizado conforme a legislação vigente: tipagem 
sanguínea, exames para Hepatites B e C, Sífilis, Doença de Chagas, HIV e HTLV-I e II. Compreenda que os 
resultados não negativos não são conclusivos, uma vez que diversos fatores podem alterar os resultados 
desses exames realizados no sangue retirado e estes serão avaliados em conjunto com o médico. A produto 
coletado será estocado e terá validade de 35 dias, sendo utilizado apenas para uso próprio do doador. Pode 
haver a necessidade de outra coleta caso o procedimento de reinfusão ultrapasse a validade, ou o volume 
total a ser coletado seja superior ao volume máximo permitido por procedimento. No caso de indicação 
médica de reposição de Ferro, irei realizar conforme orientação. 
 Para a reinfusão de sangue total: Uma amostra do seu sangue será necessária para a realização de testes 
pré-transfusionais para confirmação do produto. A bolsa será descartada caso não seja reinfundida, não 
podendo ser utilizada para outros fins. 
 
 
d) Este procedimento tem os seguintes potenciais riscos e/ou complicações: 
 Na coleta: Hematoma ou inflamação no local de punção, queda da pressão arterial, tontura, náuseas, 
vômitos, desmaios, dentre outros. 
 Na reinfusão: Febre, calafrios, alteração da pressão arterial, falta de ar, náuseas, vômitos e taquicardia, 
dentre outros. 
 
 
e) A coleta do sangue total será realizada no Banco de Sangue e a reinfusão ocorrerá no Complexo Hospital de 
Clinicas da Universidade Federal do Paraná 
 
 
f) A equipe do hospital vai utilizar todos os meios disponíveis para garantir a segurança na realização do 
procedimento; 
 
 
Declaro, portanto, que me comprometo a respeitar integralmente todas as instruções fornecidas pelo funcionário que 
vai realizar o procedimento, para antes, durante e depois da sua realização, estando consciente que o seu não 
cumprimento, pode me acarretar mais riscos de complicações, como as já descritas. 
Autorizo ao médico assistente a tomar todas as medidas necessárias para a minha recuperação, caso precise 
solucionar situações surgidas antes, durante e após a realização do procedimento. 
Declaro, ainda, que li ou que me foi lido todo o conteúdo do presente instrumento, compreendi e que me foram 
respondidas de forma esclarecedora pelo médico, todas as perguntas que fiz à respeito do procedimento a que vou 
me submeter. 
 
 
 
 
 Ctba-PR 
Página 2 de 2 
 
 
 
 
 
Sendo assim, expresso meu pleno, livre e esclarecido consentimento para a sua realização no CHC-UFPR. 
 
 
 
Assinatura do doador: _______________________________________________________ 
 
 
 
Assinatura, CRM e carimbo do médico assistente:___________________________________________________ 
 
 
 
Assinatura, COREN e carimbo da enfermeira assistente: _______________________________________________ 
 
 
 
Assinatura e RG da testemunha da solicitação do termo: ______________________________________________ 
 
 
 
Curitiba, _____ de _____________________de ______. 
 
Este documento deve: ser preenchido em duas vias de forma completa; ser assinado por todos, uma via ficará com 
o paciente e a outra será anexada ao prontuário.