Avaliação Fisioterapia Dermatofuncional

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Ficha de Avaliação Fisioterapia Dermatofuncional
1.Identificação
Nome:________________________________________________________________________________________
Idade: _______________ Data de Nascimento: _______________ Sexo: F( ) M( ) ______________________________ 
Naturalidade:______________________ Estado Civil:___________________ Profissão:__________________________ 
Endereço: _________________________________________________________________________ Nº__________ 
Bairro: ___________________________ Cidade: ____________________________ CEP: ______________________ 
E-mail: __________________________________________________ Telefone: ( ) ____________________________ Emergência Ligar para: _____________________________________________________________________________
Já fez algum tipo de tratamento Dermato Funcional ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________
Resultados: _____________________________________________________________________________
2.Anamnese
Queixa principal
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H.M.A
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pós cirúrgico
( )Não ( )Sim Qual? ______________________________________________________________________
Data da Cirurgia:_____________________________ 
Médico resp.: _______________________________________________Contato:______________________
Complicações durante a cirurgia:	( )Não ( )Sim Quais? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Complicações pós cirurgia: 		( )Não ( )Sim Quais? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Presença de nódulos: 			( ) Não 	( ) Sim________________________________________
Presença de edemas 			( ) Não 	( ) Sim _______________________________________
Uso de medicamentos cicatrizantes:	( ) Não 	( ) Sim _______________________________________
Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
H.M.P
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos de vida 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico familiar
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicações em uso 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Complementares
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Exame Físico
Sinais vitais e dados antropométricos 
Hora da coleta: ________:_________	
	Frequência Cardíaca – FC
	
	Bpm
	Pressão Arterial - PA
	
	mm/hg
	Frequência Respiratória - FR
	
	Irpm
	Saturação de Oxigênio - SatO²
	
	%
	Temperatura 
	
	ºC
Peso_______________Altura____________IMC______________Biotipo_____________________________
Integridade da pele com relação à:
Coloração: 		( ) Palidez 		( ) Cianótica 		( ) Icterícia 		( ) Vermelhidão 
Umidade: 		( ) Seca 		( ) Sudorenta 		( ) Normal
Textura:		( ) Normal 		( ) Lisa 		( ) Áspera 		( ) Enrugada
Espessura: 		( ) Átrofica 		( ) Hipertrófica 	( ) Hipotrófica 
Sensibilidade: 		( ) Hiperestésica 	( ) Hipoéstesica 	( ) Normal
Elasticidade: 		( ) Normal 		( ) Hipoelástica 	( ) Hiperelástica
Edema:			( ) Sim 		( ) Não Local: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ulceras de Pressão: 	( ) Sim 		( ) Não 		Grau ( ) I ( )II ( ) III IV( )
Regiões:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estrias
( ) Sim 	( ) Não 	( ) Alba 	( ) Rubra
Regiões_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lesões elementares
 
( ) Sim 	( )Não
Cicatriz:	( )Sim 		( ) Não 	Tipo: ______________________________________________
Hematoma:	( )Sim 		( )Não 	Região:_____________________________________________
Perimentria
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Circunferência Abdominal
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tratamento Proposto
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas e aprovo a sugestão proposta pelo fisioterapeuta para a Drenagem Linfática Manual e Massagem modeladora.
Assinatura do Cliente: _____________________________________________________
Data ___/_______/____
Fisioterapeuta/Crefito:______________________________________