TUTORIAL 2 - Parto

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Parto 
Assistência ao período expulsivo, secundamento e a 
conduta ativa 
→ AVALIAÇÃO INCIAL DA PACIENTE 
- Clinicamente, o diagnóstico do início real do parto nem sempre será 
estabelecido facilmente. De maneira esquemática, podem ser considerados: 
a) Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas em 10 min), 
que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s. Doze 
contrações por hora (2/10 min) é sinal importante de trabalho de 
parto verdadeiro ou iminente; 
b) A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm de 
dilatação em multíparas e até com dilatação maior em 
nulíparas; 
c) Formação da bolsa-das-águas; 
d) Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo 
 Exame físico inicial 
- O exame físico inicial envolve exame físico geral materno, com verificação 
da pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura e do peso; 
exame físico especial; e exame obstétrico, no qual se avaliam o padrão das 
comtrações uterinas, a palpação obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal 
- O exame obstétrico tem como objetivo principal avaliar os três parâmetros 
que interferem na evolução do trabalho de parto: o feto, o canal de parto 
(incluindo a avaliação da bacia obstétrica) e a dinâmica uterina. 
- Mais especificamente, a avaliação vaginal deverá ter por meta averiguar 
as seguintes condições: sangramento vaginal, colo uterino, 
integridade das membranas amnióticas, pelve materna 
 Cardiotopografia de admissão 
- A utilização da cardiotocografia como teste de rotina a ser realizado na 
admissão da paciente não traz benefícios ao prognóstico fetal e associa-se 
a maior número de cesáreas, não sendo recomendada. 
 Exames laboratoriais 
- Tipo sanguíneo, fator Rh 
- Teste rápido para HIV 
→ FASE DA DILATAÇÃO 
 Assistência à dilatação 
o Cuidados iniciais 
- Enteroclisma + tricoxisma → atualmente não são mais necessários 
- Reconhecemos que durante o trabalho de parto, o parto e o puerpério, em 
toda a estada na maternidade, a presença de um acompanhante à escolha 
da parturiente oferece conforto psíquico, segurança e estímulo, além de 
ser um elemento alentador, contribuindo na assistência ao parto. As 
maternidades devem se adequar física e logisticamente para a recepção desse 
acompanhante, com a elaboração de protocolos que discriminem a atuação 
desse novo participante na assistência ao parto. 
o Toque vaginal 
- Trata-se do toque vaginal uni ou bidigital. 
- O exame procurará explorar sucessivamente: o colo (apagamento, 
dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação 
(posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes 
como a flexão e o assinclitismo). 
- A apresentação cefálica → mostra-se como corpo duro, 
arredondado e liso, em que se percebem as suturas e fontanelas. 
- No decurso do trabalho de parto, os ossos da abóbada craniana se 
sobrepõem, uns acavalando os outros, as suturas não são percebidas 
como espaço membranoso, mas se exibem como cristas ósseas; das 
fontanelas, apenas a bregmática tem essas características de espaço 
membranoso, sentindo-se o lâmbda como superfície angular. 
- Em seguida, procura-se reconhecer o ponto de referência fetal, que, nas 
cefálicas fletidas, é o lâmbda ou pequena fontanela. 
o Altura da apresentação 
- Nas primíparas, ao início do trabalho, a apresentação está no nível das 
espinhas ciáticas (nível “0”) e diz-se que está insinuada. Nas multíparas, 
a insinuação ocorre somente no fim da dilatação ou no começo da 
expulsão; durante a maior parte do trabalho, a apresentação permanece 
alta; e está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no 
eixo anteroposterior da bacia), tem contato com o períneo, o que ocorrerá no 
período de expulsão 
- Após o toque, retirados os dedos, é 
sempre recomendável verificar as 
secreções que tingem a luva nas 
extremidades digitais, visto que, 
assim, será possível identificar 
líquido meconial ou sangue com odor 
diverso, o que possibilitará o diagnóstico 
do sofrimento fetal, de síndromes 
hemorrágicas ou de infecção 
o Bolsa de águas 
- Em geral, é fácil diagnosticar a ruptura das membranas. A gestante, nesse 
caso, percebe a perda líquida pela vagina, acusando-a, de maneira incisiva, 
quando surge antes do início do trabalho de parto. 
- Empurrando-se levemente a apresentação para cima, durante o toque, 
jorra o líquido amniótico nas amniorrexes consumadas; se as 
membranas estiverem intactas, ele se acumula entre essas e o polo fetal, 
ficando mais tensas durante as contrações uterinas. 
- Por meio do tato, é possível distinguir a superfície do couro cabeludo 
ou as pregas genitais (na apresentação pélvica), da superfície lisa das 
membranas. As dificuldades despontam se ela é chata, diretamente aplicada 
contra a apresentação ou presente a bossa serossanguínea. 
- O obstetra deve certificar a integridade das páreas, examinando-as durante as 
metrossístoles, antes de praticar a amniotomia, sobretudo a instrumental, 
causadora de incidentais tocotraumatismos do concepto 
- A ruptura das membranas deve ser realizada apenas quando houver alguma 
indicação formal como → na necessidade de finalizar o parto; nas 
distocias funcionais; ao avaliar o líquido amniótico e a variedade de 
posição (quando não se consegue fazê-lo estando a bolsa íntegra) ou 
programando-se parto operatório (como deverá ocorrer nas cardiopatas, por 
exemplo). 
- De acordo com a evidência atual, a ruptura artificial não deve ser 
realizada de rotina, visto que a amniotomia isolada não se 
mostrou efetiva para acelerar o parto que progride lentamente, 
bem como aumentou a incidência de cesariana e de 
cardiotocografia anormal. 
- Indicada a amniotomia, será realizada durante a contração uterina, 
quando a bolsa das águas retesar-se. Na falta do instrumento 
próprio (amniótomo), é possível utilizar um dos ramos da 
pinça de Pozzi, que se introduz cuidadosamente protegido 
pelo dedo e deve romper o saco âmnico o mais altamente 
possível, principalmente quando houver bolsa volumosa, muito 
tensa, ou a apresentação estiver móvel, acima do estreito superior. 
- Nessa oportunidade, é útil fixá-la, pressionando o fundo do útero 
ou imobilizando o polo apresentado, enquanto o dedo permanece 
junto ao orifício da ruptura, para impedir o deflúvio precipitado do 
líquido amniótico, a carrear, em alude, cordão ou membros do feto. 
- O líquido amniótico que escoa deve ser convenientemente 
examinado. Corado por mecônio, esverdeado, indica sofrimento 
do feto, presente ou já ocorrido 
o Vitalidade do concepto 
- A auscultação dos batimentos cardíacos do feto (bcf) é um 
procedimento indispensável para examinar a vitabilidade durante o 
trabalho de parto. Os ruídos do coração constituem a única manifestação 
clínica objetiva de funcionamento do aparelho circulatório do concepto; 
vigiando-os, será possível diagnosticar o sofrimento e instituir as medidas 
pertinentes 
- Na pausa intercontrátil, o número de ruídos mantém-se, em geral, entre 110 
e 160 bpm, em média 140 bpm. 
o Alimentação 
- Durante o pré-natal, a paciente deve ser orientada a perceber a sintomatologia 
clínica da chegada do trabalho de parto. Em geral, as dolores praeparantes 
deveriam sinalizar a proximidade do parto e a necessidade de ingerir apenas 
alimentos leves, devendo-se abster de grandes refeições. No momento 
do trabalho de parto, os alimentos sólidos ficam proibidos, devidos aos 
riscos inerentes às anestesias em tais condições. 
- Nas gestantes de baixo risco, poderá ser permitida a ingesta de 
pequenas quantidades de líquidos claros (água, sucos de fruta sem 
polpa e chás), em comum acordo entre o obstetra e o anestesista. 
- Contudo, nos casos com maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, 
com via aérea difícil), o jejum parece ser a melhor opção. Se houver 
necessidade de hidratação (dias quentes, muitas horas de trabalho de 
parto), são utilizadas soluções glicosadas a 5 ou 10%, porvia venosa. Não 
há, contudo, evidência que suporte o jejum universal nas parturientes. 
o Deambulação e postura 
- A parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a 
ruptura das membranas, e desde que não esteja sob analgotocia. Depois, será 
mais prudente permanecer no leito, em decúbito lateral, para melhoria das 
contrações uterinas e da oxigenação feta 
 
