Doenca Pulmonar Obstrutiva Cronica

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 
 Definição 
	 A DPOC é definida como uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas 
respiratórios crônicos, como dispneia, tosse e escarro, por causa de anormalidades nas vias aéreas — bronquite 
e/ou enfisema — causando obstrução ao fluxo aéreo de forma persistente e até progressiva. 
	 Alguns indivíduos podem apresentar lesões pulmonares estruturais (por exemplo, enfisema) e/ou 
anormalidades fisiológicas (incluindo VEF1 normal baixo, aprisionamento de gás, hiperinsuflação, capacidade 
de difusão pulmonar reduzida e/ou declínio rápido do VEF1) sem obstrução do fluxo aéreo (VEF1/CVF ≥ 0,7 
pós-broncodilatação).  
	 Indivíduos com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais ou funcionais detectáveis, mas sem 
nenhuma obstrução ao fluxo aéreo na espirometria são definidos como “Pré-DPOC”. 
	 Um outro novo termo é o “PRISm” que foi proposto para identificar aqueles com relação VEF1/CVF 
normal, mas espirometria anormal, ou seja, VEF1 e/ou CVF < 80% do valor de referência após o 
broncodilatador. Indivíduos com Pré-DPOC ou PRISm correm o risco de desenvolver obstrução do fluxo aéreo 
ao longo do tempo, mas nem todos o fazem.  
 Causas e fatores de risco 
	 A DPOC resulta da interação entre genética e ambiente que ocorrem ao longo da vida, que pode 
danificar os pulmões e/ou alterar seu desenvolvimento normal. 
	 As principais exposições ambientais são tabagismo e inalação de partículas e gases tóxicos provenientes 
da poluição. 
	 O fator de risco genético mais importante é a deficiência de alfa-1-antitripsina. 
 Fisiopatologia 
	 A obstrução ao fluxo aéreo, o marcador fisiológico da DPOC, pode resultar de doença das vias aéreas e/
ou enfisema. 
	 O paradigma atual dominante para a patogênese do enfisema compreende uma série de quatro eventos 
inter-relacionados: (1) a exposição crônica ao tabagismo em pessoas geneticamente suscetíveis desencadeia o 
recrutamento de células inflamatórias e imunológicas dentro de vias aéreas de grande e pequeno calibres e nos 
espaços aéreos terminais dos pulmões; (2) as células inflamatórias liberam proteinases que danificam a matriz 
extracelular que sustenta as vias aéreas, a vascularização e as superfícies de trocas gasosas do pulmão; (3) ocorre 
a morte celular estrutural por meio de dano induzido por oxidação, senescência celular e perda proteolítica de 
áreas de aderência da matriz celular, levando a perda extensa de vias aéreas de pequeno calibre, supressão da 
vascularização e destruição alveolar; e (4) o reparo desordenado da elastina e de outros componentes da matriz 
celular contribui para a dilatação dos espaços aéreos e para o enfisema. 
	 A perda concomitante dos cílios do epitélio das vias aéreas induzida pela fumaça do cigarro e o 
comprometimento da fagocitose dos macrófagos predispõem à infecção bacteriana com neutrofilia. Na doença 
pulmonar em estágio final, muito após a cessação do tabagismo, ainda há uma resposta inflamatória 
exuberante, sugerindo que a inflamação induzida pela fumaça do cigarro inicia a doença e, em pessoas 
suscetíveis, estabelece um processo crônico que pode continuar a progressão da doença mesmo após a cessação 
do tabagismo. 
	 A exposição à fumaça dos cigarros pode afetar as vias aéreas de grande calibre, as de pequeno calibre 
(diâmetro ≤ 2 mm) e os alvéolos. As alterações das vias aéreas de grande calibre provocam tosse e expectoração, 
enquanto anormalidades das pequenas vias aéreas e dos alvéolos são responsáveis pelas alterações fisiológicas. 
Inflamação de vias aéreas, destruição e desenvolvimento de enfisema estão presentes na maioria dos pacientes 
com DPOC. 