o Cataterismo vesical 
- Impossível a micção espontânea e se houver presunção de bexiga 
repleta. Não esquecer os rigores da assepsia e da antissepsia (perigo de 
infecção ascendente). A bexiga cheia, que aumenta a dor durante as 
contrações, ocasiona distocias e várias dificuldades durante os atos 
operatórios e no decurso do parto espontâneo 
o Faixas abdominais 
- São benéficas quando é necessário corrigir posições uterinas anômalas; 
nas multíparas, em maior número, a matriz fica frequentemente desviada para 
os lados, o que provoca a falta de convergência entre o seu eixo longitudinal e 
o canal da parturição. 
o Ocitocina 
- Embora acelere o trabalho de parto, aumentando a intensidade e a 
frequência das contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos casos 
em que está hipoativa a dinâmica da matriz 
- A resposta do útero à ocitocina, no período de dilatação, é quase 
imediata. Nunca será irrelevante insistir sobre a necessidade 
imprescindível de observação atenta da perfusão, repetindo-se 
periodicamente a contagem do gotejo, a variar constantemente; é fundamental 
averiguar, repetidamente, a frequência das contrações e sua duração, bem como 
auscultar, cuidadosamente, os bcf. 
- A sensibilidade da matriz varia muito, individualmente. Caso não seja possível 
registrar a pressão amniótica, pode-se inferir da contratilidade, anotando o 
número e a duração das contrações. 
- Sua frequência possibilita avaliar a eficácia da perfusão venosa de ocitocina; 
impedindo-se elevação superior a 4/10 min faz-se, contemporaneamente, a 
profilaxia do sofrimento do concepto. Pela duração da metrossístole, avalia-se, 
indiretamente, a intensidade contratural (normal: 50 a 60 s) 
- A coordenação é o elemento mais difícil de deduzir pela observação clínica, 
sem o auxílio do registro gráfico da pressão amniótica. Contudo, será rastreada 
a incoordenação, pelas contrações curtas e de frequência irregular. É sempre 
válido relembrar o preceito de Greenhill se tratando de ocitócico: “é uma 
substância mais perigosa que a dinamite.” 
o Prolapso de cordão 
- No HC-FMUSP, considera-se procidência ou procúbito de cordão umbilical 
a presença do funículo à frente da apresentação, desde que com 
membranas ainda íntegras; após rotura das mesmas, este evento 
constitui o prolapso de cordão. 
- O prolapso de cordão ocorre em O, 14 a 0,62% dos partos, incidência que 
não tem se modificado com o passar dos anos, 20 e se associa a taxas de 
mortalidade neonatal que variam de 36-162:1.000 nascimentos. A prevenção 
dessa complicação se baseia na identificação das pacientes de maior 
risco para esse evento. 
- O prolapso de cordão é mais frequente em casos de apresentação fetal 
não cefálica, prematuridade, gestação múltipla e polidrâmnio; e ainda é 
relacionado a procedimentos obstétricos como amniotomia, 
amnioinfusão e aplicação de fórcipe. 
- Quando ocorre o prolapso de cordão, a manifestação clínica mais 
comum é a presença de desacelerações variáveis de repetição ou 
bradicardia. 
- Ao exame de toque vaginal, pode-se com facilidade tocar o cordão 
umbilical prolapsado. Após diagnosticar o prolapso de cordão, deve-se 
realizar a cesárea imediatamente, evitando-se, por meio de toque 
vaginal, que a apresentação fetal ( em geral, o polo cefálico) promova 
compressão do cordão umbilical. 
- Os resultados neonatais geralmente são bons e dependem do pronto 
diagnóstico, da compressão a que o cordão foi submetido e do intervalo de 
tempo entre o diagnóstico e o parto. 
o Desaceleração precoce 
- A hipótese proposta por Caldeyro-Barà a et al. 9 explica a ocorrência da 
desaceleração precoce pela compressão da cabeça fetal secundária às 
contrações. Nessa situação, postula-se que exista aumento da pressão 
intracraniana, fato que levaria a redução no fluxo sanguíneo cerebral. 
- Assim, na desaceleração precoce, a queda da frequência cardíaca fetal é 
coincidente com a contração uterina ou, caso apresente decalagem, será 
inferior a 15 segundos 
- Esse tipo de desaceleração é comumente observado no período expulsivo, 
inclusive de partos eutócicos, e raramente ocorre com membranas 
íntegras, com a exceção de casos em que há oligoâmnio extremo. 
- Essas desacelerações não são acompanhadas de hipoxia ou acidose fetal; 
portanto, sua observação não implica indicação de parto imediato. 
o Desaceleração tardia 
- As desacelerações tardias são causadas por hipoxemia fetal resultante 
da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de 
oxigênio. 
- Fetos com baixa reserva de oxigênio não suportam a redução do fluxo 
sanguíneo durante as contrações uterinas e têm sua p0 2 menor que 16 a 
18 mmHg, o que estimularia o centro vagai no assoalho do quarto 
ventrículo levando à diminuição da frequência cardíaca fetal 
→ FASE EXPULSÃO 
- Ao iniciar o 2 o período, a parturiente, em geral, fica agitada e a maioria 
delas apresenta o desejo de defecar 
- Quando a mulher se esforça espontaneamente, a dilatação se completa 
e a apresentação fica bem penetrada na escavação. Como se originam de 
músculos estriados da parede do abdome, as contrações expulsivas estão, em 
parte, submetidas à vontade; assim, no começo do 2 o período, a 
parturiente é capaz de comandá-las, intensificando ou abrandando-as 
- Se, no 1 o período, a paciente pode assumir a posição que melhor lhe 
convier, deambular, sentar-se ou recostar-se, isso não ocorre no 2 o 
período. 
- Tem-se tentado reinventar anacronismo, usando, por ocasião da expulsão, 
posição sentada, em cadeira obstétrica, ou até colocando a paciente de 
cócoras. 
- Embora evidências mostrem que os partos de cócoras e na água não 
cursem com maior índice de lacerações perineais, não os 
recomendamos. Por ocasião da expulsão, a paciente deverá ser colocada na 
posição de dar à luz; decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre 
o abdome e abdução dos joelhos 
- Trata-se da postura de Laborie-Duncan, que objetiva ampliar o estreito 
inferior e, escancarando o períneo e a vulva, vai favorecer a libertação do 
concepto e as intervenções obstétricas vaginais. 
- Nas bordas laterais, as mesas de parto contêm braçadeiras, para apoio das 
mãos, e perneiras metálicas, providas de estribos, destinadas à sustentação dos 
membros inferiores. A vitabilidade do concepto será acompanhada 
auscultando-lhe os batimentos cardíacos a cada 10 min. 
- Com a parturiente em posição, é feita a antissepsia da região perineal 
(polivinil ou 
similar); a 
seguir, colocam-
se os campos 
esterilizados de 
maneira a isolar, 
cobrindo-as, 
todas as partes 
maternas, exceto 
a vulva. O 
parteiro se prepara 
com gorro, máscara (cerrando nariz e boca), avental e luvas esterilizadas. 
 
 Episiotomia 
- Proteção ao períneo. A passagem do feto pelo anel vulvoperineal será 
raramente possível sem lesionar a integridade dos tecidos maternos, 
com lacerações e rupturas das mais variadas, a condicionarem frouxidão 
do assoalho pélvico. 
- Na proteção do períneo, não se deve prolongar por tempo excessivo a 
contrapressão sobre o polo apresentado do feto; assim, evita-se lesão 
aparente, mas pode-se determinar outra, oculta, igualmente grave; ficam 
comprometidos não apenas os músculos da região, como também o tecido 
conjuntivo do aparelho intrafascicular e intramuscular, parte fundamental da 
sustentação do aparelho genital feminino. 
- A episiotomia é uma incisão cirúrgica vulvoperineal que tenciona 
impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, 
favorecendo a descida e a liberação do feto. O momento adequado para 
executar a episiotomia depende de prever-se,com segurança, o fim da 
expulsão; o início de sua execução ocorre antes que a apresentação 
esteja a distender acentuadamente o períneo, evitando não apenas a 
lesão da pele, mas dos planos musculoaponeuróticos comprometidos 
pelas soluções de continuidade efetuadas de dentro para fora. 
- A episiotomia, quase sempre, é indispensável nas primiparturientes e 
nas multíparas nas quais tenha sido anteriormente praticada. Feita com 
tesoura ou bisturi, poderá ser mediana (perineotomia) e mediolateral, 
sendo esta a de nossa preferência; a ferida incisa, de mais fácil e segura 
recomposição, substitui-se à lesão contusa da ruptura. 
- Caso a previsão esteja correta, o parto deve ser feito logo após a episiotomia. 
Durante a espera, é necessário comprimir as bordas da ferida para evitar 
perdas sanguíneas; os vasos 
calibrosos seccionados sofrerão 
laqueadura imediata. 
- Procedimento denominado 
manobra de Ritgen, que consiste 
na aplicação de pressão 
moderada ao queixo fetal (nas 
apresentações em OP) pela mão 
esquerda do parteiro, coberta 
com uma compressa estéril, 
enquanto a região suboccipital da 
cabeça fetal é segurada contra a 
sínfise pela mão direita, a fim de 
evitar movimento abrupto de desprendimento cefálico e lesão nos 
órgãos maternos. 
- Tanto a episiotomia mediana quanto a mediolateral aumentam a 
dispareunia quando comparadas a lacerações espontâneas. 
 Manobra de Kristeller 
- Por vezes, a expressão do fundo do útero poderá ser efetuada por 
ajudante qualificado. Esta técnica é denominada manobra de Kristeller. 
Não é o procedimento inofensivo. 
- Desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia, repercutindo 
ominosamente na vitabilidade fetal; pode culminar inclusive com descolamento 
prematuro de placenta e embolia amniótica. 
 Fórceps de alívio 
- Havendo o menor impedimento à progressão da cabeça, é aconselhável 
terminar o parto a fórceps, uma intervenção profilática dedicado à 
tocurgia, fórceps de alívio, complementar ou de desprendimento. 
- Ao final da expulsão, por estar extremamente difundida a administração de 
analgotocia que afasta ou estorva a possibilidade de esforços expulsivos 
maternos, passou a ser muito frequente o emprego do fórceps baixo. 
 Assistência ao desprendimento de ombros 
- Após o nascimento do polo cefálico, explorase a região cervical do 
concepto em busca de circulares do cordão que, presentes, serão 
desfeitas ou seccionadas. Finalizada a rotação externa da cabeça, o 
parteiro apreende com ambas as mãos a apresentação, traciona para 
baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior e depois para cima, 
auxiliando a saída do posterior 
- Durante a expulsão do ombro anterior, ou logo que for possível, eis o 
momento adequado para a injeção IM de 10 UI de ocitocina, com o que se 
consegue reduzir as perdas sanguíneas no secundamento, apressando a 
dequitação 
 
 Revisão de vagina e colo 
- Deve ser sistemática e não apenas quando o parto for cirúrgico ou 
ocorrer sangramento anormal. Em geral, a revisão é realizada quando o 
secundamento é finalizado. Se não houver hemorragia ou ruptura de 
extensão considerável, rasgaduras pequenas não requerem maiores cuidados, 
visto que, em geral, ficam muito reduzidas quando são superados o edema e a 
congestão das primeiras 24 h. 
- É aconselhável, no entanto, nas de maior importância, que mesmo 
exangues, seja feita a síntese no momento da revisão do colo, sendo boa 
prática procedida imediatamente depois de completado o parto, como 
profilaxia de futuras lesões. 
 Episiorrafia 
- Em geral, o reparo da episiotomia é feito após o secundamento, 
evitando que os pontos sejam rompidos durante o parto da placenta, 
especialmente ao utilizar a extração manual. A sutura inicia pelo ângulo 
superior da ferida, na vagina 
- Usa-se pontos separados de categute n o 2-0, cromado, na mucosa vaginal, 
no plano muscular e no tecido conjuntivo difuso. A pele é aproximada por 
pontos simples ou de Donati, do mesmo fio, que se soltam espontaneamente 
em alguns dias. 
 