	 O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa, ou seja, 
bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos. Grande número de macrófagos acumulam-se nos 
bronquíolos respiratórios em essencialmente todos os tabagistas. 
	 O enfisema centrolobular, o tipo mais frequentemente associado ao tabagismo, caracteriza-se por 
espaços aéreos dilatados encontrados (inicialmente) em associação com os bronquíolos respiratórios. 
 Apresentação clínica 
	 A dispneia crônica é o sintoma mais característico da DPOC. A tosse com produção de expectoração 
está presente em até 30% dos pacientes. Esses sintomas podem variar de dia para dia e podem preceder o 
desenvolvimento de obstrução ao fluxo aéreo em muitos anos. A dispneia é progressiva, piora com exercícios e é 
persistente. 
	 A tosse crônica é frequentemente o primeiro sintoma da DPOC e é frequentemente desconsiderada pelo 
paciente como uma consequência esperada do tabagismo e/ou da exposição ambiental. Inicialmente, a tosse 
pode ser intermitente, mas posteriormente pode estar presente todos os dias, muitas vezes ao longo do dia. A 
tosse crônica na DPOC pode ser produtiva ou improdutiva. 
	 Pacientes com DPOC geralmente apresentam pequenas quantidades de expectoração persistente com a 
tosse. A produção regular de escarro durante três ou mais meses em dois anos consecutivos (na ausência de 
quaisquer outras condições que possam explicá-la) é a definição clássica de bronquite crônica, mas esta é uma 
definição um tanto arbitrária que não reflete toda a gama de produção de expectoração que ocorre na DPOC. 
	 A presença de escarro purulento reflete um aumento nos mediadores inflamatórios, e seu 
desenvolvimento podem identificar o início de uma exacerbação bacteriana, embora a associação seja 
relativamente fraca. 
	 Sibilos inspiratórios e/ou expiratórios e aperto no peito são sintomas que podem variar entre dias e ao 
longo de um único dia. Alternativamente, sibilos inspiratórios ou expiratórios generalizados podem estar 
presentes na ausculta. 
	 O aperto no peito geralmente ocorre após o esforço, é mal localizado, tem caráter muscular e pode 
surgir da contração isométrica dos músculos intercostais. A ausência de sibilos ou aperto no peito não exclui o 
diagnóstico de DPOC, nem a presença destes sintomas confirma o diagnóstico de asma. 
	 A fadiga é a sensação subjetiva de cansaço ou exaustão e é um dos sintomas mais comuns e angustiantes 
vivenciados por pessoas com DPOC. Pessoas com DPOC descrevem sua fadiga como uma sensação de 
“cansaço geral” ou como uma sensação de estar “esgotado de energia”. 
	 Perda de peso, perda de massa muscular e anorexia são problemas comuns em pacientes com DPOC 
grave e muito grave. O inchaço do tornozelo pode indicar a presença de cor pulmonale. 
	 O ensino tradicional é de que os pacientes predominantemente enfisematosos, chamados de “pink 
puffers”, são magros, não cianóticos em repouso e apresentam o uso da musculatura acessória, enquanto os 
pacientes com bronquite crônica têm mais chances de serem mais pesados e cianóticos (“blue bloaters”). Porém, 
as evidências atuais demonstram que a maioria dos pacientes tem elementos tanto de bronquite crônica como 
de enfisema, e, portanto, o exame físico não diferencia as duas entidades de maneira confiável. 
 Diagnóstico 
	 O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente que apresente dispneia, tosse 
crônica ou produção de expectoração e/ou histórico de exposição a fatores de risco para a doença (ver Tabela), 
mas com espirometria forçada que demonstre a a presença de VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7 é 
obrigatória para estabelecer o diagnóstico de DPOC. 
	 Na anamnese, investigar: tabagismo ou outras exposições ambientais, histórico de asma, infecções 
respiratórias, HIV e tuberculose, história de doença pulmonar na família, padrão de desenvolvimento dos 
sintomas, exacerbações, presença de comorbidades. 
	 A espirometria forçada é a medida mais reprodutível e objetiva da obstrução ao fluxo aéreo. É um teste 
não invasivo, reprodutível, barato e prontamente disponível. A medição espirométrica de boa qualidade é 
possível em qualquer ambiente de saúde e todos os profissionais de saúde que cuidam de pessoas comDPOC 
devem ter acesso à espirometria. 
	 O critério espirométrico para obstrução ao fluxo aéreo selecionado pelo GOLD continua sendo uma 
relação pós-broncodilatador de VEF1/CVF < 0,7. 
 Avaliação da gravidade 
	 Uma vez confirmado o diagnóstico de DPOC pela espirometria, para orientar a terapêutica, a avaliação 
da DPOC deve centrar-se na determinação dos seguintes quatro aspectos fundamentais: 
• Gravidade da limitação do fluxo de ar 
• Natureza e magnitude dos sintomas atuais 
• História prévia de exacerbações moderadas e graves 
• Presença e tipo de outras doenças (multimorbidade) 
	 Na presença de relação VEF1/CVF < 0,7, a avaliação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na 
DPOC (observe que isso pode ser diferente da gravidade da doença) é baseada no valor pós-broncodilatador do 
VEF1 (% de referência). 
 Prevenção e manutenção 
	 A cessação do tabagismo é essencial. Não há evidências que apoiem a eficácia e segurança do uso de 
cigarros eletrônicos como forma de parar de fumar. 
	 Vacinação contra COVID-19, gripe e pneumocócica estão indicadas para reduzir a incidência de 
infecções do trato respiratório inferior. Vacina contra herpes zoster e dTpa estão indicadas para todos os 
pacientes com DPOC. 
 Tratamento para DPOC ESTÁVEL 
	 A terapia farmacológica para DPOC é usada para reduzir os sintomas, reduzir a frequência e a 
gravidade das exacerbações e melhorar a tolerância ao exercício 
e o estado de saúde. 
	 Todos os pacientes do Grupo A devem receber tratamento broncodilatador com base no seu efeito na 
falta de ar. Pode ser um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Se disponível e acessível, um 
broncodilatador de ação prolongada é a escolha preferida, exceto em pacientes com falta de ar muito ocasional. 
	 Para o Grupo B, o tratamento deve ser iniciado com uma combinação LABA+LAMA. 
	 Considerar LABA+LAMA+ICS no grupo E se eos > 300 células/μL (recomendação prática). O uso de 
LABA+ICS na DPOC não é incentivado. Se houver indicação para um ICS, então LABA+LAMA+ICS 
demonstrou ser superior a LABA+ICS e é, portanto, a escolha preferida. 
	 Se os pacientes tratados com LABA+LAMA+ICS (ou aqueles com Eos < 100 células/μL) ainda 
apresentarem exacerbações, as seguintes opções podem ser consideradas: 
• Adicionar roflumilaste. Isto pode ser considerado em pacientes com VEF1 < 50% do previsto e 
crônicos, especialmente se tiveram pelo menos uma hospitalização por exacerbação no ano anterior. 
• Adicione um macrolídeo. Existem as melhores evidências disponíveis para o uso de azitromicina, 
especialmente naqueles que não são fumantes atuais. A consideração do desenvolvimento de 
organismos resistentes deve ser levada em consideração na tomada de decisões. 
• A retirada do CI pode ser considerada caso ocorra pneumonia ou outros efeitos colaterais 
consideráveis. 
	 A oxigenoterapia de longa duração (OLD) é indicada para pacientes estáveis que apresentam: 
► PaO2 igual ou inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) ou SaO2 igual ou inferior a 88%, com ou sem hipercapnia 
confirmada duas vezes durante um período de três semanas; ou 
►PaO2 entre 55 mmHg (7,3 kPa) e 60 mmHg (8,0 kPa), ou SaO2 de 88%, se houver evidência hipertensão 
pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito > 55%). 