Episiorrafia. A. Incisão, entreaberta, mostrando os diversos planos a suturar. 
B. Sutura da mucosa vaginal, em pontos separados, principiando pelo ângulo 
superior. C. É o tempo seguinte à síntese muscular, não representada, e ao 
fechamento do tecido subcutâneo, também em pontos separados. D. Sutura da 
pele com pontos simples ou de Donati. 
→ SECUNDAMENTO 
- Normalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 minutos. Se a duração 
exceder 30 minutos, considera-se secundamento prolongado. 
- A International Confederation of Midwives (ICM) e a Federação 
Internacional de Ginecologia e de Obstetrícia (FIGO) (2006) estabeleceram 
proposições conjuntas, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS) (2009), para evitar a he-morragia pós-parto por atonia uterina, uma 
das principais causas de mortalidade materna, consagradas sobre a 
denominação de conduta ativa no secundamento. 
- A conduta ativa no secundamento consiste em intervenções dirigidas para 
facilitar o parto da placenta pelo aumento da contratilidade uterina e 
para evitar a hemorragia pós-parto, ao impedir a atonia uterina. 
- Os componentes fundamentais da conduta ativa no secundamento são 
administração de agente uterotônico, tração controlada do cordão e 
massagem uterina, os quais são descritos a seguir 
1) O agente uterotônico para administração deve ser, 
preferencialmente, a ocitocina, 10 UI por via IM, após o parto fetal 
2) A tração controlada do cordão, após o clampeamento, uma 
vez cessada a sua pulsação (no recém-nascido vigoroso), 
juntamente com a contrapressão do útero, deve ser realizada acima 
da sínfise pubiana. Ambos os procedimentos só devem ser 
realizados durante a contração uterina. Se a placenta não se 
desprender após 30 a 40 s de tração controlada e contrapressão 
uterina, esperar nova contração e repetir a manobra. A tração 
controlada do cordão deve ser realizada de modo a descolar e 
expulsar a placenta gentilmente, com o cuidado de não romper 
as membranas, geralmente exercendo movimento de torção das 
páreas (manobra de Jacob-Dublin) 
3) A massagem do fundo uterino 
após o parto da placenta, se 
apropriada. A palpação do útero 
deve ser realizada a cada 15 min 
nas próximas 2 h e, se necessário, 
a massagem deve ser repetida. 
Certifique-se de que o útero não 
fique amolecido após a 
massagem, e se está formado o 
globo de segurança de Pinard, a 
indicar boa retração uterina 
- A conduta ativa no 
secundamento está associada a 
significativa redução da duração do 3 o período e de hemorragia no pós-
parto. Após completado o 3 o período, a placenta deve ser inspecionada 
para atestar a sua integridade, ou seja, a existência de todos os 
cotilédones. Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepssia dos 
genitais externos, inspecionando-se cuidadosamente a vulva, a vagina e 
o colo, procurando-se descobrir rupturas ou dilacerações que devem ser 
imediatamente suturadas, assepticamente e sob anestesia, se o não foram antes, 
apenas havido o parto fetal. 
 
 Exame das placentas e dos anexos 
- Como nem sempre é fácil comprovar a integridade da placenta e dos anexos 
ovulares, há vários processos para sua verificação, quase todos precários. A 
inspeção da placenta deve ser feita após o secundamento, colocando-se 
a placenta sobre a mesa; com face materna voltada para cima, afastam-se as 
membranas que podem mascarar o exame e removem-se todos os coágulos de 
sua superfície 
o Face materna 
- Apresenta-se com aspecto brilhante, corresponde à decídua compacta que 
saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem brilho decorrem da ausência de 
decídua que ficou no útero. A retenção de um ou mais cotilédones traduz-se 
por falha na massa placentária, com nítida depressão. 
- É importante verificar, com cuidado, a zona suspeita e averiguar se ela 
não representa a parte profunda de um sulco intercotiledoniano que se 
separou das vilosidades coriais e se encontra invertido. 
- Para esclarecer a dúvida, bastareconstituir a massa total da placenta. Não 
devemos deixar de observar as suas bordas, com o objetivo de descobrir a 
ruptura do seio marginal e a existência de cotilédones suplementares. Em geral, 
a margem placentária termina de modo abrupto. 
 
Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta. Tração leve da 
placenta, para descolar as membranas, seguida de torção das páreas, o que as 
engrossa e fortifica 
- Em seguida, anotam-se a cor, a consistência, as deposições calcárias, 
os enfartes brancos ou vermelhos, os concentrados de fibrina e o que 
mais julgar importante. Além da inspeção rigorosa, outros procedimentos 
podem ser empregados para comprovação da integridade da placenta. 
- Pode-se injetar leite ou qualquer corante líquido pela artéria ou veia 
umbilical. Se a placenta não estiver íntegra, haverá saída do material 
pela zona em que tiver perdido substância. 
o Face fetal 
- É necessário verificar o ponto de inserção do cordão e a integridade do 
âmnio que, quando desprendido, deve ser reconstituído até cobrir 
totalmente a massa placentária. Os vasos umbilicais desaparecem 
gradualmente perto da borda da placenta; a interrupção de vaso de grosso 
calibre, nessa região, significa a falta de fragmento da placenta (sucenturiada). 
o Membranas 
- Deve-se pesquisar o orifício da ruptura, apreendendo com a mão o 
cordão e suspendendo a massa placentária, para desprendê-la invertida. 
Em seguida, aprecia-se o diâmetro do orifício, assim como a distância 
que o separa, em todo o contorno, da borda da placenta. 
- Esse exame torna possível, eventualmente, identificar em que zona da 
parede uterina se encontrava inserida a placenta. Quando as membranas 
têm, em qualquer parte do seu contorno, extensão menor de 10 cm, 
suspeita-se de inserção no segmento inferior do útero (placenta baixa). 
- Se o orifício se apresenta amplo, com as bordas dilaceradas em 
fragmentos, o número deles está relacionado com as múltiplas rupturas 
ocorridas. Com a reunião dos fragmentos das membranas, quase sempre se 
reconstrói o orifício. Caso não seja possível, ainda há, provavelmente, restos 
retidos. 
→ QUARTO PERÍODO 
- É também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira 
hora após a saída da placenta um momento tão importante, que lhe 
reserva uma das fases do parto, pelos riscos imanentes de hemorragia e 
pelo descuido quase universal daqueles que acompanham nossas puérperas 
- É necessário salientar-se a importância da boa compreensão do 
mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na 
superfície interna da matriz, que ficou aberta e sangrante após a expulsão da 
placenta 
- Após a expulsão do feto, a mulher experimenta período de euforia e bem-
estar, que é atribuído ao desaparecimento das contrações uterinas e 
conhecido como o repouso fisiológico do útero. No entanto, a víscera 
continua a se contrair após a expulsão do concepto, a fim de dar 
prosseguimento à terceira fase do parto. 
- São contrações de baixa frequência e alta intensidade, embora 
indolores. O fundo uterino, que atinge a cicatriz umbilical após a 
expulsão do feto, baixa durante as contrações da dequitadura, voltando 
à altura anterior no intervalo entre elas. 
- A cada onda contrátil, observa-se a elevação progressiva da matriz, 
traduzindo, gradativamente, o descolamento, a descida e a chegada da 
placenta ao segmento inferior, que se distende. 
- Quando a passagem dos anexos através desse segmento inferior é lenta, a 
subida do fundo uterino ocorre vagarosamente; na migração rápida, a elevação 
é súbita. 
- O formato do órgão, piriforme e achatado ao terminar o 2 o período, passa a 
globoso ou ovoide, no curso do delivramento, não sendo raro observarem-se 
os dextro e sinistro-desvios, mais acentuados quando o segmento inferior é 
ocupado pelas secundinas em trânsito. 
Alterações processadas no útero 
durante o 3 o período. À esquerda – 
preto (traço cheio): imediatamente 
após o parto do feto; traço cinza: 
desceu a placenta e ocupa o segmento 
inferior; traço pontilhado: 
secundamento completado. Observar 
a correspondência com os esquemas 
da direita 
- Abandonando a cavidade do útero, 
placenta e membranas caem na 
vulva, passando pela vagina, 
determinando a sensação de 
“puxo” na parturiente. A saída da 
placenta ocasionará nova descida do 
fundo, agora definitiva, pois o órgão 
está vazio. 
- A altura do útero deve ser anotada no decorrer do secundamento e 
ulteriormente, porque representa dado de importância clínica 
primordial, podendo exprimir fenômenos normais ou patológicos. 
- Sua consistência também representa elemento digno de atenção, 
principalmente até sentir-se o que Pinard chamou globo de segurança, 
útero de consistência lenhosa permanente. Outros sinais clínicos ainda poderão 
ser observados com vantagem: 
- Pinçamento ou ligadura do funículo, próximo à vulva, da qual 
se distancia com o progresso da migração placentária 
- O descolamento completo da placenta pode ser apreciado 
pela transmissão (presente ou ausente) de ligeiros movimentos 
de percussão do fundo do útero, ao cordão umbilical, 
constituindo, em sentido inverso, o sinal do pescador de Fabre 
- Anotar a maneira de comportar-se o funículo, situado diante da 
vulva, após compressão da parede abdominal (sinal de 
Küstner), ou esforço voluntário da paciente 
- A espoliação sanguínea do secundamento, variável de 300 a 500 
mℓ, proporciona outro sinal, se considerarmos o momento em que 
faz o seu aparecimento: no mecanismo de Baudelocque-
Schultze, todas as fases do secundamento se sucedem sem 
hemorragia externa, que surgirá ao se completar a expulsão 
placentária; no mecanismo de Baudelocque-Duncan, a 
exteriorização do sangue é contínua, insidiosa, acompanhando 
o descolamento e continuando durante a descida da placenta. 
 
Conhecer os elementos essenciais da preparação do 
parto 
- É imprescindível que o obstetra, durante a assistência pré-natal, esteja ciente 
dos conflitos emocionais da gestante, geralmente exacerbados durante a 
gravidez. Ouvir, explicar, aconselhar e apoiar são as atitudes esperadas do 
médico no relacionamento com a sua paciente. 
- Para uma gestação tranquila, são fundamentais o planejamento e a aceitação 
da gravidez pela mulher, além da estrutura emocional (pacientes imaturas não 
se adaptam ao novo estado, exibindo episódios agudos de ansiedade e 
depressão). Preparar a mulher para o parto humanizado, se assim for o seu 
desejo, constitui outro dos objetivos da assistência pré-natal. 
 
Entender o partograma e sua importância no 
acompanhamento do trabalho de parto 
- Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que 
possibilita acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar 
alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção 
dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. 
- A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, com menor 
velocidade de dilatação inicialmente. No final, após 4 cm de dilatação, a 
velocidade aumenta espontaneamente. Essa diferenciação na 
velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase latente (inicial) e a fase 
ativa (final) 
- Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em 
muitas mulheres, a duração é superior a 20 h e os ocitócicos 
devem ser evitados pelo risco aumentado de cesárea, decorrente 
do colo desfavorável. 
 
 
- Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se papel 
quadriculado, colocando nas abscissas (eixo X) o tempo em horas e, nas 
ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida 
da apresentação à direita. 
- Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de DeLee ou 
o correspondente plano III de Hodge – espinhas ciáticas do estreito médio da 
bacia; acima desse ponto, estão os valores negativos e, abaixo, os positivos 
- Na construção do partograma, existem duas linhas paralelas denominadas 
linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atingeou cruza a linha de 
alerta, isso significa a necessidade de melhor observação clínica; a 
intervenção médica torna-se necessária somente quando a curva de 
dilatação cervical atinge a linha de ação, o que não significa conduta 
cirúrgica. 
- Para a construção do partograma, algumas observações são necessária 
- No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa (eixo 
X) e 1 cm de dilatação cervical e de descida da apresentação na 
ordenada (eixo Y 
- Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na 
fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações generalizadas 
em 10 min, dilatação cervical mínima de 3 a 4 cm 
- Os toques vaginais são realizados a cada 2 h. Em cada toque, 
deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a 
variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do 
líquido amniótico; quando a bolsa estiver rompida, por convenção, 
registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação 
e a respectiva variedade de posição são representadas por uma 
circunferência 
- O padrão das contrações uterinas e dos bcf, a infusão de líquidos, 
fármacos e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados 
- A dilatação cervical inicial é marcada no ponto 
correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente 
seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, sinala-se a 
linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa de 
parto (no mínimo, 1 cm/h de dilatação 
 
- As principais características do parto normal são: 
 - Início espontâneo 
 - Apresentação cefálica de vértice, única 
 - Gravidez a termo (37 a 42 semanas 
- - Nenhuma intervenção artificial 
 - Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas 
- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se 
processa à esquerda da linha de ação; quando essa curva ultrapassa a 
linha de ação, trata-se de parto disfuncional 
 Partograma de Zang 
- O partograma de Zhang (2010) foi construído para nulíparas. A duração 
cumulativa do parto desde a admissão até 10 cm de dilatação é mostrada por 
linhas em escada conectadas, representando o 95 o porcentil 
- Cada dilatação específica na admissão (2, 3, 4, e 5 cm) apresenta a sua linha 
correspondente. Se a qualquer momento do 1 o período a dilatação cruza para 
o lado direito do seu correspondente 95 o porcentil, o parto pode ser 
considerado como protraído. 
 
- O partograma de Zhang, ao contrário do partograma clássico (OMS), mostra 
que a duração do parto antes de 6 cm de dilatação é muito mais longa; no 
entanto, por outro lado, muito mais curta que 4 h após 6 cm. Os 95 o porcentis 
para o 2 o período do parto, em nulíparas, com ou sem anestesia peridural, são, 
respectivamente, de 3,6 e 2,8 h. 
- Conclui-se: deixar a mulher em trabalho de parto por período mais longo que 
o estabelecido antes de 6 cm de dilatação pode concorrer para diminuir a 
incidência de cesárea. 
 Parto – 2013 
- Trabalhos recentes contestam a curva de Friedman, que estaria incorreta por 
décadas, no sentido de que a fase ativa do parto teria início, na maioria das 
multíparas, com 5 cm de dilatação e, nas nulíparas, um pouco mais tarde 
- A duração do parto até 6 cm de dilatação é muito mais longa que no 
partograma clássico. Em consequência, com até 6 cm de dilatação, não 
procederia o toque vaginal a cada 2 h, uma vez que diagnosticar a parada da 
dilatação nesse pequeno intervalo de tempo pode ser incorreto 
- É ainda incerta a hora oportuna para a ruptura artificial das membranas 
(certamente, nunca antes de 6 cm) e não está ainda definida a segurança dos 
diversos protocolos de administração de ocitocina 
- Prolongar a duração normal do 2 o período do parto por mais 1 h além do já 
estabelecido (3 h, para nulíparas; 2 h, para multíparas) tem sido criticado pelo 
risco de aumentar o prognóstico adverso materno e o fetal. O momento de 
iniciar os puxos maternos e o modo como realizá-los também são questões 
indefinidas. 
Direitos da parturiente 
- A adequada assistência ao parto e o necessário respeito aos desejos e direitos 
da mulher parturiente compreendem seu conforto, segurança e bem-estar. Isto 
implica uma série de necessidades onde se incluiu o controle adequado da dor 
do trabalho de parto e o acompanhamento do trabalho de parto por pessoa de 
sua escolha, que lhe dê o apoio emocional necessário para este período. 
 Lei 14.721 
- amplia o direito de assistência psicológica às mulheres antes, durante e 
após o parto por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). 
- Com a nova legislação, o atendimento psicológico pode começar já 
durante a gestação, ainda no pré-natal, e se estenderá até o puerpério, 
que compreende o período de 40 a 60 dias após o parto, também conhecido 
como resguardo. A lei entrará em vigor 180 dias após a sanção. 
- Já no artigo 10º, que define obrigações dos hospitais e demais 
estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, 
houve o acréscimo de deverão haver atividades de educação, 
conscientização e esclarecimentos a respeito da saúde mental da mulher 
no período da gravidez e do puerpério 
- O SUS adota uma abordagem abrangente para atender às demandas 
das gestantes em todos os níveis de atenção, seja ela primária, especializada, 
ambulatorial ou hospitalar. 
- Um exemplo é a reconstrução da Rede Cegonha, referência para o 
enfrentamento à mortalidade materna e infantil no Brasil e uma das prioridades 
do Ministério da Saúde. 
- O Ministério vai estruturar um novo modelo de atenção à saúde da 
mulher e da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao 
crescimento e desenvolvimento até os 24 meses, além de organizar a 
Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para garantir o acesso, 
acolhimento e resolutividade. 
 Lei 2003 
-Cresce no Brasil o entendimento da necessidade de termos um “Parto 
Humanizado”, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da 
Saúde (MS), inclusive, têm feito recomendações oficiais nesse sentido. 
- O Ministério da Saúde, através do Programa de Humanização no Pré-natal e 
Nascimento (PHPN), estabelece que “Toda gestante tem direito à 
assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma 
humanizada e segura” e que “Todo recém-nascido tem direito à 
assistência neonatal”. 
- A garantia que as parturientes e mães possam contar com acompanhantes no 
pré-parto, parto e pós-parto inserese no entendimento, comum às 
recomendações, de que as mulheres devem ter ao parto seguro, acolhedor e 
que respeite suas necessidades físicas, emocionais, psicológicas, sociais 
e espirituais. 
- A proibição da presença de um(a) acompanhante, que já é garantida por lei 
estadual em muitos Estados, parte da alegação que o acompanhante atrapalha 
ou que não há espaço para eles. 
- Porém, o que ocorre, de fato, é que o(a) acompanhante dá mais 
tranqüilidade à parturiente e em conseqüência, à criança recém-nascida. 
Humanizar o parto é garantir às mulheres um atendimento voltado para 
suas necessidades, entre elas, a de acompanhamento por pessoa de sua 
escolha, o que vai, inclusive, um melhor relacionamento com a equipe 
hospitalar, que não dispõem de tempo para estar 24 horas dando atenção 
a uma determinada pessoa. 
 
Tipos de analgesia e anestesia 
Analgesia - as drogas usadas têm o objetivo apenas de aliviar ou minimizar a 
dor. Ou seja, elas provocam a ausência ou o amortecimento da dor sem perda 
de consciência. Anestesia - são usadas drogas anestésicas no paciente para que 
o cérebro dele não reaja à dor durante um procedimento cirúrgico 
→ ANALGESIA PARA O PARTO VAGINAL 
 Métodos não farmacológicos 
- Movimentação materna 
- Bola de parto 
- Hidroterapia 
- Massagem + acumpuntura 
 Métodos farmacológicos 
o Sistêmicos 
- São recomendados métodos farmacológicos sistêmicos para prover 
analgesia durante o parto em situações em que não se dispõe de 
instalação de analgesia de condução ou quando há contraindicação a 
esses métodos de analgesia, como sepse,hemorragia materna ativa, infecção 
no local de punção e coagulopatia. 
- As drogas mais utilizadas nesses casos são a petidina, a morfina, a fentanila, 
a alfentanila e a remifentanila. Nos casos em que é possível a administração 
por meio de bomba de infusão controlada pela paciente, essa via deve ser 
preferida. 
- A meperidina é usualmente empregada em d oses de 50 a 100 mg, por via 
intramuscular, ou 25 a 50 mg, pela via intravenosa. A maior incidência de 
depressão respiratória nos neonatos é observada nos partos ocorridos após 2 a 
3 horas da administração, quando se dá a máxima transferênà a da droga. Se a 
evolução do trabalho de parto indica que o nascimento ocorrerá dentro 
desse intervalo de tempo, idealmente deve-se evitar a administração do 
opioide. Caso não seja possível, o neonatologista deve ser comunicado 
e manter disponível o suporte para casos de depressão respiratória. 
o Peridural 
- A punção é feita nas costas, com uma agulha, e, depois que a pele é 
anestesiada, a agulha é inserida numa região específica chamada espaço 
peridural, que é a parte mais externa do espaço intraespinhal. Nesse local, 
é introduzido um tubo fino e flexível, o cateter, que, uma vez colocado, não 
causa dor nem incômodo. Ele permite a reaplicação de doses de anestésico 
durante o trabalho de parto, prolongando o efeito analgésico, e só é retirado 
com a finalização do parto. 
A punção peridural é realizada no curto período entre duas contrações, e 
o anestesiologista vai orientar a gestante a respeito de todas as etapas do 
parto até o fim do procedimento. 
o Raquiperidural 
- Essa modalidade de analgesia utiliza dose inicial de anestésicos locais e/ 
ou opioides no espaço subaracnoide e a subsequente associação da 
analgesia peridural, 
com posicionamento 
do cateter nesse 
espaço, para 
administração das 
complementações 
necessárias. A técnica 
mais frequentemente 
utilizada para esse 
procedimento, a 
dupla punção, é 
conhecida como 
agulha através de 
agulha 
- Consiste na injeção 
de opioide subaracnóideo e a passagem de cateter peridural no mesmo 
procedimento e, de preferência, por uma única punção (técnica conhecida 
como agulha através de agulha ou coaxial). Em geral, inicia-se com 4 a 5 cm 
de dilatação. 
- O BCRP reúne o início rápido da raquidiana com a extensão e a duração do 
bloqueio por intermédio do cateter peridural. A adição de pequeno volume de 
bupivacaína melhora a qualidade do bloqueio e possibilita a redução do 
opioide da mistura analgésica raquidiana, mas pode impedir a cmbulação. 
- Classificam-se como 
complicações do BCRP: vômito, 
prurido, hipotensão, retenção 
urinária e o período expulsivo 
prolongado, exigindo maior 
emprego do fórceps. 
A técnica combinada apresenta 
vantagens claras quando é 
realizada no final do primeiro ou 
no segundo período do parto, 
quando o alívio da dor precisa 
ser rápido e a analgesia 
perineal é mais requisitada. 
Nessa fase, a técnica peridural 
isolada necessita de considerável 
dose de anestésico local para 
atingir adequadamente as fibras sacrais, o que compromete a mobilidade 
materna e dificulta os puxos. Por outro lado, a técnica peridural pode ser a 
escolha em situações nas quais exista alta probabilidade de evolução para 
cesárea, pois a confiabilidade do posicionamento do cateter peridural é maior 
nessa técnica. 
 
o Locorregional 
- - Quando se pretende terminar o parto com bloqueio anestésico 
locorregional, é conveniente empregar analgesia durante o 1 o período, para 
elevar o limiar da dor (meperidina). 
- Inicialmente, procede-se ao bloqueio 
troncular do nervo pudendo interno, na 
extremidade da espinha ciática; antes da 
introdução da agulha, o local é 
meticulosamente reparado pelo indicador, 
colocado na vagina; feito isso, realiza-se a 
deposição de 10 mℓ do anestésico; no 
lado oposto, procede-se da mesma 
maneira. 
- É necessário infiltrar a metade inferior 
da vulva, a fáscia, por cima dos músculos levantadores do ânus, os 
próprios levantadores e a cunha perineal. 
- A substância anestésica será distribuída nessa zona, com movimentos de 
avanço e recuo, rigorosamente em leque, sempre injetando a solução 
- Pratica-se botão intradérmico na rafe mediana, equidistante da fúrcula e do 
ânus, e por ele introduz-se a agulha, protegida por dois dedos vaginais, no 
espaço retovaginal. A zona de incisão da episiotomia deve ser especificamente 
anestesiada. 
→ ANESTESIA PARA CESÁRIA 
 Peridural 
 Raquidiana 
- Anestesia aplicada na coluna e geralmente usada para cesariana, situação em 
que ela retira a sensibilidade da parte inferior do abdome e das pernas, com 
duração de aproximadamente 3 ou 4 horas. Pode ser usada também em 
parto normal, com dose 
menor de medicação, para 
alívio imediato da dor; neste 
caso a sensibilidade tátil e das 
contrações é mantida, com 
redução apenas do processo 
doloroso 
- Aplicação abaixo de L3, Mais 
simples, mais barata e com 
menor volume anestésico do 
que a peridual 
 
 
 
 
 
Etapas do parto e tipos de parto 
→ PARTO NORMAL 
 Mecanismo de parto 
- Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, 
que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração 
uterina). Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de 
entrecruzamento dos membros, que também se dobram, o móvel assemelha-
se a um ovoide – o ovoide fetal 
- Esse, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o 
ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o 
ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando 
o polo cefálico mais importante durante a parturição. 
- O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, 
analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar 
pelo desfiladeiro pelvigenital. O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do 
útero à fenda vulvar 
- Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do 
parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da 
parturição é sustentado por cintura 
óssea, também chamada de pequena 
pelve, pequena bacia ou escavação 
1) Insinuação 
- A insinuação (ou encaixamento) é 
a passagem da maior circunferência 
da apresentação através do anel do 
estreito superior. Nessas condições, e 
pelo geral, está o ponto mais baixo da 
apresentação à altura das espinhas 
ciáticas (plano “O” de DeLee). 
- Tem como tempo preliminar a 
redução dos diâmetros, o que, nas 
apresentações cefálicas, é 
conseguido pela flexão 
(apresentação de vértice), ou deflexão 
(apresentação de face). Na 
apresentação pélvica, a redução dos 
diâmetros é obtida aconchegando-se 
os membros inferiores sobre o tronco 
ou desdobrando-se os mesmos, para 
baixo ou para cima 
- Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de 
tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. 
Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. 
- Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo 
podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas 
dimensões. Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos 
diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por 
flexão 
- No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito 
superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada 
no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a 
pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda. 
- Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro 
transverso; nas androides, as posições transversas são cerca de 3 vezes 
mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas 
últimas as de maior incidência; nas antropoides é menor a frequência do 
encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores estabeleceram que 
esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretastambém sejam comuns. 
- Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase 
obrigatoriamente através dos diâmetros transverso 
- De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou 
transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a 
passagem do diâmetro anteropostorior, o maior da circunferência de 
encaixamento. 
- A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a 
cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia 
o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático, que mede 
9,5 cm. 
- Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1 o 
movimento de flexão. O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo 
do canal. A flexão da cabeça pode ser explicada por três teorias, descritas a 
seguir. 
- De acordo com a teoria de Zweifel, a implantação da coluna 
cervical na base do crânio se faz mais para o lado occipital do 
que da face, criando a condição de uma alavanca de braços 
desiguais.A contrapressão exercida pelo contato das bordas da 
pelve, representando forças iguais nos dois extremos da 
alavanca, domina o braço mais longo, que corresponde à face, 
por isso esse extremo sobe e o outro desce. 
- A teoria de Lahs define que as pressões laterais exercidas sobre 
a cabeça pelo canal do parto alcançam níveis diferentes, sendo 
o mais baixo o lado occipital. A ação das linhas de força em 
sentido oposto resulta no abaixamento do occipital. 
- A teoria de Sellheim explica que mediante uma diferença de 
pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, 
colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um 
tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de 
modo que seu eixo maior coincida com o eixo do tubo. 
- Essas três teorias não se contradizem: explicam o mesmo fenômeno de 
maneiras diferentes. Apenas Zweifel deixa entender que as forças atuantes na 
flexão da cabeça resultam do contato com a reborda óssea da pelve, enquanto 
as outras duas teorias sugerem pressões laterais das porções altas do canal mole 
(segmento inferior do útero). Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos 
apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia 
 
- A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
 a. Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das 
primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, 
conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do 
órgão e pressão das paredes abdominais 
 b. Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical 
ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato 
com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações 
expulsivas 
- A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, 
desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. A recíproca, porém, não 
é correta. O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir pela 
existência de desproporção cefalopélvica ou de qualquer outra razão de mau 
prognóstico. 
2) Descida (estreito superior → estreito inferior) 
- Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho 
pélvico, onde começa o cotovelo do canal 
- Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas 
exagerando um pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o 
assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do 
estreito médio da bacia. A descida, na realidade, ocorre desde o início 
do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. 
- Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito didático, 
facilitando a descrição. 
- Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à 
medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. 
É a penetração rotativa, de Fernando Magalhães. 
a. Rotação interna da cabeça 
- Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto 
musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento 
de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido 
anteroposterior da saída do canal 
- A interpretação desse tempo do mecanismo do parto tem sido motivo de 
grandes discussões. Por ser insubsistente, a ideia de que a mudança de 
orientação da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio 
e inferior da bacia está praticamente abandonada. As explicações a seguir são 
mais compreensíveis: 
- O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela 
cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, escavado em 
forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o 
feto desliza ao nascer. A fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco 
inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, 
apresenta forma ovalar, com o eixo maior no sentido 
anteroposterior, quando totalmente distendida 
- Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal 
desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para 
acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda 
vulva 
- Segundo Sellheim, sob a ação das pressões da parede uterina 
no período expulsivo, o feto fica transformado em cilindro, 
com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada 
um dos quais apresenta um facilimum e um dificilimum de 
flexão. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso 
(occipital) e o dificilimum no sentido da face, porque o mento 
relaciona-se com o manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos 
segmentos torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo. 
- Aplicada esta lei ao trabalho de parto, verifica-se que o cilindroide fetal, para 
transpor o cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado 
no sentido oblíquo ou transverso da pelve, será compelido a sofrer 
movimento de rotação, capaz de dirigir o seu facilimum de flexão de 
modo que o occipital entre em contato com a sínfise pubiana. 
- Segundo a mesma lei, a passagem das espáduas só se fará com 
movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse 
segmento também no rumo da curvatura do canal, o que forçará as 
espáduas a se orientarem no sentido anteroposterior, já que o facilimum 
de flexão desse segmento é lateral. 
b. Insinuação de espáduas 
- Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua 
progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do 
estreito superior da bacia 
- O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros 
do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável 
porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se 
orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele 
estreito. À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho 
pélvico. 
3) Desprendimento 
- Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada 
púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior 
- Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por 
movimento de deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a 
cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. 
- Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando 
orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do 
anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores 
dimensões originados do suboccipital. 
- Essa região acomodase, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a 
cabeça vai bascular para o desprendimento 
- Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a 
arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido 
pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o 
completo desprendimento. 
a. Rotação de cabeça externa 
- Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça 
sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu própriopeso, e 
executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para 
o lado onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação 
interna das espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz 
restituir o occipital à orientação primitiva). 
b. Rotação interna de espáduas 
- Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o 
biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. 
- Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram 
a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de 
rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do 
canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em 
relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno 
c. Desprendimento de espáduas 
- Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua 
anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde 
ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles 
 
- Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do 
canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de 
flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a 
progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se 
a espádua posterior 
1. Insinuação 
2. Descida 
3. Rotação cefálica 
4. Desprendimento cefálico 
6. Desprendimento de espáduas 
- P/ baixo e dps p/ cima 
 
 Fases do parto 
 
1) Premunitório 
- O período premunitório é caracterizado principalmente pela descida do 
fundo uterino. A cúpula do útero gravídico, localizada nas proximidades 
do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à 
ventilação pulmonar, a qual está dificultada, até esse momento, pela 
compressão diafragmática. 
- A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior traz consigo, no 
entanto, a incidência de dores lombares, o estiramento das articulações da 
cintura pélvica e distúrbios circulatórios decorrentes dos novos contatos. 
- Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, com 
eliminação de muco e, eventualmente, mesclado de sangue; encurta-se a 
porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das 
metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que passam a ser frequentes 
e contrações que se intensificam, prenunciando a deflagração do parto 
(dolores praeparantes). 
- A atividade uterina, presente desde o início da gravidez, se mantém reduzida 
até 30 semanas, ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da matriz. 
- Passado esse período, vai crescendo paulatinamente, com aumento 
gradual, especialmente após 36 semanas, como consequência do 
incremento, na intensidade e na frequência das contrações de Braxton-
Hicks, apresentando melhor coordenação e envolvendo áreas cada vez 
maiores 
- No pré-parto, acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao 
apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento 
inferior, e caracteriza-se a maturidade, a ser avaliada clinicamente com a 
rotina dos exames vaginais. 
- No amadurecimento da cérvice, a relaxina apresenta função relevante; 
trata-se de um polipeptídio hormonal produzido pelo corpo lúteo, pela 
decídua e pelo cório. 
- Em todo o curso da gravidez, a relaxina também auxilia as transformações 
do tecido de conexão, peculiares ao ciclo gestativo, consignadas em 
muitos locais anatômicos, servindo também de mediador da dilatação 
cervical e das alterações histológicas coincidentes com o 
amadurecimento progressivo do colo, e que não se distinguem das 
induzidas artificialmente pelas prostaglandinas. 
- Além disso, é importante ressaltar a orientação e o abaixamento do colo, 
posto que o parto só tem início com essa porção da matriz posicionada no 
centro do eixo vaginal, após ou no momento de sua descida em relação à fenda 
vulvar. 
- O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são 
quadros clínicos frequentes no final da gravidez; apresentam em comum 
as metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que, pelo fato 
de não produzirem modificações do colo, são um diferencial no 
diagnóstico do verdadeiro trabalho. 
- Assim, é difícil e, muitas vezes, até mesmo impossível determinar o exato 
momento do início do parto, que poderá começar de modo gradual, quase 
insensível. Há quem chame fase latente o final do pré-parto ou o início 
do trabalho, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não 
determinam ainda a dilatação progressiva do colo. 
2) Dilatação 
 
- Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas (que 
começam a modificar ativamente a cérvice) e termina quando a sua ampliação 
está completa (10 cm). 
- Cerca de 70% das parturientes referem dor da contração uterina no 
hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os lugares 
- A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em 
média 6 horas nas primíparas, com veloàdade de dilatação de cerca de 1,2 cm/ 
h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h 
- O colo dilata-se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do 
corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores 
convergentes (bolsa das águas e apresentação) 
- O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na 
incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a 
formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. 
- Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que 
levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à 
alteração na concentração de glicosaminoglicanas. 
- Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no 
canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a 
maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos 
animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, 
prinàpalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios 
esteroides placentários. 
- A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares 
no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação 
com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. 
- Às dores preparatórias do período premunitório sucedem-se as dolores 
praesagiantes (dores de presságio ou sinalização) da fase de dilatação, 
quando o trabalho de parto desencadeado é visível até para aqueles sem 
experiência diagnóstica. 
1) Abre-se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, 
isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a 
predominar: o apagamento do colo (ou desaparecimento do espaço cervical), 
incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as 
suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes 
vaginais. 
- Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o colo se 
desmancha em sincronismo com a dilatação. O orifício externo 
do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar 
espaço em que o líquido amniótico será coletado, tumefazendo 
as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. 
2) A bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua 
pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem a onda contratural, 
mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. 
- Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo 
líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no início da expulsão. 
- Com relação à cronologia, as rupturas âmnicas são consideradas 
a. prematuras quando não houver trabalho de parto; 
b. precoces no início do parto; 
c. oportunas, quando ocorrem ao final da dilatação; 
d. tardias, quando sobrevêm 
concomitantes à expulsão do feto, que, 
ao nascer envolto pelas membranas, é 
chamado feto empelicado. 
- Ainda com relação às rupturas, é possível 
classificá-las como espontâneas,quando 
ocorrem sem envolvimento médico; 
provocadas ou artificiais, quando 
decorrem da ação direta do parteiro 
(utilizando dedo ou instrumentos); e 
intempestivas, quando acarretam 
prolapsos, procidências ou escape 
quase total do líquido amniótico. 
- A ruptura das membranas que ocorre 
no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, atuando as 
contrações uterinas e o repetido estiramento. 
 
MULTÍPERAS NÚLIPERAS 
7- 10-12h 
 
3) Expulsão 
- Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do 
feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação sincrônica às 
metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, 
cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam cinta 
muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás. 
- No curso do 2 o período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada 
vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente 
menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 
10 min. 
- Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido através do canal do parto, 
franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a 
parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina 
- São movimentos de reptação, de vaivém, que a apresentação descreve ao 
impulso das metrossístoles e da musculatura do abdome. 
- Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do 
feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias 
da prensa abdominal. Assim, origina-se a “vontade de espremer”, os puxos, 
movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela 
evacuação ou micção penosas 
- Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores 
estejam presentes e somados: sístole involuntária do útero e contração 
voluntária da prensa abdominal. 
- A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos 
de apoio no leito; interrompe a respiração e abaixa o diafragma 
como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte 
contração da musculatura abdominal. 
- Por efeito de tal esforço, a apresentação desce pelo canal do parto, cumprindo 
os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o 
períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o 
conteúdo ocasional e turgesce o ânus. 
- Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. Inter faeces et urinas 
nascimur (o nascimento se dá entre fezes e urina) 
- Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa 
penetrar pela apresentação, coifada ou não; após muito esforço, o feto se 
desprende do leito materno, ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão 
umbilical. Ocorre a eliminação do líquido amniótico remanescente na 
cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, 
decorrentes do parto. 
- A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva 
hiperbólica compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. 
- A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino 
e pela apresentação do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda 
apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. 
- A duração do período de expulsão está condicionada à proporção 
cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. 
Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas 
primíparas 
- Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundus na cicatriz umbilical. 
A parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia 
compensadora após o trabalho de parto, seguida de relaxamento geral 
(fase de repouso clínico), apesar da coexistência de contrações uterinas, que 
persistem com a mesma intensidade e frequência, mas indolores. 
 
 
MULTÍPERAS NÚLIPERAS 
30 min – 1h 1-2h 
 
4) Secundamento 
- Secundamento, ou 3 o período do parto, também chamado decedura e 
delivramento, é o estágio da parturição que se processa após o 
nascimento do feto e se caracteriza pelo descolamento (dequitação ou 
dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de 
suas páreas para fora das vias genitais. Quando as três fases que o 
constituem se processam de modo regular, é bem característico seu mecanismo 
 Descolamento 
- Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto 
fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira 
acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção 
da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento 
- A placenta se descola como se destacaria um selo colado a uma 
superfície elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse. A 
decídua não fica passiva a esses fenômenos 
contráteis; cede, e se descola ao nível da zona 
não resistente (camada esponjosa). 
- A separação da placenta nos limites da esponjosa 
se explica por esse mecanismo e também pela 
existência de processos degenerativos e necróticos 
que aí se iniciaram nas últimas semanas da 
gravidez. 
- A clivagem tem continuidade em plena espessura 
da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. No ponto 
em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que 
não é indispensável nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. 
- Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas 
circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil. 
- O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: 
a. mecanismo de Baudelocque-Schultze → cuja frequência é de 75%, 
ocorre quando a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se, e 
se desprende pela face fetal, em formato de guardachuva. Nesse caso, o 
hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica 
prisioneiro da massa placentária, o que explica sua saída ulterior. 
 - Primeiro sai a placenta e depois o cóagulo 
b. mecanismo de Baudelocque-Duncan → (25% dos casos), se a placenta 
estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela 
borda inferior. Aqui, o sangue se exterioriza antes da placenta, que, por 
deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna. Dessa 
maneira, a placenta se separa e cai no segmento inferior, sequência que se 
completa com a descida. O descolamento das membranas ocorre, 
também, pelas contrações e pregueamento do útero e, 
subsequentemente, pela queda e descida da placenta 
 - Cóagulo e placenta saem de forma simultânea 
 
 Descida 
- As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade 
condicionam a migração da placenta, que se cumpre de acordo com a 
modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor 
facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a 
placenta passa ao segmento inferior, que então se distende; percorre a cérvice 
e cai na vagina. 
 Expulsão ou desprendimento 
- No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, 
determinando esforços abdominais semelhantes aos do 2 o período do 
parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. 
- Se o descolamento da placenta for fenômeno normal e ativo, nem sempre a 
sua expulsão é pela vagina, na mulher civilizada, que dá à luz em decúbito dorsal 
e sob analgotocia. Nessas condições, ela permanece retida, criando 
dificuldades, sendo necessária, quase sempre, a intervenção do obstetra. 
- No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus 
vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem, 
pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), subsecutivo à retração 
uterina. 
5) Pós secundamento (hemostasia) 
- É também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira 
hora após a saída da placenta um momento tão importante, que lhe 
reserva uma das fases do parto, pelos riscos imanentesde hemorragia e pelo 
descuido quase universal daqueles que acompanham nossas puérperas. 
- É necessário salientar-se a importância da boa compreensão do mecanismo 
da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna da 
matriz, que ficou aberta e sangrante após a expulsão da placenta 
 Miotamponagem 
- Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável 
em um ponto intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração inicial 
determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo a primeira linha 
de defesa contra a hemorragia. 
 Trombotamponagem 
- Trata-se da formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, 
constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a 
ferida aberta no local placentário. 
- Esses trombos são aderentes, pois os coágulos continuam com os 
mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. 
- Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente 
se relaxa e alcança, ao fim de 1 h, o nível do umbigo; é a segunda linha de defesa 
contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi 
alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o 
equilíbrio miotrombótico 
 Indiferença miouterina 
- O útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta 
fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se 
progressivamente de sangue. 
- Maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da 
parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo 
ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla 
e feto macrossômico, devido à excessiva distensão da matriz. 
 Contração uterina fixa 
- Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém. 
- Principais causas de hemorragia materna: #Regra dos 4T’S 
 - Tônus (70%) 
 - Trauma → lacerações? 
 - Tecido → restos placentário 
 - Trombina (1%) → distúrbios nos fatores de coagulação 
 
 
→ EXTRAÇÃO À FÓRCEPS 
- Embora haja inúmeros modelos de fórceps, o obstetra moderno utiliza 
relativamente poucos instrumentos, e tendem a usá-los cada vez menos. 
Com a segurança que a operação cesariana oferece, sua prática tem aumentado 
cada vez mais, restringindo ou eliminando certos tipos de aplicações de fórceps; 
algumas, anteriormente insubstituíveis, foram completamente erradicadas da 
prática corrente. 
- Em nosso meio, o mais utilizado é o modelo de Simpson, modificado, dentre 
outros, por Barnes e DeLee. Os modelos Kielland, Barton e Demelin 
raramente são empregados, embora tenha serventia o Piper, com 
peculiaridades que o reservam às extrações da cabeça derradeira 
 
 
 Ações do fórceps 
- O fórceps será estudado, sobretudo, como agente de preensão e de tração, 
ocasionalmente de rotação. 
 
- Na pega oblíqua ou frontomastóidea: Nas transversas médias e baixas, as 
pegas oblíquas constituem valioso recurso (não sendo possível dispor de 
modelos especiais – por exemplo, Barton). Uma das colheres será posicionada 
sobre a bossa frontal, e a outra, na apófise mastóidea oposta 
# Tração 
- A tração é a principal ação do fórceps; deve ser feita na linha central da 
bacia e na linha de direção de Selheim, isto é, obedecendo à curvatura 
pélvica. A melhor maneira de realizá-la, quando a cabeça ainda está na 
escavação, é por meio da manobra de Saxtorph-Pajot, isto é, tração axial 
exercendo força para baixo (com uma das mãos sobre os pedículos) e tração 
com a outra. 
# Rotação 
- O fórceps não é bom agente de rotação, a qual é necessária, contudo, nas 
posições oblíquas, anteriores ou posteriores, da cabeça fetal, levada a girar de 
45 a 135°, conforme esteja relacionada com a eminência ileopectínea ou a 
articulação sacroilíaca. 
- Nas transversas, é o giro de 90°. Os modelos de Demelin, Kielland e 
Barton, por apresentarem a curvatura pélvica suavizada ou ausente, se 
prestam melhor à função rotatória, que não se faz bem, e sem danos à 
genitália materna, com os instrumentos do tipo Simpson e congêneres. 
 
- Na maioria das vezes, o polo cefálico é tracionado até ultrapassar os 
limites das espinhas ciáticas, para então lhe imprimir o movimento 
giratório. Este será feito de modo amplo, não como se uma chave circulasse 
na fechadura, mas com circundução, atuando a força sobre os cabos do fórceps 
e permanecendo as colheres no ponto em que estavam locadas, sem desapegar-
se da cabeça 
 Aplicações 
- Contraindicação do fórceps → óbito fetal, prematuridade extrema, 
doenças fetais que aumentam o sangramento e lesão óssea, cabeça não 
insinuada, apresentação não occipital, desproporção cefalopélvica 
 
 
o Maternas 
- Colo dilatado completamente. O fórceps não é empregado se a cérvice 
não estiver inteiramente desmanchada e aberta, com as bordas 
imperceptíveis ao toque digital. 
- Não deve haver qualquer impedimento no canal mole do parto. O 
fórceps é contraindicado nos casos de tumores prévios, atresias da 
vagina, septos e tudo que não se possa facilmente eliminar ou afastar com 
simples exérese ou episiotomia 
- Deve-se considerar a proporção entre a 
bacia e o concepto 
o Fetais 
- Concepto vivo. A aplicação do 
fórceps, medida conservadora que 
preserva e protege a vida do 
concepto, pode resultar em 
tocotraumatismo das partes moles 
maternas. Em feto morto, havendo 
condições de praticabilidade, realiza-se a 
embriotomia indicada, que reduz o 
volume do objeto e protege as vias da 
parturição contra riscos maiores 
- Cabeça insinuada. É insinuada a 
cabeça que passou pelo seu maior 
plano perpendicular à linha de 
orientação (biparietal), através do 
estreito superior. O fórceps pode ser 
alto, médio, médio-baixo e baixo. 
Atualmente, o fórceps é intervenção 
privativa do estreito inferior. Para os 
especializados, são admitidas as 
aplicações médio-baixas; a maioria das 
escolas tende a proscrevê-las, limitando a prática da operação às cabeças 
encaixadas profundamente 
- Membranas rotas. O ovo deve estar 
aberto ou será feita a amniotomia no 
momento da intervenção 
 Indicações 
o Maternas 
- As discinesias indicam o fórceps, e a 
resistência perineal, que a 
episiotomia não resolve, o reclama. O 
sofrimento materno também o 
justifica, além de parturições longas, estafantes, que exaurem as 
pacientes. 
- Também nos casos de mulheres em desespero, agitadas, sem preparação para 
o parto; quando inquietas, a analgotocia não é bem-sucedida, desperdiçando 
ascontrações expulsivas. Seus gritos, que deixam o obstetra impaciente, levam-
no a abreviar a expulsão. 
o Fetais 
- A causa praticamente única é o sofrimento do concepto ou sua 
iminência. A procidência irredutível de membros, condição 
extraordinária, e a do funículo, raríssima (embora possível), quando a 
cabeça está insinuada, indicam extração imediata 
o Profiláticas 
- Aplica-se o fórceps nas pacientes de doenças gerais quando 
inconveniente ou perigoso o esforço expulsivo: pneumopatias, 
cardiopatias etc. 
- Não deve ser confundido o grupo anterior de indicações com o fórceps de 
alívio, expressão e conduta que revolucionaram os procedimentos obstétricos 
de atendimento: completada a dilatação do colo, com a cabeça baixa e rodada, 
no soalho pélvico, começando a apoiar-se aos pilares dos músculos 
levantadores do ânus (jamais antes disso), pratica-se episiotomia e retira-se o 
feto com o fórceps. 
- Às vezes, há contrações tão enérgicas que, após a secção do períneo, o fórceps 
é desnecessário. 
- É fundamental a interferência do obstetra nas seguintes medidas profiláticas: 
Redução do estiramento dos músculos e nervos do soalho pélvico, no 
segundo período Proteção dessa região e da fáscia adjacente dos 
inconvenientes da dilatação excessiva Economia de sangue materno 
Preservação do encéfalo fetal, eximindo-o de compressão prolongada 
o De alívio 
- A prática obrigatória do fórceps de alívio (sob anestesia), aliada à 
episiotomia, humanizou aassistência do parto. Não importa a epígrafe 
que se lhe imponha (fórceps de desprendimento, eletivo), salienta-se 
que o emprego do instrumento, em tais circunstâncias, ficará reservado 
aos profissionais experientes, que dominem a técnica e conheçam as 
limitações e perigos da intervenção. 
 Classificação 
 
 
 Técnica 
- Serão apenas mencionados os preceitos basilares comuns, de modo geral, a 
todos os atos tocúrgicos e com particularidade às operações vaginais. A 
extração a fórceps é feita sob anestesia, preferencialmente, narcose, 
peridural, ou locorregional, admitida essa para as aplicações profiláticas e de 
desprendimento. 
- A paciente deve ficar em postura adequada – posição de litotomia ou 
de talha (Bonnaire-Bué), eventualmente de Laborie-Duncan. Terá sido 
convenientemente preparada pela enfermagem, e o obstetra, depois de fazer a 
antissepsia da região, colocará os campos esterilizados e não se descuidará 
de efetuar o cateterismo vesical. 
- É desejado o diagnóstico exato, morfológico e topográfico, só factível, 
à exceção das aplicações muito baixas, com o toque manual profundo, 
geralmente corretor do obtido pelo exame digital, durante as primeiras 
fases do trabalho de parto. Além da exploração minuciosa do trajeto mole, é 
necessário confirmar o diagnóstico da variedade de posição 
- Não é possível começar a aplicação do fórceps sem a certeza da 
variedade de posição. O diagnóstico é obrigatório, tanto para a locação 
correta das colheres quanto para orientar o rumo das trações; ele 
somente é bem-sucedido, integral e exato, atento aos detalhes, com o 
toque manual 
- Não menos importante, há o diagnóstico topográfico, que classifica a 
distância em que se encontra a cabeça, nas relações com a bacia. Pelo 
seu volume, é comum que bossas serossanguíneas encham a escavação e 
entreabram a vulva, enquanto a parte óssea da apresentação não se insinua. O 
exame profundo evita o erro diagnóstico e, principalmente, o da aplicação 
contraindicada e perigosa 
 Tempos operatórios 
1) Apresentação à vulva 
- Período prévio ou preparatório, apenas antecipado pela episiotomia, 
obrigatória em todas as primíparas e nas demais pacientes cujo estado perineal 
o indicar. Toma-se do fórceps, articulado, e sem qualquer tentativa de 
fazê-lo penetrar no canal do parto, figura-se a posição em que deve ficar 
após a localização exata dos ramos 
2) Introdução e aplicação 
- Faz-se separadamente, um ramo de cada vez, precedida a inserção 
deles pela mão-guia ou sinaleira (antônima do ramo do fórceps), cuja 
penetração será parcial (dois ou quatro dedos), nas cabeças baixas, ou 
profunda, se o polo a preender estiver mais distante. 
- A mão-guia protege as partes moles maternas, afastando-as e 
favorecendo o escorregamento das colheres, de modo a indicar o 
caminho a ser palmilhado. 
- O primeiro ramo a introduzir, nas posições oblíquas ou transversas da 
cabeça, é o posterior, de mais segura locação, e fácil de reconhecer, 
apresentado o instrumento à vulva, por ser o inferiormente colocado 
- É ainda o ramo preferido, pois é maior o espaço na parte posterior da 
escavação (concavidade sacrociática), zona que tolera melhor a entrada da 
mão-guia, sem causar deslocamento à apresentação 
- Completada a aplicação do primeiro ramo, e sua permanência confiada 
a um auxiliar, procede-se à inserção do segundo, precedido de maneira 
igual. Mergulhada a colher na vagina, em gradação variável, com a 
altura da apresentação, imprimese ao cabo do fórceps movimento 
tríplice, de abaixamento, translação e torção. 
- Trata-se da espiral de Lachapelle que varia de amplitude, em arco de círculo, 
de 0 a 135°, de acordo com a direitura ou obliquidade da cabeça fetal. 
- Deve-se atentar que esse movimento espiroide “não se desenrola por 
iniciativa da colher, mas pelo giro largo do cabo, descrevendo círculo 
tanto mais favorável quanto mais amplo, visto que, sendo grande o 
movimento do cabo, pequena será a translação da extremidade coclear, 
evitando assim a possível lesão das partes moles”. 
3) Preensão 
- A preensão ficará assegurada pela articulação do fórceps, que varia 
com o modelo utilizado e ocorre por encaixe no Simpson, indicado para 
a generalidade das extrações baixas e médio-baixas. Nem sempre se 
obtém articulação fácil e suave, logo interpretada pelo obstetra competente 
como falha de técnica ou diagnóstico incompleto 
4) Tração 
- Antes de encetá-la, deve-se comprovar a exatidão da pega; com o 
fórceps articulado, é necessário correr polegar e índice de cada mão, 
alternadamente, em toda a figura da apresentação, afastando a 
possibilidade de pinçamento dos tecidos maternos ou de pressão do 
funículo. 
- Com pequena tração, de prova, o obstetra certifica-se de que a cabeça 
segue o instrumento; executa-se com uma das mãos, enquanto os dedos 
da outra acompanham a solidariedade que deve existir entre o instrumento 
e o crânio; aquela não se desfaz e esse migra. 
- Sentado diante da paciente, sobrepondo as mãos, nas aplicações 
baixas, ou as colocando em zonas diferentes do instrumento, nas cabeças 
médias, e sem dar pontos de apoio aos pés, para assim diminuir o vigor das 
trações, o obstetra começa a efetuá-las brandamente. 
- Buscando atenuar a redução excessiva do crânio fetal, recomenda-se 
dispor compressa dobrada entre os cabos do fórceps cruzado (tipo 
Simpson); afastá-los, sem desarticular o instrumento, após cada série de 
trações, tem o mesmo objetivo e auxilia nas extrações mais penosas. Pouco a 
pouco, alternando trações e pausas, completa-se a descida e a rotação 
da cabeça, ordinariamente para OP, procurando imitar-lhe os 
movimentos no mecanismo do parto normal 
- O momento oportuno para a deflexão da cabeça (obtida com a elevação 
dos cabos do instrumento) ocorre quando o tubérculo occipital fica sob 
a reborda inferior da sínfise púbica. 
- As trações forçam a retropulsão do cóccix, ampliadora da conjugata exitus, e, 
nessa fase, depois das bossas parietais terem transposto, uma de cada vez, a 
fenda vulvar, desprende-se lentamente a cabeça. 
- A despeito da episiotomia, é útil, para impedirlhe o prolongamento, não 
ultimar a liberação total do polo cefálico com o fórceps. A retirada dos ramos 
do instrumento, em movimento oposto ao de sua inserção, deve ser feita no 
instante de completar-se a saída das bossas parietais. 
- Um depois do outro, a mão esquerda os exterioriza, enquanto a direita, 
protegida da contaminação do ânus dilatado por compressa ou campo 
pequeno, pressiona o períneo posterior, obrigando a cabeça a se deflexionar 
lentamente. É a manobra de Ritgen 
- É preferível que a retirada dos ramos do fórceps seja feita na ordem 
inversa à de sua colocação; no entanto, nos casos de desinserção difícil, 
com as colheres apegadas ao polo cefálico e às partes moles maternas, 
recolhe-se o ramo que ofereça menor resistência. Com o polegar da mão 
direita, perineal, evita-se a saída súbita da cabeça, comum nessas tentativas, se 
for inusitada a solidariedade dela com o instrumento 
- Não raro, a preocupação de retirar o fórceps leva à desinserção 
prematura dos ramos, e o desprendimento da apresentação terá de 
rematar-se com a manobra de impulsão abdominal de Kristeller, feita por 
profissional auxiliar qualificado, quando for insuficiente a de Ritge 
 
→ PARTO CESÁRIA 
 
1) Incisão arciforme do útero e a da pele, também curvilínea, em pleno 
monte púbico. 
2) Em ambiente cirúrgico, após a 
antissepsia e a fixação dos campos, a 
grávida é colocada em posição de 
Trendelenburg moderada, 
inclinando-se o seu tronco e as 
pernas de 35° a 45°, o que deve ser 
rigorosamente observado. 
- Essa postura possibilita a incisão 
dentro do monte púbico, facilita o 
descolamento aponeurótico e a 
retirada do feto. 
3) O obstetra, colocado à esquerda, 
procede à abertura transversal da 
pele e do tecido conectivo frouxo, subcutâneo, incisão ligeiramente 
encurvada formando arco (cujo raio tem de 10 a 12 cm), de cavo superior,pouco acima do púbis, em plena região guarnecida de pelos, no nível das 
espinhas ilíacas. Os limites laterais correspondem, em geral, às bordas 
superoexternas do pênil 
- Esse, situado por diante da sínfise pubiana, é triangular, de base 
superior, e confina-se lateralmente com a prega inguinal, não tendo 
limites precisos superiores e inferiores. Acima, confunde-se com o 
hipogástrio e, abaixo, com os grandes lábios. 
- A nutrição vascular é assegurada pelas artérias que provêm das 
pudendas internas, ramos da femoral; as veias orientam-se 
para o triângulo de Scarpa e deságuam na safena interna e, por 
intermédio dela, na femoral, ou diretamente na própria 
femoral; os nervos procedem dos ramos genitais do plexo lombar, 
que transitam pelo orifício externo do canal inguinal. 
4) Quando a incisão progride, observa-se que a ferida se abre 
espontaneamente, graças à distensão da parede abdominal, obtida pela 
postura da paciente. Após o pinçamento e a cauterização dos vasos 
sanguíneos, deve-se realizar secção, a bisturi, da aponeurose, bainha 
anterior do reto, pouco acima da incisão cutânea e também em ligeiro arco, 
de cavo superior, prolongando-se lateralmente, de 1 a 2 cm por baixo da pele 
- Sobre a borda lateral do reto, sua bainha anterior tem 2 camadas: 
uma superficial, de cada lado, formada pelas aponeuroses do 
grande e do pequeno oblíquo; e outra, profunda, vinculada à 
aponeurose do músculo transverso). 
 
5) A aponeurose deve ser bem descolada para cima, em seu retalho 
superior, usando-se a tesoura na linha branca e a dissecção romba 
lateralmente. Cada um dos retos pode ser libertado da parede anterior de sua 
bainha, para cima, na direção do umbigo, em uma extensão de 8 a 10 cm. 
 
 
 6) As aderências costumam ser frouxas, em decorrência da embebição 
gravídica. Os dedos indicadores esquerdos do operador e de seu 
assistente levantam a parede anterior das bainhas dos retos de cada lado 
da linha branca, pondo-a sob tensão. Ela surge formando septo mediano 
tendinoso, muito curto, que divide o invólucro aponeurótico dos retos em 2 
partes. 
7) Procede-se da mesma maneira com o retalho aponeurótico inferior; os 
dedos indicador e o médio do cirurgião são mergulhados nos 2 lados da 
linha branca, e pinças de Kocher ou de Pauchet podem servir para 
suspender a parede anterior da bainha dos retos. A linha branca, esticada 
e tensa, também é incisada, para baixo, até a sínfise. Os retos são 
afastados por divulsão 
8) Abre-se o peritônio parietal com incisão longitudinal. A celiotomia 
transversa, preconizada por alguns, apresenta vantagens em certos casos. 
Coloca-se a valva de Doyen supravesical. Realizam-se incisão transversa 
do peritônio visceral, à altura da prega vesicuterina, e desnudamento 
pequeno do segmento inferior, com gaze montada em pinça, ou 
envolvendo o dedo. 
 
9) Por ter ocasionado muitas lesões fetais quando praticada por cirurgiões 
inexperientes, a via de acesso ao útero – histerotomia –, anteriormente feita 
em golpe único e vigoroso, hoje pode ser praticada de 2 maneiras: 
a. Punção do segmento 
inferior, na linha média, com 
pinça fechada (Kelly curva), 
aberta na sequência. A 
brecha possibilitará a 
penetração de um dos dedos 
indicadores, que a ampliará, 
para a passagem do outro. 
Em movimento centrífugo, a 
abertura é aumentada, 
tomando, naturalmente, a 
direção curvilínea, imposta pela 
textura regional. A incisão é romba; não secciona, apenas separa as fibras, 
obedecendo à sua disposição histológica. Em decorrência da agressividade 
dessa dissociação, que não se detém sempre nos limites desejados, esse 
procedimento é desaconselhado. A literatura registra lesões da artéria 
uterina e dos ureteres, quando os dedos, traídos pela resistência inicial, 
avançam demais, chegando a degolar o útero em alguns casos. Além 
disso, as bordas da histerotomia, irregulares e denteadas, constituem 
uma ferida contusa, que dificulta uma sutura bem feita 
 
b. Marcação de toda a incisão a bisturi, delineando a forma desejada, 
arciforme, elevada nos ângulos 
para impedir o extravio na 
direção dos vasos grossos. O 
instrumento corta apenas a camada 
superficial do segmento, 
aprofundando-se, no centro, até 
atingir a câmara ovular. Pela 
abertura penetram os dedos que 
divulsionam as fibras e seguem o 
traço sinalado pelo escalpelo. Nas 
cesáreas iterativas e eletivas, os menos experientes devem ter cautela 
com a espessura do segmento e sua vascularização aberrante, anômala. 
A precaução de delimitar o rumo da incisão pelo bisturi impede as 
irregularidades de suas bordas, possibilitando melhor colocação dos 
pontos 
10) Ao se extrair o concepto, retira-se a valva de Doyen, preferentemente, 
pela manobra de Geppert: após a orientação da cabeça do feto com o 
occipital voltado para a incisão, coloca-se a mão esquerda entre o púbis e a 
apresentação, enquanto o auxiliar faz ligeira pressão no fundo do útero. 
Esse ato cirúrgico, obstétrico por excelência, jamais deve ser realizado com 
instrumentos, o que demanda presteza e combinação harmoniosa de 
movimentos entre o operador e seus auxiliares. A conduta expectante é 
aconselhada no secundamento. 
 
11) Após a retirada do feto, deve-se aguardar por 1 a 2 min a resposta 
uterina à injeção ocitócica intravenosa, auxiliando-se a dequitadura com 
a manobra de Credé associada à tração controlada do cordão. Caso haja 
demora na resposta da víscera ao ecbólico e a manobra não completar 
imediatamente o secundamento, deve-se recorrer à extração manual da 
placenta. Efetuada metodicamente, essa extração não ocasiona problemas e é 
preferível às demais manipulações. 
12) Como deve ser sempre a regra na cesárea, é indispensável rigorosa 
revisão cavitária com chumaço de gaze ou compressa pequena, 
montados em pinça longa, evitando-se a retenção de fragmentos 
cotiledonários, de membranas ovulares e remanescentes da decídua, 
que causa hemorragias imediatas e tardias como as de infecções 
13) Deve-se mudar a postura da paciente, que se encontrava em moderada 
posição de Trendelenburg, tornando-a muito discreta. Levantam-se os 
lábios da histerotomia com pinças não traumatizantes do tipo Allis. 
14) Enquanto o 1 o auxiliar traciona as pinças colocadas nas bordas do útero, 
em direção à sínfise, realiza-se a sutura, em plano único, com categute 
cromado n o 0, em pontos separados extradeciduais 
- Deve-se evitar atingir a mucosa, tendo cuidado para que a 
agulha penetre e saia das paredes do segmento inferior sem 
transfixar a camada interna, que fica, então, revirada para dentro 
e completamente fechada, à medida que se aperta a sutura 
15) A histerorrafia, em pontos separados extradeciduais, tem sido 
abandonada, e muitos tocólogos preconizam o fechamento do útero em 
chuleio, abreviando-se, também, essa fase da operação. O fechamento do 
peritônio visceral (prega vesicuterina) é realizado com categute simples 
de n o 2-0 em chuleio interrompido. 
 
16) Deve-se mudar novamente a posição da paciente movimentando-se da 
mesa, que lhe eleva moderadamente os membros inferiores e o tronco. Deve 
ser feita a limpeza da cavidade abdominal. 
17) Sutura do peritônio parietal com categute n o 2-0, simples, deve ter 
o chuleio cruzado interrompido a cada 3 pontos. Atingido o plano 
muscular, aproximam-se as bordas internas dos retos com 3 pontos em U, de 
categute simples n o 2-0 
18) Fecha-se cuidadosamente a aponeurose com pontos separados, de 
Vicryl n o 0. O tecido subcutâneo é aproximado com categute simples n 
o 3-0, pontos isolados. A sutura da pele em condições ideais deve ser 
intradérmica, mais estática, com mononáilon n o 3-0 ou com o fio absorvível 
monocril n o 3-0.