 Tratamento das Exacerbações 
	 Uma exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por dispneia e/ou tosse e 
expectoração que piora ao longo de < 14 dias. As exacerbações da DPOC estão frequentemente associadas ao 
aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção das vias aéreas, poluição ou outros insultos aos 
pulmões. 
	 Como os sintomas não são específicos da DPOC, devem ser considerados diagnósticos diferenciais 
relevantes, particularmente pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar. 
	 Agonistas beta-2 inalatórios de ação curta, com ou sem anticolinérgicos de ação curta, são 
recomendados como broncodilatador inicial para tratar uma exacerbação. 
	 Os antibióticos, quando indicados, podem encurtar o tempo de recuperação, reduzir o risco de recaída 
precoce, falha do tratamento e duração da hospitalização. A duração da terapia deve ser de 5 dias. 
	 Em pacientes com exacerbações graves, os corticosteroides sistêmicos podem melhorar a função 
pulmonar (VEF1), a oxigenação e reduzir o tempo de recuperação, incluindo a duração da hospitalização. Deve 
ser utilizado por no máximo 5 dias. 
	 Atualmente, as exacerbações são classificadas após a ocorrência do evento como: 
• Leve (tratado apenas com broncodilatadores de curta ação, SABDs) 
• Moderado (tratado com SABDs e corticosteróides orais ± antibióticos) 
• Grave (paciente necessita de hospitalização ou visita ao pronto-socorro). Exacerbações graves também 
podem ser associada à insuficiência respiratória aguda. 
	 Quando os pacientes com exacerbação da DPOC chegam ao pronto-socorro, se estiverem hipoxêmicos, 
eles devem receber oxigênio suplementar e ser submetidos a avaliação para determinar se a exacerbação 
representa risco de vida e se o aumento do trabalho respiratório ou a troca gasosa prejudicada requerem 
consideração para ventilação não invasiva. 
	 Em casos menos graves, o paciente pode ser atendido no pronto-socorro ou na enfermaria do hospital. 
Além da terapia farmacológica, o manejo hospitalar das exacerbações inclui suporte respiratório 
(oxigenoterapia, ventilação). 
	 A ventilação mecânica não invasiva deve ser o primeiro modo de ventilação utilizado em pacientes com 
DPOC e insuficiência respiratória aguda que não têm contraindicação absoluta, pois melhora as trocas gasosas, 
reduz o trabalho respiratório e a necessidade de intubação, diminui o tempo de internação e melhora a 
sobrevida. 
	 Suporte respiratório ou UTI está indicado para pacientes com dispneia severa que não responde ao 
tratamento inicial, mudanças no estado mental, hipoxemia persistente (pO2 < 40mmHg) ou acidose 
respiratória, apesar do uso de O2; necessidade de ventilação mecânica invasiva e instabilidade hemodinâmica. 
 Rastreio para CA de pulmão 
	 A UPSTF recomenda agora o rastreio anual do câncer de pulmão com LDCT em adultos com idades 
compreendidas entre os 50 e os 80 anos que tenham uma história de tabagismo de 20 maços por ano e que 
atualmente fumem ou tenham deixado de fumar nos últimos 15 anos. Eles recomendam interromper o 
rastreamento quando uma pessoa não fuma há mais de 15 anos ou desenvolve um problema de saúde que 
limita substancialmente a expectativa de vida ou a capacidade ou vontade de fazer uma cirurgia pulmonar 
curativa. 
	 Além disso, a análise de modelagem CISNET apoia o rastreamento em uma idade mais jovem, com 
menor carga de tabagismo, para abordar as atuais disparidades raciais e de gênero que existem no rastreamento 
do câncer de pulmão. 
	 Em pacientes com DPOC relacionada ao tabagismo, rastreamento anual de câncer de pulmão com 
LDCT deve ser realizado em pessoas entre 50 e 80 anos de idade, com história de tabagismo de 20 maços-ano, 
que fumam atualmente ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos.